对于接受胰岛素联合其他药物治疗血糖不达标的长病程、年龄较大、伴有并发症的心血管高危老年T2DM患者,可考虑将IDegLira作为转换治疗方案的选择之一。 T2DM的三级预防目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率,改善患者的生存质量[1]。对于年龄较大,预期寿命较短,糖尿病病程较长,既往曾发生过严重低血糖或未察觉的低血糖,或有明显糖尿病并发症或严重合并症的患者,其血糖控制目标可适当放宽,避免发生低血糖事件[2]。选择降糖方案简单且低血糖风险小的药物,更有利于患者血糖的管理及生活质量的提高。厦门大学附属中山医院黄延玲医生分享了1例伴有糖尿病肾病的长病程老年T2DM患者,应用基础胰岛素联合多种口服降糖药物治疗血糖控制欠佳,后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合SGLT-2抑制剂治疗的诊治过程,以期为临床应用提供参考。 患者,女,68岁,主因“口干、多饮、多尿16年,下肢浮肿1月”入院 现病史:患者16年前无明显诱因出现“口干、多饮、多尿”症状,就诊当地医院,查静脉空腹血糖明显升高(具体不详),诊断为“2型糖尿病”,予以“二甲双胍、格列齐特缓释片”降糖治疗,初期血糖控制尚可,监测末梢空腹血糖6-7mmol/L,餐后2小时血糖10-12mmol/L。3年前摔跤,腰椎压缩性骨折,住院期间查血糖升高,加用地特胰岛素16u 22:00皮下注射,出院后监测末梢空腹血糖:7-8mmol/L,餐后血糖未监测。半年前新冠感染后再次出现血糖控制欠佳,自行逐渐将地特胰岛素加量,目前地特胰岛素用量为24u 22:00皮下注射。1月前发现下肢浮肿,晨轻暮重,伴小便泡沫增多,视物模糊,就诊我院,查静脉空腹血糖:9.6mmol/L。尿常规提示:尿糖:3+,尿蛋白:2+。本次发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳。现为求进一步诊治,就诊我科。 体格检查:T:36.6°C,R:20次/分,P:78次分;BP:148/86mmHg。神志清楚,发育正常,营养中等,身高:158cm,体重:67kg,BMI:26.8kg/m2,表情自如,体位自主,查体合作。甲状腺无肿大,未触及结节及震颤,未闻及血管杂音。胸廓无畸形。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率:78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及干湿性罗音,服软,肝脾肋下未触及,双下 血常规:白细胞计数8..67×109/L,红细胞计数4.59×1012/L,血红蛋白130g/L。
血生化:总蛋白70.6g/L,白蛋白33.1g/L,丙氨酸氨基转移酶39.9U/L,天门冬氨酸氨基转移酶44.8/L4,β-轻基丁酸0.32mmol/L,TC 6.2mmol/L,HDL-C 0.92mmol/L,LDL-C 4.47mmol/L,葡萄糖 9.61mmol/L,eGFR 78.3mL/min/1.73m2,BUN 6.73mmol/L,肌酐84.3umol/L,钾 4.06mmol/L,钠 135.1mmol/L,氯95.0mmol/L,D-二聚体 0.37mg/L,BNP 620ng/L,糖化白蛋白 26.00%。甲功六项正常,HbA1c 8.2%。
糖尿病自身抗体谱:抗谷酸脱酶抗体阴性、抗胰岛细胞抗体阴性、抗胰岛素抗体 阴性。 尿常规:尿糖:3+,尿蛋白定性2+,尿胆原 1+。
C肽释放试验:C肽(空腹): 0.381 nmol/L, (60分钟):0.962 nmol/L, (120分钟):1.336nmol/L。
尿微量白蛋白/尿肌酐961.1mg/g,24小时尿蛋白定量1990mg/day,24小时尿微量白蛋白1832mg/day。
CT平扫(肺部): 双肺散在实性小结节,建议复查。双肺散在纤钙灶。
颈动脉/椎动脉彩超:双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块双侧推动脉未见明显异常,双下肢动脉硬化。
心脏彩超:EF 61%。1、左房轻度扩大,室间隔轻度增厚;2、微量二尖瓣反流;3左室整体收缩功能正常,舒张功能I级减退。
严格控制血糖虽可降低糖尿病微血管病变(如非增殖性视网膜病变、微量白蛋白尿等)进一步发展的风险,但同时应避免低血糖风险增加。2024 ADA指南推荐,为了最大程度地降低胰岛素治疗时低血糖的风险和治疗负担,建议重新评估低血糖风险较高的降糖药(即胰岛素促泌剂)的需求和/或剂量[3]。因此,该患者在治疗中逐步停用格列齐特缓释片。 研究发现,对于基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者,转换为IDegLira治疗与基础‑餐时胰岛素方案降糖疗效相当[4],低血糖风险低,并减轻体重。对DUAL Ⅱ 、DUAL Ⅴ、DUAL Ⅶ研究的事后分析显示,既往基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者,转换为IDegLira较基础胰岛素或基础‑餐时胰岛素方案可改善SBP、HDL-C和LDL-C等心血管危险因素,同时减轻体重[5]。因此,将地特胰岛素更换为IDegLira有助于在提高疗效的同时减少低血糖风险,避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应,达到安全控糖的目的。 综上,对于接受胰岛素联合其他药物治疗血糖不达标的长病程、年龄较大、伴有并发症的心血管高危老年T2DM患者,可考虑将IDegLira作为转换治疗方案的选择之一。 [1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[2]王卫庆, 王育璠, 王桂侠, 等. 国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南(第二版) [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2023, 6:538-554. DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20230216-00072.
[3] American Diabetes Association Professional Practice Committee. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024[J]. Diabetes Care, 2024, 47(Suppl 1):S158-S178. DOI: 10.2337/dc24-S009.
[4] Billings LK, Doshi A, Gouet D, et al. Efficacy and safety of IDegLira versus basal‑bolus insulin therapy in patients with type 2 diabetes uncontrolled on metformin and basal insulin: the DUAL Ⅶ randomized clinical trial[J].Diabetes Care, 2018, 41(5): 1009‑1016. DOI: 10.2337/dc17‑1114. [5] Vilsbøll T, Blevins TC, Jodar E, et al. Fixed‑ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) improves cardiovascular risk markers in patients with type 2 diabetes uncontrolled on basal insulin[J]. Diabetes Obes Metab, 2019, 21(6):1506‑1512.DOI: 10.1111/dom.13675.