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其实这种程度的病变，很难达到叶女士现在的不适，其中是否另有隐情呢？ 来源 | 医脉通 作者 | 昼辞 01 腰痛，几乎每个人都有过类似的经历，尤其是那些年纪较大的劳动人民，最为常见。 这不，骨科门诊外早已聚集了一波波候诊求医的患者，我们今天故事的主人公——叶兰（化名）女士也在其中。 “疼，疼得睡不着的那种……虽然不是很剧烈，但吃了止疼药之后仍会一直持续存在。最近一个多月来，我因为腰腿疼都没有睡好。”叶女士和医生描述着自己的病情，愁眉紧锁，面露难色。 医生为叶女士快速查体后，发现其脊柱无明显畸形，腰椎过伸活动疼痛受限，双下肢感觉异常，四肢肌力和肌张力正常；双侧腿后外侧皮肤浅感觉减退；双侧直腿抬高试验阴性，关节反射及病理征均阴性；双侧足背动脉波动可及，肢端皮温、血运良好。 为了进一步检查，骨科门诊医生将叶女士收治入院。 02 腰痛虽然常见，但对于临床医生来说，越常见越不能忽视细节，更需要仔细鉴别。那么，什么是腰痛的原因呢？ 常见的腰腿疼痛大致可分为三种类型：肌肉型腰腿疼痛、脊柱型腰腿疼痛以及病理性腰腿疼痛。 肌肉型腰腿疼痛即是由于肌肉原因引发的腰腿不适，这一类腰腿疼痛是生活中最常见的一种腰腿不适，包括腰肌劳损、股四头肌紧张等。 而脊柱型腰腿疼痛则是由于脊椎或椎间盘等脊柱内结构引发的腰腿不适的总称，包括腰椎间盘膨出、突出、游离等。 最后一类病理性腰腿疼痛则是由于疾病因素导致的腰腿不适，比如风湿、膝骨关节炎等。而还有一种腰腿型不适就是“神经型腰腿痛”，即坐骨神经损伤所致。 “我平时就是干点农活儿，搬搬抬抬的，前段时间开始腰疼之后才干得少了。”关于活动变化，叶女士这样回答。 由于叶女士自述常年从事重体力劳动，因此医生考虑的主要因素还是前两类，在予以止痛处理的同时，予以完善关节磁共振明确诊断。 结果如下：关节影像学提示双侧骶髂关节及邻近软组织、肌间隙病变，考虑感染性病变；胸腰椎也有不同程度的退行性改变；胸片、心脏彩超等检查未见异常。 其实这种程度的病变，很难达到叶女士现在的不适，其中是否另有隐情呢？ 就在等待完善检查期间，叶女士开始出现了咳嗽、咳痰、流涕，她说，“也许是昨天空调开得有些低，可能是着凉感冒了吧。” 年轻医生顺着这个思路，嘱患者服用感冒药，但细心的主治医师却要求给患者再查一下胸部CT，并在影像学结果回报后请呼吸科医生会诊。 03 果不其然，叶女士的胸部CT提示：左肺下叶背段占位，伴左肺下叶背段支气管变窄，另双肺多发占位，部分伴小空洞形成，先考虑为感染性病变，金葡菌感染及肺克菌感染皆有可能，其他感染性病变不能排除，为肺癌伴肺内转移或均为转移瘤待除。 看到这一长串的字眼，既有“感染”，还有“肿瘤”，不免增加了患者的焦虑和心理负担。 图源：作者提供 而呼吸科医生会诊后建议给患者做纤支镜检查，必要时活检加以明确，毕竟病理才是“金标准”。 同时，叶女士也被转到了呼吸科，医生继续予以莫西沙星抗感染治疗，辅以止痛、消肿等处理，这也不禁让管床医生细细思考：如果真的是肺部感染造成的肺部空洞等，那么病人也没有发热等急性中毒症状，呼吸道症状也比较轻微，更无法解释肺内的其他占位性病变。 而其他的抽血检查，譬如肿瘤标记物、感染性指标、血常规等，这些依据都不足以支持目前的症状体征。 主任查房时，再次仔细阅片，发现叶女士肺部占位的结节浸润影，又伴有空洞，既不像单纯的感染，又不似只有肿瘤。难道是兼而有之，或是另有乾坤？ 此时，自身免疫性疾病的可能性便陡然上升了！ 于是，医生又给叶女士加查了自身免疫全套、ANCA相关性抗体、抗蛋白酶抗体等血检项目。结果显示，抗蛋白酶3抗体IgG及抗核抗体阳性，考虑韦格氏肉芽肿相关血管炎可能；而且复查胸部CT，其团块影也较前增大。 没想到，众里寻她千百度，病因竟指向这个问题。 04 当然，这样的结果还需要穿刺活检的病理才是最有力的证明。在和病人及家属充分沟通病情后，获得了同意。 风湿免疫科医生给出的意见是： 1.建议骶髂关节穿刺、组织培养、NGS检查； 2.继续贵科抗感染治疗，等感染控制后复查抗蛋白酶3抗体IgG。 同时与骨科原经管医生沟通，考虑目前骶髂关节病灶程度轻，暂不需穿刺。综合权衡之下，最终建议先行CT引导下肺组织穿刺送检相关病理、病原检测，患者及家属表示同意。 而后肺穿刺组织NGS回报：人疱疹病毒4型（BB病毒）序列数：344，人疱疹病毒6B型序列数：19。 病理提示纤维素性坏死及肉芽组织，间质大量急慢性炎症细胞浸润，未见肿瘤细胞，MGS未见细菌、真菌、结核证据。 目前仍考虑韦格氏肉芽肿相关血管炎可能，医生予以甲泼尼龙抗炎、洛索洛芬钠、氟比洛芬酯止痛、乙哌立松缓解肌紧张等处理。 05 就在众人都以为叶女士病情就要好转时，她双侧臀部再发疼痛，腰痛也有所加剧，并出现了发热症状，体温高达38.1℃，医生考虑莫西沙星抗感染效果欠佳，根据病情升级抗生素为利奈唑胺。 复查胸部CT可见病灶内部分空洞已经愈合，但其他病灶更多了，特殊感染亦不能排除，尤其是真菌性感染。 由于上一次的肺组织活检取材结果不够满意，因此需要再次安排气管镜检查，送检了肺泡灌洗液病原学和肺组织病理检查，结果真的证实了真菌性感染以及肉芽肿性炎症。 那么，这个韦格纳肉芽肿病究竟是何方神圣呢？竟然让患者辗转三个科室才最终确诊。 这是一种原因不明的累及全身多个系统的疾病，其标志性病理改变为坏死性、肉芽肿性血管炎，典型临床特征为累及上呼吸道、肺脏和肾脏的“三联征”。近年来本病又被称为肉芽肿性多血管炎（GPA）。 韦格纳肉芽肿病的病因至今尚不明确，目前认为其发病可能与遗传、感染和免疫因素有关。该病无喘息样症状，外周血嗜酸粒细胞增高不明显，主要是c-ANCA和（或）抗PR3-ANCA阳性，X线胸片特征性表现包括结节、空洞，且表现为多形、多变，活检组织病理可见少量嗜酸粒细胞。这也与叶女士的部分症状“不谋而合”。 轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳应尽早使用环磷酰胺；有肾受累或下呼吸道病变者，开始治疗即应联合应用糖皮质激素与环磷酰胺；危重症可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。 对环磷酰胺不能耐受者可选用甲氨蝶呤，维持至病情缓解；上述治疗效果不佳者可试用环孢素、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙酯、雷公藤总苷等，也可考虑应用生物制剂如利妥昔单抗等。 最终，经过系统评估及用药治疗后，叶女士的病情才算有了明显改善。 医生感叹，所幸发现得早，没有让这隐秘的症状掩盖真实的病情。接下来的时间，定期随访和规范用药即可。 参考资料： [1] Pagnoux C,Guillevin L.Treatment of granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s)[J].Expert Review of Clinical Immunology,2015,11(3):339-348. [2] 嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识编写组.嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(7):514-521. 责编｜米子 阿泰 封面图来源｜视觉中国 重磅！中纪委发文：促进全国医疗服务价格项目统一规范 | 医脉政事儿 这36个科室的创意元宵祝福语太走心了，网友：有种诡异的吉祥感，怕不是想让医院倒闭吧 医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。 ☟戳这里，更有料！

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