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6名晚期患者接受治疗后实现完全缓解！曾经束手无策的难治性肉瘤患者有救了，又一款TCR-T疗法震撼登场，这款全新的重磅“生物导弹”将为病友们带来救赎！ 滑膜肉瘤和粘液样/圆形细胞脂肪肉瘤是两种极其罕见的恶性肿瘤，占所有软组织肉瘤的 5% 至 10%。几十年来，滑膜肉瘤患者的治疗选择一直很有限。目前五年生存率低至 36%，而对于诊断时已转移的患者，生存率低至 20%，临床上迫切需要有效的治疗方案。 值得振奋的是，2024年8月2日，美国Adaptimmune公司研发的全球首款针对于实体肿瘤的TCR-T疗法（afamitresgene autoleucel (afami-cel)，TECELRA®）震撼上市，用于治疗晚期滑膜肉瘤，这是10多年来滑膜肉瘤迎来的第一个全新治疗选择，将为实体瘤开创治疗新纪元，具有里程碑式的意义。 近期，这家公司的另一款新型TCR-T疗法letetresgene autoleucel（lete-cel；GSK3377794）也传来喜讯，在2024 年 CTOS 年会上公布的代号为 IGNYTE-ESO 的研究结果显示，晚期或转移性 粘液样/圆细胞脂肪肉瘤 (MRCLS) 或表达 NY-ESO-1 的 滑膜肉瘤 (SyS) 患者中产生了持久反应，非常鼓舞人心！ 6名患者实现完全缓解！新一代TCR-T疗法为难治性肉瘤患者带来无癌希望 Letetresgene autoleucel（“lete-cel”）是美国Adaptimmune公司研发的一种新型的针对实体肿瘤抗原 NY-ESO-1 的工程化 TCR T 细胞疗法。 研究发现，纽约食管鳞状细胞1（NY-ESO-1），一种癌症-睾丸抗原（CTA），常见于多种侵袭性肿瘤中的癌症相关蛋白，它在包括肉瘤，乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、黑色素瘤、NSCLC、肝细胞癌以及卵巢癌在内的多种癌症中广泛表达，表达范围为20-80％，是全身最具免疫原性的抗原之一，因此，被认为是肿瘤免疫治疗的理想靶抗原。 Lete-cel 包含自体 CD4 和 CD8 阳性 T 细胞，这些细胞经过基因改造后，可表达能够识别 NY-ESO-1 肽的 T 细胞受体 (TCR)。与天然存在的 TCR 相比，这种经过改造的新型TCR-T疗法对 NY-ESO-1:HLA 复合物的结合亲和力高出 12 倍 以上。 2024 年 CTOS 年会上公布的这项代号为 IGNYTE-ESO 开放标签的2期国际试验，共入组了98名符合条件的存在 NY-ESO-1 表达的转移性或不可切除的 粘液样/圆细胞脂肪肉瘤和滑膜肉瘤 患者。 最终共有77名患者接受单采，清淋化疗后成功进行 lete-cel 细胞回输，剂量为 1 -15 x 10^9 个TCR-T细胞。截至 2024 年 3 月 1 日，64 名患者可评估。 结果显示： 在总体人群（n = 64）中，lete-cel 的总体缓解率 (ORR) 为 42%（95% CI，29.9%-55.2%）（中央独立审查评估），其中完全缓解 (CR) 率为 9%，有6名患者肿瘤靶病灶全部消失！部分缓解 (PR) 率为 33%。47% 的患者病情稳定 (SD)，疾病控制率高达 89% ！ 其中， 滑膜肉瘤 患者（n = 34）的 缓解率（ORR ）为 41%（95% CI，24.6%-59.3%）， 粘液样/圆细胞脂肪肉瘤 患者（n = 30）的 ORR 为 43%（95% CI，25.5%-62.6%）。完全缓解率（CR） 分别为 9% 和 10%；疾病控制率分别为82%和96%！ 纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心的 Sandra P. D'Angelo 博士说，“这些结果支持将 lete-cel 推进为一种针对不可切除或转移性 粘液样/圆细胞脂肪肉瘤和滑膜肉瘤 患者的新疗法，并计划向 FDA 提交生物制剂许可申请。” 喜讯！恶性肉瘤患者有救了！国内多中心启动新型免疫疗法临床招募 相信上面惊艳的数据让大家都会对这款TCR-T疗法印象深刻，我们也期待这款疗法能够早日上市造福患者。 需要告诉国内肉瘤患者的一个好消息是，中国自主研发的新型免疫疗法MASCT-I 技术是一种新型的用于癌症治疗的序贯治疗，包括多种抗原负载的 DC 疫苗注射联合抗肿瘤效应 T 细胞的回输。当人体内出现癌细胞时，特异性杀伤癌细胞的免疫反应是由树突状细胞 (DC) 启动的，树突状细胞可以有效的识别肿瘤抗原并将其呈递给 “杀手”T 细胞，从而引发抗肿瘤免疫反应，清除癌细胞。 MASCT-I 治疗首先将一部分负载了15种肿瘤抗原的成熟DC（树突状细胞） 疫苗注射到患者体内以诱导体内抗肿瘤免疫。另一部分 DC 与自体单核细胞（PBMC） 共培养以在体外诱导肿瘤特异性效应 T 细胞，用来补充自体特异性T细胞数量。在共培养过程中，加入抗 PD1 抗体以阻断免疫抑制 PD1 信号，这可以强有力地增强 T 细胞的抗肿瘤功效。然后将获得的肿瘤特异性效应 T 细胞注入患者体内来进一步抑制肿瘤生长。 目前的临床研究结果显示，MASCT-I的特异性强，识别靶点多，安全性好，对肿瘤有特异性杀伤，是维持治疗的可行性选择！ 目前一项“MASCT-I 联合多柔比星和异环磷酰胺一线治疗晚期软组织肉瘤患者的有效性和安全性的随机对照、多中心Ⅱ期临床研究”已在国内多家大型癌症中心启动，目前正在招募患者。新诊断为晚期肉瘤的患者千万别错过这项优于化疗的全新联合方案！ 药品名称： MASCT-I联合多柔比星和异环磷酰胺 适应症： 局部晚期或转移性软组织肉瘤 招募信息（部分）： 年龄≥18周岁，≤70周岁； 经病理组织学/细胞学确诊且不可切除的局部晚期或转移性软组织肉瘤（包括平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、血管肉瘤、未分化多形性肉瘤、上皮样肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤、纤维肉瘤、多形性横纹肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤）（可按照2020年第5版WHO标准进行组织分型判断）。 既往未接受过针对晚期软组织肉瘤的系统化疗及靶向药物治疗；新辅助或辅助治疗的患者治疗结束后＞6个月出现疾病进展； 至少有一处可测量的病灶用于评价 注：新诊断为肉瘤的患者可以马上提交病历至全球肿瘤医生网医学部看看是否有机会接受国内新方案治疗，晚期病友也可以致电全球肿瘤医生网医学部制定全新方案。 我国的新药研发水平正以前所未有的速度迈向世界前列！除了众多靶向及免疫新药研发如均在如火如荼地进行当中，新型的细胞免疫疗法如MASCT-I，TCR-T，TIL给曾经无药可治的患者带来了春天，希望这些国研新药早日获批，落地医保，造福更多国内的肺癌患者。 本文为全球肿瘤医生网原创，未经授权严禁转载

点击蓝字 关注我们 李志铭（中山大学肿瘤防治中心 内科，广东 广州 510060） 基金项目：国家自然科学基金项目（82073917)；广东省基础与应用基础研究基金项目（2023A1515011525） 通信作者：李志铭 E-mail ：lizhm@sysucc.org.cn 作者简介 李志铭  教授 中山大学肿瘤防治中心内科 教授 主任医师 博士生导师 中国老年保健协会肿瘤免疫治疗专业委员会 主任委员 中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会 秘书长 中国抗癌协会青年理事会 常务理事 中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟 副秘书长、常委 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会 常委 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员会 副主任委员 中国医师协会肿瘤医师分会青年委员会 副主任委员 中国临床肿瘤学会头颈肿瘤专家委员会 常委 中国医药教育协会淋巴瘤分会 常委 中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会中枢神经系统淋巴瘤学组 副组长 广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会 主任委员 广东省临床医学学会头颈肿瘤综合治疗专业委员会 主任委员 广东省抗癌协会靶向与个体化治疗专业委员会 副主任委员 广东省中西医结合学会肿瘤免疫专业委员会 副主任委员 广东省健康管理学会生育力保护专业委员会 副主任委员 广东省抗癌协会化疗专业委员会 常委 广东省临床医学学会咽喉肿瘤专业委员会 常委 【摘要】  为探寻淋巴瘤更有效的治疗途径及靶点，2024年研究人员针对基础和临床领域均开展深入探索。多项研究改变了淋巴瘤现有的治疗格局，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤治疗方面均取得了令人瞩目的进展。本文旨在综述2024年度淋巴瘤治疗研究进展。 【关键字】  非霍奇金淋巴瘤；霍奇金淋巴瘤；治疗进展 淋巴瘤是一组起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤的总称，也是中国常见恶性肿瘤之一。美国癌症协会利用癌症中央登记处收集的发病率数据（到2020年）和国家卫生统计中心收集的死亡率数据（到2021年），预计2024年美国新发霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）8 570例，死亡910例；预计新发非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）80 620例，死亡20 140例，淋巴瘤分别居男性和女性恶性肿瘤新发病例的第7位和第6位[1]。中国国家癌症中心定期报告全国癌症发病率和死亡率的统计数据，2022年中国新发HL 6 984例，死亡2 948例；新发NHL 97 788例，居我国所有恶性肿瘤的第13位[2]。近年来我国淋巴瘤发病率逐年增高，尽管我国淋巴瘤患者5年总生存（overall survival，OS）率从2003—2005年的32.6%逐渐提高到2013—2015年的37.2%，但仍存在明显地域、年龄、性别等差异[3-4]。淋巴瘤主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、不明原因的体重减轻等症状，诊断时首选淋巴结切除活检。鉴于淋巴瘤病理类型复杂，治疗方案众多，预后转归差异较大，国内外学者近年来开展诸多研究探索各种类型淋巴瘤治疗新型靶点及方案，基于此，本文旨在总结2024年淋巴瘤领域治疗相关研究进展。 1. 霍奇金淋巴瘤 1.1 初治HL 初治HL的治疗目标为治愈，同时在不影响疗效的情况下尽可能减轻治疗相关毒性反应，降低早期及晚期并发症发生风险[5]。HL应采用综合治疗及个体化治疗的原则，依据分期及有无预后不良因素进行分层治疗，Ⅰ～Ⅱ期HL采用以化疗联合放射治疗（以下简称放疗）为主的综合治疗，单纯化疗适用于部分放疗长期毒性风险超过疾病短期控制获益的患者。Ⅲ～Ⅳ期HL治疗通常以化疗为基础，局部放疗仅限于化疗后残存病灶超过2.5 cm者。对于早期患者应追求更低的毒性，减少并发症，降低继发性肿瘤风险，降低心脏及肺脏毒性，而晚期患者应尽量提高治愈率。近年来随着维布妥昔单抗（brentuximab vedotin，BV）和程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）抑制剂的问世，HL的治疗格局发生了显著改变。 ECHELON-1研究奠定了BV-AVD方案（BV＋多柔比星＋长春花碱＋达卡巴嗪）在晚期HL的一线治疗地位[6]，但BV增加了成人患者治疗的毒性作用，接受该药治疗的儿童患者中50%以上接受了巩固性放疗，同时远期复发仍是临床面临的重要挑战。PD-1抑制剂正在挑战BV-AVD方案的基石地位。一项国际多中心、开放标签、随机对照Ⅲ期临床研究（S1826）（NCT03907488）纳入≥12岁初治为Ⅲ期或Ⅳ期经典型HL患者共994例，随机分配至BV＋AVD组或纳武利尤单抗＋AVD组，以无进展生存（progression-free survival，PFS）率为主要终点，不良事件发生率、OS时间及无事件生存（event-free survival，EFS）率为次要终点。结果显示，中位随访时间为12.1个月（95%CI为0～38.6个月），纳武利尤单抗＋AVD组患者的2年PFS率为92%（95%CI为89%-94%），而BV+AVD组为83% （95%CI为79%-86%）（HR=0.45，95%CI为0.30-0.65）。而在安全性方面，除中性粒细胞减少及关节痛外，BV＋AVD组患者大部分不良事件发生率均相对更高，提示对于≥12岁Ⅲ期或Ⅳ期晚期经典型HL患者接受纳武利尤单抗＋AVD方案治疗较BV＋AVD方案可显著提高PFS率，且安全性更佳，故可作为该类人群潜在优选治疗方案[7]。 1.2 复发/难治性（recurrent/refractory，R/R）HL 研究表明，R/R HL治疗首选二线挽救方案化疗后进行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT），二线化疗可尽可能达到完全缓解（complete response，CR）。例如，BV联合化疗方案如ICE方案（异环磷酰胺＋卡铂＋依托泊苷）[8]、ESHAP方案（依托泊苷＋甲泼尼龙＋顺铂＋阿糖胞苷）[9]、DHAP方案（地塞米松＋顺铂＋阿糖胞苷）[10]的CR率分别为88%、70%、81%，即使更高比例患者获得CR，增加了ASCT治疗成功率。此外，PD-1抑制剂联合GVD方案（吉西他滨＋长春瑞滨＋多柔比星）（CR率85.2%）[11]、PD-1抑制剂联合ICE方案（CR率86.5%）[12]、PD-1抑制剂联合Gemox方案（吉西他滨＋奥沙利铂）（CR率90%）[13]均在R/R HL患者中具有良好疗效。 对于不符合ASCT条件的患者，可选择化疗、BV±化疗、PD-1抑制剂±化疗和（或）放疗。Janus激酶（Janus kinase，JAK）-信号传导及转录激活蛋白途径的细胞因子信号传导被认为与检查点免疫治疗耐药性相关。一项Ⅰ/Ⅱ期临床研究（NCT03681561）证实，R/R HL患者接受JAK抑制剂（芦可替尼）口服治疗，并在第8天及之后每4周联合纳武利尤单抗，治疗持续2年或直至疾病进展，客观缓解率（objective response rate，ORR）可达53%（10/19），其中31.6%（6/19）患者达到CR；中位随访时间为16.8个月，2年PFS率为46%，2年OS率高达87%，提示这一JAK抑制剂联合纳武利尤单抗能显著改善R/R HL患者临床预后，特别是免疫检查点抑制剂单药治疗反应不佳人群，为R/R HL人群治疗探索提供新的方向[14]。 2. 非霍奇金淋巴瘤 2.1 弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B­ ­­­­-cell lymphoma，DLBCL） 2.1.1 初治DLBCL DLBCL是一组在形态学、遗传学和临床表现等方面具有异质性的疾病。约1/3的局限期患者接受以利妥昔单抗（rituximab，R）为基础的免疫治疗预后良好[15]，5年PFS率可高达80%～90%，但仍有约1/3患者出现难治或复发[16]。近20年来基于R-CHOP方案（R＋环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）的强化免疫化疗方案及R-CHOP+X方案在初治DLBCL人群开展了诸多探索，但均未取得阳性结果，这可能与DLBCL的生物学异质性特征有关[17]。 维泊妥珠单抗（polatuzumab，Pola）是一类靶向CD79b的抗体药物偶联物（antibody-drug conjugate，ADC），POLARIX研究的结果显示，采用Pola-R-CHP方案（Pola＋R＋环磷酰胺＋多柔比星＋泼尼松）患者随访2年的PFS率相比采用R-CHOP方案的患者提高了6.5%，而3年PFS率提高7.7%，目前已被获批用于DLBCL一线治疗[18]。一项开放标签、单中心、随机、Ⅱ期研究（GUIDANCE-01）评估了基于不同疾病亚型采用R-CHOP-X方案的疗效及安全性，结果显示，相比于传统R-CHOP方案，R-CHOP-X方案显著提高了患者临床疗效且安全性可控，为初治中危或高危DLBCL患者精准治疗提供新的选择方向[19]。而西达本胺联合R-CHOP（西达本胺联合治疗组）用于初治MYC和BCL2双表达DLBCL的Ⅲ期DEB研究中期分析结果于2024年美国临床肿瘤学会年会上公布，中位随访时间13.9个月（95%CI为12.9～15.4个月），西达本胺联合治疗组较对照组（R-CHOP方案）在主要研究终点2年EFS率明显获益（58.9%∶46.2%，HR＝0.68，95%CI为0.49～0.94），同时安全性可控，为初治双表达DLBCL患者带来了新的治疗选择[20]。 2.1.2  R/R DLBCL 对于首次缓解后复发的适合移植DLBCL患者，挽救化疗后进行ASCT是标准的二线治疗方案，但面临两大突出挑战：一方面，尽管ASCT有可能治愈，但R/R或早期复发（定义为初次诊断后1年内复发或进展）患者的ASCT成功率往往不高，预后仍较差；另一方面，相关研究显示，移植前达到CR对改善患者长期生存具有重大意义，但挽救化疗作为二线治疗的CR率可能不足40%，亟需更有效的治疗方案。 此外3L（三线以上）＋R/R DLBCL患者的治疗手段极为有限，仅能借助异基因造血干细胞移植、入组临床试验或接受嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）治疗等挽救性手段，迫切需要更多新型靶向、免疫药物以改善R/R DLBCL患者的临床预后。一项全球多中心随机Ⅲ期临床研究（STARGLO）评估Glofit-GemOx方案[格菲妥单抗（glofitamab，Glofit）＋吉西他滨＋奥沙利铂]治疗不适合移植R/R DLBCL患者中的疗效和安全性，主要研究终点为OS时间，关键次要终点包括PFS时间、CR率和完全缓解持续时间，安全性评估则关注不良事件的发生率、性质和严重程度。中位随访时间为20.7个月，采用Glofit-GemOx方案患者的OS时间显著长于采用R-GemOx方案患者（25.5个月∶12.9个月，HR＝0.62），PFS时间（13.8个月∶3.6个月），CR率（58.5%∶25.3%）及完全缓解持续时间（未达到 ：24.2个月）均显示了明显优势。同时经暴露校正后，两组患者不良事件发生率相似，如每百例患者严重感染年发生率Glofit-GemOx组为47.95%，而R-GemOx组为61.07%。此外Glofit-GemOx方案中细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）主要发生在第1个周期，且大多为低级别。基于以上证据表明，Glofit-GemOx方案有望成为不适合移植的R/R DLBCL患者的新标准治疗方式[21]。另一项Ⅰb/Ⅱ期、单中心单臂临床研究采用无化疗靶向方案ViPOR方案（维奈克拉＋伊布替尼＋泼尼松＋奥妥珠单抗＋来那度胺）治疗R/R DLBCL患者的疗效及安全性。结果表明，48例可评估反应患者中ORR为54%，其中38%患者达到CR。中位缓解时间为0.66个月（95%CI为0.59～4.34）个月，其中78%患者达到CR持久且无需巩固；中位随访40个月，患者2年PFS率为34%（95%CI为21%～47%），2年持续缓解率为65%。安全性方面，67%患者发生任何级别的低钾血症，3～4级中性粒细胞减少、血小板减少及贫血发生率分别为24%、23%、7%。该研究进一步扩展了R/R DLBCL患者的无化疗方案选择，特别是对于高危的非生发中心型和高级别B细胞淋巴瘤双打击亚型患者具有潜在治愈的价值[22]。 2.2 滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL） 2.2.1  初治FL Ⅰ～Ⅱ期FL患者积极治疗有望得到长期疾病控制。受累部位放疗（involved site radiation therapy，ISRT）是Ⅰ期和连续Ⅱ期患者的标准治疗，推荐放疗剂量为24 Gy，分12次。放疗结束后6个月内进行正电子发射断层显像/计算机断层扫描（positron emission tomography/ computed tomography，PET/CT）评估，约86%的患者可获得完全代谢缓解，5年PFS率为69%。对于有巨大肿块（≥7 cm）的Ⅰ～Ⅱ期和非连续性Ⅱ期患者可选择抗CD20单抗±化疗±放疗。对于不适合放疗的特殊部位（如腹膜后或肠系膜淋巴结）FL，可考虑抗CD20单抗±化疗。对于完全手术切除的Ⅰ期和不耐受系统治疗或ISRT不良反应的Ⅰ～Ⅱ期患者亦可选择等待观察。与Ⅰ～Ⅱ期不同，Ⅲ～Ⅳ期FL目前仍被认为不可治愈，故无治疗指征者，推荐观察等待；对于诊断时有治疗指征的患者，优先推荐抗CD20单抗＋化疗[23]。GALLIUM研究对比了G-化疗组（奥妥珠单抗联合化疗）和R-化疗组（R联合化疗）在初治FL中的疗效。中位随访时间为76.5个月，结果显示，G-化疗组患者PFS持续获益，疾病进展、复发或死相对风险较R-化疗组降低23%（HR=0.77，95%CI为0.64~0.93，P＝0.006）。对研究人群的次要研究终点分析显示，诱导治疗结束后，G-化疗组患者微小残留病阴性比例高于R-化疗组（92%∶85%，P＝0.004），且2年内出现疾病进展事件风险较R-化疗组降低46%，提示G-化疗组可更迅速清除肿瘤细胞并使疾病获得更深层的缓解[24]。 对于初治FL患者能否优化一线治疗方案，采用无化疗方案在保证疗效的前提下进一步提高治疗安全性及给药便捷性已成为临床关注的热点问题。一项mosunetuzumab联合来那度胺治疗初诊FL患者的Ⅰb/Ⅱ期临床研究显示，27例患者治疗后ORR为89%，22例（81.5%）患者达CR。16例（59.3%）患者中至少1例发生3～4级不良反应，最常见的是中性粒细胞减少症（7例）。共20例患者发生CRS，其中19例为1级CRS，1例为2级CRS，提示以mosunetuzumab为代表的双特异性抗体有望成为初治FL患者潜在的无化疗治疗[25]。 2.2.2  R/R FL R/R FL患者治疗原则为延长PFS时间，尽可能降低治疗相关不良反应，改善患者生活质量。复发时除需再次评估分期、治疗指征及是否发生转化等疾病因素外，还包括体能状况、合并症及既往治疗效果等。首次复发时的治疗对患者的预后至关重要。首次复发患者的治疗原则建议采用与一线治疗方案非交叉耐药的药物；多次复发的患者鼓励优先参加临床试验。末次治疗方案疗效维持＞2年的患者，再复发时仍可考虑采用原方案。难治或短期内进展的患者，优先考虑选择作用机制不同的药物。 一项Ⅰb/Ⅱ期研究结果显示，固定周期mosunetuzumab治疗既往≥2线治疗的R/R FL患者90例，中位随访18.3个月时疗效显著，总缓解率为80%，CR率达60%，远高于历史对照的14%；54例达到CR患者中，49例在治疗结束时仍保持CR；中位完全缓解持续时间未达到，30个月CR率为72.4%。36个月OS率为82.4%，中位OS未达到；中位PFS为24.0个月，36个月PFS率为43.2%；中位至下次治疗时间（time to next treatmen，TTNT）为37.3个月，36个月TTNT率为51.8%。安全性方面，未报告新致命、严重或≥3级不良事件，CRS发生率为44.4%，多发于第1周期，3～4级CRS发生率为2.2%。以上结果表明，mosunetuzumab单药治疗具有高缓解率、持久缓解及可管理安全性优势，有望成为3L＋FL标准治疗选择[26]。另一项全球多中心单臂Ⅱ期研究提示，127例R/R FL患者接受axicabtagene ciloleucel（Axi-cel）治疗后ORR和CR率分别为94%，79%，中位随访41.7个月，中位OS时间未达到，36个月估计OS率为76%，36个月淋巴瘤特异性死亡累积发生率为13%，显示出持久缓解效果及可控安全性[27]。 2.3 套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL） 对于少部分不伴高危因素的Ⅰ期或连续型Ⅱ期（可放一个靶区放疗）MCL患者，一线治疗可采取类似于FL的治疗策略，单纯受累野放疗（involved-site radiotherapy，ISRT）、免疫化疗联合或不联合IRST，放疗剂量30～36 Gy。而对于非连续型Ⅱ期且不伴高危因素患者，推荐进行常规免疫化疗（非强化方案）。对于伴有高危因素的Ⅰ～Ⅱ期患者，建议按照晚期（Ⅲ～Ⅳ期）进行治疗。对于年龄≤65岁且一般状况较好、适合ASCT的MCL患者，应选择R联合含中大剂量阿糖胞苷的方案诱导治疗，缓解后进行ASCT巩固，但目前在临床实践中仅少部分最终完成ASCT[28]。欧洲MCL协作组发起了一项随机、开放标签、国际多中心的Ⅲ期临床研究（TRIANGLE），共纳入870例MCL患者，并按照1∶1∶1随机分为A组（n=288，标准强化诱导方案序贯ASCT）、I组[n＝290，标准强化诱导方案＋伊布替尼（包括诱导+维持）但不接受ASCT]和A＋I组[n＝292，标准强化诱导方案序贯ASCT＋伊布替尼（包括诱导+维持）]。主要研究终点为无失败生存（failure-free survival，FFS）时间，中位随访时间31个月。结果表明，A组患者的3年FFS率与I组无显著差异（72%∶86%，P＝0.997 9，HR＝1.77）；A＋I组3年FFS率显著优于A组（88%∶72%，P＝0.000 8，HR＝0.52）；同时高p53表达患者和高危生物学[高危MIPI-c（MCL国际预后指数）或p53高表达＞50%]患者中，A＋I组患者的FFS优于A组（HR=0.31）。以上数据提示，与免疫化疗联合ASCT巩固这一标准疗法相比，联合伊布替尼的免疫化疗疗效更优，但在维持治疗或随访期间，与单纯用伊布替尼相比，ASCT＋伊布替尼治疗后3~5级不良事件发生率显著升高，其中中性粒细胞减少症发生率分别为44%、23%[29]。另一项针对适合移植的18～65岁初治MCL患者的匹配性研究（NCT02896582）结果证实，奥妥珠单抗（obinutuzumab，O）组（基于O的免疫化疗方案序贯ASCT）预后优于R组，其中诱导治疗结束时O组接受治疗的患者骨髓微小残留病变阴性率显著高于R组（骨髓为83.1%∶63.4%，P＝0.007；外周血为95.3%：72.9%，P<0.001)，且O组预估5年PFS率和OS率均高于R组（82.8%：66.6%，HR=1.99，P=0.029），同时维持治疗期间，两组患者3～4级中性粒细胞减少发生率相近，故对于适合移植MCL患者O与R相比疾病控制更优，可延长PFS时间和OS时间，且未增加不良反应发生风险[30]。 一线治疗后复发MCL患者首选参加临床试验，无临床试验时依据患者是否具有高危因素进行选择，非高危患者首选布鲁顿酪氨酸激酶（Bruton tyrosine kinase，BTK）抑制剂[31]或来那度胺＋R治疗（特别是24个月内复发患者）；24个月后复发患者可首选以苯达莫司汀为主的联合化疗，如R-BAC方案（苯达莫司汀＋阿糖胞苷）或BR方案（苯达莫司汀＋R）。一线复发后伴高危因素或二线治疗未达CR或BTK抑制剂治疗失败患者应尽早考虑靶向CD19的CAR-T治疗或异基因造血干细胞移植[32]。 2.4 外周T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphomas，PTCL） PTCL的生物学行为和临床表现呈现高度异质性和侵袭性，亚型种类繁多，不同亚型具有不同的临床特征、遗传学改变及治疗反应。含蒽环类药物的化疗方案如CHOP方案或CHOP样方案是PTCL最常使用的一线方案，但CR率和3年OS率仅分别为39%和26%。目前对于初治PTCL患者化疗联合新药仍然是临床探索重要方向，ECHELON-2研究证实，中位随访时间66.8个月，靶向CD30 ADC（BV）＋CHP方案较CHOP方案5年PFS率显著改善（51.4%∶43.0%，HR＝0.70，P=0.008）[33]。但罗米地辛＋CHOP方案对比CHOP方案治疗初治PTCL的全球多中心随机Ⅲ期研究未获得阳性结果，中位随访时间为6年，罗米地辛＋CHOP方案和患者CHOP方案中位PFS时间分别为12.0、10.2个月，但在滤泡辅助性T细胞（follicular helper T cell，TFH）亚组中罗米地辛＋CHOP方案显示出生存获益趋势，中位PFS时间分别为19.5、10.6个月[34]。 对于R/R PTCL患者应优先推荐参加临床试验，无临床试验时则可接受后线挽救治疗，目前已获批药物包括西达本胺、贝利司他、罗米地辛、普拉曲沙、BV（针对CD30+PTCL患者人群）、克唑替尼（针对ALK+PTCL患者人群）、吉西他滨、PD-1抑制剂、苯达莫司汀、来那度胺、硼替佐米、度维利塞等，但CR率和缓解持续时间均不理想。一项单臂国际多中心Ⅱ期研究（JACKPOT8 Part B）证实，高选择性JAK1抑制剂戈利昔替尼单药治疗R/R PTCL患者114例ORR为44.3%，CR率达23.9%，不同亚型PTCL中均观察到肿瘤缓解，自然杀伤细胞/T淋巴细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T淋巴细胞淋巴瘤及外周T淋巴细胞淋巴瘤非特指型亚组ORR分别达66.7%、56.3%、46%，中位缓解持续时间和中位OS时间分别为20.7、24.3个月，最常见的≥3级治疗相关不良事件为血液学毒性，且安全性可控[35]。VALENTINE-PTCL01研究是一项开放标签、多中心、单臂Ⅱ期临床试验，旨在评估EZH 1/2抑制剂valemetostat单药治疗R/R PTCL的疗效及安全性，主要研究终点为CT评估ORR。结果显示，119例可评价疗效患者ORR和CR率分别为43.7%和14.3%，中位缓解持续时间为11.9个月，在所有PTCL亚型中均观察到缓解，但TFH淋巴瘤疗效获益更佳，ORR达54%；最常见的治疗相关不良事件（任何等级/≥3级）为血小板减少（49.6%/23.3%）、贫血（35.3%/18.8%）、腹泻（29.3%/3.8%）、消化不良（28.6%/0）及中性粒细胞减少（26.3%/17.3%）[36]。 3. 总结与展望 随着小分子抑制剂、单克隆抗体、双特异性抗体、ADC、CAR-T等新型疗法不断涌现，淋巴瘤治疗格局正在发生翻天覆地改变，为患者提供更多临床治疗选择。淋巴瘤的治疗应遵循个体化及精准化原则，结合患者的具体情况和治疗反应，综合权衡传统治疗方法与新型药物的应用，以实现最佳的治疗效果和患者生活质量，同时期待后续临床研究及药物研发助力改善淋巴瘤患者预后。 参考文献 [1] SIEGEL R L, GIAQUINTO A N, JEMAL A. 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