肥胖症的“济世良方”：除了GLP-1，还有哪些治疗选择？

2023-12-18

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点击立即预约精彩直播！来源：药渡撰文：哥哈骎每个国家都一定程度受到肥胖症的影响，概莫能外。诺和诺德的Wegovy和礼来的Zepbound受到全球的热捧正说明了肥胖症的肆虐程度。一些低收入国家在过去十年中，出现了肥胖症患者的最高增速。没有一个国家报告其国民的肥胖患病率有所下降，也没有一个国家有望实现世卫组织提出的“到2025年肥胖率保持在2010年水平上不增加”的目标。减肥的难度似乎远超减碳。按照目前的趋势，到2035年超重和肥胖将造成全球经济损失超过4兆美元（1兆=1万亿），占目前全球GDP水平的近3%。Part 1肥胖症背景介绍目前，衡量肥胖最常用的标准是体重指数 (BMI，体重(公斤)除以身高(米)的平方得到的指数 kg/m2)：BMI大于等于25 kg/m2被定义为超重，BMI大于等于30为肥胖。肥胖并不只是外观的问题，而是严重地影响到人们的身体健康。例如，肥胖人群心血管疾病的发生率明显较高：BMI为30至39的男性中，心血管事件发生率为每1000人年20.21例，而BMI正常的男性为每1000人年13.72例。BMI为30至39.9的女性中，心血管事件发生率为每1000人年9.97例，而BMI正常的女性为每1000人年6.37例。在肥胖人群中，体重减轻5%至10%可使高血压患者的收缩压提高约3 mm Hg，而2型糖尿病患者的糖化血红蛋白可能会降低0.6%至1%。目前，针对肥胖管理主要包括5个类别的干预措施：行为干预营养体力活动药物治疗代谢和减肥手术抗抑郁药（例如米氮平、阿米替林）等常用处方药和格列本脲或胰岛素等降血糖药会导致体重增加，临床医生应审查并考虑替代药物。目前，FDA批准长期使用六种减肥药物（图1）：semaglutide和liraglutide（GLP-1受体激动剂）tirzepatide（GLP-1/GIP双受体激动剂）phentermine-topiramate（芬特明-托吡酯）naltrexone-bupropion（纳曲酮-安非他酮）orlistat（奥利司他）图1. FDA批准的6种可长期使用的减肥药化学结构其中，tirzepatide效果最好，72周时平均体重减轻21%。内窥镜手术（即胃内球囊和内窥镜袖状胃成形术）可在6个月内实现10%至13%的体重减轻。12个月时，代谢和减肥手术（即腹腔镜袖状胃切除术和Roux-en-Y胃绕道手术）可减重25%至30%。Part 2肥胖症发展趋势1975年至2014年间，全球肥胖患病率男性从3.2%上升至10.8%，女性从6.4%上升至14.9%。到2025年，预计全球将有18%的男性和21%的女性患有肥胖症。预计到 2030年，48.9%的美国成年人将患有肥胖症，并且肥胖率的种族差异将会加大。一项针对中国一万多名青少年和年轻人的研究发现，2020年初的封锁期间，肥胖率从10%增加到12.5%，超重率从21%增加到25%。世界肥胖联盟（World Obesity Federation）发布的最新一期《世界肥胖地图》（World Obesity Atlas）中指出，按照目前的趋势发展，2035年，中国成年男性的肥胖率（BMI大于等于30）将达到20%左右，女性达到15%以上，而男童的肥胖率将达到惊人的50%（图2）。图2. 世界肥胖地图公布的中国肥胖人口比例增长预测图，来源：World Obestiy Federation减轻5%的体重可以使高血压患者的收缩压和舒张压分别降低3毫米汞柱和2 毫米汞柱。2型糖尿病患者减重5%至10%，可能会使糖化血红蛋白（HA1c）降低0.6%至1.0%，并使高密度脂蛋白胆固醇水平增加2 mg/dL [0.052 mmol/L]。10%至15%的减重可能改善其他疾病状况（例如肝脂肪变性、阻塞性睡眠呼吸暂停）。体重减轻超过15% （包括接受减肥手术）的患者全因死亡率降低。减重可以提高生活质量。Part 3肥胖症管理途径1行为干预所有肥胖（或超重且心脏代谢异常）患者均应接受多成分行为干预（表1）。表1. 肥胖症管理行为干预手段2营养方法建议减少热量摄入（每日降低500至750kcal，根据个人体重和活动进行调整。2两米饭相当于120千卡），具体策略包括（表1）：控制份量减少或消除超加工食品（例如含糖饮料）增加水果和蔬菜摄入量注意，只有在密切的医疗监督下才应提供极低热量饮食（≤800 kcal/天），也就是说，不要随意自行节食。3体力活动鉴于其对体重的影响不大，体力活动不用作独立的肥胖治疗方法，而是有助于维持体重和心脏代谢健康。中等强度的有氧运动（定义为最大心率的50%至70%）有助于减少内脏脂肪并适度减轻体重（平均效果为 2-3 公斤）；阻力训练（“撸铁”）可在减肥过程中保留“瘦体重”。临床指南建议所有患者参加每周150至300分钟的中等强度或每周75至150分钟的剧烈体力活动，以及每周2至3次的阻力训练。临床医生反对久坐的行为，提倡诸如每坐1小时步行2分钟的行为，或者使用楼梯。通过穿戴活动追踪器等其他工具可以激励实践者每天额外增加1800步的体力活动，实现减重0.5至1.5公斤的目标。【附录】成年男性肥胖率国家排名（注：各国数据的统计时期并不一致）：1. 美属萨摩亚（77.1%）2.图瓦卢（70.7%）3.库克群岛（68.7%）4.汤加（66.8%）5.瓦利斯和富图纳（66.7%）6.纽埃（59.2%）7.托克劳（58.6%）8.阿鲁巴（55.7%）9.萨摩亚（44.8%）10.美国（42.2%）11.帕劳（40.3%）12.卡塔尔（39.5%）13.法属波利尼西亚（38.9%）14.圣基茨和尼维斯（37.9%）15.科威特（37.6%）16.韩国（36.3%）17.约旦（36.1%）18.新喀里多尼亚（34%）19.利比亚（33.8%）20.巴林（33%）中国（6.3%, 2015年数据）成年女性肥胖率国家排名（注：各国数据的统计时期并不一致）：1. 汤加（82.8%）2.美属萨摩亚（82.7%）3.瓦利斯和富图纳（73.7%）4.库克群岛（70.7%）5.萨摩亚（68.6%）6.托克劳（67.8%）7.纽埃（62.7%）8.瑙鲁（60.5%）9.安提瓜和巴布达（60%）10.基里巴斯（55.6%）11.图瓦卢（55.2%）12.巴哈马（54.8%）13.圣基茨和尼维斯（52.5%）14.密克罗尼西亚联邦（49.6%）15.科威特（49.05%）16.埃及（48.8%）17.约旦（48.2%）18.利比亚（47.4%）19.安提瓜（46.5%）20.圣卢西亚（46.4%）美国（41.8%）中国（6.79%，2015年数据）参考资料：1.World Obesity Atlas. World Obesity Federation. Mar. 2023.2.https://data.worldobesity.org/tables/prevalence-of-adult-overweight-obesity-2/3.Elmaleh-Sachs, A. et al. Obesity Management in Adults. A Review. JAMA. 2023;330(20):2000-2015. doi:10.1001/jama.2023.19897封面图来源：123rf正式被收购的第二天，Seagen为辉瑞带来了…… 点击在看共济新药研发浪潮