Cyanocobalamin

2023年《静脉用药安全输注药护专家指引》指出，未规范预处理的紫杉醇输液反应发生率高达41%，而预处理后骤降至2%-4%。这一数据背后，是无数因过敏反应、毒性损伤导致的治疗中断甚至患者死亡案例。预处理不仅是「流程」，更是肿瘤医生的「防弹衣」。一、预处理的核心目标与临床价值降低致命风险：过敏反应防控：紫杉醇类药物（如多西他赛）的聚氧乙烯蓖麻油溶剂、单抗类药物的外源蛋白成分，均可引发IgE介导的速发型过敏反应。毒性损伤规避：蒽环类药物的心脏毒性、环磷酰胺的出血性膀胱炎，均需通过预处理降低器官损伤风险。提升治疗依从性：预处理可减少化疗相关性恶心呕吐（CINV）、腹泻等2-3级不良反应，避免患者因无法耐受而放弃治疗。二、预处理的核心要义：从 “可选项” 转变为 “必选项”化疗药物在歼灭肿瘤细胞的同时，却可能借由超敏反应、器官毒性等途径对患者的生命构成威胁。规范落实预处理方案，乃是降低不良反应发生率、确保化疗安全的关键所在。1. 紫杉醇：5 分钟内可能骤起的过敏风暴风险数据：整体过敏发生率达 39%，严重过敏反应率为 2%，其中 90% 的严重过敏情况出现在首次用药的前 5 分钟。标准预处理方案：地塞米松：在化疗前 12 小时及 6 小时分别口服 10 mg（或静脉注射 10 mg）。苯海拉明：肌肉注射 50 mg（或使用异丙嗪 25 - 50 mg）。H2 受体拮抗剂：静脉注射西咪替丁 300 mg 或雷尼替丁 50 mg。简化方案适用情形：方案一（减量）：从第 3 周期起，地塞米松剂量减半，并逐次递减，直至减至 2 mg。方案二（停药）：第 3 周期停用地塞米松，仅保留抗组胺药物。特殊剂型注意要点：紫杉醇脂质体：依旧需要执行标准预处理流程。白蛋白结合型紫杉醇：通常无需预处理，但有既往过敏史的患者需密切观察监测。2. 多西他赛：体液潴留与过敏的双重隐患病理机制：聚山梨酯溶剂可诱发过敏反应，同时会致使毛细血管渗漏，进而引发全身水肿。预处理核心举措：地塞米松 8 mg 口服，从化疗前 1 天开始，每 12 小时服用一次，至少持续 3 天。3. 蒽环类药物：剂量累积性心脏毒性的防控要点心脏毒性数据：当阿霉素累积剂量达到 550 mg/m² 时，心力衰竭的发生风险高达 26%。预处理金标准方案：右丙亚胺（DZE）静脉给药，其剂量与蒽环类药物的比例为 10 - 20 倍（即 10:1 至 20:1）。4. 异环磷酰胺：出血性膀胱炎的预防策略关键干预手段：美司钠：剂量为异环磷酰胺的 60%，分 3 次给药，分别在化疗同时、4 小时后、8 小时后静脉注射。水化方案：每日静脉补液量应不少于 2000 ml，保持尿量大于 100 ml/h。5. 培美曲塞：叶酸代谢通路的双重保障预处理时间节点：叶酸：从化疗前 7 天开始口服（400 μg / 日），持续至末次化疗后 21 天。维生素 B12：化疗前 7 天肌肉注射 1000 μg，此后每 3 个月重复注射一次。6. 伊立替康：胆碱能危象与迟发性腹泻的管理策略分级防控方案：胆碱能综合征：化疗前预防性皮下注射阿托品 0.5 mg。迟发性腹泻：洛哌丁胺首剂口服 4 mg，之后每 2 小时口服 2 mg，直至末次稀便后 12 小时。7. 顺铂：肾毒性的水化与利尿准则水化方案严格要求：化疗前 6 小时开始输注生理盐水（1000 ml / 小时）。顺铂给药后持续输注，24 小时内不少于 2000 ml。甘露醇 125 ml 静脉注射，化疗前及化疗后各进行一次。呋塞米 20 - 40 mg 静脉注射，当尿量小于 100 ml/h 时启用。8. 博来霉素：肺纤维化的预警与干预措施肺功能监测要求：在基线以及每周期化疗前，检测 DLCO（一氧化碳弥散量）。预处理方案：化疗前 1 小时口服吲哚美辛 25 mg。9. 利妥昔单抗：乙肝病毒再激活的致命风险防范强制筛查与预防措施：所有患者在治疗前均需检测 HBsAg、抗 - HBc、HBV DNA。对于 HBsAg 阳性的患者，恩替卡韦等抗病毒治疗需在利妥昔单抗治疗前 1 - 2 周启动。输注前预处理操作：口服对乙酰氨基酚 500 mg。肌肉注射苯海拉明 50 mg。静脉注射地塞米松 5 - 10 mg（若为非激素化疗方案则加用）。10. 卡铂：不可轻视的骨髓抑制预防风险分层管理要点：计算 AUC 剂量时，需依据 Calvert 公式进行调整（肌酐清除率为核心参数）。当血小板低于 50×10⁹/L 时，考虑使用 IL - 11 或 TPO 进行支持治疗。结语从即时防控过敏反应，到长期管理器官毒性，预处理方案需贯穿化疗的整个过程。临床医师应依据药物特性、患者基础疾病以及既往治疗反应，灵活动态地调整预处理策略。建议医疗机构构建标准化的预处理流程，并借助信息化系统实现智能提醒与质量控制，最大程度降低治疗相关风险。参考文献：NCCN指南（2025）ASCO化疗安全共识（2024）中国抗癌协会化疗预处理专家共识（2024）推文用于传递知识，如因版权等有疑问，请于本文刊发30日内联系医药速览。原创内容未经授权，禁止转载至其他平台。有问题可发邮件至yong_wang@pku.edu.cn获取更多信息。©2021 医药速览 保留所有权利往期链接“小小疫苗”养成记 | 医药公司管线盘点 人人学懂免疫学| 人人学懂免疫学（语音版）综述文章解读 | 文献略读 | 医学科普|医药前沿笔记PROTAC技术| 抗体药物| 抗体药物偶联-ADC核酸疫苗 | CAR技术| 化学生物学温馨提示医药速览公众号目前已经有近12个交流群（好学，有趣且奔波于医药圈人才聚集于此）。进群加作者微信（yiyaoxueshu666）或者扫描公众号二维码添加作者，备注“姓名/昵称-企业/高校-具体研究领域/专业”，此群仅为科研交流群，非诚勿扰。简单操作即可星标⭐️医药速览，第一时间收到我们的推送①点击标题下方“医药速览”  ②至右上角“...”  ③点击“设为星标

点击“蓝字”关注我们尽管心血管疾病在一级和二级预防方面取得了显著进展，但证据表明，<50岁人群中早发性冠状动脉疾病（CAD）和心肌梗死（MI）的发病率呈上升趋势。这一增长与年轻人群中传统心血管危险因素的流行上升有关，如2型糖尿病、高血压、肥胖和高脂血症，这些因素均可导致动脉粥样硬化性CAD的增加。此外，最新研究还指出，非传统危险因素（包括慢性炎症、自身免疫疾病、药物使用、心理社会因素和新型生物标志物）在CAD的早期发病中可能具有一定影响。这些因素共同导致了早发性CAD的增加，凸显了针对年轻人群改进预防策略和加强公共卫生工作的必要性。近日，J Cardiovasc Dev Dis刊登了一项综述，探讨了早发性CAD的病因、新兴危险因素及新型生物标志物的作用，为这一日益严峻的公共卫生问题提供了见解。病因01.动脉粥样硬化血栓性心肌梗死动脉粥样硬化性冠心病是年轻人群急性心肌梗死的主要病因，其中60%~65%的病例由斑块破裂引起[1,2]。动脉粥样硬化的病理生理机制涉及内皮细胞活化、单核细胞浸润及巨噬细胞摄取低密度脂蛋白（LDL）的复杂相互作用，最终导致泡沫细胞形成和局部炎症。这一过程还受免疫反应（通过细胞因子和脂质介质介导）以及作用于内皮细胞的血流动力学因素影响，共同导致细胞外基质重塑和斑块形成[3]。利用血管内成像技术对动脉粥样硬化性CAD患者进行血管造影研究显示，不同年龄组罪犯斑块的形态存在差异，但各研究结果不尽一致。年轻动脉粥样硬化患者通常疾病负担较轻，表现为受累血管较少、病变较短、斑块体积较小。尽管年轻患者的动脉粥样硬化程度较轻，但其斑块不稳定风险更高。02.非阻塞性冠状动脉心肌梗死急性冠脉综合征（ACS）通常由冠状动脉阻塞引起，这种阻塞可能源于动脉粥样硬化斑块增长或斑块破裂/侵蚀后形成的血栓。然而，部分患者会出现心肌梗死的临床表现和生物标志物异常，但冠状动脉造影未显示明显阻塞性病变，这种病症被称为心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）[4]。MINOCA的患病率为5%~25%，在35岁以下患者中发病率最高（超过18%）[4]。但需注意，MINOCA仅为初步诊断，需进一步排查潜在病因。部分MINOCA病例最终可能被证实为非缺血性病因，此时需修正诊断。MINOCA患者的风险特征与阻塞性冠心病患者相似，但MINOCA患者更常表现为药物滥用、抑郁，且女性占比更高。此外，MINOCA患者的甘油三酯水平也较高，但与其他群体的差异仅处于临界显著水平[4]。03.非动脉粥样硬化性冠状动脉相关心肌梗死1.自发性冠状动脉夹层自发性冠状动脉夹层（SCAD）是一种冠状动脉壁自发分离的疾病，与创伤、医源性因素或动脉粥样硬化无关。这种分离可能因内膜撕裂或壁内血肿形成而导致冠状动脉阻塞。2.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是年轻患者急性心肌梗死的一种罕见但重要的病因，可能最初被归类为MINOCA。其特征为短暂性严重冠状动脉阻塞（狭窄超过90%），导致心绞痛和缺血性心电图改变，可自发发生或由乙酰胆碱、麦角胺或过度换气等刺激诱发[5,6]。3.冠状动脉栓塞和高凝状态冠状动脉栓塞和血栓形成是导致年轻患者急性心肌梗死的重要原因，尤其是那些患有高凝疾病的患者。4.冠状动脉炎冠状动脉炎（CAV）是年轻患者不明原因急性冠脉综合征或充血性心力衰竭的重要鉴别诊断，尤其是在已知原发性或继发性血管炎的情况下。这些疾病可能在无传统心血管危险因素的年轻个体中表现为主要表现。CAV的症状可能与典型冠状动脉疾病相似，包括心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、传导障碍或心力衰竭。年轻人群急性心肌梗死的危险因素01.传统的心血管危险因素年轻人群急性心肌梗死的主要原因是动脉粥样硬化斑块破裂，这与血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和CAD家族史等传统心血管危险因素有关。然而，这些危险因素在年轻人群和老年人群中的分布不同。全球急性MI登记处一致显示，吸烟、血脂异常和早发CAD家族史在年轻患者中更为突出。相比之下，糖尿病、代谢综合征和高血压在老年人群中更常见。02.非传统风险因素①物质滥用：年轻患者发生心肌梗死的一个重要危险因素。②慢性炎症和自身免疫性疾病：动脉粥样硬化在一定程度上是一种慢性炎症过程；自身免疫性疾病也正在成为年轻急性心肌梗死患者的新危险因素；另一个值得关注的方面是口腔健康状况与心血管疾病（尤其是牙周炎）之间的复杂关系，现已知牙周炎患者患心血管疾病的风险增加。03.女性特有的危险因素女性比男性更容易发生早发性心肌梗死[7]。与男性和老年女性相比，年轻女性心肌梗死具有不同的危险因素和病理生理机制。她们更可能出现冠状动脉微血管功能障碍、SCAD和斑块侵蚀，而不是破裂。04.社会心理风险因素年轻早发性心肌梗死患者越来越多地认识到新出现的社会心理危险因素，研究强调了焦虑、抑郁和社会经济因素的重要作用。05.环境风险因素人们越来越认识到环境在心血管疾病发展中的重要性。污染、毒素暴露、建筑环境、食物供应和社会文化影响等因素都与心血管风险增加有关。新型生物标志物的作用01.脂蛋白(a)脂蛋白(a) [Lp(a)] 正逐渐成为年轻患者早发性冠状动脉疾病（CAD）和急性心肌梗死（MI）的新型生物标志物。Lp(a)水平升高与CAD及缺血性卒中的风险显著相关，尤其在45岁以下人群中风险更为突出[2]。研究表明，Lp(a)水平超过50 mg/dl的年轻个体发生急性冠脉综合征（ACS）的可能性高3倍，且这种相关性随年龄增长而减弱[8]。此外，年轻心肌梗死患者的Lp(a)水平升高还与多支冠状动脉病变相关。02.高敏C反应蛋白高敏C反应蛋白（hs-CRP）作为早发性心肌梗死生物标志物的作用仍在研究中。早期研究表明，hs-CRP可能有助于预测有急性冠脉综合征病史的年轻患者的未来冠状动脉事件，尤其是当血浆水平超过1.6 mg/L时[9]。2024年Song等人的研究进一步指出，hs-CRP与血浆致动脉粥样硬化指数（AIP）共同构成早发性CAD的独立危险因素，且hs-CRP水平升高与疾病严重程度呈正相关[10]。Liu等人则强调了CRP在评估年轻女性ACS患者风险中的价值，提示其可用于风险分层[11]。然而，hs-CRP在预测早发性心肌梗死中的确切作用及其临床实用性仍需进一步研究。03.载脂蛋白由于现有证据有限且质量较低，载脂蛋白作为年轻心肌梗死生物标志物的价值尚未明确。Zhang等人对≤40岁年轻STEMI患者的研究发现，血清载脂蛋白A可作为预后标志物，与心力衰竭和恶性心律失常风险相关[12]。Martson等人进行的一项前瞻性队列研究则表明，含载脂蛋白B的脂蛋白能更好地预测心肌梗死风险，且与血脂含量无关，提示载脂蛋白B可能是动脉粥样硬化发生的关键因素，但该结论并非专门针对年轻心肌梗死患者[13]。Aghajani等人的系统评价指出，载脂蛋白A-1水平可能与早发性CAD存在关联，但纳入的研究多为病例对照设计，结论的可靠性和强度有限[14]。因此，目前证据不足，需更多高质量前瞻性队列研究以明确载脂蛋白在年轻心肌梗死中的价值。04.同型半胱氨酸少数小型研究支持同型半胱氨酸（Hcy）作为早发性CAD和年轻心肌梗死生物标志物的作用，但证据仍有限。Schaffer等人报告称，血浆Hcy水平升高与CAD独立相关[15]。Sadeghian等人的小规模病例对照研究发现，高同型半胱氨酸血症是<45岁年轻患者CAD的危险因素，尤其在男性中更为显著，且维生素B12缺乏可能参与Hcy水平升高[16]。Barghash等人则发现，Hcy水平升高与叶酸水平降低均与早发性CAD显著相关，提示Hcy、叶酸及纤溶酶原激活物抑制剂-1可能作为独立危险因素[17]。尽管这些研究指出了Hcy作为早期心血管风险标志物的潜力，但证据多基于小样本和病例对照设计，仍需更大规模、更严谨的研究以证实其在年轻CAD患者中的作用。05.肠道微生物组肠道微生物组可能在年轻人群心肌梗死的发病机制中发挥新兴作用。肠道菌群失调（dysbiosis）已被证实与心血管疾病（包括CAD）相关。研究表明，由肠道细菌（如拟杆菌）产生的代谢物三甲胺N-氧化物（TMAO）可促进动脉粥样硬化和CAD[18,19]。Liu等人的病例对照研究发现，＜44岁STEMI年轻患者与无CAD人群的肠道微生物组多样性存在显著差异，且特定细菌（如链球菌和普雷沃氏菌）的丰度发生改变[20]。值得注意的是，普雷沃氏菌丰度与肥胖呈负相关，肥胖患者中普雷沃菌减少与炎症标志物升高相关。这些发现提示，将肠道微生物组分析与临床参数相结合，可能提高早发性CAD的诊断效能，并加深对其发病机制的理解。结论年轻人群中心肌梗死发病率的不断上升已成为一项严峻的公共卫生挑战，其病因具有多因素性，既涉及动脉粥样硬化性病因，也包括非动脉粥样硬化性病因。除传统心血管危险因素的负担日益加重外，非传统危险因素、心理社会因素及新型生物标志物在早发性CAD发生发展中的作用也愈发凸显。有效的公共卫生策略必须优先预防可改变的危险因素（如吸烟、肥胖和血脂异常），同时应对新兴危险因素（如环境压力源和心理社会因素）。此外，需制定性别特异性干预措施以缩小预后差距，尤其是针对年轻女性——与年轻男性相比，年轻女性的临床结局往往更差。参考文献（上下滑动可查看）[1]Mithila Zaheen,?Patrick Pender, Quan M Dang, er al. 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