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双抗药物正成为肿瘤治疗领域的新货币，而中国药企掌握着最硬的通货。    2025年5月，三生制药与辉瑞宣布达成一项总额60.5亿美元的重磅交易。辉瑞以12.5亿美元首付款锁定三生制药的PD-1/VEGF双抗SSGJ-707的全球权益（中国内地除外），创下中国创新药海外授权新纪录。几乎同时，BioNTech将从普米斯引进的PD-L1/VEGF双抗BNT327以首付款15亿美元、总额超90亿美元的价格转授给百时美施贵宝（BMS）。我强烈看好PD(L)1/VEGF双抗成为下一代IO疗法的基石药物。    短短两年间，这一赛道已催生多笔天价交易：康方生物50亿美元授权Summit、礼新医药32.88亿美元牵手默沙东、宜明昂科20亿美元携手Instil Bio...PD-1/VEGF双抗似乎已成为跨国药企肿瘤管线的新标配。01 崛起：中国创新药引爆的全球靶点革命    PD-1/VEGF双抗的崛起，是中国创新药企用实力书写的逆袭故事。    早在2022年，康方生物就将依沃西单抗以50亿美元总额授权给名不见经传的Summit Therapeutics，创下当时中国创新药出海纪录。但真正引爆行业的是2024年9月世界肺癌大会上的关键数据：AK112在头对头试验中完胜默沙东的“药王”K药（Keytruda）。ORR 50.0% vs 38.5%，mPFS 11.14个月vs 5.82个月。这一结果犹如在肿瘤免疫领域投下震撼弹。    技术优势是这一靶点爆发的核心驱动力。PD-1/VEGF双抗通过双重机制协同作战：一方面阻断PD-1/PD-L1免疫检查点，解除肿瘤对免疫系统的抑制；另一方面抑制VEGF信号通路，切断肿瘤血管生成并改善免疫微环境。这种协同作用将“免疫荒漠”转变为免疫细胞可作战的战场。相较传统联合疗法，双抗的临床优势突出：单药实现联合治疗效果，大幅提高患者依从性；通过分子设计降低毒性反应；确保双靶点在同一微环境精准作用。    2025年初，三生制药的SSGJ-707也用数据证明了该靶点的强烈潜力：在2025年JPM大会上公布的II期数据显示，其单药治疗PD-L1阳性NSCLC的ORR达70.8%，DCR达100%。    中国创新药企用数据证明了自己，也带火了这一靶点。02 布局：MNC争夺下一代肿瘤免疫制高点的战略卡位    面对PD-1/VEGF双抗的崛起，跨国药企展现出前所未有的布局紧迫性。这背后是三重战略焦虑的交织：    1、专利悬崖下的求生本能。默沙东的K药2024年销售额达294.82亿美元，但专利悬崖已在眼前；BMS的Opdivo也面临百亿美元市场的守卫战。传统PD-1单抗市场已成红海，后来者生存空间有限。    2、错失PD-1浪潮的补偿心态。礼来和诺华都曾高调引进中国PD-1单抗（分别来自信达和百济），却因监管困境和市场挤压最终退回。诺华CEO Vas Narasimhan坦承：“PD-1抑制剂格局已变得过于拥挤”。如今，PD-1/VEGF双抗成为这些MNC翻盘的新机会。此外，尤其是在COVID-19、GLP-1减肥药中获得大量现金收入的MNC急需开辟第二增长线，而肿瘤领域的广阔市场就是他们的最佳目标。    3、联合治疗生态位的战略预埋。BMS引进BNT327后，立即探索其与自身ADC药物的联用潜力。2025年2月，三生制药与百利天恒达成合作，共同推进PD-1/VEGF双抗联用HER3/EGFR双抗ADC治疗实体瘤。这种“双抗+双抗ADC”的超级组合代表下一代肿瘤治疗的前沿探索。    默沙东的行动最具启示性。在公开质疑PD-1/VEGF双抗价值不到一年后，这家“药王”制造商火速以5.88亿美元首付款拿下礼新医药的LM-299。从质疑者到抢购者的转变，折射出MNC面对技术迭代时的战略灵活性。03 挖掘：各大MNC面临的困境有哪些？1. 诺华：错过ADC，但捡宝RDC，是否会探索“核药+双抗”？    诺华当前面临的核心困境在于专利悬崖的严峻挑战，尤其是其心血管领域支柱产品Entresto（2024年贡献公司15%营收）即将专利到期。仿制药企已虎视眈眈，如南京一心和医药通过自主创新绕开其晶型专利，国内已有13家企业获批仿制药，市场预计仿制药上市后将迅速抢占85%-90%份额，导致诺华年收入损失约28亿美元。除Entresto外，Promacta、Kisqali等主力产品也将在2027-2030年间陆续专利到期，而Leqvio（小核酸降脂药）等新药尚处爬坡期，短期内难以完全填补收入缺口。    在肿瘤领域，诺华采取了差异化战略以规避同质化竞争。其核心布局聚焦于放射性配体疗法（RLT），通过技术壁垒构建护城河。2024年，诺华投资6亿元在浙江海盐建设中国首个RLT生产基地，预计2026年投产，以解决RLT药物半衰期短（如Pluvicto仅5天保质期）的供应链挑战。同时，诺华以10亿美元收购Mariana Oncology扩充RLT管线，并推进Pluvicto在前列腺癌前线治疗的应用，目标销售峰值达80亿美元。这一策略有效避开了ADC和PD-1单抗的“内卷”红海，利用核药特有的监管门槛（如专业核药房需3年建设周期）巩固其“核药一哥”地位。    对于PD-1/VEGF双抗靶点，诺华表现出战略观望态度。CEO Vas Narasimhan在2025年财报会上明确表示“会密切关注该领域”，但强调需等待“中国和欧洲数据成熟”后再决策。这一谨慎源于其PD-1领域的挫败史——因监管延迟及市场拥挤，诺华终止了与百济神州的Tevimbra合作。然而，诺华并非完全排斥双抗技术：2024年7月，其以1.5亿美元预付款与Dren Bio合作开发抗癌双抗，潜在交易总额达30亿美元；在自免领域亦推进系统性红斑狼疮和特应性皮炎的双抗管线。首席医疗官Shreeram Aradhye更将PD-1/VEGF视为对RLT平台的“潜在对冲手段”，尤其在实体瘤治疗中补充其技术矩阵。    综上，诺华在专利危机下以技术差异化破局，以核药为肿瘤核心战场，对双抗靶点则保持数据驱动的弹性策略，在规避同质化竞争的同时保留未来介入可能。2. 罗氏：ADC落败DS-8201，如何扳回一城？    罗氏当前深陷核心产品增长乏力的困境，其传统优势领域面临严峻挑战。"单抗三驾马车"中，CD20单抗Ocrevus增速滑落至5.7%，PD-L1单抗Tecentriq营收下降3.3%，HER2单抗Perjeta下滑4%，而明星ADC药物Kadcyla更在DS-8201冲击下被迫降价80%以保市场。与此同时，专利悬崖阴影持续逼近，利妥昔单抗等支柱产品即将面临生物类似药围攻。为重塑增长引擎，罗氏正通过双抗技术平台实现战略突围：眼科双抗Vabysmo以64%增速崛起为40亿美元级产品，Perjeta/Herceptin复方制剂Phesgo重新激活HER2市场，CD3/CD20双抗Lunsumio与Columvi已成功切入滤泡淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤后线治疗。    在肿瘤领域布局上，罗氏展现出双轨并进策略。一方面深耕血液瘤技术迭代，从单抗（奥妥珠）、双抗（Lunsumio/Columvi）到ADC（Polivy）、CAR-T（与Poseida合作开发现货型疗法）构建多维防线；另一方面加码实体瘤突破，乳腺癌管线中推进HER2/CD3双抗及PI3Kα抑制剂Inavolisib等新型疗法。值得注意的是，其对PD-1/VEGF双抗表现出比诺华更积极的介入意图。2025年JPM大会上，制药CEO Teresa Graham明确释放110亿美元并购资金信号，强调将收购"能补充现有组合或带来变革的资产"。鉴于默沙东、BMS、辉瑞均已布局该靶点，且罗氏实体瘤多抗管线储备不足（仅RG6279靶向PD-1），市场预期其可能通过并购获取成熟PD-(L)1/VEGF双抗资产，以快速填补肿瘤免疫治疗领域的战略缺口。    这种转型背后是罗氏对技术替代风险的清醒认知——当第三代CD20单抗奥妥珠在关键DLBCL适应症头对头试验中败给自家初代产品利妥昔，其已深刻意识到理论优势未必转化为临床胜势。如今通过双抗平台实现治疗范式升维（如Columvi突破性将DLBCL患者客观缓解率提升至56%），同时保持对新兴靶点的开放并购姿态，正是其应对专利危机与竞争红海的破局之道。3. 阿斯利康：ADC大获全胜，双抗亟需增补    阿斯利康2024年全球营收达541亿美元（同比增长21%），中国区收入创历史新高至64亿美元（占比12%）。尽管因Enhertu等肿瘤药税务问题面临潜在800万美元罚款，且受美国医保定价影响致一季度肿瘤收入低于预期，其核心业务仍展现出强劲韧性——肿瘤领域增长24%（主要由Enhertu驱动，该药年销售额突破34亿美元），心血管代谢药物Farxiga以77亿美元领跑产品线。    在ADC领域，阿斯利康凭借Enhertu（DS-8201）确立领先地位，该药2024年贡献37.5亿美元，成为全球最畅销ADC。然而其Trop2 ADC管线遭遇重挫：关键III期TROPION-Lung01试验中，达托泊单抗在非小细胞肺癌的生存获益未达统计学意义，乳腺癌适应症对比化疗亦无显著优势，导致该产品上市进程受阻。这一挫折凸显了靶点同质化开发的风险，也促使阿斯利康加速多元化布局——除引进中国Claudin18.2/GPRC5D ADC外，更以12亿美元溢价收购亘喜生物，获得其"次日生产"CAR-T平台及BCMA/CD19双靶点疗法GC012F，补强血液瘤与自身免疫病领域。    阿斯利康正在积极应对专利悬崖。2012-2017年，其三大支柱药物（Seroquel、Nexium、Crestor）专利到期导致营收腰斩，CEO苏博科随即重组研发体系，将肿瘤领域投入提升至总预算43%，并剥离非核心资产。这一战略催生了奥希替尼（2024年收入66亿美元）、Imfinzi等重磅肿瘤药，同时通过390亿美元收购Alexion切入补体抑制剂市场，形成"肿瘤+罕见病"双引擎。如今公司12款10亿美元级产品中，68.7%营收来自2013年后上市新药。    阿斯利康在双抗领域聚焦PD-1/TIGIT与PD-1/CTLA-4两大核心管线，我认为增补一个PD-1/VEGF双抗的可能性很高，通过头对头挑战Keytruda的III期肺癌试验（NCT06627647）及肝癌/胆道癌全球III期研究（CTR20251317）展开差异化竞争，其双抗设计通过弱化Fc效应降低免疫毒性，并与ADC药物Dato-DXd联用探索协同潜力（非小细胞肺癌I/II期ORR达57.5%），彰显"联用增效"的战略意图。4. 吉利德：大手笔收购频频失败，如何延续时代？    吉利德当前深陷核心业务依赖与肿瘤管线受挫的双重困境。其收入高度依赖抗病毒药物（2023年抗病毒业务占比67.7%，其中Biktarvy单药贡献118亿美元），但核心产品Biktarvy的专利将于2027年到期，面临仿制药冲击风险；而曾创造166亿美元年销售额的丙肝药物因“治愈特性”导致患者池萎缩，营收已跌至15亿美元，凸显“成功反噬”悖论。在肿瘤领域，斥资260亿美元收购的Trodelvy（Trop2 ADC）与Magrolimab（CD47单抗）接连遭遇临床失败：2024年Trodelvy在非小细胞肺癌（EVOKE-01研究）和尿路上皮癌（TROPiCS-04研究）III期试验中未达终点，被迫撤回尿路上皮癌加速批准，仅剩乳腺癌适应症支撑市场；Magrolimab则因III期数据显示其增加患者死亡风险（中位生存期15.9个月vs对照组18.6个月）且3级以上血液毒性达76.4%，导致49亿美元收购资产归零。    在肿瘤战略布局上，吉利德展现出并购驱动与管线收缩的特征。公司试图复制抗病毒领域的并购成功路径，但缺乏系统性整合能力：210亿美元收购的Trodelvy虽在乳腺癌领域年销超10亿美元，却因在实体瘤扩展失败导致24亿美元资产减值；而CAR-T产品（Yescarta/Tecartus）因自体疗法成本高昂、产能限制，2023年合计收入仅18.7亿美元，难以支撑肿瘤野心。深层问题在于战略灵魂缺失——传奇CEO马丁时代依托抗病毒领域深耕的精准并购（如110亿美元收购Pharmasset获丙肝神药），被后马丁时代跨领域的盲目收购取代。管理层虽引入罗系肿瘤专家，却未建立肿瘤研发底层能力，导致Immunomedics等团队技术内化失败。    对PD-1/VEGF双抗靶点，吉利德显露出观望但伺机介入的倾向。其肿瘤管线目前以ADC（Trodelvy）和细胞治疗（CAR-T）为主，缺乏双抗平台积累。鉴于近期Trodelvy受挫及Magrolimab全军覆没，公司亟需新增长点，可能通过并购填补缺口——正如2024年以12亿美元溢价收购亘喜生物获得BCMA/CD19双靶点CAR-T，反映其对“现成资产”的偏好。但管理层对同质化靶点态度谨慎，尤其在PD-1领域过度拥挤的背景下，更倾向寻找差异化的联合治疗机会（如探索CAR-T与双抗协同），而非直接竞逐红海。5. 艾伯维：专利悬崖在即，ADC受挫    艾伯维当前面临专利悬崖与竞争加剧的双重压力：修美乐2024年营收暴跌30.8%（较峰值蒸发122亿美元），伊布替尼受泽布替尼头对头试验挑战（无进展生存期24个月 vs 19.4个月），两大支柱产品同步滑坡。公司通过自免管线迭代与并购突围实现韧性增长——IL-23单抗Skyrizi与JAK抑制剂Rinvoq以50%增速强势接棒，神经领域Vraylar增长18.4%，支撑全年营收达563亿美元（同比+3.7%）。    在肿瘤领域，艾伯维采取风险规避型策略。经历2016年102亿美元收购Stemcentrx失败（Rova-T ADC三期全败，计提40亿减值）后，其转向成熟资产并购：2024年以101亿美元收购ImmunoGen，获得已上市的FRα ADC药物Elahere（卵巢癌ORR 31.7%，上市首年销售额破4亿美元），并推进高潜力c-Met ADC管线ABBV-400（结直肠癌ORR≥35%）。这种“拒绝早期冒险、锁定临床验证资产”的路径，与诺华、罗氏的激进布局形成鲜明对比。    值得注意的是，艾伯维的肿瘤管线聚焦于差异化赛道：双抗领域：重押CD3/CD20双抗Epkinly（与强生合作），用于DLBCL后线治疗（客观缓解率61%），而非实体瘤主流靶点；细胞治疗：2024年合作Umoja开发体内CAR-T（14.4亿美元），2025年21亿美元收购Capstan获得靶向CPTX2309平台，持续加注血液瘤；自免协同：探索TNFα ADC（ABBV-154）与JAK抑制剂联用方案，规避PD-1红海竞争。    深层战略逻辑在于商业化基因主导决策：修美乐专利诉讼延寿经验（通过51项专利群阻仿制药5年）使其极度重视确定性，而PD-1/VEGF双抗的商业化前景，艾伯维通过BD形式获得资产也比较有希望。

点击蓝字 关注我们引用本文：黎立喜,刘姝宁,李巧佴,等. 早期乳腺癌辅助强化治疗策略[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2025,17(04):7-11.作者：黎立喜，刘姝宁，李巧佴，李凤娟，马飞 (国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肿瘤内科，北京 100021)通信作者：马飞 E-mail:drmafei@126.com摘要：辅助强化治疗在早期乳腺癌的治疗中逐渐展现出重要作用，尤其适用于高复发风险和新辅助治疗后未达到病理完全缓解的患者。该策略通过延长治疗周期、引入新药物或采用多重治疗手段，进一步降低疾病复发风险，提高治愈率。近年来，三阴性乳腺癌、激素受体阳性乳腺癌和人表皮生长因子受体阳性乳腺癌的强化治疗方案，如卡培他滨、周期蛋白依赖性激酶4/6抑制剂及双靶治疗等，显示了良好的临床疗效和可控的安全性。此外，针对乳腺癌遗传易感基因突变患者的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂的应用也获得了积极成果。未来，随着治疗策略的不断优化，辅助强化治疗将为早期乳腺癌患者带来更多获益。本文将综述不同分子分型早期乳腺癌，如三阴性乳腺癌、激素受体阳性乳腺癌、人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌以及其他特殊类型的乳腺癌的辅助强化治疗策略，期望有助于提高临床对早期乳腺癌治疗效果。关键词：乳腺癌；早期；辅助强化治疗；不同分子分型早期乳腺癌的治疗策略随着对肿瘤生物学特征的深入了解和临床试验的推进不断演变。辅助强化治疗指的是在标准治疗(新辅助治疗及辅助治疗)基础上，通过增加药物剂量、延长治疗周期、添加新型药物或多种药物联合等更积极的治疗手段，进一步降低疾病复发风险、提高治愈率的治疗策略。该方法通常应用于具有高复发风险，以及对新辅助治疗反应不佳的患者群体。近年来，辅助强化治疗在降低复发风险、改善患者预后方面显示出显著的潜力。本文将综述不同分子分型早期乳腺癌，包括三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)、激素受体(hormone receptor，HR)阳性乳腺癌、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)阳性乳腺癌以及其他特殊类型的乳腺癌的辅助强化治疗策略。1三阴性乳腺癌的强化策略由于缺乏雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)和HER2，TNBC往往具有较差的预后[1]。新辅助治疗通过减少肿瘤负荷、降低肿瘤分期，能进一步提高保乳率和根治性切除率，同时还能预测肿瘤对药物的敏感性。新辅助治疗能显著改善局部晚期乳腺癌患者的无病生存(disease free survival，DFS)期和总生存(overall survival，OS)期，已成为其主要治疗手段。新辅助治疗后达到病理完全缓解(pathological complete response，pCR)的通常显示出良好的预后，而未达到pCR的患者往往面临着更高的复发风险和较差的预后，尤其是在TNBC和HER2阳性乳腺癌中[2,3]。由于初诊分期晚、有淋巴结转移及新辅助治疗后未到达pCR的TNBC具有高复发风险[4]，其术后辅助治疗如何做加法也是一直被探索的临床问题。卡培他滨作为一种口服化疗药物，在多项临床试验中已被证实能够显著改善TNBC患者的预后。无论是基于标准治疗的联合应用，还是在标准治疗完成后作为强化治疗，卡培他滨都展现出降低复发风险、提高生存率的潜力[5,6,7]。CREATE-X是一项Ⅲ期随机对照临床试验，该研究纳入接受标准新辅助化疗后未达到pCR的TNBC乳腺癌患者，给予卡培他滨(1000 mg/m2体表面积，2次/d，连续服用14d，休息7d，共21d为1个周期)强化辅助治疗6～8个周期，评估是否能改善生存。研究结果显示，与安慰剂对照组相比，卡培他滨组的DFS率(69.8%比56.1%)和OS率(78.8%比70.3%)均得到了显著改善[6]。SYSUCC-001研究进一步证实，在接受标准辅助治疗的早期乳腺癌中，与对照组相比，卡培他滨(650 mg/m2体表面积，2次/d)维持治疗1年，5年DFS率绝对值提高了10%[5]。该研究采用的是低剂量、高频次的节拍化疗给药方式，这项研究中超过90%的患者按计划完成了1年的给药。而且不良反应发生率较传统给药方式显著降低，主要不良事件为手足综合征，但以1～2级为主[5,6]，患者的高依从性也从侧面证实了治疗的相关不良反应耐受性良好。目前国内外指南推荐，不同分子分型乳腺癌的新辅助或辅助化疗，均选择含蒽环类和/或紫杉类药物为主的方案[8,9]。蒽环和紫杉类药物能促进甲状腺素磷酸化酶(thymidine phosphorylase，TP)表达上调，而TP能进一步促使卡培他滨转化成具有活性的5-氟尿嘧啶，从而提高卡培他滨的疗效[10]。此外，氟尿嘧啶类抗代谢药物的半衰期短，具有时间依赖性，持续静脉输注或口服给药抗肿瘤作用更强。因此，在标准治疗基础上，卡培他滨持续给药辅助强化治疗能进一步改善具有高复发风险及新辅助治疗未达到pCR的TNBC患者的预后。免疫治疗在实体瘤治疗中的应用近年来取得了显著进展，在TNBC的新辅助和辅助强化治疗中也显示出一定的潜力。KEYNOTE-522研究结果显示，帕博利珠单抗联合化疗的pCR率达到64.8%，且在术后继续进行免疫辅助强化治疗能进一步改善DFS，帕博利珠单抗联合化疗组的3年DFS率可达到84.5%，显著高于单独化疗组的76.8%[11,12]。亚组分析结果提示，帕博利珠单抗联合化疗在不同亚组中均显示出良好的治疗效果，但在淋巴结阳性和PD-L1阳性人群中获益更明显[11,12]。2激素受体阳性乳腺癌的强化策略辅助内分泌治疗是HR阳性HER2阴性早期乳腺癌术后的标准治疗方法，能显著降低复发和死亡风险，但仍有约20%的患者会出现复发转移 [13]。因此，针对高复发风险的HR阳性HER2阴性早期乳腺癌，如何优化辅助治疗策略，以进一步降低复发风险是亟待解决的临床问题。目前已有研究证实，内分泌辅助强化治疗，包括标准内分泌治疗联合周期蛋白依赖性激酶4(cyclin-dependent kinase 4，CDK4)/周期蛋白依赖性激酶6(cyclin-dependent kinase 6，CDK6)抑制剂，以及延长内分泌治疗给药时间能降低复发转移风险和改善预后[14,15,16]。5年常规标准辅助内分泌治疗后是否需要延长治疗时间以及延长的时间范围一直是存在争议的。ATLAS研究[14]、aTTom研究[15]和MA.17R研究[17]证实，他莫昔芬或芳香化酶抑制剂辅助治疗时间延长至10年可提高DFS率。但也有研究显示，延长内分泌治疗至10年没有进一步获益，反而增加不良反应的发生风险。IDEAL研究[18]显示在标准5年内分泌标准治疗后，来曲唑治疗5年与2.5年相比，并不能改善DFS期和OS期，在所有亚组中均没获得阳性结果。ABCSG-16研究是一项前瞻性多中心、随机、对照、开放标签Ⅲ期临床试验[19]。这项研究显示，在绝经后、HR阳性乳腺癌患者中，完成5年内分泌治疗后，延长2年阿那曲唑辅助治疗与延长5年阿那曲唑治疗的DFS和OS相当，但延长5年阿那曲唑骨折风险增加40%[19]。大多数指南推荐高复发风险的患者延长内分泌治疗的时长，但基于目前的循证医学证据显示，7～8年的内分泌治疗能给高复发风险人群带来最大的获益，同时能减少不良反应事件的发生。卵巢功能抑制(ovarian function suppression，OFS)在HR阳性乳腺癌辅助强化治疗中的作用已被多项临床试验证实。SOFT研究对比了单独使用他莫昔芬与他莫昔芬联合OFS治疗，结果显示联合OFS能显著降低复发风险和延长OS期[20]，特别是在年龄小于35岁的高危患者中表现尤为突出[21]。TEXT研究进一步验证了OFS联合依西美坦的优越性，其DFS期显著优于单独使用他莫昔芬或OFS联合他莫昔芬的治疗方案[22]。上述研究表明，内分泌联合OFS治疗能进一步改善HR阳性乳腺癌的预后。CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在晚期乳腺癌中也展现出良好的疗效，实现了HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌一线治疗的中位无进展生存时间超过24个月。因此，研究者们也探索了其在早期乳腺癌辅助强化治疗中的潜力。MonarchE研究是首个Ⅲ期临床证实了CDK4/6抑制剂联合标准内分泌治疗对高危HR阳性、HER2阴性早期乳腺癌辅助治疗价值的研究[16]。研究表明，与单纯内分泌治疗相比，阿贝西利的加入显著延长了患者的无浸润性疾病生存时间(invasive disease free survival，iDFS)[16]。NATALEE研究(NCT03701334)评估了瑞波西利联合内分泌治疗在HR阳性、HER2阴性早期乳腺癌患者中的疗效，该研究结果显示，瑞波西利显著延长了iDFS，尤其是在高危亚组患者中[23]，进一步验证了CDK4/6抑制剂在早期乳腺癌辅助强化治疗中的潜力。但在PALLAS研究中，哌柏西利联合内分泌治疗在Ⅱ～Ⅲ期HR阳性HER2阴性乳腺癌中的应用未能显示出显著的iDFS获益[24,25]。当然，这与MonarchE、NATALEE和PALLAS研究对高危人群的定义存在差异有关。MonarchE研究纳入人群为≥4枚阳性腋窝淋巴结或1～3枚阳性腋窝淋巴结并具有以下情况之一：组织学分级3级、肿瘤大小≥5 cm、Ki-67增殖指数≥20%。而NATALEE研究入组人群相对更加广泛，其中包括全部的N 1期患者和部分合并高危因素的N 0期患者(G3，或G2伴以下高危因素之一：Ki-67增殖指数≥20%或基因检测为高风险)。这也导致对CDK4/6抑制剂辅助强化治疗的适用人群存在争议，尤其是对于N 0期合并有其他复发高危因素的患者。但我们可以从NATALEE分层分析结果中看到，在Ⅱ期(包括所有N 0期和部分N 1期)患者中，瑞波西利组较安慰剂组的iDFS并没有显著差异。而PALLAS研究的亚组分析显示，无论是ⅡA期还是ⅡB～Ⅲ期的乳腺癌患者，哌柏西利并未改善这些患者的结局[24]。整体而言，对于N 0期或N 1期不合并其他危险因素的患者选择CDK4/6抑制剂进行辅助强化治疗获益有限，需要慎重考虑。此外，辅助强化治疗的疗效，不仅受治疗药物本身特性影响，入组人群、治疗周期、用药模式也很关键。因此，一项临床试验要取得阳性结果，研究设计要综合权衡上述因素。此外，OlympiA研究还纳入了淋巴结转移数量≥4枚或临床和病理分期加上ER和核分级评分>3分的HR阳性HER2阴性乳腺癌患者，亚组结果显示奥拉帕利较安慰剂组同样有iDFS和OS获益趋势[26]。随着医学技术发展，HR阳性乳腺癌的辅助强化治疗手段越来越多，但不同治疗方案缺乏头对头比较，如何取舍将是未来研究的重点。3人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌的强化策略HER2阳性乳腺癌由于其较高的侵袭性和复发率，一直是预后不良的亚型。各种创新靶向药物的研发上市用于临床治疗，尤其是联合治疗策略的应用，显著降低了HER2阳性乳腺癌复发的风险。APHINITY研究确立了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗成为高复发风险早期HER2阳性乳腺癌患者标准治疗方案的地位，尤其对伴有淋巴结转移的患者能带来DFS显著获益[27]。奈拉替尼作为一种口服小分子酪氨酸激酶抑制剂，能够在曲妥珠单抗治疗后的维持阶段提供额外的疗效[28]，但是伴随着双靶向治疗的使用，奈拉替尼是否能进一步获益还需要探索。恩美曲妥珠单抗(trastuzumab emtansine，T-DM1)是首个获批应用于晚期乳腺癌的抗体药物偶联物，KATHERINE研究[29]对T-DM1辅助强化治疗HER2阳性乳腺癌进行了探索。该研究比较了新辅助治疗后仍有残留浸润性病灶的早期HER2阳性乳腺癌患者随机接受T-DM1与曲妥珠单抗的辅助治疗的疗效，结果显示T-DM1组在IDFS方面有显著改善，复发或死亡风险降低了50%。该试验重新定义了对于新辅助治疗后未达到pCR的HER2阳性乳腺癌患者的辅助治疗策略。4其他特殊类型的强化策略乳腺癌遗传易感基因(breast cancer susceptibility gene，BRCA)致病或可能致病胚系突变在乳腺癌整体人群中的频率约占5%，但合并乳腺癌家族史、TNBC或早发性乳腺癌的人群突变频率会明显提高[30]。携带BRCA突变的乳腺癌患者在聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(polyADP-ribose polymerase，PARP)抑制剂获批上市前，只能通过常规随访检查进行监测，并没有针对性的辅助强化治疗策略降低此类患者的复发转移和对侧乳腺癌发生风险。OlympiA Ⅲ期临床试验显示，HER2阴性、BRCA胚系突变的高复发风险早期乳腺癌患者，在完成(新)辅助治疗以及局部治疗后，接受奥拉帕利治疗1年，与安慰剂相比可以显著延长iDFS，分别为85.9%和77.1%，奥拉帕利还能降低32%的死亡风险[26]。OlympiA研究展示了PARP抑制剂在基因突变相关的早期乳腺癌辅助治疗中的潜力，进一步强调了精准治疗在高风险患者中的重要性。但对于新辅助治疗未达到pCR的TNBC，同时合并BRCA，如何去选择后续辅助强化治疗目前仍存在争议。但对于术前使用免疫治疗的患者，可以考虑免疫治疗与卡培他滨或奥拉帕利联合使用。对于免疫治疗、PARP抑制剂以及卡培他滨的选择，可根据患者新辅助或辅助治疗阶段的治疗疗效及不良反应，结合患者的个体情况，多因素权衡评估，尽可能在降低复发风险的同时，把控好治疗相关的不良反应，以提高用药依从性及改善患者的生活质量。5正在研究中的辅助强化临床试验近年来，随着乳腺癌治疗模式的不断进步，越来越多的强化治疗方案开始进入临床试验阶段，特别是结合新兴的分子靶向药物和免疫治疗策略。这些临床试验入组的人群主要为具有高复发风险或新辅助治疗未达到pCR的患者，且覆盖了不同分子分型的乳腺癌，如靶向滋养层细胞表面抗原2的Dato-DXd联合度伐利尤单抗治疗新辅助治疗后未达到pCR的TNBC患者的Ⅲ期临床试验(TROPION)、高风险早期TNBC术后辅助治疗阶段加入吉西他滨和顺铂的联合治疗(BCTOP-T-A01)、口服选择性ER降解剂在HR阳性乳腺癌辅助治疗中的应用(CAMBRIA-1)、吡咯替尼在HER2阳性乳腺癌中的辅助强化治疗(PERSIST)，以及德曲妥珠单抗对比T-DM1新辅助治疗后未达到pCR的HER2阳性乳腺癌患者的研究(DESTINY-Breast05)。期待上述研究会有更多的阳性结果，可以进一步降低乳腺癌复发风险，提高早期乳腺癌治愈率。6总结早期乳腺癌的辅助强化治疗正在迅速发展，涵盖了从TNBC到HR阳性、HER2阳性等不同分子分型，以及针对特定基因改变的个体化治疗。随着乳腺癌分子生物学研究的深入和抗肿瘤新药的加速上市，早期乳腺癌的辅助强化治疗将迎来更多创新的药物和策略。个体化治疗的未来将更加注重根据肿瘤特征和患者情况制定最优的治疗方案，以期进一步提高患者的生存率和生活质量。参考文献[1] 李嘉琪，栾瑾微，张玉等. 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