Rosuvastatin Calcium

作者：郭甜甜 柏玉兰 作者单位：西安医学院第一附属医院 通信作者：柏玉兰，632030492@qq.com 引用格式：郭甜甜，柏玉兰.合并颈内动脉系统脑梗死为并发症的巨细胞动脉炎1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2024（2024-08-12）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr20240719-01176. 摘要 病史摘要 患者，女性，70岁，因"突发头痛3 d，双眼视力下降2 d"入院。 症状体征 患者表现为头痛伴双眼视力下降，入院时体格检查提示：生命体征平稳，视力：右眼：手动/眼前；左眼：0.1。右眼直接对光反射迟钝，右侧中枢性面瘫同前，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。病程第7天，突发言语障碍，病情进展后至言语不能及右上肢活动减少明显，行走右偏明显。神经系统查体阳性体征新增：完全混合性失语，右侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性，余神经系统体格检查体征同前。 诊断方法 结合患者老年女性，新发颞颈枕部疼痛伴双眼视力急剧下降及急性缺血性脑卒中，合并炎性指标升高，高分辨管壁成像可见双侧颈内、颈外动脉分支不同程度管壁增厚强化，管径增粗，管腔闭塞，右侧颞动脉活检提示内膜增厚，弹力纤维紊乱不连续，综上，符合GCA诊断。 治疗方法 激素抗炎治疗联合抗血小板聚集治疗。 临床转归 急性期治疗后患者视力恢复，不影响日常生活，可简单交流，可完成抬举、抓握动作，行走平稳。在激素治疗期间出现感染及GCA复发表现。 推荐阅读人群 眼科；神经内科 巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）为全身系统性血管炎，多累及颈动脉的颅外分支，尤其是颞动脉，而颅内动脉较少受累 [ 1 , 2 ]。GCA临床症状通常为相应血管受累的缺血性表现，如下颌跛行、视力障碍及缺血性卒中等 [ 3 ]。GCA合并眼部受累的发病率约14%~70% [ 4 ]，20%为首发症状，表现为单眼或双眼短暂性或永久性的视力丧失，大多由于眼动脉或睫状后动脉炎症引起的视神经缺血 [ 5 ]。GCA合并缺血性卒中发病率约为1.5%~7% [ 6 ]，是GCA严重且罕见的并发症，通常以椎-基底动脉系统受累为著，颈内动脉系统受累且炎性闭塞者尤为罕见。本文报告一例经颞动脉活检及高分辨磁共振管壁成像确诊的累及颈内动脉系统，表现为急剧视力下降及急性脑梗死的巨细胞动脉炎。 临床资料 一、一般资料 患者，女性，70岁，以"突发头痛3 d，双眼视力下降2 d"之主诉于2021年10月3日就诊于西安医学院第一附属医院眼科。患者入院3 d前无明显诱因突发头痛，为右侧颞部、枕部及后颈部针扎样疼痛。2 d前晨起时突发双眼视力下降，右眼基本失明，左眼余光感。完善眼科超声及眼眶MR平扫均未见明显异常，颅脑MRA示右侧颈内动脉颅内段未见显示（ 图1 ），遂转入我科神经内科进一步治疗。既往史："高血压病"病史30余年，平素规律降压治疗，血压控制良好；"脑出血"病史2次，保守治疗后未遗留神经系统后遗症状。入院体格检查：生命体征平稳，高级皮层功能正常；视力：右眼：手动/眼前；左眼：0.1，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，右侧对光反射迟钝，右侧中枢性面瘫同前，四肢肌力、肌张力正常，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。入院后给予"阿司匹林100 mg"抗血小板聚集、"瑞舒伐他汀钙片5 mg"调脂稳斑等治疗。 ▲图1 入院时颅脑MRA　右侧颈内动脉颅内段未见显示，左侧大脑中动脉未见明显异常 患者于病程第7天（2021年10月7日）突发病情进展，表现为晨起洗漱时突发言语表达障碍，可发声，但无实质性词语，理解他人语义困难，伴反应迟钝，随后患者出现言语不能，伴右上肢活动减少明显，行走右偏明显。神经系统体格检查：完全性混合性失语，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，右侧Babinski征阳性，余神经系统体格检查体征同前。NIHSS评分5分（上肢1分+下肢1分+言语3分）。急查颅脑MR平扫（ 图2A、B ）提示：左侧颞岛叶急性期脑梗死表现，诊断急性缺血性卒中，NIHSS评分<6分无介入取栓指征，既往自发性"脑出血"病史，存在静脉溶栓禁忌，故调整治疗方案为"阿司匹林肠溶片200 mg、瑞舒伐他汀钙片10 mg"。 ▲图2 病情进展后完善颅脑MR平扫　A：DWI示左侧颞岛叶高信号；B：ADC示左侧颞岛叶低信号；C：颅脑MRA可见左侧大脑中动脉显影较入院时浅淡 二、检查 实验室检查：红细胞沉降率53 mm/h、C-反应蛋白82.25 mg/L，巨细胞病毒IgM抗体阳性；抗环瓜氨酸多肽抗体监测、抗心磷脂抗体、自身免疫抗体谱、免疫功能组合、风湿三项、血管炎五项均未提示明显异常。 影像学检查：入院时颅脑MRA（ 图1 ）：右侧颈内动脉颅内段未见显示，左侧大脑中动脉显影正常。病情进展后完善颅脑MR平扫（ 图2A、B ）：左侧颞岛叶斑片状DWI高信号，ADC低信号，颅脑MRA可见（ 图2C ）：左侧大脑中动脉M2段以远显影较入院时浅淡，考虑急性期脑梗死。高分辨核磁管壁成像（HR-MRI）提示：双侧颈内、颈外动脉分支不同程度管壁增厚强化，左侧大脑中动脉M1-M2段管壁增厚强化，管腔闭塞（ 图3A ），双侧颞浅动脉管壁增厚强化，管径增粗（ 图3B、C ）。 ▲图3 HR-MRI检查　A：左侧大脑中动脉管壁增厚、环形强化；B、C：颞动脉管径增粗、管壁增厚、呈环形均匀强化 病理检查：因颞浅动脉活检检查的有创性，于糖皮质激素（glucocorticoids GCs）治疗第12天获得知情同意，并行右侧颞动脉活检（长度1 cm）。结果回报（ 图4 ）：内膜增厚，弹力纤维紊乱不连续，约10%断裂消失，伴黏液变性及纤维化，中膜局灶黏液变性，可见紊乱不连续的弹力纤维，外膜见紊乱不连续的弹力纤维，动脉壁未见明确炎细胞浸润。 ▲图4 我院2021年10月20日颞动脉活检病理见内膜增厚，弹力纤维紊乱不连续，约10%断裂消失，伴黏液变性及纤维化；中膜局灶黏液变性，可见紊乱不连续的弹力纤维；外膜见紊乱不连续的弹力纤维。A、B：HE×10；C：HE×4；D：HE×40，特殊染色：弹力纤维颜色（+） 三、诊断与鉴别诊断 患者急性起病，表现为头痛、双眼视力下降，院前颅脑MRA提示右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉及大脑中动脉显影正常。入院后病情进展为完全性混合性失语伴右侧肢体偏瘫，复查颅脑MR见左侧颞岛叶呈DWI高信号、ADC呈低信号，脑梗死诊断明确。颅脑MRA提示左侧大脑中动脉M2段分支较前显影浅淡，虽符合血管解剖定位，但不符合入院时血管病变表现，故排除大动脉粥样硬化型脑梗死。结合红细胞沉降率及C反应蛋白显著升高，考虑炎性病变不除外，进一步完善HR-MRI提示责任血管环形均匀强化，呈炎性改变。颞动脉活检未见动脉壁炎性细胞浸润，这一不典型结果，可能与GCs应用后患者症状快速缓解，炎性反应减轻相关，但镜下可见内膜增厚及全层动脉弹力纤维断裂，仍提示动脉受累，综上考虑巨细胞动脉炎诊断成立。患者无其他系统受累表现，虽双眼视力下降，但无眼部疼痛，未见视神经呈炎性改变，故排除大动脉炎及特发性视神经炎。 四、治疗 1．免疫抑制治疗： 入院后考虑患者炎性病变，病情危重，予以"甲泼尼龙1000 mg"经验性冲击治疗，因病情快速控制，且未获得接受非GCs免疫抑制剂治疗的知情同意，故予口服泼尼松序贯，逐渐减量，最终以小剂量"泼尼松10 mg/d"长期维持治疗，暂未启动非GCs免疫抑制治疗。期间密切监测血压、血糖，同时予以抑酸护胃、补钙、补钾等治疗对抗激素副作用。 2．脑血管病治疗： 患者合并急性缺血性脑卒中，因既往"脑出血病史"系rt-PA溶栓禁忌，故急性期予以"阿司匹林肠溶片200 mg、瑞舒伐他汀钙片10 mg"抗板稳斑治疗。 3．康复治疗： 患者脑梗死病情稳定后，请专业康复医师团队评估后予以偏瘫肢体康复综合训练、等速肌力训练、低频脉冲电刺激等康复训练。 五、治疗结果、随访及转归 急性期经治疗后患者双眼视力改善，右眼视力：指数，1 m；左眼视力：0.5，头痛消失，吐字较前流利，偶可说出完整语句，可简单交流，肢体力量恢复，可自行抓握及短程行走。 患者于泼尼松片减量至30 mg/d期间（2022年1月），并发严重泌尿系感染，并进展至感染性休克，予以暂停激素，并予抗感染、抗休克治疗。患者感染稳定后重启激素治疗并逐渐减量。 患者在激素减量至10 mg/d时病情反复，于（2022年9月）再次突发视力下降，复查脑动脉管壁成像仍可见血管壁增厚强化，考虑病情复发，拟加用"托珠单抗"及其他非GCs免疫抑制剂治疗，但因合并血小板下降（87×10 9/L，病程中最低为22×10 9/L）及感染性休克，考虑存在禁忌及高感染风险，故重新调整激素剂量后病情趋于稳定。 讨论 巨细胞动脉炎起病急骤，严重时可导致不可逆视力丧失，临床需尽早识别。既往诊断标准 [ 7 ]缺乏特异性且约有40%的患者因可无颞动脉受累被排除GCA诊断。依据最新发布的2022年美国风湿病协会（ACR）及欧洲抗风湿联盟（EULAR）GCA分类标准提出年龄>50岁为必要条件 [ 8 ]，联合临床标准及实验室、影像学和病理标准，共计24分，需确诊为大血管炎且排除其他疾病后，得分>6分可诊断GCA。目前颞动脉活检阳性依然为GCA诊断金标准，但由于病变呈跳跃性等表现，其敏感度仅为39%，故2021年ACR巨细胞动脉炎和大动脉炎管理指南（以下简称指南） [ 9 ]推荐应在激素使用前2周内取单侧长节段活检，以提高活检阳性率，但不可因取活检时机延误临床激素治疗。 GCA缺血性脑卒中事件的发生是由炎症破坏血管管壁引起。在炎症因子的诱导下，血小板源性生长因子及血管内皮生长因子表达于血管内膜-中膜交界处，引起血管内膜增生导致管腔狭窄，从而造成组织缺血。炎症程度与动脉壁结构中含有的弹性蛋白水平密切相关，颅内动脉壁结构特殊，穿透硬脑膜后的5 mm以远的颅内段动脉弹性蛋白数量会显著减少甚至完全丧失 [ 10 , 11 ]，这是GCA并发缺血性脑卒中罕见的根本原因。目前多项临床研究发现，GCA多累及椎-基底动脉供血系统，颈动脉系统受累罕见，其原因尚不明确 [ 6 , 12 ]。本例为高龄女性，起病后视力急剧下降，病程中因左侧大脑中动脉炎性闭塞继发脑梗死，相较于椎-基底动脉系统狭窄所致耳鸣、头晕、构音障碍、肢体共济失调等症状，颈内动脉系统脑梗死所继发的神经功能缺损可能导致更严重的后果。 目前GCA的一线治疗仍为GCs。指南提出，对于合并脑缺血症状、急剧视力下降者，应及早大剂量GCs静脉冲击治疗或联合托珠单抗治疗，避免造成不可逆的视力损伤或神经功能缺损。此后，GCs需在数周内逐渐减量，通常需要持续12~24个月 [ 8 , 13 ]。我们的患者入院5 d后接受GCs冲击治疗，视力及神经功能缺损症状明显改善，与指南及部分病例报道中治疗反应相符。在接受GCs治疗过程中，与高水平的初始剂量相比GCs的累积剂量与不良事件的发生更密切相关，且随着GCs应用时间的延长，老年患者发生骨折、白内障及感染的概率逐渐增高，其中严重感染多在接受GCs治疗的第一年内出现。我们的患者在泼尼松减量期间，因泌尿系感染导致感染性休克，系GCs的严重不良反应。 目前研究发现，尽管GCs治疗可改善临床症状，但颅内血管狭窄可能持续存在 [ 14 ]。因此，在接受GCs治疗期间，尤其在前2年内，无论疗效如何，约30%~40%的患者存在疾病自发加重过程 [ 15 ]。EULAR将严重复发定义为缺血及主动脉损伤的临床症状（如视力丧失、急性缺血性卒中、主动脉瘤及主动脉夹层等） [ 16 ]。荟萃分析表示GCA复发率约为48%，严重复发罕见，仅发生在3.3%的患者中 [ 17 ]。该患者于泼尼松减量至10 mg/d时再次突发视力下降，复查影像学仍可见血管管壁强化，与上述病程演变相符，考虑GCA严重复发。在接受中-高剂量GCs治疗过程中，任何形式的复发都提示GCs依赖可能，而新型生物制剂为治疗带来了另一种选择。白介素6受体抑制剂托珠单抗是经FDA批准唯一用于GCA治疗的生物制剂 [ 18 ]。研究发现托珠单抗有显著的GCs保留作用，对比单用GCs，联合托珠单抗持续缓解率较高，GCs累积剂量减少，最终降低不良事件发生率，实现GCA持续缓解。不幸的是，因合并血小板下降（87×10 9/L，病程中最低为22×10 9/L）及既往感染性休克，存在禁忌及高感染风险，无法联合托珠单抗及甲氨蝶呤等非GCs免疫抑制治疗。 合并缺血性脑卒中的GCA并不多见，且发生于颈内动脉供血区域、责任血管为大脑中动脉的急性缺血性卒中在国内外更是鲜有报道。本报道旨在提醒临床医生，GCA常合并急剧视力下降，易遗留永久性视力丧失及神经功能缺损，为眼科及神经内科急症，应警惕老年人突发失明，早期识别，早期启动治疗是必要的，可降低不可逆缺血事件的风险。此外，在激素治疗过程中，依旧存在诸多挑战，临床医生应紧密随访患者病情变化，对药物不良反应及疾病复发及时做出临床决策，并充分评估病情，适时联用非激素类免疫抑制剂。 （参考文献：略） 利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突 ↓点击下方卡片进入小程序参与讨论、与作者在线交流 病例说小程序是中国医生的临床案例社区。 案例库文章在社区中可查，可与作者在线交流讨论。 案例库作者可以登录后认领文章，并可以领取电子版收录证书。 医生朋友们可以病例说上发布自己认为有价值的病例、科室组会值得分享的病例、小讲课、带教场景下需要发布的病例。 在病例说发布病例如需投稿可联系编辑，预审后辅助投稿入库。 欢迎广大医学生、医生朋友们点击下方关注中华病例说公众号进入小程序，期待您的分享和互动～ 往期 · 推荐 病例报告丨累及心脏的法布雷病1例 病例报告丨缩窄性心包炎1例 病例报告丨肾上腺嗜铬细胞瘤1例 病例报告丨脂质性肺炎合并呼吸衰竭患者的护理1例

根据药智数据库统计，在2016年至2025年上半年期间，阿斯利康在中国公立医疗机构的创新药销售总额达到2474亿元，位居行业榜首，也是唯一销售额突破2000亿元大关的制药企业。 一、跨国药企领跑市场格局 数据显示，中国公立医疗机构创新药销售前十强企业均为跨国制药巨头。拜耳、辉瑞、赛诺菲、罗氏、诺华等知名企业均位列其中，其中前七家企业销售额均超过1000亿元。阿斯利康以2474亿元的业绩遥遥领先，成为唯一突破2000亿元的企业。 从时间维度观察，阿斯利康的销售业绩呈现持续上升趋势。2017年其创新药销售额突破200亿元，2019年增长至296亿元。尽管面临医保谈判和带量采购等政策影响，但据药智数据预测，到2027年该公司年销售额有望突破300亿元，显示出强劲的增长动力。 跨国制药企业在中国创新药市场占据主导地位。同期销售额前十强均为国际知名药企，前七名累计销售额均突破千亿元，充分体现了跨国企业在研发实力和市场拓展方面的综合竞争力。 相比之下，本土药企在创新药领域仍有提升空间。恒瑞医药以394亿元的总销售额位列行业第14名，位居本土企业首位。三生制药以272亿元的业绩排名本土企业第二。 从具体产品来看，阿斯利康目前在中国市场销售39款创新药。其中吸入用布地奈德混悬液以382亿元的累计销售额位居榜首，也是唯一突破300亿元的单品。醋酸戈舍瑞林缓释植入剂、甲磺酸奥希替尼片和瑞舒伐他汀钙片三款产品的销售额也均超过200亿元，分别达到249亿元、242亿元和202亿元。 特别值得关注的是，阿斯利康的第三代EGFR-TKI奥希替尼近年来销售增长迅猛。该药自2017年在中国获批后，销售额从2018年的3.75亿元快速攀升至2019年的20.78亿元，2024年更是突破40亿元大关。 虽然布地奈德目前仍是阿斯利康销售额最高的单品，但在政策调整等因素影响下，其2024年销售额已降至16亿元。考虑到中国非小细胞肺癌患者的庞大基数，奥希替尼有望取代布地奈德成为该公司在中国市场的新一代核心产品。 在心血管与代谢疾病领域，阿斯利康同样拥有重要产品。糖尿病治疗药物达格列净片累计销售额达170亿元，位列公司产品第五名，2024年销售额接近50亿元，增长势头明显。降脂药瑞舒伐他汀钙片累计销售额202亿元，近年年销售额稳定在15亿元以上。 二、新药研发布局未来增长 在现有产品保持稳定增长的同时，阿斯利康加速推进新药在中国的上市进程，为未来发展注入新动能。 2024年10月，注射用德曲妥珠单抗在中国获批，成为首个用于HER2突变晚期非小细胞肺癌的ADC药物，开启了肺癌靶向治疗新篇章。该药于2023年2月首次获批，此次是其第四个适应症获批，为特定肺癌患者提供了新的治疗选择。 2025年4月，卡匹色替片联合氟维司群获得批准，用于HR阳性晚期乳腺癌治疗。作为国内首个针对PIK3CA/AKT1/PTEN变异乳腺癌的AKT抑制剂，该联合疗法相比单药治疗可显著降低50%的疾病进展或死亡风险。 2025年7月，奥拉帕利片联合治疗方案获批用于BRCA突变转移性前列腺癌，进一步丰富了公司在肿瘤领域的治疗选择。同年8月，瑞利珠单抗注射液获批用于视神经脊髓炎谱系疾病治疗，这款长效C5补体抑制剂为罕见病患者带来了新的希望。 在研产品线中，多个潜力药物值得关注。Tezspire作为首个TSLP单抗，2024年全球销售额突破12亿美元，2025年上半年同比增长73%。该药已在中国提交进口申请，有望为重度哮喘患者提供新选择。 Rilvegostomig是靶向PD-1/TIGIT的双特异性抗体，目前在全球和中国均已进入III期临床试验。该药在胆道癌、非小细胞肺癌、胃癌等多个适应症领域开展研究，在全球同类在研药物中进展最快。 Baxdrostat作为高选择性醛固酮合成酶抑制剂，在III期临床试验中显示出显著的降压效果。2毫克剂量组治疗12周后，平均坐位收缩压较基线降低15.7mmHg，有望为心血管疾病防治提供新方案。 AZD0486在血液肿瘤领域的研究也取得进展。这款CD3/CD19双特异性抗体采用特殊设计，在增强靶向性的同时提高了安全性，目前在滤泡淋巴瘤领域已进入III期临床。 截至目前，阿斯利康在中国研发管线包含200多个项目，与全球研发保持完全同步，并计划到2030年在中国推出20款新药。 三、深化中国市场战略布局 2025年上半年财报显示，阿斯利康全球总收入280.45亿美元，其中中国区贡献35.15亿美元，同比增长5%，占总收入的12.5%。 近年来，阿斯利康持续加大在华投资力度。2025年3月，公司宣布投资25亿美元在北京建立全球第六个研发中心，与上海研发中心形成协同效应。北京中心将聚焦人工智能与数据科学，重点开展早期药物研究和临床开发。 在研发合作方面，阿斯利康与近500家中国医院合作开展超过160项临床研究，其中早期研发项目占比23%。中国团队已主导近20项全球临床试验，实现了从技术引进到共同研发的转型。 通过授权合作和产业投资，阿斯利康积极支持中国创新走向世界。自2023年以来，公司与14家本土药企达成合作，总金额超过178亿美元。参与发起的中金医疗产业基金管理规模约5.5亿美元，已投资27家创新企业。 近期，阿斯利康与美国政府达成协议，通过调整药品价格获得三年关税豁免。这一安排主要针对美国市场供应链优化，不会影响公司在华的研发投入。中国庞大的患者群体和完善的产业体系将继续吸引公司保持并加大在华布局。 四、展望未来发展前景 经过三十余年的深耕，阿斯利康在中国市场取得了显著成就。从2474亿元的累计销售额，到200多个研发项目，再到双研发中心的建立，以及与本土企业的深度合作，公司正不断拓展在中国医药创新生态中的影响力，成为行业发展的积极参与者和推动者。 数据来源： 1、阿斯利康官方网站 2、药智数据-全球药物分析系统 声明：本文内容旨在传播医药行业信息，代表作者独立观点。如需转载，请注明出处和作者。