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首款
NASH
疗法获FDA批准,离登陆中国还要多久?
2024-03-15
·
药渡Daily
上市批准
ASH会议
临床3期
临床结果
非酒精性脂肪肝病(NAFLD)
是指与大量饮酒无关的、超过肝脏重量5%的脂肪堆积引起的肝脏变性,是一种
代谢应激性肝损伤
。
NAFLD
通常是患者出现代谢问题的综合表现,常与
肥胖
、
高血压
、
糖尿病
等相关联,是最常见的
慢性肝病
之一。进一步发展之后,
NAFLD
会演变成为
非酒精性脂肪肝炎(NASH)
。由于
NASH
极其复杂的病理机制,导致治疗
NASH
药物迟迟无法问世。但这无药可治的历史,在这个多彩的春天被彻底终结,
NASH
的治疗从此进入崭新的阶段。01历史的里程碑3月15日,
Madrigal
公司重磅宣布其治疗
NASH
新药Rezdiffra(Resmetirom)获美国FDA批准上市,适应症为联合饮食和运动用于成人
非肝硬化非酒精性脂肪性肝炎(NASH)
伴
中度至晚期肝纤维化
(与F2至F3期
纤维化
一致)的治疗。
Resmetirom
是一款每日一次口服的
THR-β
激动剂,旨在针对
NASH
关键的疾病机理。
Resmetirom
的加速批准基于III期MAESTRO-
NASH
临床试验结果,该结果医发表在《新英格兰》医学杂志上。MAESTRO-
NASH
是一项关键性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验,纳入了1759名经活检证实患有
NASH
的患者。经过52周的治疗后,
Resmetirom
的100毫克和80毫克剂量在两个主要终点上均显示出相对于安慰剂的统计学上显著的改善:
NASH
缓解(包括非酒精性脂肪性肝病[NAFLD]活动评分降低≥2分),且
纤维化
没有恶化;
纤维化
至少改善一个阶段,且NAFLD活动评分没有恶化。无论年龄、性别、
2型糖尿病
状态或
纤维化
阶段如何,
纤维化
的改善和
NASH
的缓解都是一致的。
Resmetirom
作用机制来源:官网这是首款获FDA批准的
NASH
疗法,具有历史性的里程碑意义,意味着
NASH
无药可治的时代已经一去不复返了。02百亿美元大市场截至目前,研究领域对
NAFLD
、
NASH
的发病机制依旧没有统一的认识。根据最新研究,
NAFLD
/
NASH
的发病由最初的二重打击学说发展为多重打击学说。二重打击学说认为,脂肪堆积带来的胰岛素抵抗是一次打击,在此基础上,脂肪酸的过氧化所产生了
炎症
和氧化应激反应形成二次打击,最终诱导形成
NAFLD
/
NASH
。而多重打击学说认为,除了上述两个核心因素,还有多个因素,包括但不限于
胰岛素抵抗
、
慢性炎症
、
纤维化
、免疫和肠道菌紊乱,氧化应激、激素失调等,涉及肝脏、肠道和脂肪组织中的各种细胞。除了尚未探明的发病机制,缺乏有效的治疗目标、安全性和耐受性都治疗
NASH
药物迟迟不能面世的主要原因。
NASH
没有像
糖尿病
那样明确的生物标志物,可以用来监测药物治疗的效果,通常需要使用肝活检等昂贵并且具有侵入性的方法来评估药物的疗效,这使得临床试验更加复杂和昂贵。另外,肝脏是药物代谢的主要器官,因此任何影响肝脏的药物都在安全性方面如履薄冰。当前全球
NASH
新药在研项目仍然主要集中在小分子、多肽和单抗等传统药物,
Arrowhead
、
Ionis
和
Alnylam
公司也在探索多款RNA疗法。被广泛研究的
NASH
靶点主要分为5类,分别是(1)针对脂质代谢的靶点包括
PPAR
、
FGF19/21
、
FASN
;(2)糖代谢靶点
GLP-1
、
FGF21
等;(3)胆固醇代谢靶点
THR-β
、
FXR
、
FGF19
;(4)抗炎靶点CCR2/5和
ASK1
;(5)抗纤维化靶点如
ASK1
、
LOXL-2
、
Gal-3
等。
NASH
治疗相关的作用机制和靶点来源:中信证券研报但是,
NASH
相关药物研发至今已接近40年,却进展寥寥。2020年,曾经被认为是最有希望成为第一个
NASH
新药的
FXR激动剂奥贝胆酸
FXR
激动剂奥贝胆酸上市申请被FDA拒绝,推测原因为相对安慰剂疗效不够显著且副作用明显。
吉利德
、
诺华
、
Genfit
和
Albireo
等公司也纷纷在
NASH
研究中遭遇挫折。此外,还有不少药物在
NASH
研究中遭遇挫折,包括
ACC
抑制剂Firsocostat、
Gal-3
抑制剂Belapectin、
caspase
抑制剂Emricasan和SSAO/VApor-1抑制剂BI1467335等针对不同机制的靶向药物,受挫的原因或是TG升高、或是无效、或是界面
肝炎
等。部分
NASH
相关失败药物来源:光大证券研报根据Cell上发表的文章统计,全球有接近1/4的人群受
NAFLD
影响。弗若斯特沙利文数据显示,全球
NAFLD
人群稳步增长,预计2030年将达到24.3亿人,对应
NASH
患者则将达到4.9亿人,
NASH
治疗药物的全球市场规模有望在2030年突破300亿美元。中国由于老龄化、
糖尿病
、
肥胖
等多种因素驱动,
NAFLD
及
NASH
人群将以更快的速度增长,
NAFLD
已成为我国第一大
慢性肝病
,严重危害我国人民生命健康,预计到2030年
NAFLD
及
NASH
患病人数将增至2.78/0.56亿人,
NASH
治疗市场也将在2030年突破300亿人民币。面对这么一块处女地,不论是跨国大药企还是Biotech都虎视眈眈,相继投入重金研发。根据药渡数据,目前全球共有435个
NASH
在研药物,涉及300家企业,其中国IND以上研发阶段的药物共计201个,占比达到46%。03种子选手在国内,目前布局
NASH
药物的企业不在少数,有
歌礼制药
、
众生药业
、
正大天晴
、
四环医药
、
石药集团
、
拓臻生物
、
微芯生物
、
雅创医药
、
圣和药业
、
豪森药业
等等。中国药企
NASH
研发进程来源:方正证券研报THR-β(甲状腺受体)激动剂
THR-β
是在肝细胞中高度表达的
甲状腺激素受体
,被激活后可以促进甲状腺激素生成,同时调节血脂。由于
NASH
患者中观察到甲状腺衰退以及较低的
THR-β
活动水平,因此研究者发起了对THR-β激动剂的研究。根据研究,THR-β激动剂可以通过五种途径保持肝脏健康:控制脂肪合成;调解脂肪氧化;调解线粒体活动;控制胆固醇合成;直接抑制
炎症
和
纤维化
。在国内,进度最快的
THR-β
激动剂是
歌礼制药
的
ASC41
,目前处在临床II期。此前在已经完成的临床I期试验中,经过14天或28天每日口服10mg药物的患者,在血清各项指标出现明显改善。2024年1月,
歌礼制药
公布了
ASC41片
用于治疗经肝穿活检证实的
非酒精性脂肪性肝炎(NASH)
患者的52周II期临床试验取得积极期中结果。期中结果显示:经磁共振成像质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)评估,患者服用
ASC41片
12周后,肝脏脂肪含量较基线的相对降幅平均值高达68.2%,且肝脏脂肪含量、肝脏炎症生物标志物ALT和AST及血脂数据均较基线出现显著降低。其中,高达93.3%的患者肝脏脂肪含量较基线相对降低30%及以上。凭借以上临床数据,
ASC41
有望成为同类最佳的
THR-β
激动剂。
海思科
自主研发的
HSK31679
也是一种高选择性甲状腺激素β受体(THR-β)激动剂。根据药渡数据,
HSK31679
正在开展一项II期临床研究,旨在评估
HSK31679片
在中国
NASH
患者中的有效性与安全性。
PPAR
激动剂
PPAR
是一种调解代谢的转录因子,包括
PPARα
、PPARβ/δ和
PPARγ
三种亚型。
PPARα
在肝脏中高度表达,其活化可以降低肝部甘油三酯的水平。PPARβ/δ的活化则可以促进脂肪代谢,并抑制巨噬细胞介导的炎症反应。PPARγ的活化则可以减少自由脂肪酸在肝脏的堆积,同时抑制肝细胞纤维化。激活所有的
PPAR
靶点可以全方位改善
NASH
疾病。Inventiva的
Lanifibranor
是一种泛
PPAR
激动剂,可以激活全部的
PPAR
靶点,也是目前唯一一个处于临床阶段的泛
PPAR
激动剂。
Lanifibranor
在2021年9月开展临床III期试验,并在2022年9月被
中国生物制药
引进到中国开展临床试验,
正大天晴
拥有该药在大中华区的独家许可。此前在关键临床II期中,接受每日1200mg药物治疗的患者达到了降低SAF评分(达到主要终点,
脂肪变性活动性纤维化
评分)改善的主要终点,以及
NASH
消退、
纤维化
无恶化的次要终点。在安全性上,安慰剂组、800mg治疗组合1200mg治疗组没有统计学差异,不过相较于
FXR
激动剂和
THR-β
激动剂,该试验中出现了患者体重增加和四肢
水肿
的副作用。根据药渡数据显示,Lanifibrano正在中国开展一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照扩展治疗的III期研究。FGF21类似物成纤维细胞生长因子21(FGF21)是一种肝细胞因子,是主要通过肝脏分泌的多肽类激素,通过
FGF21
受体调解糖代谢、脂代谢、胰岛素抵抗等生理活动。
FGF21
主要和细胞膜受体β-klotho及FGF受体家族结合,在临床前模型中可以改善
肥胖
、
糖尿病
、
NASH
等疾病症状,具有明显的体重控制和血糖控制的效果。国内布局的企业有
正大天晴
、
安源医药
和
东阳光药
。
TQA2225
是
正大天晴
开发的一款超长效
注射用重组人FGF21-Fc融合蛋白
FGF21
-Fc融合蛋白,目前正在进行临床II期试验;
AP025
是
安源医药
自研的用构建融合蛋白的连接肽技术研发的一款长效重组人
FGF21
-Fc融合蛋白,也是全球第一款进入临床的全人源长效
FGF21蛋白
FGF21
蛋白,目前在国内也处于II期。
GLP-1受体激动剂
GLP-1
是一种小肠分泌的内源性激素,可以加强胰岛素分泌并抑制胰高血糖素分泌,是重要的血糖平衡调节因子。目前
GLP-1受体激动剂
代表产品有
利拉鲁肽
、
索玛鲁肽
、
司美格鲁肽
,已成为重要的减肥药和
糖尿病
治疗药物。由于这类药物对于控制体重和血糖具有良好效果,因此也被用于开发
NASH
适应症。目前进展最快
司美格鲁肽
已经公布临床II期数据,并在2021年启动临床III期试验,该国际多中心III期临床研究目前也已经在中国启动。在临床II期试验中,受试者按1:1:1:1比例随机分配接受
司美格鲁肽
0.1mg、0.2mg、0.4mg或安慰剂每日一次皮下注射,治疗72周。结果表明,以上四组受试者中达到主要终点的比例分别为40%、36%、59%、17%,三组治疗组均较安慰剂组产生显著差异;而达到次要终点的比例则分别为49%、32%、43%、33%,并无显著差异。
司美格鲁肽
临床2期单药数据来源:光大证券研报
翰森制药
、
华东医药
、
东阳光药
和
派格生物
/
天士力
等国内药企也布局了治疗
NAFLD
/
NASH
的GLP-1类药物。FASN(脂肪酸合成酶)抑制剂脂肪酸合成酶主要驱动脂肪酸的从头合成,并介导了
炎症
及
纤维化
的信号传导。在
NAFLD
/
NASH
患者中,肝部
FASN
的活跃程度明显比健康人要高,并明显地更多合成了棕榈酸酯。棕榈酸酯进一步代谢,则可能生成脂肪导致肝脂肪变性,或支持成纤维化细胞生长,或代谢为促
炎症
/促纤维化的脂氧素,造成脂毒性,因此抑制
FASN
的活性是治疗
NAFLD
/
NASH
的一个潜在方法。目前,
歌礼制药
的
FASN
抑制剂ASC40是我国进度最快的
NASH
治疗药物之一,仅次于
正大天晴
的的
Lanifibranor
。ASC40是
歌礼制药
通过对
Sagimet
的战略投资取得的。在2023年6月的欧洲肝病学会年会上,
Sagimet
公布了
ASC40
治疗
NASH
患者IIb期临床试验的中期数据:治疗组患者的甘油三酯、LDL、肝脏脂肪分数、ALT、增强
纤维化
评分、
FGF21
等指标均有明显的改善,有半数以上的患者肝脏脂肪分数下降了超过50%,显著的临床结果无疑进一步推高了其未来市场预期。
Sagimet
将于今年第一季度公布
Denifanstat(ASC40)
用于
NASH
的II期临床肝穿活检数据。除以上,国内布局
NASH
进展较快的项目还包括
众生药业
的
PDE
抑制剂ZSP1601、
君圣泰
的小檗碱熊去氧胆酸盐(HTD1801)、
维亚臻生物
的靶向肝细胞内羟基类固醇17-β脱氢酶13(HSD17β13)等等。04结语首款治疗
NASH
药物的获批固然可喜,但是在尚未完全明确病因的情况下,这些药物的开发也仅仅只能缓解,离真正的成功还有十分遥远的距离。不过在百亿美元市场的刺激下,百花齐放的局面令人欣慰,无数科学家不懈的努力,在未来更先进研发手段的加持下,
NASH
这一难题总有一天会被攻克。后续发展如何,
药渡
还将持续关注。参考资料1.
Madrigal
公司官网2.《
NASH
领域迎里程碑进展,这些创新疗法正在中国开展2/3期临床研究!》,医药观澜,2024-03-153.《歌礼制药-B(01672):ASC41数据展现BIC潜力国内
NASH
龙头再获硬核验证》,金融界,2024-01-094.《3.5亿人无药可治?千亿赛道将迎首款
NASH
新药,哪些药企领先一步?》,
药明康德
,2024-03-15
更多内容,
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机构
Madrigal Pharmaceuticals, Inc.
Arrowhead Pharmaceuticals, Inc.
Ionis
[+28]
适应症
非酒精性脂肪性肝炎
代谢功能障碍相关的脂肪肝病
肝损伤
[+11]
靶点
THR-β
PPAR
FGF19
[+13]
药物
瑞司美替罗
Sodium borocaptate
奥贝胆酸
[+9]
标准版
¥
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