主任提问：剖宫产抗菌药是在断脐后还是术前 30 分钟使用？

2022-07-01

妇产科围手术期抗菌药物的预防使用，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、手术部位感染发生概率和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据以及对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑是否需要预防使用抗菌药物。妇产科手术的可能污染菌及预防使用药物选择不同手术预防用药给药方案具体抗菌药物选择有循证医学证据的第一代头孢菌素为头孢唑林，故第一代头孢菌素首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素为头孢呋辛，故第二代头孢菌素首选头孢呋辛。弥漫性子宫腺肌病剔除术/涉及肠道深部浸润性内异病灶切除术，手术部位深，涉及肠道，预防用药可选择第一、二代头孢菌素 ± 甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松 ± 甲硝唑。对于多西环素不可获得的地区，可考虑米诺环素替代；同理，甲硝唑不可获得时，可考虑替硝唑代替。由于磷霉素常作为多重耐药导致严重感染时联合用药的最后手段，以及氨曲南为特殊使用级管理，因此尽可能避免将该 2 种药物作为预防用药，而仅在必要时作为围术期预防用药的替代品种考虑。此外，考虑克林霉素与氨基糖苷类药物都具有神经肌肉阻滞和呼吸抑制作用，两者联用不推荐作为经阴道子宫切除术以及剖宫产术的替代方案。围术期预防性应用抗菌药物的给药时机静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1 h 内给药或麻醉开始时给药（注：万古霉素由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 h 开始给药）。预防性使用抗菌药物推荐的成人用法用量一、二代头孢菌素（静脉滴注）：① 头孢唑啉 1～2 g，q 8 h，日剂量 ≤ 6 g；② 头孢呋辛 0.75～1.5 g，q 8 h，日剂量 ≤ 9 g第三代头孢菌素（静脉滴注）：头孢曲松 1～2 g，q 24 h，日剂量 ≤ 4 g。其他（静脉滴注）：① 万古霉素 1 g·次，q 12 h；② 克林霉素 0.6～0.9 g，q 8～12 h；③ 庆大霉素：5 mg/kg，qd；④ 磷霉素：4 g，q 12 h；⑤ 甲硝唑 0.5 g，q 8 h。口服：多西环素首剂 200 mg，人流术后 100 mg，或首剂 100 mg，人流术后 200 mg（一日方案）；如果子宫输卵管造影发现输卵管增粗，预防术后盆腔炎的发生，推荐多西环素 100 mg，bid，连用 5 d。头孢呋辛 0.25 g，bid；甲硝唑 1 g 顿服或 0.5 g，bid。剖宫产抗菌药使用是在断脐后还是术前 30 min 呢？传统的观点是断脐后使用抗菌药物，是为了避免抗菌药进入新生儿体内。我国《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009 年 38 号文）曾规定「结扎脐带后给药」。而按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》的规定，抗菌药物的预防性应用，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。《原则》并未对剖宫产的用药时机提出特别规定。2017 年的《国家抗微生物治疗指南（第 2 版）》指出，剖宫产预防性使用抗菌药，手术开始前还是结扎脐带后给药尚无定论，前者可能更有利于预防切口感染。那么国外指南是如何规定的呢？2015 年《WHO 孕产妇围产期感染的预防和治疗》推荐，剖宫产手术切皮前预防性、单剂量使用一代头孢或青霉素。2017 年加拿大妇产科医生协会（SOGC）《产科手术抗生素预防治疗》规定，预防性抗菌药应于切皮前 15～60 min 给药。2017 年美国疾病预防控制中心（CDC）《预防手术部位感染指南》规定，预防性抗菌药应于切皮前给药。2018 年美国妇产科协会（ACOG）《正常分娩中预防性抗生素的应用》规定，预防性抗菌药应于剖宫产术前 60 min 内给药。如果要对处方做事后点评，可以所在省份的规定为准（如《四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（2019 版）》规定切皮前 1 小时内或剪断脐带时均可），如所在省份或所在医院并未下发相关细则，那么综合国内现有的各项规定，无论是切皮前给药还是断脐后给药，均不应点评为给药时机不合理。作者：王帅策划：dongdong投稿：zhaochen@dxy.cn参考文献：[1]Infectious Diseases Cooperative Group，Gynecology and Obstet-rics Branch，Chinese Medical Association. Guidelines for antibi-otic use in obstetrics and gynecology［J］．Chin J Obstet Gynecol（中华妇产科杂志），2011，3（ 46）：230-233．[2]IOＲIO A，SPENCEＲ F A，FALAVIGNA M，et al． Use of GＲADE for assessment of evidence about prognosis：rating confidence in es-timates of event rates in broad categories of patients［J］． BMJ，2015，350：h870．[3]BALSHWM H，HELFANDA M，SCHUNEMANN H J，et al．GＲADE Guidelines：3. Ｒating the Quality of Evidence［J］． Chin J Evid Base Med（中国循证医学杂志），2011，6（ 4）：451-455．[4]Working Group on the revision of the Guidelines for Clinical Ap- plication of Antimicrobial Therapy. Guidelines for Clinical Appli- cation of Antimicrobial Therapy（抗菌药物临床应用指导原则）［M］． Beijing：People's Medical Publishing House，2015．[5]Ministry of Health of the People'ASIs Ｒepublic of China． No． 84，Ministry of Health on revising the home page of inpatient medical re- cords［EB/OL］． National Health Commission of the People's Ｒe- public of China，2011 ［2020-05-08］．[6]SiChuan Pharmacy Administration andQuality Control Center．Implementation Ｒules of Perioperative Prophylactic Application of Antibiotics in Sichuan Province（四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则）[7]BEN SHOHAM A，BAＲ-MEIＲM，IOSCOVICH A，et al． Tim- ing of antibiotic prophylaxis in cesarean section：retrospective， difference-in-differences estimation of the effect on surgical-site- infection［J］． J Matern Fetal Neonatal Med，2019，32（5）：804- 808． [8] Berríos-Torres SI， Umscheid CA， Bratzler DW， et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection[J]. JAMA Surgery， 2017， 152（8）：784–791.[9] American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG Practice Bulletin No. 199：Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery[J]. Obstetrics & Gynecology， 2018， 132（3）：e103-e119.

主任提问：剖宫产抗菌药是在断脐后还是术前 30 分钟使用 ？

主任提问：剖宫产抗菌药是在断脐后还是术前 30 分钟使用？