上不了医保谈判桌，CAR-T开始打“五折”自救，最高退60万！高价新药支付破局有望？

2024-01-12

细胞疗法免疫疗法上市批准医药出海

倘若“按疗效付费”这一商业模式能够成功普及开来，或许既是企业“自救”的出路，也能为众多患者带来福音。产品适应证不断获批，同产品在海外的销售涨势喜人，CAR-T上市公司却一跌再跌，较2021年高点已跌去95%，市值不足10亿港元。“罪魁祸首”是什么？毫无疑问是，高昂的价格，以及无法解决的创新支付。这也是国内所有CAR-T企业无法企及的。率先走出第一步的是复星凯特。1月11日，其宣布与国药控股旗下健康管理和患者综合服务平台宸汐健康联合推出“奕凯达中国首款淋巴瘤按疗效价值支付计划”。按计划，符合条件的患者在使用奕凯达治疗后，若未能达到完全缓解（CR），原本120万一针的CAR-T治疗将获得最高60万元人民币的返还，便宜了一半。尽管离谈判隐形线还有一半距离，但已经是迈出了一大步。据悉，该计划将是中国首个按疗效价值支付的淋巴瘤药品的创新支付模式，奕凯达也将成为中国首款按疗效价值支付的生物创新药。从CAR-T引申开去，近年来中国的创新药研发普遍陷入了“内卷”的军备竞赛，而在以公立医院为主体的医疗市场中，行业翘首以待的支付端改革又迟迟没能落地。倘若“按疗效付费”这一商业模式能够成功普及开来，或许既是企业“自救”的出路，也能为众多患者带来福音。浮出水面的待解问题“这是一场双向奔赴”，“这是一场很好的探索”……多位受访者都肯定，国产CAR-T在创新支付踏出的重要一步，对于整个产业都意义重大。在清华大学医院管理研究院教授兼研究员陈怡看来，在医药行业这一高投入、高风险产业，没有支付创新，技术创新势必会受到抑制。目前全球市场在CGT方面的研发都很重视，尤其我国基因细胞治疗技术发展迅速，已走在世界的前沿。“目前全球9款CAR-T获批上市，其中国内企业就拥有5款，如果支付创新没有跟上，对中国创新可持续性发展或会产生较大影响。”不同于传统慢病药物需要终身使用，CAR-T疗法由于是通过一次性疗法获得治愈，不但价格昂贵，而且需要一次性支付 (one time upfront cost)；另一方面，由于属个体化治疗，具有临床疗效的不确定性，这些特殊性对传统的卫生技术评估方法带来评估结果不确定性，因此创新支付模式即按疗效付费是国际上通用的支付模式，在国际上主要有两种创新支付方式。其中，国际上的Payment for Performance (P4P)便是一种按疗效结果付费的协议，有疗效医保方支付，无疗效企业方支付费用。另外一种是CED（coverage with evidence development）有条件暂时纳入报销，即医保给予新药暂时支付标准进行报销，同时要求药企在规定时间内收集真实世界数据，医保再根据真实世界临床证据来评估疗效并调整支付标准。P4P模式的特点是，药企新药的价格和利润与药品后续在真实世界临床使用时的疗效结果表现直接挂钩。国内CAR-T的创新支付，如惠民保和特药险等探索取得了不小突破——针对CAR-T的疗效险于2021年推出。但很长一段时间，国内关于CAR-T支付，商保或医保关注点更多是在如何控费上，而不完全聚焦在如何判断疗效上。而复星凯特此举，被业内人士视为有望衔接技术创新与支付创新之间的鸿沟。从商业角度讲，这也是复星凯特应对后来者竞争的价格策略。随着技术的使用以及趋于成熟和临床经验的积累，按疗效支付来达到控费的目标或成今后的方向，这一思路的转变也被视为带动提升按疗效付费走向更加精细化管理。但这仅仅只是闯过了第一道关卡。回到实操层面，仍然有不少问题亟待解决。既然是按疗效付费，疗效怎么确定？谁来评价？评价的指标怎样更明确？另如果出现纠纷的话，谁来解决？怎么解决？上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向E药经理人抛出了这一系列还有待观望和解决的问题。“这些都是非常实际的问题。”在金春林看来，疗效评估和纠纷的处理或是今后非常重要的一环。产业还需考虑怎样不断提高医疗质量、医疗机构怎么找到合适人群使用创新产品，从而把创新产品真正发挥价值。陈怡同样抛出了一些问题。除了谁来证明是有效的，数据谁来收集？过往，产业内早就把眼光投注在按疗效付费上，但一直没能实施主要症结之一，便在于疗效评估与数据收集能力不足，由于“按疗效支付”的监控和评估过程极为复杂，本身就会涉及较高的项目管理成本。她观察到国际上已有不少相关实践案例。虽都以疗效即真实世界数据为基础，但不同国家疗效协议双方达成和设定的阶段性指标不完全相同。例如，2017年美国CMS开始对诺华 Kymriah 进行按疗效支付，协议同意只要患者在接受治疗后一个月内有respond, CMS 全部支付。法国是采取阶段性支付，即28天，100天，6个月和后期每6个月。更重要的是，陈怡提出关键的一大问题，既然按疗效付费，势必会涉及若疗效未达标，涉及到退款。如在商业保险和个人支付共担机制下，患者支付部分的退款相对容易操作。但如果通过社保机制，目前，我国社会医保筹资机制和特点导致医保部门不具备收费功能，无法直接收取企业退款。因此，如要推动按疗效支付，进而推动我国新药技术创新，她期待今后在退款机制上需要有政策突破。什么样的退款机制会更匹配？这一问题背后同样会牵扯各方，如退款机制怎么打通，是否可以建立国家专项退款账户，同时用此退款基金作为国家医保调剂专项基金？这同样对于医疗机构也是一大约束和促进。金春林还指出了另外一大问题，即防止滥用。“对于医疗机构来说，鼓励真正的疗效好的技术，尽可能的提高医疗质量，实现承诺的疗效，才能得到补偿，同时也防止滥用，这对医保资金的节约也有好处。”意义不仅在此。陈怡提出了自己的期待，倘若商保能在国内蹚出一条可复制的且可操作性强的路径，今后对国内医保或也会带来一些启示，在医保和商保融合方面进一步发力，从而在昂贵技术板块的支付方面做得更好。金春林亦提出了一个设想，未来或能探索出和基本医保报销结合的方式，可以进一步演变成按照患者使用数量付费，一旦量很多，或可进一步与医保部门讲价。“企业可以承诺，如果100人多少钱，1000个人多少钱。找到医保方和企业双方都可以承受的价格区间，1万个人大概什么样的价格？2万个人又是什么样价格？来鼓励企业降成本。”所有人都在等待这场试点最终效果，但这起码是一个好的起点。不新的概念事实上，“按疗效付费”绝非近年才出现的一个新概念，早年，许多跨国药企都进行过不同程度的尝试。早在2007 年，英国国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)就批准了Janssen-Cilag提出的多发性骨髓瘤药物Velcade的风险分担协议。该协议将使在最多四个治疗周期后表现出完全或部分治疗反应的患者继续接受治疗，并由英国国家卫生服务部（NHS）全额报销，任何表现出最小或无反应的人都将被取消药物报销资格，全部药物费用由制药公司方负责报销。继该协议后，新基推出了Revlimid（来那度胺），也用于多发性骨髓瘤，该协议将使NHS承担治疗前2年的费用，而新基将承担2年后需要治疗的任何患者的费用，该协议确保了NHS能够有效预测每位患者的最大成本，同时保证不必限制对需要长期治疗的患者的供应。诺华很快也学到了精髓，2015年，诺华的心衰治疗药物Entresto被FDA批准上市。这款药在美国上市之初的定价是每年约4500美元，超过了许多患者的支付能力，导致销售业绩低于预期。2017年，诺华改变了价格策略，提出根据Entresto在真实世界的临床表现定价，未达到预期疗效则增加折扣，超过预期疗效则降低折扣。有了大数据等技术的加持，新支付方案成功落地，Entresto的市场表现也随之得到了快速提升。上述一系列案例的难点都在于如何解决中间的技术问题。跨国药企为了推广新药，有充足动力主动进行试水。中国虽有类似政策，但由于同一时间创新药行业发展滞后，在具体实施上有很大差别：对于进口药，主要通过保险替患者分担风险；此外就是限制医疗机构，目的是为了促进公平和节约医保资金，而非推广创新药。我国第一张疗效险出现在2017年，是BMS治疗丙型肝炎的药物，保险公司为华泰保险。其中设定一个疗程24周治疗后随访12周，未达疗效，赔付部分药费，保费为9.9元。医疗机构方面，2017年，浙江省率先开展肝移植手术的价值医保支付方式，将临床有治疗价值的终末期肝病患者作为保障对象，根据临床医疗可行性，科学划定肝移植手术医保保障适用范围，创新性建立医保与医院之间的“对赌”机制。原则上，经手术后患者存活时间越长，医院获得医保补偿就越多。比如，如果患者活不到3年约定期限，医保对医院不足额补偿；相反，如果患者活过3年约定期限，医保就给医院超额补偿。超额补偿的医保费用，就是从前者不足额补偿中抵扣的相应费用。此外大多数按疗效付费的探索多出现在中医特殊病种上，截至目前上海、浙江等多地都在探索，为的是解决中西医之间“同病同效不同价”的分配不公。以骨折治疗为例。中医大多采用手法复位、夹板固定，而西医则更多采取手术治疗，会产生更多检查、化验、药品耗材等费用，导致两者获取的酬劳大大不同。而推动“中医按疗效价值付费”机制，既能为医保节省支出，也能鼓励医院通过开展中医服务。同一类政策，呈现出了截然不同的效果和应用场景，究其根本，还是彼时中国创新药发展落后的反映。但如今随着中国创新药研发渐渐跻身国际一线水平，支付机制上自然也要开始对标国际。这不光只是为了应付国内的内卷，更是为了在全球“攻城掠地”做准备。在复星凯特之前，针对CAR-T的疗效险于2021年推出，“京惠保”、“苏惠保”、太保旗下的“特药保”等保险产品都已将CAR-T药纳入了赔付。各家保险公司具体条款不同，有的商保产品中为升级了权益包的会员提供疾病进展保障，并赋能家属申请12期零利息、零手续的分期购药服务；有的药企尝试其他方式，通过与创新支付平台合作，向患者提供分期付款方式或抵押贷款。相比依赖保险公司赋能，复星凯特此举大部分是由企业所推动，各种角度来看，都走出了关键的一步。所有人都在等待这场试点的最终效果，但这起码是一个好的起点。回复“可持续”，了解电子期刊详情精彩推荐CM10 | 集采 | 国谈 | 医保动态 | 药审 | 人才 | 薪资 | 榜单 | CAR-T | PD-1 | mRNA | 单抗 | 商业化 | 国际化｜猎药人系列专题 | 出海启思会 | 声音·责任 | 创百汇 | E药经理人理事会 | 微解药直播 | 大国新药 | 营销硬观点 | 投资人去哪儿 | 分析师看赛道 | 药事每周谈 | 医药界·E药经理人 | 中国医药手册创新100强榜单 | 恒瑞 | 中国生物制药 | 百济 | 石药 | 信达 | 君实 | 复宏汉霖｜翰森 | 康方生物 | 上海医药 | 和黄医药 | 东阳光药 | 荣昌 | 亚盛医药 | 齐鲁制药 | 康宁杰瑞 | 贝达药业 | 微芯生物 | 复星医药｜再鼎医药｜亚虹医药跨国药企50强榜单 | 辉瑞 | 艾伯维 | 诺华 | 强生 | 罗氏 | BMS | 默克 | 赛诺菲 | AZ | GSK | 武田 | 吉利德科学 | 礼来 | 安进 | 诺和诺德 | 拜耳 | 莫德纳 | BI | 晖致 | 再生元