胰岛素，价格博弈下的乱战

2024-05-21

交易

作者｜YY 药品价格一直以来都是行业内的核心问题。为了掌控价格的主动权，行业各方都在不断祭出策略，或先发制人、主动出击，或以静观动、见招拆招。兵法中的计策在现实世界中都能影影绰绰地浮现。在过去的二十年里，制药商每年都提高胰岛素的标价。具有百年历史的胰岛素变得越来越难以负担，即使对于拥有健康保险的患者来说也逐渐成为如此。在美国独特的现象是，胰岛素的标价和净价之间的鸿沟不断拉大，从 2012 年到 2019 年，美国 4 种领先胰岛素产品的总销售额增加了一倍以上（从 130 亿美元增至 270 亿美元），而扣除回扣和其他折扣后的净销售额却下降了约 40% （从 80 亿美元到 50 亿美元）。这突显了胰岛素标价中的泡沫程度（图1）。图1. 赛诺菲胰岛素产品2021-2019年标价与净价格走势图。（图片来源：drug channel）2023 年 3 月，几种胰岛素产品的标价和净价之间不断膨胀的泡沫终于破灭，三大胰岛素制造商礼来公司、诺和诺德公司和赛诺菲公司宣布将标价下调 65% 至 80%，自 2024 年 1 月生效。这种反常的“价格跳水”是在日益高涨的公众不满情绪、胰岛素市场竞争加剧，以及政府动用行政杠杆的综合作用下发生的。一、政府:《美国救援法案》及总统连任竞选的影响美国国会在 2021 年《美国救援法案》中颁布的政策，尤其是最新实施的Medicaid回扣计算方式的变更，对于制造商在长时间跨度内大幅增加药品价格的行为产生了强烈的掣肘作用。尤其是那些对患者生命健康产生极为重要影响的关键药物。研究发现，甘精胰岛素（来得时；赛诺菲）、Novolog（诺和诺德）、赖脯胰岛素（优泌乐；礼来）和地特胰岛素（Levemir；诺和诺德）都满足这些“惩训”条件。一项模型估计，通过降低胰岛素产品的价格，礼来将在 2024 年减少 4.3 亿美元的额外Medicaid回扣，诺和诺德将减少 3.5 亿美元的额外回扣。鉴于Medicaid带来的巨大患者群体，尽管回扣减少了，胰岛素制造商在两害相权取其轻的情况下也会选择降价。此外，将胰岛素药物的价格上限设定为35美元，已经成为了拜登寻求总统竞选连任的政治口号，尤其是考虑到美国有840万胰岛素产品使用者，其中有140万1型糖尿病患者，胰岛素对于他们来说无异于生命，但实际效果在美国国内仍存争议。二、制药商:礼来"以打促谈"，诺和诺德终止生产制药商一面，礼来、诺和诺德最近都对已经接受的胰岛素价格帽做出了新的举动。首先是礼来，他们与美国胰岛素使用者之间的一场集体诉讼原本可能以和解的结局完美收场，但法官日前的裁决却令这起案件陡生变故。和解计划是在 2017 年一些患者对三大胰岛素制造商（礼来公司、诺和诺德公司和赛诺菲公司）提起诉讼后拟议的，这些患者群体指责制药公司人为抬高美国胰岛素的价格。去年5月，礼来公司与原告达成一项协议，礼来公司将支付1350万美元，并在未来四年内将胰岛素价格保持在每月最高35美元。但法官今年初对此做出了不允许集体诉讼认证的决定，导致和解计划胎死腹中。和解协议原本包括将礼来的胰岛素价格上限封顶在每月35美元的内容，但如今却发生变故，律师认为，这对于消费者来说可能造成损失。但礼来发言人称，虽然礼来继续为自己辩护，但对患者的承诺保持不变，目前的平均每月自付费用胰岛素价格上限为 17.16 美元。这边礼来“以打促谈”的策略因为法官的判决未能奏效，那边诺和诺德也对胰岛素限价做出了调整，动用可能是三十六计中的最后一计。诺和诺德的决定是终止基础胰岛素 Levemir的生产。尽管Levemir要到今年年底才可能全部正式退出市场，但患者已经感受到供应中断的压力。这种退市只发生在美国，已经引起了一些民主党参议员的警惕，他们最近致信诺和诺德要求做出解释（图2）。图2. 美国国会参议院向诺和诺德发出的Levemir停产问询信部分截图。诺和诺德这招“走为上”（归为第21计“金蝉脱壳”亦可）凸显了美国政府在动用政治杠杆调控药价过程中面临的一个问题，即你可以制定规则，但我也可以不玩，道声“好聚好散”后一拍两散。也就是说，即使政府可以动用法规政策迫使制药商降价，这些公司也可以选择将某种药物从市场上撤下。诺和诺德之所以有底气撤下一款胰岛素产品，是因为他们的GLP-1产品目前已经“飞龙在天”，没有必要为了一款“亢龙有悔”的老产品浪费过多的精力。随着 GLP-1 药物的盈利能力的暴增，以及使用 GLP-1 产品帮助很多2型糖尿病人摆脱胰岛素依赖，靠胰岛素起家的诺和诺德已经越来越不受限于胰岛素带来的销售额了。胰岛素药物在诺和诺德资产中的重要性已经退居到GLP-1（未将Saxenda和Wegovy包括在内）之后，且即将被减肥药赶超。而胰岛素产品在美国市场的销售额也远远低于除美国之外的其它市场（图3）。可想而知，即便从美国市场拿下Levemir，对于诺和诺德目前占据全球40%以上胰岛素市场的现状也不会造成多大的不利影响。图3. 诺和诺德2024年第一季度销售额分布图。（图片来源：诺和诺德）Levemir是基础胰岛素中持续时间最短的胰岛素，这种基础胰岛素可以帮助使用者全天保持稳定的血糖，非常适合1型糖尿病和某些2 型糖尿病的青少年、运动员或者孕妇患者，他们可以根据胰岛素需求的不断变化灵活调整剂量。患者表示，这种“釜底抽薪”的做法将导致供应链断裂，并且无法在短时期内修复。与此同时，患者还隐约感受到这背后的第35计“连环计”的存在。Levemir降价后的标价为每包161.77美元，而诺和诺德的另一款长效基础胰岛素Tresiba将保留在市场上，且不属于降价范畴，每包的标价为 508.43 美元。Tresiba 的无品牌版本售价 177.95 美元。诺和诺德还有一种更持久的胰岛素，名为 icodec，预计很快就会获得批准，但预计它的价格可能会更高。制造商与政府之间的博弈之下，真正受苦的是那些依赖 Levemir 的患者。而这些患者恰好都是博弈双方口中的那个“为了你”的群体。Patient-centricity? 主要参考文献 Dickson, S. R. et al. Assessment of commercial and mandatory discounts in the gross-to-net bubble for the top insulin products from 2012 to 2019. JAMA Netw Open. 2023;6(6):e2318145. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.18145Dafny, L. S. Falling insulin prices—what just happened? N Engl J Med. 2023;388(18):1636-1639. doi:10.1056/NEJMp2303279Peng I, et al. Insulin price cuts could end up making money for US drugmakers. Bloomberg. 14. 03. 2023.Weissert, W. Biden sees a $35 price cap for insulin as a pivotal campaign issue. It’s not that clear-cut. AP. 21. 04. 2024.Feldman, W. B. et al. The Rise and Fall of the Insulin Pricing Bubble. JAMA Netw Open. 2023;6(6):e2318074. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.18074Goforth, A. No more $35 insulin cap? Eli Lilly, plaintiffs call off $13.5M class action settlement. Benefitspro.183. 04. 2024.Becker, Z. Eli Lilly, plaintiffs agree to scrap $13.5M insulin pricing settlement. FiercePharma. 17. 04. 2024.Chen, E. Novo Nordisk’s move to discontinue an insulin leaves patients to ‘pick up the pieces’. STAT. 24. 04. 2024. BiG 十周年预告本次BiG十周年庆典，将首次分为国内和国际篇章，以原创科学和临床需求为出发点，讨论创新技术平台和创新疗法（PROTACT/分子胶、双抗/ADC、siRNA/ASO、CGT、AI制药）的重大进展和发展前景，十年一药曙光现，大浪淘沙始见金！▼架构&完整议程（点击图片，跳转链接）报名参会会议门票：审核制(免费)；含主论坛+分论坛，不含餐；优先biotech/Pharma、临床、院校科学家。咨询BiG商务合作：Lisa 18662346610（同微信）参会/会员：Kathy 17621909690（同微信）媒体合作：静渝 18335445068（同微信）秘书长：李圆 18521514899（同微信）共建Biomedical创新生态圈！如何加入BiG会员？