Saxagliptin Hydrate

点击“蓝字”关注我们 引言：糖尿病治疗领域，胰岛素是控糖重要手段之一，但传统胰岛素治疗方案实际应用面临诸多挑战，尤其对于病程较长、胰岛功能衰退的老年患者，以及合并多种并发症或合并症的患者。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）作为一种新型复方制剂，融合了基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的优势，为糖尿病治疗带来新希望。 继上期之后，系列报道的第2期病例由首都医科大学附属北京积水潭医院朱星昀医生、雅安市第二人民医院兰直良医生、南昌大学第二附属医院邹芳医生提供，通过3个典型病例，深入探讨德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在优化基础胰岛素治疗方面的卓越表现。 病例一 化繁为简，优效达标 患者基本情况 患者男性，72岁，20年前诊断为糖尿病，4年前起始胰岛素治疗，使用门冬胰岛素30R早22 U晚22 U餐前皮下注射，1年前调整为门冬胰岛素30R早晚各24 U餐前皮下注射联合阿卡波糖、二甲双胍、沙格列汀3种口服降糖药，反复发生低血糖，方案复杂难以坚持。既往高血压病史32年，长期大量吸烟史。 治疗过程 入院查体体重指数（BMI）27.3 kg/㎡，腰围105 cm，腰臀比0.95，提示超重、腹型肥胖；辅助检查发现胰岛素分泌相对不足且存在胰岛素抵抗（餐后2小时血糖8.4 mmol/L，C肽2.95 ng/ml，胰岛素58.3 μU/ml），伴大血管并发症（动脉粥样硬化，双下肢动脉、双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成）、合并症（脂肪肝、重度骨质疏松），眼底检查和肾功能未见异常。 治疗方案调整为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16 U qd联合二甲双胍500 mg tid治疗，同时给予降压、降脂、抗骨质疏松等综合治疗。治疗后患者血糖平稳，用药种类及注射次数均减半，胰岛素用量下降68%。出院1个月后随访，居家状态下血糖控制理想，葡萄糖目标范围内时间（TIR）大于90%，预估糖化血红蛋白（HbA1c）5.2%或33 mmol/mol（图1），无低血糖事件，体重未增加，患者对简化后治疗方案的依从性提高。 图1. 方案调整后血糖控制情况 治疗效果与分析 该患者在使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液后，血糖得到有效控制，波动减小，低血糖风险降低，体重未增加，同时在合并多种疾病（如高血压、动脉粥样硬化、骨质疏松等）情况下，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液与其他药物联合治疗展现出良好的协同作用。这表明，对于病程长、胰岛β功能衰退、血糖波动大且伴有多种并发症的老年患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可有效优化治疗方案，提高血糖控制效果，改善生活质量。 病例二 大道至“减”，控糖有“益” 患者基本情况 患者女性，69岁，17年前因空腹血糖8 mmol/L被诊断为2型糖尿病（T2DM），因血糖控制不佳，10年前起始门冬胰岛素30R早22 U晚20 U联合二甲双胍治疗，但血糖仍不理想，且患者饮食管理不佳，运动困难，经常漏打胰岛素，用药依从性差，2年前换用优泌乐50R早25 U午20 U晚25 U皮下注射，血糖略下降但仍未达标。10年前出现视物模糊、双下肢肢端麻木等并发症。高血压病史17年、高脂血症10年、双眼糖尿病视网膜病变合并白内障，并有双眼白内障手术史、腰椎间盘突出手术史和双膝关节炎病史。 治疗过程 入院查体血压178/90 mmHg，身高158 cm，体重70 kg，BMI28.04 kg/㎡，提示达到肥胖标准，腰围、臀围超标。实验室检查示随机血糖20.29 mmol/L，HbA1c12.8%，估算肾小球滤过率（eGFR）下降，多项血脂指标升高，转氨酶轻度升高，C肽释放试验提示胰岛素分泌低频，符合T2DM特点。辅助检查心电图示左室高电压，神经电图（ABR）提示右下肢和左下肢神经损害，血管超声显示颈动脉及双下肢动脉斑块形成伴狭窄，甲状腺超声提示甲状腺结节2类，CT显示冠状动脉钙化灶和颅内小缺血梗死灶可能。 入院后治疗方案调整为利拉鲁肽0.6 mg qd皮下注射、恩格列净10 mg qd口服、优泌乐50R三餐前皮下注射并逐渐减至20 U/d。利拉鲁肽治疗2天后，患者出现上腹部饱胀、恶心，但食欲可控制，继续维持剂量不变。经过治疗，血糖得到改善，空腹血糖控制在7.5~8.0 mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5~10.0 mmol/L，无低血糖发生（图2）。出院后继续优化治疗方案，鉴于老年T2DM患者的胰岛素治疗强调“去强化”，必须应用时应尽量简化方案，故将其降糖方案中的利拉鲁肽和优泌乐50R转换为德谷胰岛素利拉鲁肽20 U qd皮下注射，同时口服二甲双胍1 g bid、恩格列净10 mg qd，并采用厄贝沙坦氢氯噻嗪、苯磺左旋酸氨氯地平降压，胰激肽原酶、甲钴胺改善微循环和营养神经，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀进行心脑血管疾病预防。 图2. 入院血糖变化 治疗效果与分析 患者出院6个月随访体重下降7 kg，血糖控制良好（空腹6~8 mmol/L，餐后2小时7~10 mmol/L），HbA1c降至7.3%，无低血糖发生，肾功能指标改善（图3）；持续随访1年，血糖控制稳定，HbA1c进一步降至6.3%。这表明，在多种药物联合及德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的作用下，患者的血糖和体重管理取得良好效果，同时也体现了综合治疗对并发症的改善作用。 图3. 出院6个月随访 病例三 “益”针双效，降糖“德利” 患者基本情况 患者男性，71岁，20余年前诊断为T2DM，口服降糖药治疗（具体不详），未规律监测血糖，间断调整降糖方案。2023年住院调整为甘精胰岛素U300 18u qn联合达格列净10 mg qd、二甲双胍0.5 g tid、阿卡波糖50 mg tid降糖治疗，但血糖仍未得到良好控制。此次入院希望调整治疗方案。既往有冠心病、心脏搭桥手术病史，目前口服硫酸氢氯吡格雷75 mg qd、阿托伐他汀钙20 mg qn、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd、沙库巴曲缬沙坦100 mg qd等药物治疗。 治疗过程 入院查体BMI 22.5kg/㎡。实验室检查尿糖4+，酮体阴性，尿蛋白阴性；HbA1c9.0%，胰岛功能评估提示空腹及餐后血糖、C肽水平异常；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低；肝肾功能正常；心电图、胸部CT、腹部及心脏彩超等提示心脏、肺部及血管存在多种异常，如Ⅲ、aVF导联异常Q波，ST-T改变；胸膜渗出、主动脉及冠脉硬化；瓣膜反流、左室舒张功能减退等。并发症检查发现双下肢周围神经损害，糖尿病视网膜病变，颈动脉、锁骨下动脉、下肢血管多处斑块及狭窄，尿白蛋白肌酐比值（UACR）26.48 mg/g。 初始治疗方案为甘精胰岛素U300 18u qn联合二甲双胍0.5 g tid、达格列净10 mg qd、阿卡波糖50 mg tid，但血糖控制不佳，TIR仅为3%。用德谷胰岛素利拉鲁肽16 u qn替换甘精胰岛素，根据血糖监测情况调整剂量，最终减量至14 u，其他药物不变。治疗后患者血糖得到有效控制，第8天平均血糖6.3 mmol/L，TIR97%，无低血糖发生（图4）。 图4. 诊治经过 出院后继续使用德谷胰岛素利拉鲁肽14 u qn联合二甲双胍0.5g tid和达格列净10 mg qd，停用阿卡波糖，随访血糖控制良好，无胃肠道不良反应，无低血糖发生，无明显体重减轻（图5）。 图5. 出院随访 治疗效果与分析 鉴于患者为老年男性，病程长，胰岛细胞功能尚可，且已出现多种并发症，同时考虑到依从性及治疗安全性，依据指南选择作用机制互补、能兼顾空腹和餐后血糖且低血糖风险小的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液进行治疗，出院后根据血糖水平停用阿卡波糖，患者血糖稳步达标，无低血糖，体重稳定，体现了德谷胰岛素利拉鲁肽良好的降糖效果和安全性，且简化了治疗方案，减少了患者服药种类。 病例亮点与启示 上述3个案例中的患者均为老年T2DM患者，具有病程长、血糖波动大、依从性差或合并多种并发症的特点，此前基础胰岛素或预混胰岛素类似物降糖效果不佳，亟需进一步优化胰岛素治疗。 最新流调结果显示，我国糖尿病患者整体血糖达标率欠佳，接受治疗的患者中仅50.1%血糖得到有效控制[1]。即使已起始胰岛素治疗的T2DM患者，使用基础胰岛素和预混胰岛素治疗后血糖达标率（HbA1c<7%）仅为57%和62.6%[2]，仍有很大优化空间。 《中国糖尿病防治指南（2024版）》明确指出，使用基础胰岛素治疗的T2DM患者，如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，或每日基础胰岛素用量已经达到最大剂量血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案[1]。传统的调节方案通常为优化胰岛素剂量，或在基础胰岛素基础上增加其他和胰岛素机制互补的降糖药物，或进行胰岛素强化治疗。近年随着基础胰岛素/GLP-1RA联合制剂的问世，基础胰岛素优化方案多了一种高效且简便的新选择。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为创新联合制剂，首次在一种制剂中实现基础胰岛素类似物与GLP-1RA的合二为一，作用于双受体，增效减副，开创联合降糖新模式。 目前，基础胰岛素/GLP-1RA联合制剂已被正式纳入2024版中华医学会糖尿病学分会（CDS）指南的T2DM高血糖治疗路径，可作为单药治疗HbA1c治疗不达标的二联治疗推荐，以及胰岛素等二联治疗仍不达标的三联治疗推荐[1]。新版指南还明确指出这种创新联合制剂的益处，包括：“简化治疗方案，强效降糖并减少胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险等相关不良反应”[1]。 DUAL II和DUAL II China研究显示，基础胰岛素联合口服降糖药治疗血糖不达标的患者转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后，HbA1c降幅、血糖达标率、复合终点达标率均优于德谷胰岛素剂量优化组[3,4]。在基础胰岛素控制不佳的中国T2DM患者中，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液后显著降低HbA1c达1.9%，优于基础胰岛素剂量优化组，同时改善体重控制，降低低血糖风险，并减少胰岛素使用剂量[4]。DUAL V研究事后分析显示，基础胰岛素治疗血糖不达标的T2DM患者，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后血糖平稳控制，改善TIR高达83.5%，显著优于甘精胰岛素U100[5]。 具体到本期3个病例，从基础胰岛素或预混胰岛素转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液后，均取得了满意的治疗效果，具体表现为有效控制血糖，减少低血糖和体重增加风险，并简化治疗方案，提高依从性，有助于实现糖尿病综合管理的优质达标。 基础胰岛素/GLP-1RA联合制剂是一种新的有效、安全且便利的治疗选择，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液已纳入医保，具有较好的可及性和可负担性，长期应用的成本效益高，更具药物经济性优势[6]。临床实践中，对于已经启用基础胰岛素治疗血糖控制不佳需要进一步优化治疗的患者，可优先考虑这种创新联合制剂。 参考文献 （上下滑动可查看） 1.中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南(2024版). 中华糖尿病杂志. 2024, 网络预发表. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705. 2.Ying Peng, et al.J Diabetes. 2022 Feb;14(2):134-143. 3.Buse JB, et al. Diabetes Care. 2014; 37(11): 2926-2933. DUAL II 4.Pei Y, et al. Diabetes ObesMetab. 2021; 23(12): 26872696. DUAL II China. 5.Philis-Tsimikas A, et al. J Diabetes Sci Technol. 2023 Jan 29:19322968221149041.  6.肖敦明, 等. 2023年中国药学会药物经济学专业委员会年会暨第七届药物经济学青年学者论坛. 2023, PE066. 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。

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