Spironolactone

惊心动魄的“追凶”过程。来源 | “听李医生说”微信公众号作者 | 李鸿政女性患者，37岁，姓孙。几天前孙女士运动后出现肢体乏力，刚开始觉得是正常劳累反应，后来肢体无力的情况越来越重，连吃饭拿筷子都觉得费劲，才想起来要去医院看。进入急诊室时基本上都是靠丈夫搀扶，即便这样都还屡次跌到，最后不得不用病床推了进来。病到这种程度才来医院，当时医生都很惊愕，这女士心也真大。用孙女士自己的话讲，当时以为是过度运动导致的，没想到会是生病。一到医院，跟医生说四肢无力，说话都是轻声细语的，说夸张点就是气若游丝了，医生首先想到了重症肌无力。医生告诉孙女士丈夫，重症肌无力会死人的，亏你们到现在才来医院。夫妻俩本来就惊出一身冷汗，听急诊科医生这么说后更加彷徨了，只能把希望都寄托给医院。“以前有过这样的情况么？”医生问。“没有，今天头一次。”孙女士回答说。“前几天有过剧烈运动？肌肉疼痛吗？”医生又问，“这样的肢体无力还要警惕是不是横纹肌溶解症，过度锻炼会导致肌肉损伤溶解，这个病也是会死人的，你见过跑马拉松跑死人的么，除了是心脏病，还有是这个肌溶解。”急诊科医生面无表情地说。“如果真的有肌肉溶解，那么肌肉细胞里面的电解质（钾钠氯）、肌红蛋白等等都会漫出来，引起高钾血症，这对心脏是个很大的刺激，说不定心跳什么时候就停了。另外，肌红蛋白这些小东西如果堵在肾脏那边，也会导致肾衰竭，会没尿的，肾衰竭也是会死人的。”医生边开单边说。医生几句话不离“会死人”几个字，听得孙女士胆战心惊。“我肌肉好像有点痛，也不是太痛，就是没力气。”孙女士皱着眉头说。“先抽血化验，看看肌酶、肌红蛋白等等水平是否升高，然后做个头颅CT，看看脑袋会不会有问题，有没有脑出血，或者脑肿瘤之类的。”“医生，我也担心我老婆会中风了，我堂叔前段时间也是手脚突然不能动弹，一查就是中风了，中风就麻烦了。”孙女士的丈夫跟医生说，眉头快拧成一团了。“不一定就是中风，只是一种常规排查而已。你老婆有没有高血压、糖尿病、冠心病？”医生继续问。“血压好像有测过偏高一点，没有治疗的。”孙女士自己回答。医生给孙女士简单查体后，除了发现四肢肌力差以外（肌力约3-4级），别的没有显著异常。抽了血，就准备去做CT，突然医生又问孙女士：“这几天有没有吃过什么特殊的食物，有没有呕吐，肚子痛等等不舒服？”“没有，都是在家吃饭的，没啥特殊。”丈夫回答。“那就行！”医生点点头。急诊科医生这么问是有他的考量的，一些食物中毒也可能导致四肢无力甚至瘫痪的，而且食物中毒多会伴随呕吐腹痛等消化道症状，如果患者没有这些表现，那就几乎不考虑中毒可能了。颅脑CT很快就做完了。结果也出来了。没啥特殊的。没有脑出血，没有脑梗死，也没有脑肿瘤。这是好事。孙女士自己也舒服多了，他堂叔中风这件事大家都是知道的，所以肢体力量下降的时候她自己也是非常担心。她丈夫也是喜笑颜开，说不是中风就好。问题是，如果不是中风，为什么四肢肌肉力量会这么差呢，站都站不稳了。难道真的是重症肌无力么？他们是头一次听说这个病。“是科学家霍金那个不能动的疾病么？”孙女士鼓起勇气问急诊科医生，如果真的是那样，那下半辈子就完了。“不是，霍金那个是肌肉萎缩性侧索硬化症，也会导致全身瘫痪不能动弹，但他那个病比重症肌无力严重多了，重症肌无力治疗效果好很多，很多患者通过吃药都可以维持正常的生活能力，不用太害怕。”急诊科医生简单安慰了她几句。“现在不一定是，我们请神经内科医生下来看看再说。”他接着说，“肢体无力属于神经内科疾病范畴，他们更专业。”听了医生这么说，孙女士又放松一些了。自从进来急诊科后，她的心情就跟过山车一样，跌跌撞撞，时而担心自己有生命危险，时而担心自己后半辈子凄凉，时而有期待奇迹的发生，好像一场梦一样。抽血结果出来了，急诊科医生拿着报告说，“肌酸激酶、肌红蛋白几乎都是正常的，应该不是肌肉溶解综合症。但是你的血钾浓度只有2.4mmol/L（正常3.5-5.5），属于重度低钾血症了，我估计是这个原因导致的四肢无力。”孙女士夫妻俩瞪大了眼睛，就是说找到了病因？言语之内难掩兴奋。“嗯，算是吧，也可以说还不是。”急诊科医生沉吟了一会回答说。这句话又让夫妻俩云里雾里了。“那是什么意思？”丈夫问，“严重么？”“我刚刚跟你们讲过了，钾离子会影响全身的肌肉活动，心脏肌肉会，骨骼肌也会，手脚的肌肉都属于骨骼肌，如果血里面的钾离子低的话，会导致肌肉活动障碍，出现肌无力的现象，所以低钾血症可以解释你老婆四肢无力这个情况。只要把钾离子补够，估计肌肉力量会慢慢恢复。“医生解释说，接着他又说，“问题是，为什么会有这么低的血钾呢？”“这段时间胃口不好么？吃饭多不多？”医生问，“低钾血症最常见的原因就是补充补够，长期禁食、偏食、厌食等等会导致摄入钾补够，导致低钾血症的。”孙女士夫妻俩面面相觑，顿了几秒钟。丈夫才缓缓说，“她最近有在减肥，吃的偏少一些。”孙女士辩解，“也不算很少了，每次都差不多吃饱了。再说，我这几年都这样啊，也不见得有什么问题。”“在家有没有用什么药？你高血压吃降压药么？吃过利尿剂吗？”医生继续问，“利尿剂类药物有呋塞米、氢氯噻嗪等，这些药物在利尿的同时也会导致钾离子排除增加，导致低钾血症的。”“没吃过什么药啊。”俩人异口同声。“那就先补钾治疗吧，把血钾补到正常，估计肌肉力量就能恢复了。”急诊科医生说，“至于什么病因，收入院后再慢慢查，可能是内分泌方面的疾病，比如甲亢，一些甲亢患者会导致低钾血症并且有四肢肌肉无力的，我们称之为周期性瘫痪。”“但还是不能排除神经内科疾病，重症肌无力也还是要考虑的。”我让他们下来会诊看看。孙女士同意住院。这时候让她回家都不敢回啊，还是保命重要。神经内科医生听说有肢体无力的患者，下来简单瞧了一眼，问了几个问题，说现阶段还是考虑低钾血症导致的肢体无力可能性大，要警惕对心脏的影响，“心电图做了么？”“做了，问题不是很大。”急诊科医生拿出心电图说。“低钾血症本身就会导致肌肉无力，但背后有什么疾病，会不会是神经内科一些疾病引起的，比如重症肌无力、格利巴利综合征（吉兰巴雷综合征）等等还不好说，必要时可完善腰椎穿刺检查。但同时也要警惕内分泌方面疾病，比如原发性醛固酮增多症。”原醛症？急诊科医生瞪大了眼睛。“是的，前段时间我们才遇到一例顽固性高血压的患者，怎么用药都降不下来，后来发现患者血钾也是偏低，一查，就是原发性醛固酮增多症。醛固酮是一种内分泌激素，会导致水钠潴留、钾离子排泄过多，进而引起高血压、低血钾，这是非常典型的表现，这个患者虽然没有明确的高血压病史，但是既往说有过血压偏高的情况，而且入院测量血压150/80mmHg，还是要警惕这个病的。”急诊科医生一拍大腿，说我竟然把这病给忘了。“那不出奇啊，哈哈，你们见脑出血、脑梗死、心梗、主动脉夹层、各种中毒、心衰、呼吸衰竭、肾衰等等见得多了，自然没精力关注这些小病了。”神经内科医生打趣说道。“那不行，还是我的疏忽。高血压、低血钾就要警惕这个原发性醛固酮增多症，下次我就印象更深刻了。说不定这个孙某就真的是这个病，不一定是你神经内科的疾病。”神经内科医生哈哈笑道，“那这么样，还去不去我们科，还是说去内分泌科？”“那就去内分泌科吧，今晚算我看走眼了。”急诊科医生摸着本以不多头发的头顶尴尬笑了笑。这些对话当然都是在病人和家属听不到的地方说的。送走了神经内科，又把内分泌科医生叫了下来。孙女士见短时间内来了两名会诊医生，隐隐觉得担心，该不会是疾病比较棘手吧。内分泌科医生听了病情介绍后，缓缓点头，说这个情况的确遥考虑原醛症（原发性醛固酮增多症）可能，如果不及时处理，万一患者发生呼吸肌肉没力气，出现呼吸衰竭，那就麻烦了。孙女士听到这话后，突然之间就觉得自己好像呼吸都费力一些了，脸露恐色。急诊科医生见状，说：“我们已经采取急症措施了，已经在为你补充电解质的了，一般不会有大问题，不用太担忧，配合我们就行。”当晚就收入内分泌科。凌晨复查电解质的时候，血钾已经升至2.9mmol/L了，比之前高了一些。孙女士自己感觉手脚力气也稍微好一些，医生到床边查房时她也终于能露出一点笑容了。“手脚没力气的感觉真的是巨无助的。”孙女士说。“你老婆有高血压，你应该一早就陪她来医院检查，而不是任由发展，如果早些来医院，说不定早些发现问题，就不会有今天这事情了。”“都怪你。”医生半开玩笑地指着孙女士丈夫说。“是我，怪我，没照顾好老婆。希望医生能尽最大努力帮助我们感激。”孙女士丈夫一脸诚恳。第二天一大早，内分泌科主任就来查房了。主任听取病史汇报后，同意首先要考虑原发性醛固酮增多症这个病可能，主任跟孙女士解释，“人体肾脏的上面有一个小腺体，叫做肾上腺，肾上腺会分泌很多激素的，其中一种就是醛固酮，如果因为某些病理因素导致醛固酮分泌过多，就会出现问题。因为醛固酮本身会引起钠潴留、排钾、细胞外液扩张、血容量增多等，所以你会有高血压、低血钾这样的表现，而低血钾会导致肌肉没力气，血钾越低，肌肉受累越重。简单来说，就是你体内一个激素多了，出现了一系列的表现。”主任一席话，讲的通俗易懂，而且和蔼可亲，听得孙女士热泪盈眶。但孙女士不明白的是，自己这个病什么时候开始的，为什么突然这么严重了。“你这个病可能有比较长时间了，也可能是近期才有的，这个不好讲，至于为什么会加重，估计跟你的运动有关，研究表明运动锻炼、或者使用利尿剂等等都会诱发这个病加重的。一般先是下肢无力，然后上肢无力，最后可能是呼吸肌肉无力，也有部分人是吞咽无力。”“下一步，我们要明确查一查，你到底是不是这个病。只要查血里面的激素水平就知道了。”主任跟孙女士说。当天就做了血浆醛固酮浓度、尿醛固酮浓度检查，由于体内醛固酮浓度受到体位的影响，卧位的时候醛固酮浓度低，立位的时候醛固酮浓度高，所以要分别在孙女士立位、卧位时抽血。还查了肾素、血管紧张素II水平，这两个激素都跟醛固酮浓度相关，这几个激素水平都是息息相关的。甲状腺素，甲状腺B超也做了。因为甲亢也会导致低钾血症肌肉无力的。主任说，可别忘了排查甲亢，这个是有过教训的。做了激素检查，还要进一步做肾上腺CT。主任说：“激素水平只能说明体内激素真的高了，但是是什么原因导致升高的，是肾上腺长了肿瘤，还是增生，或者有其他的问题，还是需要CT来进一步确认。举个例子，现在江湖上出现了一群秘密杀手（醛固酮），我们作为正派人士，不单只能发现这些杀手，还要能找到他们的老巢，把他们的老巢一锅端了，才算是替天行道。这个老巢到底在哪呢？是只有一个训练场而已，还是说有几个分档口，只能靠CT来定夺了，CT能看到是一边肾上腺有问题，还是两边有问题，肿瘤是一个还是多个，个头大不大，能不能手术切掉，都是很关键的。”主任的比喻，孙女士一下子就听懂了。结果出来了，血浆里面醛固酮水平显著升高，肯定了醛固酮增多症的诊断。当时就给用上了螺内酯这个药，螺内酯这个药是专门对抗醛固酮的，醛固酮的功能是保钠排钾，而螺内酯正好相反，是保钾排钠。下午CT结果也出来了。果然不出所料，孙女士左侧肾上腺上面长了一个小肿瘤。肿瘤不算很大，大概直径0.7mm。如果不是高分辨率CT都不容易看得到。估计就是个醛固酮瘤。正因为这个瘤子的存在，导致了醛固酮分泌增多，从而引起后续一系列问题，包括血压升高（孙女士正式诊断有高血压了，以前也有，只不过没诊断而已）、低钾血症、四肢无力。水落石出。不是脑中风，不是重症肌无力，也不是甲亢，不是横纹肌溶解症，而是这个醛固酮瘤引起的醛固酮增多症。主任开玩笑着说，“你都可以去买彩票了，那么多高血压病人，大概有10%的人是因为醛固酮增多导致的高血压，这种高血压任你怎么用降压药都是很难控制的，只有用螺内酯才行，或者手术切掉肿瘤才行。”“主任，这个肿瘤是恶性的么？会不会转移？”孙女士丈夫最关心这个问题。“看起来像是腺瘤，可以说是良性肿瘤，只要手术能切掉，问题就不大。但也有很少可能性是醛固酮癌，癌就是恶性的了，具体需要手术切出来后做病理组织检查才行。”老天保佑，一定要是腺瘤，不是癌。孙女士自己默念。这回老天的确保佑了，手术顺利做完了，病理结果是个良性腺瘤。皆大欢喜。手术前孙女士的血钾已经补到正常了，肢体力量已经恢复了。手术后观察1年，孙女士未再有高血压情况，也未在有肢体乏力情况发生。通过这个病例，大家对肢体无力、脑中风（脑出血、脑梗死）、重症肌无力、横纹肌溶解症、甲亢性周期性麻痹、原发性醛固酮增多症等等有了一个大概的认识，也希望那些高血压控制不好的患者，一定要警惕自己会不会是原醛症这类继发性病因所致，及时找医生干预。祝好。责编｜亦一封面图来源｜视觉中国患者张口受限，医生以为是破伤风，但病人的一个“吞咽”动作，真相浮出水面集体患癌？顶级医院同科室5名护士确诊颅内肿瘤，医院回应后仍疑点重重医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。☟戳这里，更有料！

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