Dalteparin Sodium

作者 | 陈芋责编 | 遥望关注赛柏蓝，主页“发消息”对话框回复0613获取以下采购清单excel/pdf等文件0142个品种，26省带量采购近日，新疆医保局发布《二十六省联盟药品集中带量采购文件》，正式启动新一轮联盟采购。该联盟由新疆牵头，北京、天津、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、安徽、福建、江西、河南、湖北、湖南、广西、海南、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆及兵团共26省（自治区/直辖市，下同）参与。联盟省内所有公立医疗机构（含军队医疗机构）全部参加集中采购，同时还应引导医保定点社会办医疗机构和零售药店参加。此次采购主要针对国采范围之外的品种，以过评仿制药合计7家以下的品种为前提，纳入碘美普尔、醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮等42个品种（完整名单见文末附1），覆盖妇科及激素类、造影剂等重点产品。采购周期自中选结果执行之日起至2027年12月31日。新疆及兵团在文件中明确，本次集采流标品种将按照规定纳入重点监测范围，对其在定点医药机构的采购和使用情况加强监测和管理。报价方面，以企业同一竞价单元中所有申报品种的省级医药采购平台最低挂网价（含集采中选价）按差比价规则折算至采购品种目录基准规格最小计量单位，取最低值作为最高有效申报价。联盟省内均无省级医药采购平台挂网价的，取同竞价单元所有投标企业最高有效申报价的均价为该企业最高有效申报价。报价、综合评审、议价谈判等将分为A、B两组进行，原研、参比制剂、过评药品等列为A组，其他药品列为B组。产品得分由报价分、降幅分、医药机构覆盖情况组成，最多11家企业入围。同竞价单元有效申报企业数为1家的，归入独家分组，通过谈判议价确定拟中选企业。0244个品种，带量采购流标独家品种将被重点监测近日，江苏省医保局发布《关于公开征求省第一、二、三轮集采药品接续采购方案意见的公告》，对江苏省第一、二、三轮集采药品中未纳入国家集采和国家价格风险处理范围的品种展开采购，涉及烟酰胺、达肝素钠、亮丙瑞林（缓释）微球、氢化可的松等44个品种（完整名单见文末附2），接续采购周期为2年。此次接续中，有省级集采中选（备选）记录产品，报价不高于同品种江苏上一轮集采中选最高价的，拟中选。无省级集采中选（备选）记录产品，参比制剂、原研药、过评的同通用名药，报价不高于同品种江苏上一轮集采中选最高价的，拟中选；未过评的同通用名药，报价不高于同品种江苏上一轮集采中选平均价的，拟中选。若独家品种流标，其将在平台予以单独标识，采购情况纳入重点监测范围并定期通报，采购流标独家品种金额排名靠前的公立医疗机构将予以约谈。当非独家品种出现流标情况，江苏将增加一轮竞价，同品种所有参与企业合为一组进行竞价，由专家研究制定最高有效申报价，有效报价中价格最低的1家企业拟中选，最低报价企业2家及以上时，则优先2024年度省招采子系统采购量大的企业。重新竞价后仍然流标的非独家品种，同品种近1个月有省招采子系统采购验收记录的挂网企业中，价格最低的1家拟中选，其余企业在采购周期内暂停挂网。0371个品种中选结果即将落地6月13日，陕西对17省（区、兵团）药品联盟协议采购量分配工作启动。该联盟由河南牵头，包括河南、江西、山西、内蒙古、黑龙江、湖北、湖南、广西、海南、重庆、贵州、云南、陕西、青海、宁夏、新疆、新疆生产建设兵团共17省。联盟采购覆盖阿昔莫司、复方利血平、卡格列净等71个品种，共产生500余个中选结果，涉及271家生产企业（中选价格供应清单等见文末附3）。按照文件，分配采购量=医疗机构需求量*(本品种最低中选价/本企业中选价)；待分配采购量=该品种医疗机构需求量-该品种分配采购量；各品种待分配采购量由医疗机构在中选产品中自主选择分配，鼓励医疗机构优先选择质优价宜的中选产品。陕西的分量系统在6月19日前保持开放，逾期未完成分配的医疗机构的待分配量由系统自动平均分配给价格最低的中选产品。关注赛柏蓝，主页“发消息”对话框回复0613获取以下采购清单excel/pdf等文件附1：附2：附3：受篇幅限制，此处仅附部分供应清单，完整清单可关注赛柏蓝，后台对话框回复0613获取文件下载END内容沟通：郑瑶（13810174402）

点击“蓝字”关注我们编者按随着老龄化社会的到来，慢性心脏病与慢性肾脏病的发病率呈现上升趋势。心、肾关系密切，心脏血液循环依赖于肾脏调节的水钠平衡，而肾脏血供则依赖于心脏泵出的血流量。二者常同时存在且相互影响，从而显著增加了治疗上的复杂性和患者的死亡风险[1]。一、病历摘要患者，男性，92岁。主因“发作性胸闷、气短30余年，发现血清肌酐升高1天”于2024年5月14日请求肾脏病科会诊。患者30年前因快步行走后出现胸闷、气短，诊断“冠心病”，但未正规用药治疗。近三年来胸闷、气短症状频发，活动量稍增大（如行走稍快、起床穿衣）可诱发，持续数分钟，休息后好转，无胸痛、大汗、心悸及肩背放射痛，目前给予阿司匹林肠溶片100 mg，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1次/日；尼可地尔片5 mg，3次/日；苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/日；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg，1次/日；盐酸普罗帕酮片100 mg，3次/日；普伐他汀钠片40 mg，1次/晚等药物治疗，症状仍时有发作。2024年3月门诊动态心电图提示“V4~6导联ST段压低”，门诊以“冠心病、稳定性心绞痛”于2024年4月8日收入心内科。患者入院前后精神、睡眠、饮食尚可，二便如常，体重无明显变化，但活动耐力下降。既往史：29年前诊断“2型糖尿病”，一直饮食控制，血糖控制理想。2019年确诊“高血压2级，极高危”，口服苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛尔缓释片治疗，平时血压控制在（110~120）/（50~60）mmHg。2023年査体曾发现血清肌酐升高为128 μmol/L，诊断“慢性肾功能不全”。曾有4次脑梗病史，2023年4月出现“阵发性心房纤颤”，曾服用胺碘酮控制心率，华法林抗凝治疗，后逐渐停用。查体：血压100/55 mmHg，右侧颈动脉可及吹风样杂音，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。左侧肢体肌力减弱，肌力约4级，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。二、诊治经过入院后化验检查：血清肌酐96 μmol/L，血尿素氮7.6 mmol/L；血浆D-二聚体2.98 μg/ml，国际标准化比值INR 1.08，部分凝血酶时间36.4 s。颈动脉超声示双侧颈动脉硬化性狭窄，左侧颈总近段管腔直径狭窄率约80%，流速66 cm/s，右侧颈总分叉部之颈外起始部管腔面积狭窄约80%，最窄处流速123 cm/s。肾动脉超声示主肾动脉血流峰速：左侧78.4 cm/s，右侧370 cm/s；叶间动脉血流峰速：左侧20 cm/s，右侧18 cm/s；肾血管阻力指数RI：左侧0.56，右侧0.54，肾动脉段腹主动脉流速107 cm/s。入院后为控制心室率调整琥珀酸美托洛尔缓释片为47.5 mg，1次/日，给予硝酸异山梨酯注射液以4 mg/h持续静脉泵入扩冠治疗。2024年4月14日患者左上臂出现6 cm×3 cm淤斑，复查血栓弹力图TEG提示血小板花生四烯酸AA抑制率99.4%，二磷酸腺苷ADP抑制率75.9%，考虑AA、ADP途径抑制率均高，双联抗血小板易发出血，停用阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷，给予达肝素钠注射液2500 IU，皮下注射，1次/12小时。2024年4月17日复查动态血压提示：平均136/70 mmHg，平均动脉压92 mmHg，夜间最低血压80/55 mmHg。因患者诉每天常有心悸发作，2024年4月14日停用盐酸普罗帕酮，换用胺碘酮片0.2 g，口服，3次/日，2024年4月17日减量胺碘酮0.2 g，2次/日，2024年4月21日胺碘酮减量为0.2 g，1次/日。2024年5月12日上午患者坐在沙发休息时出现头晕、恶心、呕吐数次，均为胃内容物，查体：双侧瞳孔等大，双眼对光、辐辏反射均正常，伸舌居中，指鼻实验均正常，四肢活动如常，无神经系统阳性体征。完善颅脑MRI提示：未见新发脑梗灶及颅内出血，神经内科会诊考虑不除外急性脑缺血性病变，给予单唾液酸神经节苷脂100 mg静滴，1次/日。2024年5月14日检查血清肌酐133 μmol/L，尿素10.1 mmol/L，二氧化碳20 mmol/L，考虑“急性肾损伤”请求肾脏病科会诊。肾脏病科会诊后，发现患者的动态血压、日常血压监测均提示存在血压偏低，患者既往有房颤病史，考虑可能存在慢性肾脏病基础上出现的肾前性急性肾损伤（A on C），故建议将琥珀酸美托洛尔缓释片减量至11.875 mg，1次/日，停用单硝酸异山梨酯缓释片，给予硝酸异山梨酯片10 mg，4次/日，继续控制心率。另外，由于患者肾功能异常，建议心内科摸索合适的抗血小板、抗栓治疗方案，并加用碳酸氢钠片1 g，3次/日等治疗。复查动态心电图提示阵发性心房纤颤4阵，共17205次，最快心率101 bpm，总时长4小时9分钟10秒，占总长17.4%。2024年5月22日停用达肝素钠，给予达比加群酯110 mg，2次/日，阿司匹林片50 mg，1次/日。调整药物后，患者的血压逐渐升高至140/70 mmHg左右。2024年6月1日复查血清肌酐121 μmol/L，尿素9.1 mmol/L，二氧化碳23.5 mmol/L。2024年8月7日随访患者血清肌酐111 μmol/L，尿素7.1 mmol/L。三、病例分析入院时患者血清肌酐水平为96 μmol/L，为何会诊时考虑患者是A on C？高龄老年人群是一个非常特殊的人群，随着年龄的增加，多数老年患者的肌肉含量均明显下降，血清肌酐水平也随之降低，故在临床上不能仅以血清肌酐水平作为肾功能的评价指标。本例患者早在2023年查体就发现血清肌酐水平为 128 μmol/L，但本次入院血清肌酐水平反而降低至96 μmol/L，这与患者的衰弱和肌肉含量减少明显相关。此外，按照CKD-EPI公式估算患者的肾小球滤过率，即使血清肌酐水平为96 μmol/L，其eGFR也仅有44 ml/（min·1.73m2），因此该例患者“慢性肾脏病3b期”的诊断明确。入院后患者血清肌酐水平在2024年4月9日至2024年5月14日间增长了37 μmol/L，超过基础值30%，因此诊断“A on C”也是明确的。患者“A on C”的病因是什么呢？患者既往无尿路结石、尿路肿瘤病史，入院前后也无腹部不适主诉，入院后泌尿系超声未见尿路梗阻、输尿管扩张等，因此可以排除肾后性因素。患者入院后复查尿常规提示尿蛋白、尿白细胞、红细胞均为阴性，结合患者既往无肾小球肾炎病史，虽然有“高血压”，但是患者长期血压水平控制理想，近期无明显高血压情况，无明显夜尿、低比重尿病史；患者虽有“2型糖尿病”病史，但血糖水平仅需饮食控制，无尿蛋白增多情况，因此不考虑“糖尿病肾病”，综上所述，急性肾损伤的肾性因素也缺乏证据。根据肾动脉超声的肾动脉狭窄的诊断标准：肾动脉血流速度峰值/腹主动脉血流速度峰值>3.0~3.5，肾动脉血流速度峰值>180 cm/s，肾动脉狭窄程度70%。因此本例患者诊断“右肾动脉狭窄”明确，肾脏对于缺血耐受性差。“右侧肾动脉狭窄”是否为患者肾损伤的主要因素？既往研究表明，单侧肾动脉狭窄，其狭窄程度不是影响肾脏功能的主要因素。肾动脉狭窄患者肾功能恶化的病因是多方面的，如应用肾毒性药物、造影剂、血容量不足、血压水平过低、心功能衰竭等[2,3]。患者本次因“冠心病，稳定性心绞痛”入院，既往存在“阵发性心房纤颤”，近期心绞痛频发，活动耐力减低，提示心功能不全，评估心功能为皿级，导致外周各脏器循环供血不足，加上患者近期心房纤颤频发，且持续时间较长，心房纤颤可引起心房功能下降，心排出量可下降15%或以上，进而导致血压下降，患者的动态血压检查也提示有低血压状态，因此本例患者在排除了肾毒性药物、造影剂应用等因素后，临床上考虑为血压水平偏低所致急性肾损伤的可能性最大。在急性冠脉综合征患者，如果合并心房纤颤且有高卒中风险，则抗血小板治疗和抗凝治疗均有必要。但研究表明，三联抗栓治疗[华法林、阿司匹林（75~100 mg）和氯吡格雷（75 mg）]可明显增加出血风险。本例患者既往有多次陈旧性脑梗死病史。而持续的心房纤颤可导致体循环系统血栓事件的发生，心房纤颤也是卒中的独立危险因素。因此入院后停用抗血小板药物，可能会加重血小板血栓形成。在血栓栓塞危险较高的心房纤颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。尽管华法林抗凝效果确实，但由于华法林需要频繁监测凝血指标，且其吸收、代谢受到饮食影响较大。因此对于高龄患者用药风险增加。新型口服抗凝药物具有良好的抗凝效果，同时受食物和其他药物的影响小，应用过程中无需常规监测凝血功能，便于患者长期治疗[4,5]。因此，最后选定给患者使用达比加群酯抗凝，并且根据肾功能情况[eGFR约44 ml/（min·1.73m2）]给予110 mg，2次/日。老年患者多病共存，尤其是心、肾疾病交互，临床情况比较复杂，因此对于这些老年患者在拟定心脏病治疗方案需兼顾各系统疾病。参考文献（上下滑动可查看）[1] Núñez-Marín G, Martín-Sánchez FJ, Bonanad C. El paciente mayor con síndrome cardiorrenal: de riñón a corazón y vuelta a empezar [Cardiorenal Syndrome in Elderly: An Endless Loop Between Heart and Kidneys]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2021 Jan-Feb;56(1):1-2. Spanish. [2] Zeller T, Macharzina R, Rastan A, Beschorner U, Noory E. Renal artery stenosis: Up-date on diagnosis and treatment. Vasa. 2014 Jan;43(1):27-38. [3] Colbert GB, Abra G, Lerma EV. Update and review of renal artery stenosis. Dis Mon. 2021 Jun;67(6):101118. [4] van Uden RCAE, Houtenbos I, Griffioen-Keijzer A, Odekerken DAM, van den Bemt PMLA, Becker ML. Guidelines for mono, double and triple antithrombotic therapy. Postgrad Med J. 2021 Nov;97(1153):730-737. [5] Clarke A, Ibrahim A, Kiernan TJ. Triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing PCI: current evidence and practice. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2018 Oct;16(10):715-723. 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！（来源：《心肾代谢时讯》编辑部）