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医生给
高血压
患者开
氢氯噻嗪
被医学生投诉!究竟谁错了?
2022-07-24
·
丁香园
近期在丁香园论坛闲逛,看到了这样一个病例:针对上述病例中的患者是否应该处方「
氢氯噻嗪
」,站友们的观点基本一致:「
氢氯噻嗪
确实会影响血糖和血尿酸,但是并没有禁用于这些情况,医生很多时候都是在权衡利弊。就算出现了副作用,血糖和尿酸也有其他调整的办法。而一旦停药导致患者血压控制不佳,甚至出现夹层、脑出血等严重并发症,后果不堪设想」。当然,医生确实也存在问题,应该提前告知患者用药的潜在风险,并做好定期复查。那么,临床中真的遇到这种情况究竟该怎么办呢?今天就给大家理一理。利尿剂该不该用?
难治性高血压
定义为在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量 3 种或 3 种以上降压药物(包括利尿剂)一个月以上血压仍未达标,或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压才能有效控制,称为
难治性高血压
。美国心脏协会曾发表「
难治性高血压
诊断、评估和治疗」的声明指出:未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是导致
难治性高血压
的原因之一,增加利尿剂剂量是控制
难治性高血压
的主要手段。足以见其重要性。该患除利尿剂(
氢氯噻嗪
),已应用 3 种降压药(
ARB
、
CCB
、
β 受体阻滞剂
β 受体
阻滞剂),若均已应用至合理可耐受的足量,血压控制仍欠佳,确实应加用利尿剂。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂,分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种,前者包括
氢氯噻嗪
和
苄氟噻嗪
等,后者包括
氯噻酮
和
吲达帕胺
等。此类药物尤其适用于老年
高血压
、单纯
收缩期高血压
或伴
心力衰竭
患者,也是
难治性高血压
的基础药物之一。小剂量噻嗪类利尿剂(如
氢氯噻嗪
6.25~25 mg)对代谢的影响较小,不增加新发
糖尿病
的风险。其与 ACEI/
ARB
联用,具有协同降压作用,利尿剂的不良反应减少,从而降低
糖尿病
患者的病死率和
心血管病
发生率。
RAAS 抑制剂
联合低剂量利尿剂的固定复方制剂也推荐用于
高血压
伴
糖尿病
的治疗。大剂量噻嗪类利尿剂或与
β 受体阻滞剂
β 受体
阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响,不建议大剂量应用或二者联用。若必须联用,应结合患者情况,做好定期复查。合并
高尿酸血症
的患者应慎用利尿剂。做好定期复查。
难治性高血压
的药物选择1)需要联合 ≥ 3 种不同降压机制的药物,应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晚服用,以控制全天血压。2)三药联合方案推荐
RAS 抑制剂
+
CCB
+ 噻嗪类利尿剂,药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。对于血钾 < 4.5 mmol/L、
eGFR
> 45 mL/(min · 1.73m²)的患者可以考虑使用
螺内酯
作为第 4 种药物。3)对高肾素及高交感患者以
RAS 抑制剂
RAS
抑制剂和
β 受体阻滞剂
β 受体
阻滞剂治疗为主;对
醛固酮增多症
患者,应加用
螺内酯
;对容量增高及循环
RAS
低下患者,以 CCB 和利尿剂为主。4)对摄盐量大或盐敏感患者,在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量;对
eGFR
≤ 30 mL/(min · 1.73m²)的患者应采用袢利尿剂。非透析的
肾功能不全
患者由于
RAS 抑制剂
的使用或剂量受限,应增加 CCB 的剂量,甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类 CCB 合用,必要时联合
β 受体阻滞剂
β 受体
阻滞剂、
α、β 受体阻滞剂
α、β 受体
阻滞剂或
α 受体阻滞剂
α 受体
阻滞剂。血压仍不能达标时可以考虑使用
可乐定
、
利血平
等中枢神经抑制药物。5)ARNI 是一种同时作用于 RAAS 和 NPs、增强 NPs 的血压调节作用同时抑制 RAAS 而实现多途径降压的新型药物。
沙库巴曲缬沙坦
可用于
原发性高血压
患者的降压治疗,常规剂量为 200 mg,1 次/d,对于
难治性高血压
患者可增至 300~400 mg/d。高龄老年人、伴有 HFrEF 的患者、合并
CKD
3~4 期的患者可从低剂量 50~100 mg/d 开始。如患者耐受,每 2~4 周将剂量加倍,以达到患者最适宜的剂量,实现血压控制以及耐受的平衡。策划:ly投稿:wangliya1@dxy.cn题图:站酷海洛参考文献:[1] 孙宁玲, 霍勇, 王继光, 等. 难治性高血压诊断治疗中国专家共识 [J]. 中国介入心脏病血杂志,2013,21(2):69-73.[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南 (第 2 版)[J]. 中国医学前沿杂志 (电子版),2017,9(7):28-121.[3] 中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟 (中国), 中华医学会心血管病学分会, 等. 中国高血压防治指南 (2018 年修订版)[J]. 中国心血管杂志,2019,24(1):24-55.[4] 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会, 中国医师协会心血管分会, 中国高血压联盟, 等. 沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议 [J]. 中华高血压杂志,2021,29(2):108-112.[5] Thomas Unger, Claudio Borghi, Fadi Charchar, et,al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines[J].J Hypertens,2020,38(6):982-1004.[6] 陈晓, 崔兆强, 林金秀, 等.2020 国际高血压学会全球高血压实践指南》解读 [J]. 中国医学前沿杂志 (电子版),2020,12(5):54-60.
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机构
-
适应症
高血压
难治性高血压
心脏衰竭
[+7]
靶点
CXCR5
EGFR
RAS superfamily
药物
氢氯噻嗪
樟脑磺酸氨氯地平/氯沙坦钾
重组GLP-1受体激动剂(北京乐普)
[+8]
标准版
¥
16800
元/账号/年
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