Acarbose

点击“蓝字”关注我们编者按：糖尿病前期作为2型糖尿病（T2DM）的必经阶段，其全球患病率持续攀升。据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2021年全球糖尿病前期人群已达5.41亿，中国更以1.48亿位居首位。这一阶段患者的心血管风险较正常人群升高30%。传统干预手段如生活方式调整仅能使31%~52%的患者逆转，而现有药物如二甲双胍、阿卡波糖等效果有限。近年来，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的出现，为糖尿病前期管理带来了革命性突破。司美格鲁肽作为新型长效GLP-1RA，凭借其独特的作用机制和强大的减重效果，在多项大型临床试验中展现出对糖尿病前期患者的显著获益。本文中，北京大学第一医院吴红花教授将结合STEP 1、3、4研究及其事后分析数据，深入解析司美格鲁肽2.4 mg在糖尿病前期管理中的临床价值。STEP 1、3、4事后分析的研究设计STEP 1、3、4均是为期68周的随机、双盲、安慰剂对照、全球多中心的3期临床试验。在STEP 1和3中，参与者按2:1比例随机分配，分别接受每周一次皮下注射2.4 mg司美格鲁肽或安慰剂治疗，并配合生活方式干预（STEP 1）或强化行为疗法（IBT，STEP 3）。STEP 4稍有不同，参与者在试验全程接受生活方式干预，最初有20周的司美格鲁肽导入期，第16周达到2.4 mg维持剂量且第20周仍在接受该剂量的参与者，按2:1比例随机继续使用司美格鲁肽或换用安慰剂，直至第68周。所有试验中，司美格鲁肽均采用初始剂量递增方案，从每周0.25 mg开始，每4周递增一次，直至第16周达到2.4 mg，安慰剂也进行相应的剂量递增匹配。事后分析的主要目的是评估与安慰剂相比，接受司美格鲁肽2.4 mg治疗68周后，糖尿病前期参与者血糖正常化的比例是否更高，同时评估两组参与者葡萄糖代谢的变化情况。研究分析了从第0周（基线）到第68周（未进行洗脱期）的血糖状态[根据美国糖尿病协会（ADA）定义评估，包括正常血糖、糖尿病前期或2型糖尿病]、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、胰岛素抵抗稳态模型评估（HOMA-IR）等指标的变化。血糖正常化比例显著提升，逆转疾病进程在STEP 1、3、4研究中，基线时患有糖尿病前期的参与者接受68周治疗后，司美格鲁肽组血糖正常化的比例显著高于安慰剂组（图1）。具体来说，STEP 1中，司美格鲁肽组为84.1%，安慰剂组为47.8%；STEP 3中，司美格鲁肽组为89.5%，安慰剂组为55.0%；STEP 4中，司美格鲁肽组为89.8%，安慰剂组为70.4%，差异均具有统计学意义（P均<0.0001）。从图1还可看出，在司美格鲁肽组中，基线时患有糖尿病前期的参与者第68周发展为2型糖尿病的比例极低，如STEP 1中司美格鲁肽组为0.5%，安慰剂组为3.0%（P=0.0045）。同时，基线时血糖正常的参与者，第68周时司美格鲁肽组发展为糖尿病前期的比例也明显低于安慰剂组。以STEP 1为例，司美格鲁肽组为2.9%，安慰剂组为10.9%（P<0.0001）。图1. STEP 1（A）、STEP 3（B）和 STEP 4（C）中第0周和第68周的血糖状态比例变化这一系列数据表明，司美格鲁肽在改善糖尿病前期患者的血糖状态方面效果显著，不仅能大幅提高血糖正常化的比例，还能有效降低发展为2型糖尿病的风险，同时减少血糖正常者向糖尿病前期转化的可能性。这对于糖尿病前期的疾病进展控制具有重要意义，为预防2型糖尿病的发生提供了新的有力手段。体重变化与血糖正常化的奇妙关联研究发现，体重减轻与血糖正常化之间存在明显关联（图2）。司美格鲁肽治疗组中，随着体重降幅的增加，基线时患有糖尿病前期且第68周血糖正常化的参与者比例逐渐上升。例如，在STEP 1和4中，体重降幅越大，该比例增加越明显。图2. 在STEP 1（A）、STEP 3（B）和STEP 4（C）中，按减重幅度划分的第0周处于糖尿病前期且第68周血糖正常的患者比例这一结果提示，司美格鲁肽可能通过促进体重减轻，进而改善血糖状态。体重减轻在糖尿病前期治疗中起着关键作用，司美格鲁肽在实现体重管理的同时，为血糖正常化提供了有力支持，这可能是其改善血糖代谢的重要机制之一，也为临床医生制定治疗方案提供了新的思路，即可通过关注体重变化来评估司美格鲁肽对血糖的影响。葡萄糖代谢指标的显著改善所有3项研究中，与安慰剂相比，司美格鲁肽治疗均显著降低HbA1c和FPG水平，并明显改善胰岛素抵抗（HOMA-IR）（图3）。这对于控制糖尿病前期进展、预防2型糖尿病的发生具有重要意义，也为临床医生提供了更有效的治疗选择，有助于改善患者的长期预后。图3. 司美格鲁肽对第0周处于糖尿病前期参与者的糖代谢和体重的影响安慰剂组的血糖改善现象剖析值得注意的是，在各研究的安慰剂组中，也观察到血糖状态的改善。在STEP 1和3中，分别有48%和55%基线时处于糖尿病前期的患者在第68周血糖正常化；在STEP 4中，这一比例更是达到70.4%。这可能部分归因于标准的预防性减重措施（如生活方式干预）和STEP 4安慰剂组中20周司美格鲁肽的导入期治疗。然而，司美格鲁肽组的血糖改善效果更显著，这表明司美格鲁肽在改善血糖状态方面具有额外优势，超越了标准治疗。结论与启示综合STEP 1、3、4研究的事后分析结果，司美格鲁肽2.4 mg每周一次皮下注射，作为标准生活方式干预或强化行为疗法的辅助手段，在改善糖尿病前期患者的血糖参数方面表现卓越，使患者血糖正常化的可能性显著增加。体重减轻与血糖正常化密切相关，且司美格鲁肽治疗带来的体重减轻在相同减重幅度下，比安慰剂更能促进血糖正常化。这些发现进一步支持减重可能改变2型糖尿病病理生理过程的观点，同时也表明司美格鲁肽在糖尿病前期治疗中具有重要价值。不过，研究也存在一些局限性，如大多数分析为事后分析、研究环境与临床实践可能存在差异、无法明确体重减轻和GLP-1类似物的肠促胰岛素效应分别对血糖改善的贡献等。尽管如此，本研究为临床医生在糖尿病前期的治疗决策方面提供了重要参考。未来，还需进一步研究来明确司美格鲁肽治疗反应的预测因素，探索其在不同临床场景的最佳应用方式，从而更好地为糖尿病前期患者提供精准治疗，降低2型糖尿病的发病风险，改善患者的健康状况和生活质量。在面对糖尿病前期这一日益严重的公共卫生问题时，司美格鲁肽2.4 mg展现了令人期待的治疗潜力，有望成为糖尿病前期治疗领域的重要药物，为广大患者带来新希望。临床医生应密切关注相关研究进展，合理应用这一药物，为患者提供更优质的医疗服务。参考文献：Perreault L, et al. Changes in Glucose Metabolism and Glycemic Status With Once-Weekly Subcutaneous Semaglutide 2.4 mg Among Participants With Prediabetes in the STEP Program. Diabetes Care. 2022 Oct 1; 45(10): 2396-2405.声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！（来源：《国际糖尿病》编辑部）版权声明版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。

点击“蓝字”关注我们=编者按：在2型糖尿病（T2DM）治疗的复杂进程中，慢性肾脏病（CKD）这一并发症犹如隐匿的暗礁，严重威胁着患者的健康与生活质量。我国T2DM相关CKD患者中，约72.6% 的患者处于微量白蛋白尿期（尿白蛋白肌酐比值[UACR]30～300 mg/g）[1]，这不仅是肾脏损伤的早期指示，还提示患者面临很高的心血管疾病风险。因此，对于T2DM相关CKD 患者，当UACR≥30 mg/g时，需要积极干预；而对于UACR≥300 mg/g的患者，建议将 UACR降低≥30%以延缓CKD进展[2]。非奈利酮作为一种新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA），以独特的机制、精准全面阻断盐皮质激素受体（MR）过度活化，强效抑制炎症与纤维化进程，从而实现心肾获益，并已获得国内外权威指南的强力推荐。接下来，河北医科大学第一医院董闪闪副主任医师分享了其在临床实践中早期应用非奈利酮的具体案例，马慧娟教授给予精彩点评，旨在为广大临床医生规范应用非奈利酮提供参考。病例作者董闪闪副主任医师点评专家马慧娟教授一、患者基本信息患者男性，56岁，主因“发现血糖升高5年，控制欠佳1个月余”于2023年12月9日入院。（一）现病史患者5年前查体发现血糖升高（空腹血糖6.5 mmol/L），无口干、多饮、多尿及体重下降，就诊于当地医院，嘱患者控制饮食及运动，未予药物治疗。患者平素饮食控制不佳，未规律运动，间断监测指尖血糖，空腹血糖在7.0 mmol/L左右，未予重视，未诊治。1个月余前患者因胃肠不适于消化科门诊就诊，化验结果提示空腹血糖9.42 mmol/L，总胆固醇6.38 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.07 mmol/L，诊断为“糖尿病？高脂血症，胃肠炎”，给予相关治疗，并嘱患者内分泌科就诊，患者未进一步诊治。1周前患者自测空腹血糖波动于10.0~12.0 mmol/L，餐后2 h血糖最高达22 mmol/L，无明显口干、多饮、多尿、体重下降，无视物模糊及四肢麻木等不适，遂于我院内分泌科门诊就诊，门诊以“2型糖尿病”收入院。（二）既往史既往脂肪性肝炎病史5年，曾用水飞蓟宾治疗，现未用药；高脂血症病史1年，未用药，未监测血脂。无高血压病史。既往吸烟史10余年，目前已戒烟10个月余；无饮酒史。（三）入院查体体温36.3 ℃，脉搏71次/分，呼吸18 次/分，血压135/87 mmHg。身高183 cm，体重97.5 kg，体重指数（BMI）29.2 kg/m2。心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。 （四）辅助检查结果见表1。表1. 辅助检查结果（五）诊断2型糖尿病2型糖尿病性视网膜病变2型糖尿病性肾病（G1A2期）非酒精性脂肪性肝炎高脂血症二、临床诊疗思路及治疗方案调整（一）患者病例特点01患者中年男性，BMI 29.2 kg/m2，血糖升高5年，未规范诊治，既往血糖控制不佳，波动于“10~22mmol/L”之间，平素饮食碳水摄入量大；入院检查提示HbA1c 8.9%，说明患者血糖控制差，亟需胰岛素强化降糖治疗。02患者入院后检查提示UACR 142.1 mg/g，24小时尿蛋白定量325.7 mg，估算肾小球滤过率（eGFR）121.81 ml/（min·1.73m2），眼底检查发现双眼底微血管瘤，小片状出血，患者合并有高脂血症等多种代谢性疾病。综合以上特点，临床诊断糖尿病肾病（G1A2期） 糖尿病视网膜病变；尿白蛋白是心血管疾病和肾脏进展的独立危险因素，应积极予以干预。03患者合并非酒精性脂肪性肝炎、高脂血症等合并症，需对合并症进行积极治疗，同时避免药物相互作用。（二）治疗方案制定依据降糖治疗：鉴于患者糖尿病病史较长且已出现糖尿病肾病，依据2025美国糖尿病协会（ADA）指南[2]及2024中国糖尿病防治指南[3]，首选钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）降糖、减重同时兼顾肾心保护。住院期间患者血糖控制差，使用德谷胰岛素及门冬胰岛素强化降糖 ，并联合SGLT2i治疗 ；出院时为提高依从性调整为德谷门冬双胰岛素一次皮下注射，并联合二甲双胍、阿卡波糖和SGLT2i治疗。CKD治疗：患者为T2DM相关的CKD（G1A2期），根据2025ADA指南[2]推荐选用非奈利酮，降低蛋白尿的同时，延缓肾病进展和降低心血管疾病风险。患者eGFR及血钾水平适宜，给予非奈利酮20 mg/d目标剂量起始治疗，旨在通过高选择性的完全阻断MR过度活化，阻断炎症及纤维化通路，并与SGLT2i在机制上形成互补，从而更大程度实现心肾保护同时，eGFR 121.81 ml/（min·1.73m2）提示处于CKD早期的高滤过状态，非奈利酮扩张肾脏出球小动脉，SGLT2i收缩入球小动脉，二者共同缓解肾脏高滤过状态，降低肾脏损伤。其他治疗：针对高脂血症给予阿托伐他汀调脂稳斑，非酒精性脂肪性肝炎采用水飞蓟宾保肝降酶，同时配合低盐低脂糖尿病饮食及血压、血糖监测，从多方面干预患者代谢紊乱及并发症。（三）治疗过程中的监测与调整在整个治疗过程中，密切监测患者各项指标。非奈利酮治疗1个月后，尿白蛋白肌酐比值（UACR）降至100.85 mg/g，降幅约为29.6%；治疗个3月后降至35.3 mg/g，接近正常水平；治疗6个月后，UACR降至24.37 mg/g，已低于正常范围上限，实现UACR临床转阴，相较给药前UACR降幅高达82.9%（图1）。在整个治疗过程中，非奈利酮联合SGLT2i降低UACR的效果显著，且作用持续。图1. 随访期间UACR的变化非奈利酮治疗期间监测eGFR和血钾，以指导剂量调整。治疗期间eGFR轻微下降，在109.62~121.81 ml/（min·1.73m2）范围内波动（图2）；血钾轻微上升，在3.97~4.86 mmol/L范围内波动，故维持原剂量继续治疗。图2. 随访期间eGFR的变化总体而言，治疗后患者血糖达标，SGLT2i降糖药物联合非奈利酮早期、目标剂量应用可显著降低尿白蛋白至正常水平，同时患者高滤过状态逐渐缓解，肾功能得到保护，延缓CKD进展；另外，血钾未见异常，早期多机制综合用药整体耐受性良好。三、专家点评01微量蛋白尿早期干预：多机制综合治疗开启心肾保护新思路在该病例中，患者处于T2DM相关CKD疾病的早期阶段，血糖控制不佳，UACR显著升高（142.1 mg/g），提示肾脏损伤与心血管风险双重威胁。结合患者治疗需求，早期给予SGLT2i联合非奈利酮20 mg qd目标剂量起始，治疗后尿白蛋白逐渐下降，6个月后恢复正常。同时，患者肾脏高滤过状态逐渐缓解。这一结果充分印证了早期干预、多机制联合治疗在延缓CKD进展中的核心价值。尿白蛋白不仅是肾脏损伤的早期标志物，也是心血管风险增加的独立预测因子。糖尿病肾病早期（UACR≥30 mg/g）是逆转或延缓疾病进展的关键阶段。最近的研究数据提示我国T2DM相关CKD 患者中超过72%处于微量蛋白尿的早期阶段[1]，而CKD知晓率仅为27%，筛查率为55.3%[4]，这意味着大多数患者未能及时识别和管理其潜在的肾脏并发症。本例患者UACR显著升高（142.1 mg/g），同时合并眼底病变，充分提示已出现肾单位受损以及心肾事件风险升高。此时应积极启动干预，尽早阻断心肾损伤的恶性循环。非奈利酮是目前唯一经证实的具有心肾获益的ns-MRA，与SGLT2i的联合应用可同时控制CKD主要发病机制中的代谢与炎症纤维化途径，即SGLT2i主要通过改善代谢异常，降低蛋白尿；非奈利酮高选择性阻断MR过度活化，精准抑制炎症与纤维化进程。二者联合机制互补、协同增效，在本病例中体现为UACR快速下降及eGFR稳定，充分验证了多靶点干预的叠加获益。此外，传统甾体类MRA（如螺内酯）因性激素相关不良反应和高钾血症风险限制了临床应用；而非奈利酮凭借MR的高选择性以及不同于螺内酯的药代动力学特点，在强效抗炎抗纤维化的同时，高钾血症发生率更低，无性激素相关不良反应。本例患者治疗期间血钾波动幅度小（始终<5.0 mmol/L），高滤过状态逐渐缓解，提示其安全性优势显著，尤其适合需长期治疗的早期CKD患者。02目标剂量起始：最大化非奈利酮心肾获益的关键策略本病例中，非奈利酮以20 mg/d目标剂量起始，迅速实现UACR下降，且疗效随治疗时间延长持续增强。这一实践凸显了目标剂量早期应用的重要性。有研究证实，非奈利酮改善UACR呈明显剂量依赖性，20 mg qd目标剂量使用，疗效最佳[5]。FIDELITY研究中国亚组也显示，随着治疗时间的延长，非奈利酮延缓CKD进展的效果更显著[6]。因此，对于符合条件的患者，应更积极地起始非奈利酮20 mg目标剂量治疗，并定期监测血钾、eGFR，在保证安全的前提下，坚持长期目标剂量使用。MR过度活化是糖尿病肾病炎症与纤维化的关键驱动因素之一。非奈利酮的大块状分子结构使其相较传统MRA具有更强的MR亲和力与高选择性，对于肾脏、心脏等靶器官MR过度活化相关的炎症和纤维化阻断更为全面和强效[7]，目标剂量应用能够能更显著地改善蛋白尿以及保护心肾。综上，推荐所有 T2DM及病程≥5年的1型糖尿病（T1DM）患者，每年至少进行1次UACR和eGFR评估，以早期发现糖尿病肾病（DKD）。对于已确诊DKD的患者，需根据其肾病进展危险分层进行相应的每年至少1~4次随访。尤其关注血糖控制不佳及肥胖等高危人群，抓住微量蛋白尿阶段的早期干预时机。本例患者的成功治疗为T2DM相关CKD早期管理提供了典范：通过目标剂量非奈利酮联合SGLT2i的早期干预，通过多重机制实现尿蛋白的逆转，为长期心肾保护奠定基础，且临床耐受性良好。提示非奈利酮可作为T2DM相关CKD全程管理的基石药物，为患者开启更优预后之路。专家简介马慧娟  教授河北医科大学第一医院主任医师 博士研究生导师 哈佛医学院博士后河北医科大学第一医院内分泌代谢科主任   中国医师协会内分泌代谢科医师分会青年委员中国老年保健协会糖尿病分会常委河北省预防医学会内分泌代谢与生长发育疾病专委会主委河北省糖尿病防治协会副会长河北省医学会老年医学分会副主任委员河北省医学会内分泌学分会委员兼秘书主持国家及省级自然基金多项，发表学术论文90余篇，SCI 40余篇，获得河北省科技进步一等奖2项，二等奖1项。董闪闪  副主任医师河北医科大学第一医院内分泌科副主任医师  博士中国妇幼健康研究会生长发育和代谢专业委员会委员河北省健康学会内分泌与糖尿病分会常务委员河北省中西医结合学会内分泌专业委员会委员河北省中西医结合学会糖尿病足专业委员会委员河北省健康教育与康复学会内分泌代谢分会委员河北省预防医学会内分泌代谢与生长发育疾病防治专业委员会委员石家庄市医学会内分泌专业委员会委员在《中国糖尿病杂志》、《重庆医学》、《中国新药与临床》等国内核心期刊发表文章数篇。参编著书4本。获河北省医学科技一等奖一项、二等奖一项。参考文献（上下滑动可查看）1.Zhu, DL, et al. Shi L, et al. JMIR Public Health Surveill. 2024 Aug 30;10: e54429..2.American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl.1): S20-S251.3.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025；17(1): 16-139.4.Shi  L, et al. JMIR Public Health Surveill . 2024 Aug 30: 10: e54429.5.Bakris GL, et al. JAMA 2015;314:884-894.6.Li P, et al. Kidney International Reports.2024; 9: S1-S662.7.《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》专家组. 中华糖尿病杂志. 2023; 15(10): 907-916.声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！（来源：《国际糖尿病》编辑部）版权声明版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。