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丙酸氟替卡松联合特布他林与异丙托溴铵雾化治疗儿童哮喘急性发作的效果 PPS
姜平 1,姚培燕 2,赵兰玉 1,李春娥 1,沈怡 1*
(1. 复旦大学附属闵行医院儿科 上海市闵行区中心医院儿科,上海 201100;2. 上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心儿科全科,上海201199)
[摘要] 目的 分析丙酸氟替卡松联合特布他林、异丙托溴铵雾化吸入疗法在儿童哮喘急性发作中的应用效果。 方法 选择复旦大学附属闵行医院门诊、哮喘专病门诊和莘庄社区卫生服务中心儿科门诊于 2024 年 1 月至 2025 年 2 月收治的 100 例哮喘急性发作患儿为研究对象,按照随机数表法分为研究组及对照组,各 50 例。对照组采用醋酸泼尼松片联合特布他林及异丙托溴铵雾化治疗,研究组采用丙酸氟替卡松联合特布他林及异丙托溴铵雾化治疗,两组均持续治疗 7 d。比较两组患儿治疗 7 d 后的临床疗效,治疗前及治疗 7 d 后的肺功能,肺泡气一氧化氮浓度(concentration of alveolar nitric oxide,CaNO),呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO),临床症状评分,并观察患儿的临床症状消失时间及不良反应。 结果 治疗 7 d 后,两组的临床总有效率无差异(单侧P > 0.05)。治疗前,两组患儿肺功能、CaNO、FeNO 和临床症状评分比较均无差异(双侧P > 0.05);治疗 7 d 后,两组患儿的肺功能指标均提高, CaNO、FeNO 水平均下降,但组间无差异(双侧P > 0.05),两组治疗后的日间和夜间临床症状评分均下降,但组间无差异(双侧P > 0.05)。研究组的临床症状消失时间均早于对照组(双侧P < 0.05)。研究组的不良反应总发生率低于对照组(单侧P < 0.05)。结论 丙酸氟替卡松联合特布他林、异丙托溴铵雾化治疗儿童哮喘急性发作的有效性高,能改善患儿的肺功能,降低 CaNO 及 FeNO 水平,缩短患儿的临床症状消失时间,并能减少药物不良反应。
儿童哮喘急性发作的病情危急,雾化吸入疗法是目前治疗儿童哮喘急性发作的有效手段,起效快速,且不易引起全身不良反应 [1]。特布他林及异丙托溴铵均是儿童哮喘的常用雾化药,其中特布他林是短效 β2 受体激动剂,能迅速缓解支气管痉挛,改善气道阻力;异丙托溴铵是抗胆碱药物,能通过抑制迷走神经活性扩张气道,二者联合具有协同扩张支气管作用 [2]。但二者联合无法从根本上缓解气道炎症,还需结合其他抗炎治疗 [3]。糖皮质激素具有强效的抗炎作用,能通过多途径抑制气道炎症反应,提高治疗急性哮喘的效果。丙酸氟替卡松是类固醇药物,与口服糖皮质激素不同,其通过雾化吸入的方式直接作用于肺部,减少气道炎症 [4]。临床研究表明,丙酸氟替卡松治疗能显著提高儿童哮喘急性发作的临床疗效,并改善长期控制效果 [5]。丙酸氟替卡松联合特布他林、异丙托溴铵具有抗炎与支气管扩张的双重作用,理论上,在快速缓解症状的同时,能有效抑制气道炎症,降低复发率,提高治疗安全性和依从性。但临床关于以上药物联合应用的研究较少,因此本研究主要探讨丙酸氟替卡松联合特布他林与异丙托溴铵的雾化吸入疗法在儿童哮喘急性发作中的应用效果。
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对象与方法
1.1 研究对象
样本量按照总有效率,通过均数计数公式n=P1× ( 1-P1)+ P2×( 1-P2)÷( P2-P1)2×(μα + μβ)2进行计算,取 α = 0.05, β = 0.10,则 μα = 1.96, μβ = 1.28,对照组的总有效率为 92.00%( 46/50),研究组的总有效率为 94.00%(47/50), n=[(0.94×0.13)+(0.92×0.37)]×(1.96 + 1.28)2÷(0.94-0.92)2,得出 n=48,通过 1∶1 比例进行分组,每组至少 96 例,实际总共纳入 100 例。根据测算结果,选择复旦大学附属闵行医院门诊、哮喘专病门诊和莘庄社区卫生服务中心儿科门诊于 2024 年 1 月至 2025 年2 月收治的 100 例哮喘急性发作患儿为研究对象,进行优劣性随机对照研究。纳入标准:①临床明确诊断为哮喘急性发作期,符合《儿童支气管哮喘规范化诊治建议( 2020 年版)》 [6] 有关支气管哮喘的诊断标准;②急性发作时间在 24 h 以内; ③病情程度为中度;④门诊进行规范雾化吸入疗法;⑤年龄 6 ~ 14 岁;⑥患儿家属知情同意。排除标准:①由于其他因素引起呼吸困难;②合并其他未控制的严重全身性疾病;③合并呼吸衰竭、呼吸功能严重不全;④近期接受过茶碱类、糖皮质激素治疗;⑤对本研究药物过敏或存在禁忌证。根据随机数表法对患者进行分组,分为各 50 例的研究组与对照组,两组临床资料经比较,均无统计学差异( P > 0.05),见表 1。本研究获得患儿家属知情同意,且经过医院伦理委员会批准(审批号: 2023- 批件-066-01K)。
1.2 方法
对照组用醋酸泼尼松片联合特布他林及异丙托溴铵雾化治疗,前 4 d 口服醋酸泼尼松片(天津信谊津津药业有限公司,国药准字 H31020675,规格: 5 mg/ 片) 2 mg · kg-1 · d-1,最大剂量为 40 mg · d-1;后 3 d 口服醋酸泼尼松片 1/2 初始剂量或 1 mg · kg-1 · d-1,最大剂量为 20 mg · d-1,每天 1 次。雾化吸入 500 μg 异丙托溴铵雾化液(武汉先路医药科技股份有限公司,国药准字 H20213486,规格: 2 mL∶ 0.5 mg)+ 2.5 mg 特布他林雾化液(南京恒道医药科技股份有限公司,国药准字 H20223363,规格: 2 mL∶ 5 mg)+ 2 mL 生理盐水,早晚各 1 次,治疗 7 d。
研究组采用丙酸氟替卡松联合特布他林及异丙托溴铵雾化治疗,雾化吸入 500 μg 异丙托溴铵雾化液+2.5~5 mg 特布他林雾化液+ 2 mL 生理盐水;雾化吸入500 μg 丙酸氟替卡松(GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd.,国药准字 HJ20170361,规格: 2 mL∶ 0.5 mg)+2 mL 生理盐水,早晚各 1 次,治疗 7 d。
1.3 观察指标
1.3.1 临床疗效 [6] 治疗 7 d 后评估临床疗效。肺部未见哮鸣音,临床症状基本消失为痊愈;肺部见少许呼气末期哮鸣音,临床症状显著减轻为显效;肺部提示散在哮鸣音,临床症状有所好转为有效;临床症状未见明显减轻或并无改变,甚至肺部存在弥漫、响亮的双相哮鸣音为无效。将痊愈例数+显效例数+有效例数计入总有效中。
1.3.2 肺功能 用 HI-101 肺功能检测仪于治疗前及治疗 7 d 后测量用力肺活量( forced vital capacity,FVC)、 第 一 秒 用 力 呼 气 容 积(forced expiratory volume in one second, FEV1)。
1.3.3 肺泡气一氧化氮浓度( concentration of alveolar nitric oxide, CaNO)、呼出气一氧化氮( fractional exhaled nitric oxide, FeNO) 治疗前及治疗 7 d 后由呼气分析仪测量 CaNO 及 FeNO 值。
1.3.4 临床症状评分 [7] 治疗前及治疗 7 d 后用哮喘症状评分评估患儿临床症状,日间症状评分 0~ 5 分,夜间症状评分 0~ 4 分,症状越重分数越高。
1.3.5 临床症状 记录患儿肺部哮鸣音、发热、胸闷、气促、咳嗽、喘息消失的时间。
1.3.6 不良反应 记录患儿治疗期间发生的不良反应。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 软件进行数据分析。肺功能、临床症状评分等计量资料用均数 ± 标准差(x̄±s)表示,采用两个因素的多重组间比较;性别、哮喘严重程度等计数资料用率表示,比较采用 χ2检验。P < 0.05 表示有统计学意义。
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结果
2.1 两组临床疗效对比
两组临床总有效率经对比,未见统计学差异(P > 0.05),见表 2。
2.2两组肺功能、CaNO、FeNO 对比
治疗 7 d 后,两组肺功能指标均提高, CaNO、FeNO 水平均下降,但组间无差异(双侧 P > 0.05),见表 3。
2.3 两组临床症状评分对比
治疗 7 d 后,两组日间和夜间临床症状评分均下降,但组间无差异(双侧 P > 0.05),见表 4。
2.4 两组临床症状消失时间对比
研究组的临床症状消失时间均早于对照组(双侧 P < 0.05),见表 5。
2.5 两组不良反应对比
研究组不良反应总发生率低于对照组(P < 0.05),见表 6。
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讨论
儿童哮喘迁延难愈,易反复发作,其中急性发作期是儿童哮喘的高风险阶段,若未及时干预,可能导致严重并发症 [8-9]。儿童急性哮喘发作的治疗目的是尽快控制急性发作,缓解症状及预防复发 [10]。
雾化吸入具有局部治疗作用,药物通过气道能快速进入肺部,起到治疗作用。特布他林是缓解哮喘发作症状的首选药物,其作为短效 β2 受体激动剂,通过激活 β2 受体,增加细胞内环磷酸腺苷水平,促进平滑肌松弛,降低气道阻力,改善通气状态,缓解哮喘症状 [11]。异丙托溴铵多与短效 β 受体激动剂联合雾化吸入,其作为抗胆碱能药物,能抑制副交感神经系统中的 M3 受体,减少气道平滑肌的收缩,起到扩张气道的作用 [12]。尽管特布他林和异丙托溴铵在哮喘急性发作中有显著效果,但其主要作用是缓解气道痉挛及扩张气道,对气道炎症的作用不明显。
有研究 [13] 表示,糖皮质激素能够显著减轻哮喘急性发作期的患儿气道炎症,快速恢复气道功能。口服醋酸泼尼松片可通过系统性作用控制全身的免疫炎症反应,但其起效较慢,且不良反应较多 [14]。丙酸氟替卡松是吸入型糖皮质激素,经雾化吸入的方式,能更精准地作用于气道,具有显著抗炎效果,并减少全身性不良反应。丙酸氟替卡松能抑制前列腺素、白三烯等炎症介质合成,减少气道炎症反应,并能减少气道的免疫反应性,降低气道的高反应性,减少过敏症状的发生 [15]。在特布他林及异丙托溴铵雾化吸入疗法的基础上联合丙酸氟替卡松能快速缓解哮喘急性发作的症状,并有效降低气道的炎症反应。本研究显示,丙酸氟替卡松雾化组与醋酸泼尼松组总有效率相似,提示丙酸氟替卡松雾化吸入能起到与口服醋酸泼尼松类似的治疗效果,与王娇等 [16] 的研究结果一致,该研究表示,吸入性糖皮质激素对控制儿童哮喘急性发作的疗效是肯定的,且不良反应较少。原因主要是,特布他林及异丙托溴铵均能快速缓解急性哮喘发作的气道痉挛;丙酸氟替卡松与醋酸泼尼松均是糖皮质激素,可抑制气道炎症反应,减少气道的免疫反应性,长期降低气道的过敏性,提高治疗效果。哮喘急性发作患儿气流受限较明显,且普遍肺功能显著下降。 CaNO及 FeNO 作为反映气道炎症及气道重构的生物标志物,在哮喘急性发作期的水平也显著上升。本研究显示,两种治疗方法均能显著改善患儿的肺功能,降低 CaNO 及 FeNO 水平、临床症状评分。李予鄂等 [17]的对比研究也显示,吸入型糖皮质激素能有效降低FeNO 水平。主要是因为,特布他林及异丙托溴铵能快速缓解支气管痉挛,降低气道阻力,改善气道通畅性,从而改善肺功能指标。丙酸氟替卡松及醋酸泼尼松均能有效抑制气道炎症,降低气道的免疫反应性,降低 CaNO 及 FeNO 水平,进一步改善肺功能,减轻临床症状。但本研究显示,联合丙酸氟替卡松雾化吸入更能加速患儿的临床症状消失时间( P < 0.05)。分析原因为,特布他林和异丙托溴铵能快速缓解气道痉挛,同时丙酸氟替卡松具有强效的抗炎作用,其通过雾化吸入给药能直接作用于气道,缩短炎症反应的时间,在短期间内改善临床症状。而醋酸泼尼松作为口服糖皮质激素,吸收及发挥作用的时间较长,因此症状的缓解时间更久。
本研究中,丙酸氟替卡松雾化吸入组患儿的不良反应总发生率较对照组更低( P < 0.05),主要是因为,丙酸氟替卡松通过雾化吸入给药,能减少全身性不良反应的发生。而口服醋酸泼尼松在体内全身吸收,导致全身不良反应的发生率更高。相关研究也表示,吸入型糖皮质激素长期使用的安全性良好,可用于儿童 [18]。本研究仅观察了 6~14 岁年龄阶段的患儿,今后研究建议纳入其他年龄段的患儿,更全面地观察丙酸氟替卡松雾化吸入在儿童哮喘治疗中的效果。
综上所述,丙酸氟替卡松联合特布他林、异丙托溴铵雾化吸入疗法儿童哮喘急性发作中使用安全有效,能改善患儿的肺功能,降低 CaNO 及 FeNO水平,缩短患儿的临床症状消失时间。
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美编排版:覃冰冰
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