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点击蓝字 关注我们 引用本文：王洁, 赫捷. 原发性肺癌化疗规范化应用中国指南(2024版)[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2024, 31(9):525-548. 肺癌是我国及世界范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。在我国，肺癌的发病率和死亡率呈上升趋势，据国家癌症中心统计，2022年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约106.06万，死亡病例约73.33万[1]。近年来，肺癌的治疗实现了飞跃式的发展，尤其是针对表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）等靶点的药物研发及临床应用，显著改善了驱动基因阳性肺癌患者的预后。此外，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的研发和临床应用，使肺癌的治疗进入免疫治疗时代，部分晚期肺癌患者也可实现长期生存。然而，不可否认的是针对围手术期肺癌、小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）、驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）以及驱动基因阳性NSCLC靶向治疗耐药后的治疗仍是以化疗为基础，化疗依然是目前不可或缺且应用较为广泛的治疗手段。 一、指南制定方法学 为规范我国肺癌化疗以及为各级临床医师提供专业的循证医学意见，中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会在国内外最新指南与专家共识的基础上，结合肺癌治疗领域新发表的临床研究证据和实践经验，由专家组组长与执笔作者整理出初稿，设定了11个涉及SCLC化疗方案、NSCLC围手术期化疗方案、晚期NSCLC化疗方案等相关问题，发给42位国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会及中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会专家代表进行投票，收集投票结果及修改意见，并请每位专家提供支持问题答案的证据和相关材料。在随后进行的共识研讨会上，参会专家对上述问题和循证医学证据进行了充分讨论，对指导意见进行推荐等级、证据级别分类，并进行第二轮投票，制定出《原发性肺癌化疗规范化应用中国指南（2024版）》，以期为肺癌领域各级临床医师提供具有循证依据的专业性、指导性意见。 通过Pubmed、EMBASE和Web of Science 3个国际文献数据库以及万方医学中文数据库、中国知网进行文献检索，检索出版物截至时间为2024年3月23日。在 Pubmed、EMBASE和Web of Science数据库中检索关键词为“lungcancer” AND “chemotherapy”，时间限制范围为“1981/1/1”：“2024/3/23”。在万方医学中文数据库、中国知网检索策略关键词为“=（化疗）AND关键词=（肺癌 OR 小细胞肺癌 OR 非小细胞肺癌 OR NSCLC OR SCLC）”。检索文献类型限制为系统综述、荟萃分析、临床研究，除外重复文献、述评、来信、新闻报道、编辑点评等文献。基于上述检索策略，获得英文文献5 798篇，中文文献294篇，总计6 092篇。指南推荐证据级别及推荐等级见表1、2。 二、SCLC （一）局限期SCLC 1. 术后辅助化疗方案 指南推荐：SCLC术后推荐行含铂辅助化疗，辅助化疗推荐依托泊苷联合顺铂（EP）方案或依托泊苷联合卡铂（EC）方案（证据等级：2类；推荐级别：强），具体方案见表3。 证据：SCLC患者术后辅助治疗探索的研究相对较少，日本开展的多中心单臂Ⅱ期研究JCOG9101中纳入62例Ⅰ~ⅢA期根治术后的SCLC患者，其中42例接受EP方案化疗4个周期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的3年生存率分别为68%、56%和13%[2]。美国国家癌症数据库对2003年至2011年进行手术的1 574例pT1～2N0M0期SCLC患者数据进行分析，有566例患者接受术后辅助治疗，其中辅助化疗354例，结果显示，与单纯手术比较，术后接受辅助化疗联合或不联合放疗能够显著提高患者的远期生存（HR=0.78，95%CI：0.63～0.95）[3]。 2. 同步放化疗中的化疗方案 指南推荐：不可手术的局限期SCLC同步放化疗是标准治疗，放疗应在化疗的第1～3个周期内尽早介入，不能耐受同步放化疗的患者，可行序贯化放疗。推荐EP或EC方案化疗（证据等级：1 类；推荐级别：强）。 证据：JCOG9104研究纳入231例局限期SCLC，随机接受同步放化疗或序贯化放疗，化疗方案采用EP方案，结果显示，同步放化疗组患者的中位总生存时间（overall survival，OS）为27.2个月，5年生存率为23.7%，序贯化放疗组患者的中位OS为19.7个月，5年生存率为18.3%[4]。荟萃分析结果显示，相比放疗晚期介入（化疗3个周期后开始同步放化疗），尽早接受同步放化疗（不晚于第3个周期）能进一步提高患者的2年生存率[5]。一项荟萃分析纳入4项临床研究共663例SCLC，评估EP或EC方案在SCLC中的疗效，结果显示，EP或EC方案患者的中位OS、客观缓解率（objective response，ORR）和中位无进展生存时间（progression-free survival，PFS）差异均无统计学意义（分别为9.6 和9.4 个月、67%和66%、5.5和5.3个月，均P＞0.05），表明EP和EC方案疗效相似，EC方案也是同步放化疗期间的可选方案，但EC方案血液学不良反应相对较高[6]。 （二）广泛期SCLC 1. 一线化疗方案 指南推荐：ICIs（阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、阿得贝利单抗、斯鲁利单抗，证据等级：1类，推荐级别：强；替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、贝莫苏拜单抗+安罗替尼，证据等级：1 类，推荐级别：中）联合EP或EC方案推荐用于广泛期SCLC一线治疗。对于ICIs不适用的患者，EP或EC方案仍是标准一线化疗方案（证据等级：1 类；推荐级别：强）；此外，伊立替康联合顺铂（IP）或伊立替康联合卡铂（IC）方案也是一线可选方案（证据等级：1 类；推荐级别：强）；对于不适用顺铂的患者，也可以选择依托泊苷联合洛铂（EL）方案（证据等级：2 类；推荐级别：中）。具体方案见表4。 证据：（1）IMpower133研究纳入403例广泛期SCLC，评估阿替利珠单抗联合EC方案对比安慰剂联合EC方案用于广泛期SCLC一线治疗的疗效，结果显示，阿替利珠单抗联合EC方案可显著延长患者的中位OS（分别为 12.3和10.3个月；HR=0.70，P=0.007）和中位PFS（分别为5.2和4.3个月；HR=0.77，P=0.02），基于上述研究结果，推荐阿替利珠单抗联合EC方案用于广泛期SCLC患者的一线治疗[7]。 （2）CASPIAN研究纳入805例广泛期SCLC，评估度伐利尤单抗+tremelimumab联合依托泊苷+铂类（顺铂或卡铂）及度伐利尤单抗联合依托泊苷+铂类对比单纯依托泊苷+铂类一线治疗广泛期SCLC的疗效，免疫联合治疗组化疗最多4个周期，之后进入免疫维持阶段，单纯化疗最多6个周期且允许预防性脑照射治疗，结果显示，度伐利尤单抗联合EP对比EP方案可显著延长患者的中位OS（分别为13.0和10.3个月；HR=0.73，P=0.004 7），基于上述研究结果，推荐度伐利尤单抗联合 EP方案用于广泛期SCLC患者的一线治疗[8]。 （3）CAPSTONE-1研究纳入462例广泛期SCLC，评估阿得贝利单抗联合EC方案对比安慰剂联合EC方案一线治疗广泛期SCLC的疗效，结果显示，在EC方案基础上联合阿得贝利单抗可显著改善患者的中位OS（分别为15.3 和12.8 个月；HR=0.72，P=0.001 7）和中位PFS（分别为5.8和5.6个月；HR=0.67，P<0.000 1），基于上述研究结果，推荐阿得贝利单抗联合EC方案用于广泛期SCLC患者的一线治疗[9]。 （4）ASTRUM-005研究纳入585例广泛期 SCLC，评估斯鲁利单抗联合EC方案对比安慰剂联合EC方案的疗效，结果显示，斯鲁利单抗联合EC方案较EC方案可显著延长患者的中位OS（分别为15.4和10.9个月；HR=0.63，P＜0.001）和中位 PFS（分别为5.7和4.3个月；HR=0.48，95%CI：0.38～0.59），基于上述研究结果，推荐斯鲁利单抗联合EC方案用于广泛期SCLC患者的一线治疗[10]。 （5）RATIONALE-312研究纳入457例广泛期SCLC，评估替雷利珠单抗联合依托泊苷+铂类对比安慰剂联合依托泊苷+铂类一线治疗广泛期SCLC的疗效，结果显示，替雷利珠单抗联合化疗较化疗可显著延长患者的中位OS（分别为15.5和13.5个月；HR=0.75，P=0.004）和中位PFS（分别为4.7和4.3个月；HR=0.64，P＜0.000 1），基于上述研究结果，推荐替雷利珠单抗联合EC方案用于广泛期SCLC患者的一线治疗[11]。 （6）EXTENTORCH研究纳入442例广泛期SCLC，评估特瑞普利单抗联合依托泊苷+铂类对比安慰剂联合依托泊苷+铂类的疗效，结果显示，特瑞普利单抗联合化疗较单纯化疗可显著延长患者的中位OS（分别为14.6和13.3个月；HR=0.798，P=0.032）和中位PFS（分别为5.8和5.6个月；HR=0.667，P=0.000 2），基于上述研究结果，推荐特瑞普利单抗联合依托泊苷+铂类方案用于广泛期SCLC患者的一线治疗[12]。 （7）ENTER 701研究纳入738例广泛期SCLC，随机分为3组，分别接受EC+安罗替尼+贝莫苏拜单抗、EC+安罗替尼+安慰剂或安慰剂+EC方案治疗，研究结果显示，EC+安罗替尼+贝莫苏拜单抗较EC方案可显著延长患者的中位OS（分别为19.32和11.8个月；HR=0.61，P=0.000 2）和中位 PFS（分别为6.93和4.21个月；HR=0.32，P＜0.000 1），基于上述研究结果，推荐贝莫苏拜单抗+安罗替尼+EC 方案用于广泛期SCLC患者一线治疗[13]。 （8）对于合并有活动性自身免疫性疾病或正在持续使用免疫抑制剂存在ICIs不适用的情况，EP或EC方案仍是广泛期SCLC的标准一线化疗方案[14]。荟萃分析提示，EC方案与EP方案疗效相当，但EC方案骨髓不良反应相对高，EP方案非血液学不良反应如消化系统不良反应更为显著[6]。 （9）在日本开展的一项广泛期SCLC研究中，比较伊立替康联合顺铂（IP）与EP方案的疗效，结果显示，IP方案较EP方案可延长患者的中位OS（分别为12.8 和9.4个月，P=0.002），并提高患者的2年总生存率（分别为19.5%和5.2%）[15]。然而，后续在美国开展的2项Ⅲ期临床试验中并未观察到IP较EP方案可改善患者生存[16-17]。一项荟萃分析结果提示，在广泛期SCLC中IP较EP方案能够给患者带来OS的获益，但IP方案组腹泻的发生率略高[18]。因此IP或IC方案也是一线治疗的可选方案。 （10）顺铂有剂量限制性肾不良反应、耳不良反应、神经系统不良反应和严重的消化系统不良反应，由我国学者开展的依托泊苷联合洛铂（EL）对比EP方案一线治疗广泛期SCLC的Ⅲ期临床研究结果显示，2组在中位PFS（分别为5.1和5.3个月，P=0.786）和中位OS（分别为10.6和9.7个月，P=0.701）方面疗效相当，而EL组的肾不良反应、恶心和呕吐发生的频率显著降低，对于不适用顺铂的患者，也可以选择EL方案[19]。 2. 二线及以上化疗方案 尽管SCLC对于初始治疗非常敏感，但大多数SCLC患者在初始治疗后会出现疾病复发及耐药，这些患者在接受进一步治疗后中位OS仅为4～5个月。二线治疗的有效率很大程度上取决于初始治疗结束至复发的时间间隔。 指南推荐：（1）距离一线治疗结束≤6个月内复发进展的患者，二线推荐治疗方案拓扑替康（证据等级：1 类；推荐级别：强）。具体方案见表5。 （2）距离一线治疗结束＞6个月复发或进展者，可选择初始EP或EC方案治疗（证据等级：2类；推荐级别：强）。 （3）其他可选方案：伊立替康、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、长春瑞滨、替莫唑胺、口服依托泊苷及CAV（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱）方案（证据等级：2 类；推荐级别：中）。具体方案见表5。 证据：（1）拓扑替康对比CAV方案治疗复发难治SCLC的Ⅲ期临床试验显示，拓扑替康单药治疗的临床疗效不劣于三药联合方案（中位OS 分别为25.0和24.7周，P=0.795），而拓扑替康组患者的症状改善比例显著高于CAV组[20]。拓扑替康口服给药与静脉给药对比的研究显示出相似的临床疗效和耐受性，为患者提供了更为便捷的给药方式[21]。标准剂量的拓扑替康3～4级血液学不良反应及治疗相关死亡率高，一项单臂研究显示，拓扑替康1.25 mg/m2，第1～5天，每21天为1个周期，静脉给药后的 中位OS约为20周，3～4级血液学不良反应较既往数据略低，拓扑替康静脉给药可选择1.25 mg/m2，第 1～5天，每21天为1个周期[22]。 （2）多个小样本Ⅱ期临床研究数据显示，伊立替康、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、长春瑞滨、替莫唑胺、CAV在复发转移SCLC中均显示出一定临床疗效，也是可选策略[23-27]。 （3）在一项单臂Ⅱ期篮子临床试验（NCT02454972）中纳入105例化疗失败后的SCLC患者，ORR为35%，中位PFS为3.5个月，中位OS为9.3个月，1年总生存率为34.2%，在耐药复发的SCLC中ORR为22%，敏感复发的SCLC中ORR为45%，治疗相关3～4级不良反应主要包括贫血、中性粒细胞减少和血小板减少[28]。基于上述研究，美国食品药品监督管理局附条件批准了芦比替定在SCLC二线治疗中的适应证。我国开展的一项桥接试验中剂量递增阶段纳入10例晚期实体瘤，剂量扩展阶段纳入22例复发进展期SCLC，确定了芦比替定3.2 mg/m2为推荐剂量，在21例进行疗效评估的SCLC患者中，ORR为45.5%，中位PFS和中位OS分别为5.6个月和11个月，安全性主要是骨髓抑制和肝损伤，与篮子研究的疗效和安全性相似[29]。在ATLANTIS Ⅲ期随机对照研究中，纳入613例复发进展的SCLC，芦比替定联合多柔比星对比CAV或拓扑替康，中位OS分别为8.6 和7.6个月，两组治疗中3级以上治疗相关不良反应的发生率分别为66%和86.5%。在ATLANTIS研究中考虑联合治疗的不良反应，芦比替定的剂量由3.2 mg/m2，第1天，每21天为1个治疗周期，降低至2.0 mg/m2，第1天，每21天为1个治疗周期，多柔比星剂量也下调至40 mg/m2，每21天为1 个周期，两种药物均选择相对低的剂量可能影响联合治疗的疗效[30]。芦比替定治疗相关的骨髓相关不良反应在临床应用中需要关注。 3. 老年SCLC 老年SCLC患者需综合患者体能状态、器官功能储备状态、合并基础疾病等因素制定个体化治疗方案。对于体能状态良好、器官功能相对较好，建议给予标准联合化疗，如果有指征也可以联合放疗，联合治疗方案首选依托泊苷联合铂类。对于无法接受标准化疗，可进行单药方案或减量联合方案。对于体弱患者或不愿意接受静脉用药的患者，可考虑口服依托泊苷。对于一般情况差的患者，应以对症支持治疗为主。 三、NSCLC （一）围手术期治疗 1. 新辅助治疗 推荐：ⅡA~ⅢB期潜在可切除的NSCLC患者，新辅助治疗推荐纳武利尤单抗联合化疗（证据等级：1类；推荐级别：强），帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、度伐利尤单抗、特瑞普利单抗联合化疗（证据等级：1类；推荐级别：中）。对于不适用ICIs的患者，新辅助治疗推荐含铂双药化疗（证据等级：1类；推荐级别：强）。 证据：（1）Checkmate 816研究评估新辅助纳武利尤单抗联合化疗对比单纯化疗在可切除的 ⅠB（＞4 cm）~ⅢA期NSCLC患者中的疗效，排除EGFR突变和ALK融合的患者，主要研究终点为无事件生存时间（event free survival，EFS）和病理完全缓解率（pathological complete response，pCR），结果显示，纳武利尤单抗联合化疗较单纯化疗可显著提高术后pCR率（分别为24.0%和2.2%），并延长中位EFS（分别为31.6和20.8个月；HR=0.63，P=0.005）。基于上述研究结果，纳武利尤单抗联合化疗推荐用于ⅠB~ⅢA期NSCLC的术前新辅助治疗。上述研究中化疗方案非鳞癌选择培美曲塞+顺铂或紫杉醇+卡铂；鳞癌选择吉西他滨+顺铂或紫杉醇+卡铂；长春瑞滨+顺铂或多西他赛+顺铂也是可选方案，术前诱导治疗3个周期[31]。 （2）Keynote 671研究评估帕博利珠单抗+化疗术前新辅助-手术-术后帕博利珠单抗辅助治疗对比术前新辅助化疗在Ⅱ~ⅢB（N2）期NSCLC患者中的疗效，主要研究终点为研究者评估EFS和OS，结果显示，帕博利珠单抗联合化疗组和单纯化疗组患者的2年无事件生存率分别为62.4%和40.6%，中位EFS（分别为未达到和17个月；HR=0.58，P<0.001）、pCR率（分别为18.1% 和4.0%）和主要病理缓解率（major pathological response，MPR；分别为30.2%和11.0%）均为联合治疗组优于单纯化疗组。基于上述研究结果，帕博利珠单抗联合化疗推荐用于Ⅱ~ⅢB（N2）期NSCLC新辅助治疗-术后帕博利珠单抗辅助治疗。上述研究中鳞癌化疗选择吉西他滨+顺铂，非鳞癌选择培美曲塞+顺铂，术前诱导治疗4个周期[32]。 （3）RATIONALE 315 研究评估替雷利珠单抗+化疗术前新辅助-手术-术后替雷利珠单抗辅助治疗对比新辅助化疗在Ⅱ~ⅢA期NSCLC中的疗效，研究排除EGFR突变和ALK融合的患者，主要研究终点为术后MPR率和EFS，结果显示，替雷利珠单抗联合化疗较单纯化疗可显著提高患者的术后MPR率（分别为56%和15%，P＜0.000 1）和pCR率（分别为41%和6%，P＜0.000 1），目前EFS初步显示出联合治疗组具有优势（HR=0.56，P=0.000 3）。基于上述研究结果，替雷利珠单抗联合化疗推荐用于Ⅱ~ⅢA期NSCLC新辅助治疗-术后替雷利珠单抗辅助治疗。上述研究中非鳞癌选择培美曲塞+顺铂或卡铂化疗，鳞癌选择紫杉醇+顺铂或卡铂方案，术前诱导治疗3～4个周期，术后替雷利珠单抗400 mg，每6周为1个治疗周期，治疗8个周期[33]。 （4）AEGEAN研究评估度伐利尤单抗+化疗术前新辅助-手术-度伐利尤单抗术后辅助治疗对比新辅助化疗在ⅡA~ⅢB（N2）期NSCLC中的疗效，研究排除EGFR突变和ALK融合的患者，主要研究终点为pCR率和EFS，结果显示，化疗联合度伐利尤单抗可显著提高患者的术后pCR率（分别为17.2%和4.3%，P=0.000 036）和 MPR率（分别为33.3%和12.3%，P=0.000 002），中位EFS（分别为未达到和25.9个月；HR=0.68，P=0.003 902）和2年无事件生存率（分别为73.4%和64.5%）有提升。基于上述研究结果，度伐利尤单抗联合化疗推荐用于ⅡA~ⅢB期NSCLC术前新辅助治疗-术后度伐利尤单抗辅助治疗。该研究中鳞癌化疗选择紫杉醇或吉西他滨+卡铂或顺铂，非鳞癌选择培美曲塞+卡铂或顺铂，术前诱导治疗4个周期，术后度伐利尤单抗1500 mg，每28天为1个治疗周期，治疗12个周期[34]。 （5）Neotorch研究评估了特瑞普利单抗+化疗围手术期治疗联合特瑞普利单抗术后辅助治疗对比化疗在Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者中的疗效，研究采用“3+1+13”的围手术期治疗模式，排除EGFR突变和ALK融合的患者，主要研究终点为术后MPR率和EFS，2023年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）会议公布了404例Ⅲ期患者的结果，结果显示，中位随访18.25个月，特瑞普利单抗联合化疗围手术期治疗对比化疗提高了术后MPR率（分别为48.5%和8.4%，P<0.000 1）和pCR率（分别为 28.2%和1.0%，P＜0.000 1），显著改善了EFS（分别为未达到和15.1个月；HR=0.40，P＜0.000 1），并提高了2年无事件生存率（分别为64.7%和38.7%）。基于上述研究结果，特瑞普利单抗推荐用于Ⅲ期NSCLC围手术期治疗。上述研究中鳞癌化疗选择紫杉醇或多西他赛+卡铂或顺铂，非鳞癌选择培美曲塞+卡铂或顺铂，术前化疗免疫联合治疗3个周期，术后继续化疗免疫治疗1个周期后进行特瑞普利单抗维持治疗13个周期[35]。 （6）CheckMate-77T研究评估纳武利尤单抗+化疗术前新辅助-手术-术后纳武利尤单抗辅助治疗对比单纯化疗在ⅡA~ⅢB（N2）期NSCLC患者中的疗效，研究排除EGFR突变和ALK融合的患者，主要研究终点为EFS，研究共纳入461例患者，中位随访25.4个月，纳武利尤单抗联合化疗显著延长了EFS（分别为未达到和18.4个月；HR=0.5，P=0.000 25），提高了pCR率（分别为25.3%和4.7%）和MPR率（分别为35.4%和12.1%）。基于上述研究结果，纳武利尤单抗推荐用于ⅡA~ⅢB（N2）期NSCLC患者的围手术期治疗。上述研究中鳞癌化疗选择紫杉醇或多西他赛+卡铂或顺铂，非鳞癌选择培美曲塞+卡铂或顺铂，术前化疗免疫联合治疗4个周期，术后纳武利尤单抗480 mg，每28天为1个治疗周期，治疗1年[36]。 （7）一项纳入15项随机对照临床试验共计2 385例NSCLC患者的Meta分析显示，相比单纯手术，新辅助化疗组患者的5年生存率由40%提高到45%（HR=0.87，P=0.007）。上述研究确立了新辅助化疗在可切除非小细胞肺癌中的治疗地位[37]。 2. 辅助治疗 推荐：ⅠB~ⅢA期根治术后NSCLC患者推荐行术后辅助治疗，EGFR敏感突变推荐辅助奥希替尼或埃克替尼治疗（证据等级：1类；推荐级别：强），ALK融合推荐辅助阿来替尼治疗（证据等级：1类；推荐级别：强）；未行新辅助治疗，术后推荐辅助化疗后序贯阿替利珠单抗辅助治疗（证据等级：1类；推荐级别：强）或帕博利珠单抗辅助治疗（证据等级：1类；推荐级别：中）；术前采用新辅助化疗联合免疫治疗，术后推荐行免疫巩固治疗（帕博利珠单抗，替雷利珠单抗，度伐利尤单抗，纳武利尤单抗，特瑞普利单抗，证据等级：1类；推荐级别：中）。辅助化疗推荐方案包括长春瑞滨或紫杉醇或多西他赛或培美曲塞（非鳞癌）或吉西他滨+顺铂或卡铂（证据等级：1 类；推荐级别：强）。具体方案见表6。 证 据 ：（1）ⅠB期（pT2aN0M0）术后NSCLC，由于缺乏高级别证据的支持，不推荐辅助化疗。ⅡA 期（pT2bN0M0）患者根治术后如伴有高危因素，推荐行辅助化疗，高危因素包括分化差、血管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯和淋巴结状态未知（Nx）。CALGB9633研究评估了紫杉醇+卡铂辅助化疗对比观察在ⅠB期（美国癌症联合委员会第6版分期）患者术后辅助治疗中的疗效，共纳入144例患者，中位随访74个月，紫杉醇+卡铂辅助化疗相比观察组未改善ⅠB期患者生存（HR=0.83，P=0.12）；亚组分析显示，肿物＞4 cm 的患者能够从紫杉醇+卡铂辅助化疗中获益（HR=0.69，P=0.043）[38]。ⅡB~ⅢB（N2）期术后患者，推荐行辅助化疗，LACE荟萃分析显示，术后辅助化疗能够提升5年生存率5.4%，因此对于Ⅱ~Ⅲ期根治术后的NSCLC患者，建议行含铂双药辅助化疗[39]。 （2）IMpower 010研究对于Ⅱ~ⅢA期NSCLC患者，根治性手术和含铂双药化疗后，阿替利珠单抗1年辅助治疗对比最佳支持治疗可显著延长程序性死亡配体1（programmed cell death 1 ligand1，PD-L1）＞1%患者的无病生存时间（disease free survival，DFS），分别为未达到和35.3个月（HR=0.66，P=0.004）。基于上述研究结果，推荐Ⅱ~ⅢA期NSCLC术后，PD-L1＞1%，辅助化疗后序贯阿替利珠单抗辅助治疗1年[40]。 （3）Keynote 091研究对于ⅠB（＞4 cm）~ⅢA期患者，根治手术及含铂双药化疗后，帕博利珠单抗1年辅助治疗对比安慰剂可显著延长患者的DFS（分别为53.6和40.2个月；HR=0.76，P=0.001 4）。基于上述研究结果，推荐帕博利珠单抗用于ⅠB（＞4 cm）~ⅢA期NCSLC术后含铂辅助化疗后治疗[41]。 （4）多项围手术期免疫“夹心饼”式治疗在早期NSCLC患者中展示出良好疗效，基于此类研究的阳性结果，推荐帕博利珠单抗（Keynote 671）、替雷利珠单抗（RATIONALE 315）、度伐利尤单抗（AEGEAN）、特瑞普利单抗（Neotorch）及纳武利尤单抗（Check Mate-77T）用于术后辅助治疗。 （二）局部晚期NSCLC化疗 推荐：对于不可手术的局部晚期NSCLC患者，推荐同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗（证据等级：1类；推荐级别：强），同步或序贯放化疗后舒格利单抗巩固治疗（证据等级：1类；推荐级别：强）。推荐EP方案、卡铂+紫杉醇、顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞癌）以及多西他赛+顺铂为同步放化疗方案（证据等级：1 类；推荐级别：强）；推荐紫杉醇+卡铂、顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞癌）为序贯放化疗方案（证据等级：1类；推荐级别：强）。具体方案见表7。 证据：（1）PACIFIC研究中不可手术切除的局部晚期NSCLC根治性同步放化疗后未进展的患者，接受度伐利尤单抗1年的巩固治疗较安慰剂组可显著延长患者的中位 PFS（分别为16.8和5.6个月；HR=0.52，P＜0.001）和中位OS（分别为47.5和29.1个月；HR=0.68，P=0.002 51）。基于上述研究结果，局部晚期NSCLC患者，同步放化疗后疾病稳定的患者，推荐度伐利尤单抗巩固治疗1年[42]。 （2）GEMSTONE-301研究对于同步或序贯放化疗后未进展的患者，接受舒格利单抗1年的巩固治疗较安慰剂组可延长中位PFS（分别为10.5和6.2个月，HR=0.65），其中同步放化疗组（分别为15.7和8.3个月，HR=0.71），序贯放化疗组（分别为8.1和4.1个月，HR=0.57）。基于上述研究结果，对于局部晚期NSCLC同步或者序贯放化疗后未进展的患者，推荐舒格利单抗巩固治疗1年[43]。 （3）一项纳入6项随机对照研究共1 205例患者的Meta分析结果显示，同步放化疗相比序贯放化疗提高了无进展生存率及总生存率，3年生存率提高5.7%，5年生存率提高4.5%[44]。多项研究显示，放疗期间同步EP方案化疗可显著改善患者总生存，紫杉醇联合铂类方案显示出相似的临床疗效和安全性[45]。PROCLAIM研究在同步放化疗期间采用培美曲塞+顺铂的方案对比EP方案，研究显示，培美曲塞+顺铂方案虽未显示出明显的总生存改善，但培美曲塞+顺铂组3～4级药物相关不良反应明显低于EP方案组，因此培美曲塞+顺铂的方案也推荐为同步放化疗期间的联合治疗方案[46]。 （三）晚期NSCLC化疗 1. EGFR敏感突变晚期NSCLC 推荐：一线首选EGFR- 酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）治疗（证据等级：1 类；推荐级别：强），吉非替尼或厄洛替尼或奥希替尼联合化疗为可选策略（证据等级：1类；推荐级别：中）。一或二代药物耐药后T790M阴性或三代耐药后，推荐含铂双药化疗±贝伐珠单抗（证据等级：1 类；推荐级别：中），培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗+信迪利单抗（证据等级：1 类；推荐级别：中）。 证据：（1）Ⅱ期随机对照JMIT研究、Ⅲ期随机对照NEJ009研究以及FLAURA2研究评估了靶向联合化疗对比靶向单药均可显著延长PFS。基于此类研究，吉非替尼或厄洛替尼或奥希替尼联合化疗为EGFR敏感突变NSCLC患者的可选策略[47-49]。 （2）IMPRESS研究在一线吉非替尼耐药后患者中继续靶向联合化疗相比化疗并未改善患者PFS，联合治疗OS反而低于化疗组（分别为13.4和19.5个月，HR=1.44，P=0.016）。基于上述研究结果针对一、二代药物耐药后T790M阴性或三代耐药后耐药机制未明的患者，推荐含铂双药化疗±贝伐珠单抗[50]。 （3）ORIENT-31研究评估了培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗联合信迪利单抗对比安慰剂联合化疗治疗EGFR敏感突变NSCLC患者靶向耐药后的疗效，结果显示，四药联合组显著延长了PFS（分别为6.9和4.3个月；HR=0.464，P＜0.000 1），但四药联合同时增加了治疗相关不良反应。基于上述研究结果，推荐培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗联合信迪利单抗用于靶向耐药后治疗[51]。IMpower150研究纳入部分EGFR敏感突变靶向耐药后患者，结果显示，紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗相比化疗联合贝伐珠单抗显著延长了PFS[52]，然而在中国人群中开展的相似设计的IMpower151研究并未复制出IMpower150阳性结果，四药联合相比含铂双药化疗在EGFR敏感突变靶向耐药的中国患者中，并未显示出生存获益（中位PFS分别为8.5 和8.3个月，HR=0.86）[53]。 （4）MARIPOSA-2研究评估了埃万妥单抗+拉泽替尼+化疗或埃万妥单抗+化疗对比化疗（培美曲塞+铂类）在奥希替尼耐药的NSCLC中的疗效，结果显示，埃万妥单抗联合化疗或埃万妥单抗+拉泽替尼+化疗对比化疗显著提高了ORR（分别为 64%、63%和36%，P＜0.001），并延长了中位PFS（分别为6.3、8.3和4.2个月，P＜0.001）[54]。 2. EGFR 20插入突变NSCLC 推荐：参考晚期驱动基因阴性NSCLC（证据等级：1类；推荐级别：强），后线治疗可选择舒沃替尼（证据等级：1 类；推荐级别：弱）。 证据：PAPILLON研究评估了埃万妥单抗联合培美曲塞+卡铂对比培美曲塞+卡铂在初治晚期EGFR20插入突变NSCLC患者中的疗效，共纳入308例患者，中位随访14.9个月，埃万妥单抗联合化疗组较化疗组显著延长了患者的中位PFS（分别为11.4和6.7个月，P＜0.001），联合治疗组的安全性可耐受[55]。 3. 驱动基因（非EGFR突变）阳性NSCLC 推荐：ALK融合、ROS-1融合、BRAFV600E突变、NTRK融合、RET融合、MET14跳跃突变患者靶向治疗失败后，推荐含铂双药±贝伐珠单抗。 4. 驱动基因阴性的非鳞NSCLC 推荐：培美曲塞+铂类联合帕博利珠单抗或卡瑞利珠单抗或信迪利单抗或替雷利珠单抗或舒格利单抗或阿替利珠单抗或特瑞普利单抗（证据等级：1类；推荐级别：强）。对于不适用ICIs的患者，可用含铂双药联合贝伐珠单抗-贝伐珠单抗维持治疗（证据等级：1 类；推荐级别：强）。对于伴有ICIs及贝伐珠单抗治疗相对或绝对禁忌证的患者，可行含铂双药治疗（证据等级：1类；推荐级别：强）。四药联合即紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗、白蛋白紫杉醇+卡铂联合阿替利珠单抗、恩度联合长春瑞滨+顺铂及纳武利尤单抗+伊匹木单抗+两周期培美曲塞+铂类也是可选策略（证据等级：1类；推荐级别：中）。具体方案见表8。 证据：（1）KEYNOTE-189研究纳入616例驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLC患者，无论PD-L1 表达情况，帕博利珠单抗联合化疗较安慰剂联合化疗组可显著延长患者的中位PFS（分别为9.0和4.9个月，HR=0.50）和中位OS（分别为22.0和10.6个月，HR=0.6）[56]。基于上述研究结果，推荐帕博利珠单抗联合培美曲塞+铂类一线用于EGFR和ALK野生型晚期非鳞NSCLC患者。 （2）ORIENT-11研究评估了信迪利单抗或安慰剂联合培美曲塞+铂类治疗晚期非鳞NSCLC一线治疗的疗效，结果显示，信迪利单抗联合治疗组可显著延长患者的中位PFS（分别为9.2和5.0个月；HR=0.49，P＜0.000 1）和中位OS（分别为24.2和16.8个月，HR=0.65）[57-58]。基于上述研究结果，推荐信迪利单抗联合培美曲塞+铂类一线用于EGFR和ALK野生型晚期非鳞NSCLC患者。 （3）CameL研究评估了卡瑞利珠单抗联合培美曲塞+卡铂对比培美曲塞+卡铂在晚期非鳞NSCLC一线治疗中的疗效，结果显示，卡瑞利珠单抗联合化疗可显著延长患者的中位PFS（分别为11.3和8.3个月；HR=0.6，P=0.000 1）[59]。基于上述研究结果，推荐卡瑞利珠单抗联合培美曲塞+卡铂一线用于EGFR和ALK野生型晚期非鳞NSCLC患者。 （4）RATIONALE 304研究纳入ⅢB、Ⅳ期非鳞NSCLC患者，比较替雷利珠单抗联合培美曲塞+卡铂和单纯培美曲塞+卡铂的临床疗效，研究显示，替雷利珠单抗联合化疗可显著延长患者的中位PFS（分别为9.8和7.7个月，HR=0.63）[60]。基于上述研究结果，推荐替雷利珠单抗联合培美曲塞+卡铂一线用于EGFR和ALK野生型ⅢB、Ⅳ期非鳞NSCLC患者。 （5）GEMSTONE-302研究评估了舒格利单抗或安慰剂联合化疗一线治疗晚期鳞状和非鳞状NSCLC患者的疗效，研究显示，舒格利单抗联合化疗可显著延长患者的中位PFS（分别为9.0和4.9个月；HR=0.49，P＜0.000 1）和中位OS（分别为25.4和16.9个月，HR=0.65，P=0.000 8）[61]。基于上述研究结果，推荐舒格利单抗联合化疗一线用于驱动基因阴性的晚期鳞状和非鳞NSCLC患者。 （6）IMpower 132研究评估了阿替利珠单抗联合培美曲塞+铂类对比培美曲塞+铂类一线治疗EGFR和ALK阴性的晚期非鳞NSCLC的疗效，结果显示，阿替利珠单抗联合化疗可以带来中位PFS显著获益（分别为7.7和5.2个月；HR=0.56，P＜0.000 1），且中位OS有获益趋势（分别为17.5和13.6月；HR=0.86，P=0.154 6），亚组分析显示，亚裔人群从阿替利珠单抗联合组中取得获益，可更加显著延长中位PFS（分别为10.7和5.3月，HR=0.41）[62]。基于上述研究结果，推荐阿替利珠单抗联合培美曲塞+铂类一线用于EGFR和ALK野生型晚期非鳞NSCLC患者。 （7）CHOICE-01研究评估了特瑞普利单抗或安慰剂联合化疗一线治疗ⅢB、Ⅳ期鳞状和非鳞状NSCLC患者的疗效，研究显示，特瑞普利单抗联合化疗可显著延长患者的中位PFS（分别为8.4和5.6个月；HR=0.49，P<0.000 1）和中位OS（分别为23.8和17.0个月；HR=0.73，P=0.010 8），非鳞癌亚组接受特瑞普利单抗联合化疗后OS获益更为突出（分别为27.8和15.9个月，HR=0.49，P＜0.000 1）[63]。基于上述研究结果，推荐特瑞普利单抗联合培美曲塞+铂类一线用于EGFR和ALK野生型晚期非鳞NSCLC患者。 （8）BEYOND研究显示，贝伐珠单抗联合紫杉醇+卡铂对比安慰剂联合紫杉醇+卡铂可显著延长患者的中位PFS（分别为9.2和6.5个月；HR=0.40，P＜0.001）和中位OS（分别为24.3 和17.7个月；HR=0.68，P=0.015 4），与全球性研究E4599和AVAiL在亚洲人群中的结果相一致[64]。基于上述研究结果，推荐贝伐珠单抗联合化疗一线用于晚期非鳞NSCLC患者。 （9）在Impowere150 研究中，紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗相比于紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗可显著延长患者的中位PFS（分别为8.3和6.8个月；HR=0.62，P＜0.001）和中位OS（分别为 19.2和14.7个月；HR=0.78，P=0.02），四药联合治疗相关不良反应增加[65]，相较化疗联合PD-1单抗模式是否增加临床疗效尚未明确，然而上述研究为EGFR-TKI治疗进展或伴有肝转移的患者提供了治疗策略。 （10）Impowere130研究证实了白蛋白紫杉醇+卡铂联合阿替利珠单抗相对于白蛋白紫杉醇+卡铂可显著延长患者的中位PFS（分别为7.0和5.5个月；HR=0.64，P＜0.000 1）和中位OS（分别为18.6和13.9个月；HR=0.79，P=0.033）[66]。基于上述研究结果，推荐阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂一线用于晚期非鳞NSCLC患者。 （11）Checkmate-9LA研究评估了纳武利尤单抗+伊匹木单抗+2个周期化疗对比4个周期含铂双药化疗治疗晚期驱动基因阴性NSCLC的疗效，研究显示，双免联合2个周期化疗相比4个周期含铂双药化疗可延长患者的中位PFS（分别为6.4和5.3个月，HR=0.70）和中位OS（分别为15.8和11.0个月，HR=0.72）[67]。基于上述研究结果，推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗+2个周期培美曲塞+铂类一线用于晚期驱动基因阴性非鳞NSCLC患者。 （12）在中国人群中开展的恩度联合长春瑞滨+顺铂对比长春瑞滨+顺铂治疗晚期NSCLC的随机对照研究显示，恩度联合长春瑞滨+顺铂提高了患者的客观缓解率（分别为35.4%和9.5%），并延长了中位PFS（分别为6.3和3.6个月）和中位OS（分别为14.87和9.9个月）[68]。基于上述研究结果，推荐恩度联合长春瑞滨+顺铂一线用于晚期NSCLC。 5. 晚期肺鳞癌 推荐：对于PD-L1 表达肿瘤阳性细胞比率≥50%，可选择单药帕博利珠单抗或阿替利珠单抗；对于PD-L1低表达或未知状态的患者，推荐免疫联合化疗，可选择的治疗方案包括紫杉醇或白蛋白紫杉醇+铂类联合帕博利珠单抗或替雷利珠单抗（证据等级：1 类；推荐级别：强），紫杉醇+铂类联合卡瑞利珠单抗或舒格利单抗或派安普利单抗（证据等级：1 类；推荐级别：强）、白蛋白紫杉醇+铂类联合斯鲁利单抗（证据等级：1 类；推荐级别：强）以及吉西他滨+铂类联合信迪利单抗（证据等级：1 类；推荐级别：强）。对于不适宜行ICIs治疗的患者，推荐行顺铂或卡铂联合吉西他滨或多西他赛或紫杉醇或脂质体紫杉醇或紫杉醇聚合物胶束的方案（证据等级：1类；推荐级别：强），其他可选方案包括奈达铂联合多西他赛（证据等级：1类；推荐级别：强）、白蛋白紫杉醇+卡铂（证据等级：1类；推荐级别：中），纳武利尤单抗+伊匹木单抗+2个周期紫杉醇+铂类也是可选策略（证据等级：1类；推荐级别：中）。具体方案见表8。 证据：（1）KEYNOTE-407研究评估了帕博利珠单抗联合紫杉醇或白蛋白紫杉醇+卡铂对比安慰剂联合化疗在Ⅳ期肺鳞癌患者中的疗效，结果显示，帕博利珠单抗联合治疗可显著延长患者的中位PFS（分别为8.0和5.1个月，HR=0.57）和中位OS（分别为17.1和11.6月，HR=0.71）[69]。基于上述研究结果，推荐帕博利珠单抗联合紫杉醇或白蛋白紫杉醇+卡铂一线用于晚期肺鳞癌。 （2）RATIONAL 307研究评估了替雷利珠单抗联合紫杉醇+卡铂或白蛋白紫杉醇+卡铂对比紫杉醇+卡铂在ⅢB、Ⅳ期肺鳞癌患者中的疗效，结果显示，替雷利珠单抗联合紫杉醇+卡铂（A 组）或替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂（B组）对比紫杉醇+卡铂（C组）显著延长了中位PFS（分别为7.7、9.6和5.5个月，HR=0.45和0.43），同时中位OS也有延长（分别为26.1、23.3和19.4个月）[70]。基于上述研究结果，推荐替雷利珠单抗联合紫杉醇或白蛋白紫杉醇+卡铂一线用于晚期肺鳞癌。 （3）CameL-sq研究评估了卡瑞利珠单抗联合紫杉醇+卡铂对比安慰剂联合紫杉醇+卡铂在ⅢB、Ⅳ期肺鳞癌患者中的疗效，结果显示，卡瑞利珠单抗联合化疗相比化疗可显著延长患者的中位PFS（分别为8.5和4.9个月；HR=0.37，P＜0.000 1）和 中位 OS（分别为27.4和15.5个月；HR=0.57，P<0.000 1）[71]。基于上述研究结果，推荐卡瑞利珠单抗联合紫杉醇+卡铂一线用于晚期肺鳞癌。 （4）AK105-302研究评估了派安普利单抗联合紫杉醇+卡铂对比安慰剂联合紫杉醇+卡铂在ⅢB、Ⅳ期肺鳞癌患者中的疗效，结果显示，派安普利单抗联合化疗较化疗相比，可显著延长患者的中位PFS（分别为7.6和4.2个月；HR=0.44，P＜0.000 01）和中位OS（分别为未达到和 19.8个月；HR=0.55，P=0.000 2）[72]。基于上述研究结果，推荐派安普利单抗联合紫杉醇+卡铂一线用于晚期肺鳞癌。 （5）ASTRUM-004研究评估了斯鲁利单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂对比安慰剂联合白蛋白紫杉醇+卡铂在ⅢB、Ⅳ期肺鳞癌患者中的疗效，结果显示，斯鲁利单抗联合化疗较化疗相比，可显著延长患者的中位PFS（分别为8.28和5.72个月；HR=0.55，P＜0.000 1），OS也有获益趋势（HR=0.60）[73]。基于上述研究结果，推荐斯鲁利单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂一线用于晚期肺鳞癌。 （6）ORIENT-12研究评估了信迪利单抗联合吉西他滨+铂类对比安慰剂联合吉西他滨+铂类在ⅢB、Ⅳ期肺鳞癌患者中的疗效，结果显示，信迪利单抗联合化疗与化疗相比，可显著延长患者的中位PFS（分别为5.5和4.9个月；HR=0.536，P＜0.000 1），OS也有获益趋势（HR=0.567）[74]。基于上述研究结果，推荐信迪利单抗联合吉西他滨+铂类一线用于晚期肺鳞癌。 （7）顺铂有剂量限制性肾脏不良反应、耳不良反应、神经系统不良反应和严重的消化系统不良反应，由我国学者牵头开展的在中国晚期肺鳞癌中对比多西他赛联合奈达铂及多西他赛联合顺铂两种治疗方式的疗效及安全性的研究，结果显示，两组临床疗效差异无统计学意义，多西他赛联合奈达铂组耐受性更佳[75]，因此，多西他赛联合奈达铂方案也可作为晚期肺鳞癌的一线化疗策略。 （8）CTONG1002研究证实了白蛋白紫杉醇+卡铂与吉西他滨+卡铂的方案疗效相近，白蛋白紫杉醇+卡铂组后续减量比例相对低，可显著改善患者的生活质量，因此白蛋白紫杉醇联合卡铂也推荐作为一线治疗可选方案[76]。 （9）紫杉醇聚合物胶束联合顺铂对比溶剂型紫杉醇联合顺铂在EGFR和ALK野生型ⅢB、Ⅳ期NSCLC中的疗效研究显示，可显著提升ORR（分别为50.33%和26.4%，P＜0.001），并可延长中位PFS（分别为6.4和5.3个月；HR=0.63，P=0.000 1）。基于上述研究结果，紫杉醇聚合物胶束联合顺铂或卡铂可一线用于晚期NSCLC[77]。 6. 特殊人群 对于PS评分2分的晚期肺癌患者，单药化疗较最佳支持治疗能延长患者生存时间并提高生活质量，可选择单药化疗方案包括吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨、多西他赛、培美曲塞（非鳞癌）。PS评分≥3分的患者建议最佳支持治疗。对于一线化疗进展后，PS评分0～2分的患者，二线推荐的化疗方案包括多西他赛、培美曲塞（证据等级：1类；推荐级别：强）、吉西他滨（证据等级：2类；推荐级别：中）、长春瑞滨（证据等级：2类；推荐级别：中）。 四、总结与展望 肺癌的治疗走向精准化、多样化，化疗依旧是肺癌内科治疗至关重要的组成部分，规范化疗药物的使用是提高我国肺癌患者化疗效果、改善患者预后的重要环节，国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会、中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会在综合国内外指南、专家共识及相关研究进展的基础上制定出本指南，将为各级临床医师提供专业的循证医学意见并规范化疗药物的临床应用。 专家组顾问 赫   捷（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科） 于金明（山东省肿瘤医院放疗科） 吴一龙（广东省人民医院肺癌研究所） 专家组组长 王   洁（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科） 专家组成员（按姓氏汉语拼音字母排序） 毕   楠（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院放疗科） 陈   昶（上海肺科医院外科） 陈   椿（福建协和医院外科） 陈海泉（复旦大学附属肿瘤医院外科） 陈克能（北京大学肿瘤医院胸外科） 陈   亮（江苏省人民医院外科） 陈   明（中山大学肿瘤防治中心放疗科） 程   颖（吉林省肿瘤医院肿瘤内科） 褚   倩（华中科技大学同济医学院附属同济医院胸部肿瘤科） 段建春（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科） 樊   旼（复旦大学附属肿瘤医院放疗科） 范   云（浙江省肿瘤医院胸部肿瘤内科） 方文涛（上海胸科医院外科） 付向宁（华中科技大学同济医院外科） 傅小龙（上海胸科医院放疗科） 高树庚（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科） 葛   红（河南省肿瘤医院放疗科） 郭其森（山东第一医科大学附属肿瘤医院内科） 郭石平（山西省肿瘤医院外科） 韩宝惠（上海交通大学附属胸科医院呼吸科） 何建行（广州医科大学附属第一医院胸外科） 胡   坚（浙江大学医学院附属第一医院胸外科） 胡   毅（中国人民解放军总医院肿瘤内科） 黄   诚（福建省肿瘤医院内科） 黄鼎智（天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤内科） 黄云超（昆明医科大学第三附属医院云南省肿瘤医院胸外科） 惠周光（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院放疗科） 李国辉（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科） 李鹤成（上海瑞金医院外科） 李建成（福建省肿瘤医院放疗科） 林   根（福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科） 林   劫（昆明医科大学第二附属医院肿瘤科） 刘安文（南昌大学第二附属医院肿瘤科） 刘宏旭（辽宁省肿瘤医院外科） 刘俊峰（河北医科大学第四医院外科） 刘伦旭（四川大学华西医院胸外科） 刘云鹏（中国医科大学附属第一医院内科） 刘   喆（首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤内科） 陆   舜（上海交通大学附属胸科医院肺部肿瘤内科） 马冬春（安徽胸科医院外科） 马智勇（河南省肿瘤医院内科） 牟巨伟（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科） 沈   波（江苏省肿瘤医院内科） 宋启斌（武汉大学人民医院肿瘤中心） 孙大强（天津胸科医院外科） 孙   伟（海南医学院第二附属医院外科） 谭锋维（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科） 田   辉（山东大学齐鲁医院外科） 王慧娟（河南省肿瘤医院内科） 王建卫（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院影像诊断科） 王   军（河北医科大学第四医院放疗科） 王丽萍（郑州大学第一附属医院肺癌中心） 王绿化（中国医学科学院肿瘤医院深圳医院放疗科） 王孟昭（中国医学科学院北京协和医院内科） 王文祥（湖南省肿瘤医院外科） 王长利（天津医科大学肿瘤医院外科） 王志杰（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科） 魏文强（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院全国肿瘤登记办公室） 邬   麟（湖南省肿瘤医院 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院胸部内科） 吴   楠（北京大学肿瘤医院胸外科） 吴   宁（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院影像诊断科） 吴永忠（重庆大学附属肿瘤医院放疗科） 辛   华（吉林大学中日联谊医院外科） 徐世东（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院外科） 薛   涛（东南大学附属中大医院外科） 杨   帆（北京大学人民医院胸外科） 杨   农（湖南省肿瘤医院 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院内科） 姚文秀（四川省肿瘤医院内科） 姚   煜（西安交通大学第一附属医院肿瘤内科） 应建明（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科） 袁智勇（天津肿瘤医院放疗科） 张红梅（空军军医大学西京医院肿瘤科） 张兰军（中山大学肿瘤防治中心外科） 张   力（中山大学肿瘤防治中心内科） 张   毅（首都医科大学宣武医院胸外科） 赵   军（北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内一科） 赵   松（郑州大学第一附属医院外科） 赵心明（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院影像诊断科） 钟文昭（广东省人民医院肺二科 广东省肺癌研究所） 周彩存（同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科） 周承志（广州医科大学附属第一医院呼吸科） 朱   波（陆军医科大学新桥医院肿瘤科） 朱正飞（复旦大学附属肿瘤医院放疗科） 林冬梅（北京大学肿瘤医院病理科） 方文涛（上海市胸科医院胸外科） 执笔人 王志杰、万蕊（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科） 学术秘书 刘   铮（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科） 常戈鋆（北京大学人民医院胸外科） 董依廷（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科） 孙亦挺（复旦大学附属肿瘤医院胸外科） 参考文献 ［1］ 郑荣寿，陈茹，韩冰峰，等. 2022 年中国恶性肿瘤流行情况分析［J］. 中华肿瘤杂志，2024，46（3）：221-231. 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关注并星标CPHI制药在线 警惕低价药的保障功能缺失 近日，美国一些医院因为生理盐水大输液断供，而陷入一个非常尴尬的状态，以至于对于一些病人提供佳得乐及其他口服电解质溶液，来代替大输液。        图源：STATNEWS 之所以这样，是因为台风袭击了北卡罗纳州的Baxter公司，据悉该公司承担了全国一半以上的静脉大输液产能，因台风关闭后。本身捉襟见肘的大输液，又可能因另个台风袭击第二大静脉大输液生产商而雪上加霜。 大输液，有氯化钠注射液、复方氯化钠注射液、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液等等种类。就我国而言目前文号很多，其中复方氯化钠注射液168个文号；缩合葡萄糖氯化钠注射液及葡萄糖氯化钠注射液有767个文号；还有很多已经提前预混了药品的相关注射液。    图源：药监局 就大输液而言，目前国家集采价格压的很多企业不太愿意生产。尽管配方表里组分非常单一，像氯化钠注射液主要成分就是氯化钠，治疗脱水，冲洗伤口、眼部，以及产科的水囊引产；复方氯化钠注射液相对复杂，里面包含氯化钠、氯化钾、氯化钙，预期用途是治疗各种原因的脱水，以及低氯性代谢性碱中毒等等。 当然常规用途中可能最多的是来溶解稀释其他药物组分，给患者静脉用药。但氯化钠注射液与葡萄糖注射液以及其他用来稀释溶解药物的注射液，往往不能相互替代。像培氟沙星、佛罗沙星、乳酸红霉素、硫酸普拉睾 酮钠、胺碘 酮、甘露醇、去甲肾上腺素、两性霉素B、奥沙利铂、洛铂、多稀磷脂酰胆碱，就不能用氯化钠注射液，一旦接触，有的会形成结晶，有的会形成沉淀，有的还会被降解。同样的氨苄西林、阿莫西林、乳糖酸红霉素、苯妥 英钠、伊曲 康唑、肝素钠、氨力农、曲妥珠单抗、多柔比星、呋塞米、布美他尼则不适用于葡萄糖注射液，接触后有的会出现沉淀，有的析出结晶，还有的会导致蛋白凝固。要根据药物的特性来选取具体大输液品种，没有一个是万 能溶媒，所以所有品种理论上都要有备货量。 集中起来，由一两个企业给全国备货，确实有其优势，资源利用度高，避免了大家都盲目竞争价格。但其缺陷也是显而易见，像这种大企业因为天气、地质灾害、火灾事故等等停产，企业可能本身就有财产保险，不会有太多损失，但对于整体医疗产业链的影响则是非常巨大的。患者无法按时手术治疗，其他治疗药物也无法达到最 佳使用条件。 大输液看着工艺并不复杂，成本也低，容易被视为底端品种，所以价格上不去。但同样的，相对于其他药品的运输成本与价格比，大输液就很吃亏，毕竟大输液往往500毫升，甚至冲洗膀胱肿瘤的生理盐水一袋子就3000毫升装量，对内包材质量要求高。玻璃瓶包装逐步被非PVC软包和直立式软袋取代。        图源：中国银河证券 但大输液又不是简单的氯化钠或者其他组分加水灭菌就可以灌装，因为是注射剂，所以各类风险，像可见异物、内毒素、无菌、不溶性微粒、渗透压等等都要做，属于高风险产品。比口服药的要求，严格很多。国内知名的大输液企业，有科伦制药、石四药、辰欣药业、山东齐都、华仁药业、华润双鹤、济民制药、哈三联等等。从产能看，大型企业还没有达到满产状态。        图源：中国银河证券 但此时已经有不少小企业被淘汰掉，中国的制药企业分布面较大，理论上不会出现美国这种几次台风就断供的状态。当然大输液企业也在布局其他药品，避免产品单一带来的风险性。在这个过程中，已经形成了较为稳定的竞争格局，多数企业不可避免的要面对一轮轮的淘汰压力。需要注意的是，在实现大企业分而持之的同时，要保证其他企业一定的竞争优势，不能一味的降低价格，避免走上美国这种路线。在美国大输液紧张的情况下，出口可能会是一个契机，但运输成本以及海关的检验时间，也会影响到最终的实际出口量。 总体来说，对于价格低，应用广的医药产品，保证有一部分能有较为自由的定价权，是分散风险的一种方式。这种思维在集采面前，可能会有压力，但美国这次的大输液危机则是一个很质朴的经验教训。 END 来源：CPHI制药在线 声明：本文仅代表作者观点，并不代表制药在线立场。本网站内容仅出于传递更多信息之目的。如需转载，请务必注明文章来源和作者。 投稿邮箱：Kelly.Xiao@imsinoexpo.com ▼更多制药资讯，请关注CPHI制药在线▼ 点击阅读原文，进入智药研习社~