编者按
乳腺癌是一种复杂的异质性疾病,是威胁全球女性健康的常见恶性肿瘤。近年来, 随着对人表皮生长因子受体2低表达(HER2-low)乳腺癌认识的深入以及更多针对HER2-low的新型治疗药物涌现,该人群愈发受到人们的关注。2024年CANCER RESEARCH AND TREATMENT发表了一篇关于HER2-low乳腺癌综述[1],探讨HER2-low乳腺癌的现状与未来,为加深临床理解,优化诊断与治疗方法奠定了基础。
「 HER2-low乳腺癌的疾病特征 」
美国临床肿瘤学会/美国病理学家学会(ASCO/CAP)指南将HER2-low乳腺癌定义为免疫组化(IHC)评分1+或2+且原位杂交(ISH)阴性的乳腺癌[2]。近年来,随着针对HER2-low乳腺癌的新型抗HER2抗体偶联药物(ADC)不断涌现,该人群的治疗策略正在发生显著变化。虽然与HER2-0乳腺癌相比,HER2-low有更高的HR阳性率,较低的核级评分、较低的组织学分级和较低的Ki-67增殖指数,但目前证据暂不支持HER2-low乳腺癌在分子水平上作为独特的生物学亚型[3]。PAM50基因分析发现,激素受体阳性(HR+)乳腺癌的HER2-low人群主要表现为Luminal型,而三阴性乳腺癌(TNBC)的HER2-low乳人群主要表现为基底样(basal-like)型,且两个人群表型均与IHC高低无关[4]。二代测序(NGS)分析显示,在校正激素受体状态后,HER2-low和HER2 零表达(HER2-0)肿瘤之间在常见基因突变和拷贝数变异方面没有显著差异[5]。欧洲肿瘤内科学会(ESMO)专家共识也进一步声明不应将HER2-low视为独立亚型[6]。
目前研究结果显示,HER2-low对预后的影响并不一致。在新辅助化疗后的病理完全缓解(pCR)方面,虽然HER2-low组整体pCR率低于HER2-0,但矫正HR状态后差异不显著[7]。也有荟萃分析显示了HER2-low可能与较差pCR相关,但这种差异主要见于HR阳性人群。在生存获益方面,早期HR阳性乳腺癌中HER2-low人群较HER2-0人群具有更好的无疾病生存期(DFS)获益和更好的总体生存(OS)获益,但在HR阴性人群未观察到DFS存在类似的差异;晚期乳腺癌中,无论HR状态如何,HER2-low人群均表现出了更好的OS获益。虽然现有证据初步显示HER2-low患者可能获益更多,但差异似乎很小,且在不同的状态中的表现也不一致,因此仍待进一步探究[8]。
此外,在乳腺的疾病进展中,HER2表达是动态变化的,具有时空异质性。原发肿瘤与新辅助化疗后残余灶之间HER2状态不一致的比率是21.4%-36.4%;原发肿瘤与复发转移病灶间的不一致率接近50%,提示HER2-low状态在整个疾病过程中是不稳定的,需要在疾病进展时重新评估HER2状态,并制定相应治疗策略[1]。
「 HER2-low乳腺癌的治疗进展 」
德曲妥珠单抗(T-DXd)是由曲妥珠单抗和拓扑异构酶I抑制剂DXd组成的抗HER2 ADC。DESTINY-Breast04研究显示,对于在转移或复发阶段经1-2线化疗进展或辅助治疗6个月内进展的HER2低表达乳腺癌患者,T-DXd较医生选择的化疗(TPC)方案显著改善无进展生存期(mPFS 9.9个月 vs 5.1个月,p<0.001)和mOS(23.4个月 vs 16.8个月,p=0.001),无论HR状态如何均能取得获益[9]。该研究促使美国食品药品监督管理局(FDA)批准用T-DXd用于HER2-low晚期乳腺癌的治疗。
戈沙妥珠单抗(SG)是由靶向Trop-2的单克隆抗体与拓扑异构酶I抑制剂SN-38组成的Trop-2 ADC。基于ASCENT研究中SG较化疗方案在晚期TNBC二线及以上患者中的mPFS(5.6个月 vs 1.7个月; p < 0.001)和mOS(12.1 个月vs. 6.7个月; p < 0.001)改善,FDA已批准其可用于晚期TNBC[10]。ASCENT研究事后分析显示纳入了123例HER2-low患者,该人群使用SG较化疗同样改善了mPFS(6.2 个月 vs 2.9 个月)和mOS(14.0 个月 vs. 8.7个月)[11]。另外,针对HR阳性晚期乳腺癌的TROPiCS-02研究事后分析显示,对于HER2低表达人群,SG亦能较化疗组改善患者mPFS(6.4个月 vs 4.2个月),并具有改善mOS(15.4 个月vs 11.5 个月)的趋势[12],[13]。
目前T-DXd明确获批可用于HER2-low乳腺癌,SG获批HR阳性和TNBC乳腺癌适应症,二者的治疗人群存在部分重叠。因此在HER2-low乳腺癌中对于T-DXd和SG的应用线序存在广泛的讨论。对于HR+/HER2-low乳腺癌,基于DESTINY-Breast04研究,欧洲肿瘤内科学会(ESMO)在线指南[14]与美国国家癌症综合网络(NCCN)指南[15]均推荐T-DXd用于既往接受过内分泌治疗和/或至少一种化疗的晚期乳腺癌患者。虽然暂无SG与T-DXd的头对头比较,因DESTINY-Breast04研究中纳入的患者多在前序经过1-2线治疗、而TROPiCS-02研究中多为前序2-4线治疗患者,故对于HR+/HER2-low患者的二线治疗,应考虑优选T-DXd;若前期未用ADC,在三线及以上治疗时,T-DXd和SG均可选取。对于HR-/HER2-low乳腺癌,DESTINY-Breast04研究纳入此类患者数量较少,一般认为ASCENT研究SG的证据水平更高,但因并无头对头比较,故二者均视为无gBRCA1/2突变患者二线及其后治疗的选择,需要更多临床研究决定用药线序。
此外,其他ADC药物也正在HER2-low乳腺癌领域展开探索,包括datopotamab deruxtecan(Dato-DXd)、Trastuzumab-duocarmazine(SYD985)、SHR–A1811、ARX788、维迪西妥单抗(RC-48, Disitamab vedotin)等,未来此类药物的临床试验结果将进一步推动HER2-low乳腺癌的治疗水平提升。
「 当前挑战与未来方向 」
根据当前的ASCO/CAP指南,部分HER2-0乳腺癌患者可能会也从靶向HER2的ADC中受益,需要在未来的ADC相关临床研究进一步验证。由于当前ASCO/CAP指南对HER2状态评估的目的是识别HER2阳性人群,而非区分HER2-low和HER2-0。因此,在HER2-low的判读中仍存在一致性较低的问题[16],亟需开发新的标准化判读标准,如针对HER2表达的定量检测可能有助于解决此问题。
再者,临床治疗HER2-low乳腺癌时,如何对ADC进行合理选择、优化治疗顺序以获得最佳结果仍是一个重大挑战。随着ADC可及性增强,对ADC耐药机制、安全性管理的研究也至关重要。这些挑战需要更多高质量的真实世界证据、前瞻性研究和转化医学研究展开探索,以确定预测治疗反应、治疗相关不良事件、耐药机制等关键问题。
总之,虽然目前HER2-low乳腺癌并非独立的生物学亚型,但随着新型抗HER2治疗药物的开发,HER2-low乳腺癌患者已经成为一组优势治疗人群。未来,需要进一步优化治疗策略,探索分析相关生物标志物,以实现更精准的治疗。
参考文献:
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[2] Wolff AC, Hammond MEH, Allison KH, et al. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Focused Update. J Clin Oncol. 2018;36(20):2105-2122. doi:10.1200/JCO.2018.77.8738
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[11] Hurvitz, S.A. et al. 168P Sacituzumab govitecan (SG) efficacy in patients with metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC) by HER2 immunohistochemistry (IHC) status: Findings from the phase III ASCENT study. Annals of Oncology, Volume 33, S200 - S201
[12] Schmid P, Cortes J, Marme F, et al. 214MO - Sacituzumab govitecan (SG) efficacy in hormone receptor-positive/human epidermal growth factor receptor 2-negative (HR+/HER2–) metastatic breast cancer (MBC) by HER2 immunohistochemistry (IHC) status in the phase III TROPiCS-02 study. Ann Oncol. 2022;33(Suppl 7):S88–121.
[13] Tolaney SM, Bardia A, Marme F, et al. Final overall survival (OS) analysis from the phase 3 TROPiCS-02 study of sacituzumab govitecan (SG) in patients (pts) with hormone receptor–positive/HER2-negative (HR+/HER2–) metastatic breast cancer (mBC) J Clin Oncol. 2023;41(16 Suppl):1003.
[14] ESMO Metastatic Breast Cancer Living Guidelines, v1.1 May 2023. Last accessed in November 2024.Available at: https://www.esmo.org/living-guidelines/esmo-metastatic-breast-cancer-living-guideline
[15] National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer (Version 6.2024). Last accessed in November 2024. Available at: https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1419
[16] Fernandez AI, Liu M, Bellizzi A, et al. Examination of Low ERBB2 Protein Expression in Breast Cancer Tissue. JAMA Oncol. 2022;8(4):1-4. doi:10.1001/jamaoncol.2021.7239
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过期时间:2025-11-22
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