Quetiapine Fumarate

点击“蓝字”关注我们编者按：2025年5月29日是第20个世界肠道健康日，旨在提升公众对肠道健康的重视。糖尿病不仅损害视网膜、肾脏和心血管，也在悄然间波及整个消化系统。近年研究指出，糖尿病引起的胃肠道并发症远不止“胃轻瘫”这一个病名，而是涉及整个消化道，包括食管、胃、小肠、结肠、直肠，甚至外分泌胰腺和胆囊的一种泛消化道功能障碍综合征，统称为糖尿病胃肠病。近期发表在Diabetologia杂志的一篇综述指出[1]，糖尿病胃肠病并非仅指“胃轻瘫”，而是一种累及整个消化道的综合性并发症，值得临床高度重视。糖尿病胃肠病：不仅是胃轻瘫，而是“全线失调”长期高血糖状态下，自主神经系统尤其是迷走神经发生变性或功能失调，导致胃肠道平滑肌收缩异常、感觉神经功能紊乱、分泌调节失衡，以及肠道菌群生态破坏。结果不仅导致胃排空延迟，还涉及食管蠕动障碍、小肠转运延迟、结直肠排便异常，甚至包括胆囊排空延迟和胰腺外分泌功能减退。由于诊断困难及对全消化道受累认识不足，糖尿病胃肠病的患病率可能被低估。其病理机制复杂，涉及肠神经系统的自主神经病变、肠脑轴调控障碍，以及肠壁结构重塑（如平滑肌萎缩、Cajal间质细胞减少）和血供不足所致的炎症与氧化应激。这些改变可引发广泛功能障碍，包括胃肠动力紊乱、感觉异常、激素/神经递质分泌减少及菌群失衡，甚至波及胰腺和胆囊功能。病理多样性导致临床表现高度异质，加之症状重叠、血糖波动和降糖药物影响，进一步增加诊断难度。主观症状与客观检测结果常不一致，局部自主神经功能评估手段亦有限。尽管识别症状对筛查关键患者至关重要，临床尚缺乏直接可用的筛查工具。准确诊断有助于制定有效治疗策略，改善血糖控制、营养状态和药物吸收。多模式干预（如饮食、药物、内镜及神经靶向治疗）可缓解症状，并可能延缓神经病变进展。糖尿病食管并发症糖尿病相关食管运动障碍的患病率超过50%，在1型和2型患者中均常见，且随着病程延长而增加。多数为亚临床表现，远端食管及下食管括约肌因受自主神经支配，易受到糖尿病性自主神经病变的影响。病变叠加食管结构重塑，常导致运动和感觉功能异常。常见运动障碍包括运输时间延长和蠕动异常，表现为收缩协调性差、食管壁僵硬及顺应性下降。此外，近端与远端括约肌张力下降也会破坏括约肌控制机制。食管对电刺激和管腔刺激的敏感性降低，提示存在感觉功能受损，其背后可能涉及感觉阈值升高、传入神经传导减慢以及中枢处理异常。临床症状主要包括反流、烧心和吞咽困难，但这些表现并非糖尿病特有，肥胖等因素亦可加重。胃食管反流病在糖尿病患者中更常见，尤其合并自主神经病变者，可能增加巴雷特食管甚至食管腺癌的风险。评估通常以症状为基础，辅以胃镜检查以排除黏膜病变或恶性肿瘤。若内镜无异常、症状持续存在，可考虑进行食管pH值/阻抗监测。吞咽困难患者应进行高分辨率食管测压，以全面评估运动功能。感觉功能评估目前仅限于先进实验室。治疗原则依循标准流程，包括生活方式干预及质子泵抑制剂应用。如合并运动功能低下，可尝试使用促动力药物（如甲氧氯普胺、多潘立酮或红霉素）进行经验性治疗，但相关证据仍较有限。糖尿病胃病：不仅仅是胃轻瘫糖尿病性胃轻瘫是糖尿病最常见的胃肠并发症，表现为胃排空延迟且无机械阻塞。1型糖尿病患者10年内发病率约5%，2型糖尿病约1%，病程长者可达30%~50%。胃轻瘫多见于女性，常伴其他并发症。近年来“糖尿病胃病”概念涵盖胃排空延迟、正常或加快等多种异常。胃排空受胃壁运动、自主神经、Cajal细胞及激素调控。糖尿病可引起胃肌萎缩、神经退变和激素异常，导致胃动力和排空节律紊乱，如胃窦运动减弱和幽门压力增高。即使胃排空正常，患者仍可出现恶心、腹胀等症状，提示病因复杂。血糖与胃排空双向影响，高血糖延缓排空，反之胃排空紊乱加剧血糖波动。糖尿病胃病症状非特异，与胃排空时间相关性弱，部分患者有倾倒综合征表现。中枢敏感性、自主神经病变和胃肠激素失衡亦参与症状形成。临床评估结合症状量表和客观检查，胃排空闪烁显像为金标准，其他方法如13C呼气试验、MRI等为辅助。治疗以血糖控制为基础，推荐少量多餐、低脂低纤饮食。促动力药物如甲氧氯普胺、多潘立酮有效，但需注意副作用，部分新药正在研究中。糖尿病胃病病因复杂，需从症状、机制及血糖管理多方面综合治疗，实现个体化管理。糖尿病小肠并发症：被忽视的高发部位在出现胃肠道症状的糖尿病患者中，小肠功能障碍的发生率高达80%，显著高于胃轻瘫。这表明糖尿病胃肠病的病变不仅限于胃，还涉及小肠甚至结肠。腹泻是小肠病变的主要表现，糖尿病患者腹泻的患病率约为11%~16%，在糖尿病胃肠病患者中更为常见，慢性腹泻甚至被称为“糖尿病腹泻”。排除药物及其他因素后，约50%的腹泻与小肠动力障碍密切相关。小肠细菌过度生长（SIBO）在糖尿病患者中检出率高达45%，整体患病率约29%。SIBO导致食物提前发酵和胆汁酸吸收障碍，诱发腹泻、腹胀及腹痛等症状。乳糜泻在1型糖尿病中的患病率可达16%，远高于普通人群，主要因两者共享自身免疫机制；而2型糖尿病与乳糜泻关系不明显。小肠动力异常表现多样，包括运输延迟、加速或正常，且不总与症状对应。影像学常见小肠容积增大和餐后运动减弱，胃窦与十二指肠协调障碍降低推进效率，影响正常功能。小肠运动障碍还可能影响空腹时的移行性运动复合体（MMC），促使SIBO发生。糖尿病腹泻通常为慢性、无痛水样便，常夜间发作，严重者睡眠时出现失禁。部分患者便秘和腹泻交替，或便秘、腹痛为主，症状多样且异质性大。SIBO常加重病情。诊断缺乏特异性手段，常为排除性诊断。可用GSRS量表和布里斯托粪便评分进行初筛。胃肠闪烁显像、压力测定、MRI、小肠转运时间测定等方法虽可用，但操作复杂或缺乏标准。SIBO诊断“金标准”为小肠抽样培养，临床多用呼气试验，虽敏感性和特异性有限。治疗应先控制血糖，调整可能的致病药物。饮食调整、促动力药物、抗生素（如利福昔明）在特定情况下有效。SIBO抗生素治疗效果良好，但易复发。还需关注胰腺外分泌功能不全和胆汁酸吸收障碍等潜在病因。糖尿病结肠并发症糖尿病患者中便秘是常见的结肠功能障碍，患病率可达30%~50%。其主要表现为结肠运动减慢，运输时间延长，但部分患者可能出现腹泻，甚至便秘与腹泻交替。病理机制包括结肠壁僵硬、神经自主调节异常以及肠道菌群失衡，导致结肠运动和感觉功能障碍。肛门直肠功能受损也常见，可能引起排便障碍。临床症状常与胃轻瘫重叠，表现为腹胀、恶心和饱胀感。评估糖尿病便秘需结合症状量表和结肠运输检查，常用不透射线标记物法，严重时需行肛门直肠功能检查。治疗包括生活方式调整（饮水、运动、膳食纤维），但胃轻瘫患者需慎用纤维素。药物方面，渗透性和促动力泻药常用，普卢卡必利对胃肠动力均有改善，适合胃轻瘦合并便秘者；鲁比前列酮通过促进肠液分泌改善便秘，但部分地区不可用。治疗应个体化，注意药物副作用及合并症管理。糖尿病肛门直肠并发症糖尿病患者发生大便失禁的风险显著高于非糖尿病人群，流行病学数据显示总体患病率约2.6%，在伴有其他糖尿病并发症的患者中可高达9%，有症状的糖尿病队列中甚至达到20%。病理机制主要与糖尿病自主神经病变有关，导致外括约肌与内括约肌活动失调及直肠感知功能降低。排便协调障碍常见，且可能加重便秘。临床上，大便失禁常与糖尿病腹泻共存，腹泻部分由肛门直肠功能障碍或充溢性腹泻导致的被动性失禁引起。尿失禁亦常见，严重影响患者生活质量，尤其在睡眠期间发作。诊断上，需排除其他腹泻原因，必要时采用肛门直肠功能测压、排便造影及球囊扩张试验以评估括约肌功能和敏感性。治疗以生活方式调整为基础，包括膳食纤维增加及抗腹泻药物应用，直肠松弛剂可帮助改善排便不尽及尿失禁。针对肛门直肠功能障碍者，盆底生物反馈疗法及运动调节药物可选用。药物无效时，经肛门冲洗或骶神经刺激术可考虑，但目前缺乏专门针对糖尿病大便失禁的临床研究支持。糖尿病胰腺并发症糖尿病患者胰腺外分泌功能不全的患病率较高，1型糖尿病患者中位率约33%，2型糖尿病患者约29%。糖尿病不仅损害胰岛β细胞，还影响胰腺外分泌组织，导致胰腺萎缩和胰酶分泌减少，可能与自主神经病变及胰腺血供受损相关。临床表现为脂肪泻、腹胀、不适、营养不良及体重下降，部分患者还出现脂溶性维生素缺乏和骨密度降低。胰腺外分泌功能不全常被低估，粪便弹性蛋白酶测定是目前评价和筛查最有效的方法，低于200μg/g提示功能不足。13C呼气试验虽能辅助检测脂肪分解功能，但临床应用有限。胰酶替代治疗是主要手段，能改善营养吸收和相关症状，治疗过程中需密切监测血糖，因为胰酶影响碳水化合物的吸收和血糖控制。糖尿病肝脏和胆囊并发症代谢相关脂肪性肝病（MASLD）是糖尿病患者最常见的肝脏并发症，约22%的1型糖尿病患者受影响，而2型糖尿病患者患病率更高，是前者的两倍以上。胆道疾病在糖尿病人群中也较为常见，一项全国性研究显示，糖尿病患者患胆结石的风险较非糖尿病患者高出46%。MASLD的主要发病机制包括代谢紊乱和慢性炎症，肝脏自主神经病变在其中的作用尚未明确。糖尿病胆囊病变是多因素引起的，早期研究表明胆囊运动障碍与自主神经病变及糖尿病病程密切相关。胆囊对胆囊收缩素（CCK）的敏感性下降，会导致胆囊收缩减弱。糖尿病患者常见胆囊运动减退、胆囊壁结构改变和胆汁淤积，进而引发餐后胆汁轻瘫和胆结石形成。肥胖和血脂异常等代谢因素也会增加胆结石风险。临床上，胆结石可能无症状，也可能引起右上腹不适或疼痛。糖尿病性胆汁淤积伴随胆汁酸排空障碍，可能导致胆汁酸吸收不良，进而引发腹泻或脂肪泻。诊断主要依靠腹部超声，若结果不明确，可进一步使用超声内镜、CT或磁共振胰胆管造影。治疗重点是优化血糖控制和降低胆固醇水平。促动力药如红霉素可改善胆囊收缩功能，但并非胆结石的标准治疗方法。结语糖尿病胃肠病通常累及整个胃肠道及相关的外分泌器官，其功能障碍机制复杂多样，涉及全身运动减退、胃肠平滑肌收缩协调障碍、感觉神经损伤以及分泌功能异常等多重因素。这些病理变化导致来自不同胃肠段的症状广泛且相互重叠，增加了临床诊断和病因解析的难度。尽管如此，胃肠道症状仍是筛查和识别需进一步评估患者的关键指标，尤其对于长期糖尿病患者更具重要意义。当前诊断多依赖于问卷调查及胃肠运输时间测定，作为胃肠动力障碍的替代标志。治疗主要以症状缓解为目标，但往往难以取得理想效果。总体而言，糖尿病胃肠病的病理机制和治疗策略仍有许多未知领域，亟需进一步深入研究，以提升患者的生活质量。参考文献：1.Diabetologia (2025) 68:905–919 .https://doi-org.libproxy1.nus.edu.sg/10.1007/s00125-025-06365-y声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！（来源：《国际糖尿病》编辑部）版权声明版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。