G6PC1

摘要：近年来，基因治疗取得了显著进展。已有超过4000个编码蛋白质的基因与6000多种遗传疾病有关；下一代测序技术彻底改变了遗传疾病的诊断。大多数遗传疾病被认为是非常罕见或超罕见的，这里定义为病例少于1:100,000，但12种批准的基因治疗中（不包括RNA治疗），只有一种针对超罕见疾病。本文探讨了三种适合各种罕见遗传疾病的基因补充疗法方法：慢病毒载体修饰的自体CD34+造血干细胞移植、系统性腺相关病毒（AAV）载体向肝脏的传递，以及AAV向脑脊液和大脑的局部传递。结合RNA疗法，我们为这些基因治疗提出了一个潜在的商业模式。 1.背景 低发病率或低患病率的疾病，通常被称为罕见病，对卫生系统和患者都构成了沉重的负担。诊断罕见病很困难，因为医生对罕见病不太熟悉，而且诊断它们有时需要专门的测试或检查。针对这些疾病的药物开发也落后于更常见的疾病。因此，为了解决这个问题，许多国家通过简化审批流程和授予销售独占权来鼓励开发孤儿药。在美国，罕见病被定义为影响少于20,000名患者的疾病。这一类包括许多遗传病和特定癌症亚型，但这些疾病的药物开发仍然困难。然而，近年来基因治疗的快速发展为治疗罕见遗传病提供了新的希望。在由基因突变和由此导致的基因产物缺失引起的疾病中，基因治疗旨在通过修复或补充缺陷基因来治疗这些疾病。尽管人类基因组包含大约20,000个编码蛋白质的基因，其中超过4000个基因的突变已知会导致6000多种遗传病（OMIM条目统计），但下一代测序（NGS）的出现显著提高了这些疾病的诊断，无论它们的罕见程度如何。 尽管取得了这些进展，孤儿药开发的成本仍然高得令人望而却步。因此，针对遗传病的药物开发和批准，特别是那些影响极少数患者或被认为是超罕见的疾病，仍然缺乏。目前，没有“超罕见”疾病的法律定义；这个子类别是由国家卫生和护理卓越研究所非正式引入的，用于针对患病率低于每50,000人1人的疾病的药物。有些疾病非常罕见，全世界受影响的个体少于30人，以至于n-Lorem基金会考虑进行单一受试者试验。在本文中，我们采用一个任意定义的超罕见疾病，即患病率低于每100,000人1人。 2.目前基因治疗的成功 尽管人类基因治疗的最初尝试遇到了并发症和失败，但近年来批准的基因治疗产品数量有所增加。以下是美国和/或欧盟批准的基因治疗列表，包括RNA治疗，改编自并更新自“2023年细胞和基因治疗的现状”（表1和2）。这些列表不包括癌症基因治疗。 2.1.批准的基因治疗 Luxturna，2017年批准用于Leber先天性黑蒙症（LCA），取得了显著的成功，通过视网膜下注射携带正常人类RPE65 cDNA副本的重组腺相关病毒（AAV），恢复了视力，这种恢复通常被描述为奇迹般的逆转失明。AAV依赖于辅助病毒来完成其生命周期，不会引起任何已知的人类疾病，而且AAV很少整合到宿主基因组中。这一突破强调了基因治疗治疗以前无法治疗的疾病的潜力。Luxturna的成功鼓励了基因治疗领域的进步。紧随Luxturna之后，使用AAV9病毒衣壳的Zolgensma在基因治疗方面取得了更大的成功。脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种痛苦的退行性疾病，最严重的婴儿无法发展出坐姿能力，其他人则逐渐失去运动和呼吸功能。SMA是一种相对常见的遗传病，发病率约为每10,000人1人，为Zolgensma创造了一个巨大的市场。从2019年到2021年，有三种使用基因（慢病毒载体）修饰的自体CD34+造血干细胞移植的基因治疗被批准：Zynteglo用于β-地中海贫血，Skysona用于肾上腺脑白质营养不良（ALD），Libmeldy用于脑白质营养不良（MLD）。β-地中海贫血和ALD也可以通过异体造血干细胞移植（HSCT）治疗，但当没有合适的供体时，基因治疗提供了一个可行的选择，自体移植比异体移植风险更低。2022年，Upstaza，rAAV2-hAADC，被批准用于治疗芳香族L-氨基酸脱羧酶（AADC）缺乏症，标志着第一个直接针对大脑的基因治疗。同年，Roctavian和Hemgenix分别被批准用于治疗血友病A和B。血友病的基因治疗取得了与Zolgensma相当的成功，这是由血友病的相对高发病率（血友病A影响1/5,617名男性，血友病B影响1/19,283名男性）推动的。考虑到凝血因子输注的昂贵和不便，这一成功尤为重要。2023年，又有四种基因治疗被批准：Vyjuvek用于大疱性表皮松解症；Lyfgenia，使用编码抗镰状血红蛋白HbAT87Q的慢病毒载体，用于镰状细胞贫血症；Casgevy，采用CRISPR-Cas9，第一种基因编辑疗法，针对BCL11A红细胞特异性增强子，也用于镰状细胞贫血症；Elevidys，用于杜氏肌营养不良症（DMD），这是一种影响大约每5,000名男性1人的遗传性肌肉退行性疾病。 2.2.批准的RNA治疗 批准的RNA治疗比基因补充治疗要多（表2）。反义寡核苷酸（ASOs）和小干扰RNA（RNAi）是两种广泛用于沉默基因表达的策略。如Ionis Pharmaceuticals和Sarepta Therapeutics等公司已经开发了几种针对杜氏肌营养不良症、转甲状腺素（TTR）相关遗传性淀粉样变性和脊髓性肌萎缩症（SMA）的反义疗法（表2）。如Alnylam等公司开发了针对TTR相关遗传性淀粉样变性、卟啉症、高草酸尿症等疾病的RNAi疗法（表2）。TTR相关淀粉样变性是由转甲状腺素系统沉积引起的，临床表现包括神经病变、心肌病和眼肌黄斑病变。ASO和RNAi在破坏互补mRNA和抑制TTR合成方面非常有效。自它们开发以来，Tegsedi（反义疗法）、Onpattro（RNAi）、Amvuttra（RNAi）和Wainua（反义疗法）都已获得治疗TTR相关遗传性淀粉样变性的许可。 2.3.临床试验 还有针对新治疗的临床试验。AAV-G6PC的肝脏转导提高了糖原贮积病Ia型的长期治疗效果。包括肝脏基因库治疗在内的不同策略的基因治疗已在糖原贮积病II型（庞贝病）的治疗中进行了测试。正在研究更多关于眼睛的遗传病。使用马传染性贫血病毒驱动的载体（EIAV-ABCA4）对ABCA4相关Stargardt病的患者进行治疗。反义寡核苷酸可以修复由超罕见ABCA4变体引起的异常剪接，在患有早期Stargardt病的儿童中。AAV5-NR2E3可能会减轻由视紫红质和其他基因突变引起的视网膜退化，在视网膜色素变性患者中。此外，单次给药的载有基因编辑器mRNA的脂质纳米粒子可以灭活Pcsk9基因，以治疗遗传性和获得性高胆固醇血症，目前心脏-1研究正在进行中。 2.4.罕见病的强烈药物开发 像DMD这样的罕见病已经被不同的方法所接近。大约80%的DMD突变可能适合外显子跳跃。Eteplirsen（Exondys 51, Sarepta Pharmaceuticals）是FDA在2016年批准的第一种外显子跳跃药物治疗。外显子53跳跃，golordirsen（Vyondys 53, Sarepta Pharmaceuticals），增加了一小部分符合条件DMD患者的比例。读穿药物ataluren（Translarna）针对大约13%的有错义突变的DMD患者。此外，Elevidys，一种基于AAV的基因补充治疗，提供了一份微营养不良蛋白cDNA的副本，可能使所有DMD患者受益。另一个例子是亨廷顿病（HD），它是由亨廷顿基因上的CAG重复病理性扩展引起的。有几种方法可以减少突变亨廷顿蛋白的表达。用针对HD突变相关单核苷酸多态性的ASOs抑制亨廷顿蛋白可以恢复HD小鼠模型的认知功能。通过系统给药使用载脂蛋白A-I纳米盘可以将降低突变亨廷顿蛋白的ASOs输送到大脑。miRNA也可以降低亨廷顿水平，并在HD人化小鼠模型中保持纹状体体积和认知功能。一种口服的、能穿透大脑的小分子通过增强假外显子包含来降低亨廷顿水平。在HD小鼠中过表达固醇调节元件结合蛋白2（SREBP2）激活胆固醇生物合成途径基因的转录，清除突变亨廷顿聚集体，并减轻行为缺陷。 2.5.超罕见遗传病的少数治疗方法 在这些已经批准基因治疗的疾病中，SMA、DMD和血友病A的发病率最高，至少每10,000人中有1人。LCA的发病率范围在1/33,000到80,000之间。AADC缺乏症，只有140例记录在案（Orphanet报告2023年11月），在这种情况下是唯一的超罕见疾病。ALD（1:20,000–50,000）和MLD（1:40,000–100,000）的发病率高于AADC缺乏症；然而，只有一部分患者符合基因治疗的条件，必须在症状出现之前进行。ALD也可以通过异体HSCT治疗，这可能会给Bluebird Bio从这两种产品中获利带来挑战。此外，投入癌症基因治疗的资源比投入遗传病的资源要多得多，特别是嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗。RNA治疗也取得了几次成功，但其高应用潜力在于其生产能力可以扩大到治疗大量患者。因此，开发超罕见遗传病的基因治疗通常在确保资金或资源方面面临困难。 3.超罕见遗传病的负担 鉴于遗传病的数量庞大，许多遗传学家在日常实践中经常遇到各种疾病。一位经验丰富的遗传学家通常能够识别出数百种遗传病。例如，粘多糖贮积症（MPSs）包括I型、II型、III型、IV型、VI型和VII型。黏多糖脂质贮积症（MLs）包括唾液酸苷症、半乳糖苷脂症、MLII和MLIII。糖脂贮积症包括高歇病、尼曼-匹克病A/B、尼曼-匹克病C、GM1和GM2神经节苷脂贮积症和法布里病。糖原贮积症包括糖原贮积病IA、IB、II（庞贝病）和III型。神经递质缺乏包括AADC缺乏症、酪氨酸羟化酶（TH）缺乏症、6-吡喃酮四氢蝶呤合成酶（PTPS）缺乏症和GTP环化水合酶1（GCH1）缺乏症。其他代谢疾病包括尿素循环障碍、氨基酸病和有机酸尿症。骨骼疾病包括埃勒斯-当洛斯综合症（EDS）、脊椎骨骺发育不良（SED）和成骨不全症（OI）。其他类别包括先天性全身性脂肪营养不良、涉及DNA修复缺陷的疾病和各种早婴儿癫痫性脑病（EIEE）的病因。最近，我们描述了34例骨骼疾病的遗传病因，确定了涉及这些疾病的16个基因，平均每种疾病2个患者。在我30年的实践中，我见过这里提到的所有疾病。遗憾的是，很少有特定的治疗方法，其中AADC缺乏症是唯一开发了基因治疗的超罕见疾病。有了足够的资源，这些疾病中的许多都可以用基因治疗来治疗。 4.适合治疗超罕见遗传病的基因治疗方式（图1） 4.1.慢病毒载体修饰的自体CD34+造血干细胞移植（图2） 在前述12种批准的遗传病基因治疗中，有六种利用慢病毒载体修饰的HSCT治疗腺苷脱氨酶缺乏症、β-地中海贫血、MLD、ALD和两种不同的镰状细胞贫血症患者。慢病毒载体，如用于治疗地中海贫血的载体，能够向非分裂细胞传递复杂的组织特异性表达盒，而不促进白血化，与早期临床研究中使用的γ-逆转录病毒载体不同。从理论上讲，任何可以通过传统异体HSCT治疗的遗传病也可以从慢病毒载体修饰的HSCT中受益；此外，基因治疗中的自体移植被认为比异体移植更安全。异体HSCT已被证明对治疗如高歇病和MPSI等疾病有效，尽管由于安全考虑更倾向于酶替代疗法（ERT）。然而，在影响大脑的疾病中，如高歇病III型和MPSIH/S，异体HSCT仍被视为一种治疗选择。人们了解到，移植的造血干细胞可以分化成吞噬细胞，作为小胶质细胞迁移到大脑，然后可以在ALD等疾病中清除异常代谢物，或在溶酶体贮积病中分泌分子以挽救宿主脑细胞。 慢病毒载体修饰的HSCT相对于异体HSCT的优势还包括使用更强的启动子来增加产物表达和密码子优化以增加翻译效率。基因工程可以向基因添加分泌性前导肽，实现类似于ERT的高血水平的转基因产物。慢病毒载体修饰的HSCT可以维持表达蛋白的高和稳定血水平，与ERT中观察到的脉冲式血蛋白水平不同。最近，通过向输注蛋白中添加能够穿透大脑的表位，如转铁蛋白表位或输注蛋白上的受体抗体，开发的针对大脑的ERT已被证明可以促进转铁蛋白受体介导的跨血脑屏障的运输。这种策略可以很容易地适应慢病毒载体修饰的HSCT，通过修改载体中的cDNA序列。 然而，慢病毒载体修饰的HSCT有局限性和并发症。目前，无法调节病毒载体转导后转基因的表达水平。虽然在溶酶体贮积病等条件下，过度表达转基因可能是可以容忍的，因为治疗需要系统地或向脑脊液（CSF）输送大量的酶，但在其他情况下可能是有毒的。例如，在AADC缺乏症的基因治疗中，负责单胺神经递质产生的酶直接输送到壳核，以防止大脑中异位或过度的多巴胺产生。同样，在β-地中海贫血治疗中过度表达β-球蛋白可能导致α-球蛋白的相对缺乏，本质上将疾病转化为α-地中海贫血。因此，用于β-地中海贫血基因治疗的慢病毒载体包含β-球蛋白基因的调节元素。虽然慢病毒载体已被证明比逆转录病毒载体更安全，并且与载体插入相关的白血病无关，但它们最近被怀疑会导致骨髓发育不良（MDS）。鉴于基因治疗的新颖性，在进行治疗前需要仔细评估风险和收益。 图1 超罕见疾病基因治疗的应用。CGD慢性肉芽肿病，EDS埃勒斯-当洛斯综合症，EE癫痫性脑病，ML黏多糖脂质贮积症，MPS粘多糖贮积症，NBIA脑铁积累性神经变性，OA有机酸尿症，OI成骨不全症，SCID严重联合免疫缺陷，SED脊椎骨骺发育不良，神经递质缺乏，UCD尿素循环障碍。 图2 慢病毒载体修饰的自体CD34+造血干细胞移植机制。对造血干细胞的转导可以纠正血液中细胞的功能缺陷，包括T细胞、B细胞和巨噬细胞。转基因可以编码分泌性蛋白，这些蛋白被分泌到系统循环中。如果分泌的蛋白包含一个靶向大脑的表位，它就可以进入大脑。骨髓来源的细胞也可以迁移到大脑并分化为小胶质细胞，这些细胞可以改善大脑缺陷。 4.2.系统性给药AAV载体至肝脏（图3） 在12种批准的遗传病基因治疗中，有两种针对肝脏（血友病A和B）、一种针对神经系统（SMA）、一种针对肌肉（DMD）使用系统性给药AAV载体。Zolgensma的系统性输注用于治疗儿童SMA，但计划在成年患者中将载体输送至脑脊液。Elevidys最近被批准用于DMD治疗，剂量为每公斤体重1.33×1014个载体基因组（vg/kg），仍在评估其效果和潜在副作用。系统性给药AAV至肌肉需要高剂量，更有可能引起并发症，包括肝毒性和微血管病变。相反，由于肝脏保留了超过90%的系统性输注AAV载体，系统性给药至肝脏只需要肌肉靶向所需剂量的十分之一，显著降低了并发症的风险。Valoctocogene roxaparvovec（AAV5-hFVIII-SQ）包含一个由肝脏选择性启动子驱动的凝血因子VIII cDNA。在3期研究中，134名血友病A患者接受了6×1013 vg/kg载体的单次输注。一年后的平均凝血因子VIII活性水平增加了41.9 IU/分升。治疗后4周凝血因子VIII浓缩物使用量和治疗出血的年化率分别下降了98.6%和83.8%。试验中没有死亡。Etranacogene dezaparvovec是一种表达Padua因子IX变体的AAV5载体。在3期研究中，54名血友病B患者接受了2×10^13基因组拷贝/公斤体重的载体。年化出血率从导入期的4.19次下降到治疗后7至18个月的1.51次。 在血友病的情况下，肝脏是关键，因为它产生凝血因子。许多其他遗传病，包括有机酸尿症、尿素循环障碍和氨基酸病等代谢疾病，也由肝脏功能障碍引起。像所有载体介导的基因治疗一样，效果可以通过更强或更合适的启动子、密码子优化、分泌性前导肽和针对器官（如大脑）的表位来增强。系统性给药AAV44.9-Mmut载体已被证明可以预防甲基丙二酸血症小鼠的致死性并降低与疾病相关的代谢物。治疗小鼠的组织生物分布和转基因表达研究表明，AAV44.9在转导肝脏和心脏方面非常有效。庞贝病是一种溶酶体贮积症，导致骨骼肌无力和心肌病。最近的数据揭示了2×1011 vg/kg的AAV2/8-LSPhGAA，包含一个肝脏特异性启动子/增强子和前导序列，转导了所有肝细胞，这导致成年GAA-KO小鼠的庞贝病部分生化纠正。 然而，系统性AAV给药受到预先存在的病毒衣壳抗体的阻碍，排除了一些患者接受治疗。此外，肝细胞的周转可以导致随时间推移转基因表达的减少，就像大多数肝脏导向的基因治疗一样，尽管治疗效果减弱的持续时间仍然不确定。最后，尽管AAV不是整合病毒，但观察到一小部分整合到宿主基因组中，这种病毒整合的长期影响尚未完全了解。 图3 系统性AAV载体给药至肝脏的机制。通过静脉输注后，大部分AAV载体被肝脏吸收。被转导的肝细胞恢复其功能，例如通过进行酶反应。如果转基因编码的是一个分泌性蛋白，该蛋白可以被释放到循环系统中以治疗系统性疾病。如果分泌性蛋白包含一个靶向大脑的表位，它就可以进入大脑。 4.3.局部给药AAV载体至脑脊液和大脑用于神经系统疾病治疗（图4） 靶向仍然是基因治疗中最大的挑战。例如，科学家正在研究开发修改后的AAV载体，这些载体靶向肌肉细胞的同时减少肝脏吸收。重新编程AAV衣壳以介导大脑基因输送也正在进行中。然而，AAV载体可以很容易地直接给药至脑脊液空间（鞘内或脑池内）或大脑实质，以治疗影响大脑、脊髓、眼睛和耳朵的疾病。脑脊液和大脑给药有几个优点。首先，所需的载体量大大少于系统性输注所需的量——比系统性AAV给药至肝脏少一个数量级。这种减少节省了成本并最小化了系统性并发症（如肝损伤）的风险。第二，由于中枢神经系统的免疫特权，预先存在的抗体所带来的挑战对于脑脊液和大脑给药来说不那么重要。第三，由于神经元不分裂，AAV的治疗效果可以持久。第四，直接将载体给药至大脑降低了转基因异位表达的风险。 在12种批准的遗传病基因治疗中，有一种靶向眼睛（LCA），一种靶向壳核（AADC缺乏症）通过局部注射AAV载体。两者都使用AAV2，它对神经元细胞表现出高亲和性和有限的组织分布。这些治疗使用最小量的载体，并以高效和缺乏重大并发症为特点。目前，基因治疗正在推进几种眼睛和耳朵疾病的治疗。此外，各种大脑疾病可以从大脑导向的AAV注射中受益。单胺神经递质缺乏可以通过壳核注射来治疗。脑铁积累性神经变性（NBIA）可以通过注射至壳核或苍白球来治疗。原发性肌张力障碍可以通过靶向丘脑来缓解。将AAV载体输送至脑脊液空间是一种治疗具有更广泛大脑病理学的疾病的方法。在人类中，通过侧脑室的AAV给药主要转导室管膜细胞。通过腰穿的给药既方便又实用，特别是对于脊髓疾病。直接注射至大囊（脑池内注射）可能在大脑和脊髓之间提供平衡的载体分布。这些方法可能对许多大脑疾病或具有大脑表现的系统性疾病有益，包括一些溶酶体贮积症。 大脑输送的主要限制在于载体分布是否足够广泛以涵盖所有受影响的大脑区域。例如，脑脊液输送通常导致壳核中的少量神经元转导，而壳核内注射不影响皮层或小脑中的细胞。此外，由于大多数疾病中的大脑病理学是不可逆的，基因治疗的潜在效果可能受到限制。 图4 AAV载体输送至大脑的机制。AAV载体可以直接给药至大脑实质或注射至脑脊液空间（例如，通过腰穿），然后载体迁移至脊髓和大脑。AAV可以转导大脑中的神经细胞并改善它们的功能障碍。转基因可能被分泌出来，以缓解其他细胞的功能障碍。 4.4.RNA治疗和超罕见疾病的基因编辑 上述三种基因治疗模块主要涉及基因补充，但RNA治疗也正成为超罕见疾病最有希望的治疗方法之一。单链DNA或RNA寡核苷酸与RNA结合阻断基因表达，调节剪接，通过RNase H切割DNA•RNA杂交体，并针对miRNA。双链短干扰RNA（siRNAs）与RNA诱导的沉默复合体（RISC）的蛋白机器结合，RISC将其结合的小RNA导向目标互补RNA并通过mRNA切割、降解和翻译抑制来抑制其表达。通过磷酸硫酯（PS）键和化学修饰对DNA或RNA寡核苷酸进行修饰，大大提高了它们的稳定性、与血清蛋白的结合以及与其互补序列的结合亲和力。 ASOs和RNAi可以降低mRNA水平并抑制突变有毒基因产物的表达，如在HD中观察到的，或针对代谢途径中的上游或下游基因以减轻突变的有害效应，如急性肝性卟啉症。此外，ASOs可以调节mRNA剪接；例如，在治疗DMD时，它们可以剪接出包含错义或无义突变的外显子以恢复蛋白质翻译，产生一个较短但功能性的抗肌萎缩蛋白，从而缓解症状。在更独特的案例中，ASOs干扰剪接抑制剂的结合，如在SMA治疗中，以实现正确的剪接。 尽管RNA治疗药物需要定期给药以治疗遗传病，但寡核苷酸可以像小分子药物一样生产和纯化，提供了低生产成本和可扩展性的相同优势。ASOs的行为相当一致，导致可预测的治疗剂量、给药途径、给药频率和潜在副作用。最近，n-Lorem与Ionis Pharmaceuticals合作，为每位患者发现和开发个性化的ASOs——N-of-1疗法。ASOs和RNAi治疗治疗单基因疾病的可能性最近已经回顾。 基因编辑，主要使用CRISPR/Cas，代表了另一种强大的工具，有效地阻断基因表达。目前，CRISPR/Cas9的第一个批准的临床应用是治疗镰状细胞贫血症。由于担心与双链断裂相关的风险，碱基编辑，一种不诱导双链断裂的CRISPR/Cas9衍生物，是一种更安全的替代品，已经催化了几次临床试验。然而，潜在的脱靶效应需要在超罕见疾病的治疗中谨慎应用碱基编辑。在表3中，我们比较了本文提到的治疗模块，并指出了将它们应用于治疗超罕见疾病的可行性。 5.资金、报销和商业模式 尽管基因治疗有潜力改变这些毁灭性罕见病患者的生活，但患者获取这些新疗法远非易事。开发罕见病治疗的障碍超出了技术问题，包括资金、报销策略和商业模式。虽然大多数目前批准的基因治疗针对罕见病，但它们共同对健康和保险系统产生了重大的财务影响。这促使提出了各种支付方法和政策，以确保患者能够获得基因治疗的好处，例如，通过医疗贷款增加药物的负担能力。超罕见疾病的治疗商业模式也很困难。n-Lorem组织为影响全球不到30人的超罕见疾病提出了一种创新方法，采用非营利模式一次治疗一位患者。 然而，本文讨论的基因治疗方式——慢病毒载体修饰的自体CD34+造血干细胞移植、系统性给药AAV至肝脏、给药AAV至脑脊液和大脑，以及RNA治疗——有潜力治疗多种遗传病。在一个有利于创新的监管环境中，一家公司可以专门从事一种技术用于多种疾病，从而节省开发成本、载体生产、生物分布和毒性测试。通过与渴望为患者提供治疗的患者团体和医学社团合作，可以更经济地设计临床试验。例如，在我们为AADC缺乏症开发Upstaza时，这是第一个也是唯一一个针对超罕见疾病的大脑导向基因治疗，我们通过学术研究资助开发它，然后过渡到商业环境。这些战略方法将使公司在扩大超罕见疾病患者获得治疗的同时保持盈利。 6.结论 本文概述了基因治疗的当前成功，包括自体慢病毒载体修饰的造血干细胞移植治疗血液学和神经系统疾病，以及AAV载体介导的基因治疗治疗眼睛、肝脏和神经系统疾病。这些新技术为成千上万的罕见遗传病患者带来了希望。然而，基因治疗的高风险和成本阻碍了其快速发展，尤其是对于只有少数合格患者的超罕见疾病。在本文中，我们提出了几种适合治疗罕见遗传病的基因治疗技术。例如，在系统性给药AAV载体中，肝脏靶向需要较少的载体，但可以治疗肝脏和系统性疾病。直接将AAV载体输送至神经系统也可以治疗神经递质缺乏、原发性肌张力障碍和NBIA。因此，一家公司可以专门从事一种可以针对多种超罕见疾病的技术，以减轻基因治疗开发的财务负担。我们希望更多的超罕见遗传病患者能够尽快接受基因治疗。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 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▎药明康德内容团队编辑 近期，全球细胞和基因疗法（CGT）领域迎来系列进展。欧洲药品管理局（EMA）建议授予辉瑞（Pfizer）所开发用于治疗血友病B的一次性基因疗法Durveqtix有条件上市许可。百时美施贵宝（Bristol Myers Squibb）CD19靶向CAR-T细胞疗法Breyanzi治疗大B细胞淋巴瘤，在一项关键性3期临床试验中使74%的患者获得了完全缓解（CR）。多款治疗实体瘤的CAR-T细胞疗法临床数据亮眼，疾病控制率（DCR）超90%。本文将节选其中部分重要进展做简单介绍，仅供读者参阅。 图片来源：123RF ◇ 5月31日，EMA建议授予辉瑞所开发的一次性基因疗法Durveqtix（fidanacogene elaparvovec）有条件上市许可，用于治疗重度和中重度血友病B成人患者，这些患者体内无凝血因子IX（FIX）抑制剂，且没有检测到针对腺相关病毒血清型Rh74变异体（AAVRh74var）的抗体。 此次批准主要是基于一项开放标签临床3期试验的结果。与标准治疗相比，Durveqtix显著降低了患者的出血频率。Durveqtix组患者的年化出血率（ABR）为1.44，接受预防性疗法患者的ABR为4.50。此外，60%的Durveqtix组患者在个体观察期间（范围：2-4年）保持无出血事件，此数值在导入期接受常规预防治疗的患者中仅为29%。患者在接受Durveqtix治疗后，使得预防性FIX的消耗量降低了92.4%。 ▲在试验中，患者接受Durveqtix输注后，体内FIX活性稳定维持（图片来源：参考资料[2]） Durveqtix是一种新型的基因疗法，含有生物工程化的腺相关病毒衣壳和编码高活性FIX变体的转基因。对于血友病B患者来说，一年可能需要进行超过一百次以上的静脉输注FIX。Durveqtix的目标是使他们能通过一次性治疗产生自体的FIX蛋白，从而无需定期静脉输注FIX。辉瑞于2014年12月以2000万美元预付款从Spark Therapeutics获得该疗法。加拿大卫生部（Health Canada）于今年1月批准该疗法上市，美国FDA则在今年4月批准此基因疗法，商品名为Beqvez。 ◇ 百时美施贵宝公布了其CD19靶向CAR-T细胞疗法Breyanzi（lisocabtagene maraleucel）治疗接受初始治疗12个月内复发的大B细胞淋巴瘤成人患者的3期临床试验TRANSFORM的最新研究数据。分析显示，在中位随访33.9个月期间，Breyanzi显示出持续显著的临床益处。与标准疗法（SoC）相比，无事件生存期（EFS）的主要终点以及无进展生存期（PFS）、总缓解率（ORR）和缓解持续时间（DOR）的次要终点持续改善。Breyanzi组的ORR达87%，其中74%的患者获得CR，而SoC组的ORR为49%，CR率为43%。 Breyanzi是一种靶向CD19抗原的自体CAR-T细胞疗法，于2021年2月获美国FDA批准，用于治疗接受过两种或以上系统治疗的复发/难治性大B细胞淋巴瘤成人患者。这款疗法的独特之处在于CAR-T疗法中CD8阳性和CD4阳性T细胞的比例得到控制，从而可以更好地控制细胞疗法的毒副作用。 ◇ Ultragenyx Pharmaceutical公布了3期临床试验GlucoGene的积极顶线结果，该研究评估了在研基因疗法DTX401治疗8岁及以上Ia型糖原储积病（GSDIa）患者的疗效和安全性。这项研究达到主要终点，与安慰剂相比，在第48周，DTX401治疗显著且具有临床意义地减少了患者每日的玉米淀粉摄入量。 DTX401是一种在研AAV8基因疗法，目的是在天然启动子的控制下稳定表达具有活性的G6Pase-α，从而使接受治疗的肝细胞能够响应调节葡萄糖的正常激素信号，包括胰岛素、胰高血糖素和皮质醇。DTX401通过单次静脉输注给药，已在临床前研究中显示出改善G6Pase-α活性和减少肝糖原水平的效果，后者是疾病进展的已知生物标志物。DTX401已获得美国FDA授予的孤儿药资格、再生医学先进疗法（RMAT）认定和快速通道资格。 ◇ 阿斯利康（AstraZeneca）公布其GPC3靶向CAR-T疗法C-CAR031的最新临床试验结果。研究表明，超过90%的GPC3阳性晚期肝细胞癌（HCC）患者的肿瘤缩小，其中接受最高剂量C-CAR031治疗患者的ORR高达75%，且该疗法的安全性可控。阿斯利康的早期肿瘤学开发负责人Matt Hellmann博士在接受行业媒体STAT采访时表示：“这是首个在肝癌治疗上显示具疗效的CAR-T疗法。这也是GPC3靶点的首次临床验证。” GPC3是一种在肝癌中过表达的表面抗原，该蛋白在健康组织中几乎不存在。C-CAR031是一种GPC3靶向的自体CAR-T疗法，这款CAR-T疗法同时“装备”了TGFβ以抵抗免疫抑制微环境，以增强其效力。 图片来源：123RF ◇ Intellia Therapeutics公司宣布了其用于治疗遗传性血管水肿（HAE）的在研疗法NTLA-2002的1期临床试验的长期数据。中位随访时间为20.1个月时，单次NTLA-2002治疗让患者的月均疾病发作率平均减少了98%，中度至重度发作平均减少了99%。在测试的每个剂量水平上，HAE发作率均显著减少。单次输注后，患者最长的无发作期超过26个月，并且仍在持续。此外，100%接受NTLA-2002治疗的患者在停止其他预防性治疗后无需再进行预防性治疗。 NTLA-2002是一种体内CRISPR基因编辑候选疗法，通过脂质纳米颗粒（LNP）以mRNA形式递送CRISPR-Cas9基因编辑系统，靶向敲除血浆前激肽释放酶基因（KLKB1），以永久性降低血浆中激肽释放酶活性，从而防止遗传性血管水肿的发作。 ◇ 传奇生物首次公布了西达基奥仑赛（Carvykti）针对多发性骨髓瘤患者的2期研究CARTITUDE-2队列D的结果。数据显示，在前线治疗自体干细胞移植后未达到CR的患者在单次输注西达基奥仑赛联合或不联合来那度胺维持治疗后，可获得深度持久的缓解，ORR达94%，16例患者均达到CR或更好。在15例微小残留病（MRD）可评估的患者中，80%的患者达到10-5 MRD阴性。 西达基奥仑赛是一种靶向B细胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T细胞疗法。该疗法的CAR蛋白具有两种靶向BCMA单域抗体，对表达BCMA的细胞具有高亲和力，在与表达BCMA的细胞结合后，CAR可促进T细胞活化、扩增，继而清除靶细胞。 ◇ 易慕峰生物公布了其靶向EpCAM的CAR-T细胞疗法IMC001治疗晚期胃癌的最新临床研究数据。11例接受了IMC001治疗的患者中有10人的疗效可评估。数据显示，DCR为90%，低剂量组中有1例患者（占1/3，33.3%）和中等剂量组中有2例患者（占2/5，40%）实现了PR。中等剂量组中有3/5的患者在研究截止时已存活超过10个月，其中有1例患者在第24周时确认达到了PR，并在第27周进行了根治性胃切除手术，至截止日期已存活超过22个月。 ◇ 科济药业公布了其靶向Claudin18.2的自体CAR-T细胞候选产品CT041（satricabtagene autoleucel，satri-cel）治疗Claudin18.2阳性晚期消化系统肿瘤的1期临床试验的最终结果。截至2024年1月26日的数据，中位随访时间为32.4个月，98例患者接受了CT041输注。其中51例存在靶病灶的胃癌/食管胃结合部腺癌患者中，ORR和DCR分别为54.9%（28/51）和96.1%（49/51），中位缓解持续时间为6.4个月。在所有胃癌/食管胃结合部腺癌患者（n=59）中，中位PFS为5.8个月，中位总生存期为9.0个月，12个月的生存率为37.3%。 相关阅读：治疗实体瘤，这6款细胞疗法入选ASCO口头报告，来自西比曼/阿斯利康、科济药业等公司！ ▲欲了解更多前沿技术在生物医药产业中的应用，请长按扫描上方二维码，即可访问“药明直播间”，观看相关话题的直播讨论与精彩回放 参考资料（可上下滑动查看） [1] New gene therapy treatment for haemophilia B. Retrieved May 31, 2024, from https://www.ema.europa.eu/en/news/new-gene-therapy-treatment-haemophilia-b [2] Efficacy and Safety of Fidanacogene Elaparvovec in Adults With Moderately Severe or Severe Hemophilia B: Results From the Phase 3 BENEGENE-2 Gene Therapy Trial. Retrieved January 4, 2024, from https://genetherapy.isth.org/efficacy-and-safety-of-fidanacogene-elaparvovec-in-adults-with-moderately-severe-or-severe-hemophilia-b-results-from-the-phase-3-benegene-2-gene-therapy-trial [3] Ultragenyx Announces Positive Top-Line Results from Phase 3 Study of DTX401 Gene Therapy for Glycogen Storage Disease Type Ia (GSDIa). Retrieved May 31, 2024, from https://ir.ultragenyx.com/news-releases/news-release-details/ultragenyx-announces-positive-top-line-results-phase-3-study [4] Bristol Myers Squibb’s Breyanzi Demonstrates Clinically Meaningful Outcomes Across Broad Range of B-Cell Malignancies in New Data Presented at 2024 ASCO® Annual Meeting. Retrieved June 3, 2024, from https://news.bms.com/news/corporate-financial/2024/Bristol-Myers-Squibbs-Breyanzi-Demonstrates-Clinically-Meaningful-Outcomes-Across-Broad-Range-of-B-Cell-Malignancies-in-New-Data-Presented-at-2024-ASCO-Annual-Meeting/default.aspx [5] Phase I study of C-CAR031, a GPC3-specific TGFβRIIDN armored autologous CAR-T, in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC). Retrieved June 4, 2024, from https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/234377 [6] Intellia Therapeutics Announces Positive Long-Term Data from Ongoing Phase 1 Study of NTLA-2002, an Investigational In Vivo CRISPR Gene Editing Treatment for Hereditary Angioedema (HAE). Retrieved June 3, 2024, from https://ir.intelliatx.com/news-releases/news-release-details/intellia-therapeutics-announces-positive-long-term-data-ongoing [7] 传奇生物在ASCO和EHA公布CARVYKTI®用于治疗多发性骨髓瘤迄今最早的数据及重要的亚组分析. Retrieved June 4, 2024, from https://mp.weixin.qq.com/s/EIVqa50eOpZCDAdVDD14Rg [8] Efficacy of EpCAM CAR-T IMC001 in advanced gastric cancers. Retrieved May 31，2024, from https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/234259 [9] 科济药业CT041研究成果发布于《Nature Medicine》及2024 ASCO年会. Retrieved January 4, 2024, from https://www.prnasia.com/story/449450-1.shtml 免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。 版权说明：本文来自药明康德内容团队，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。转载授权请在「药明康德」微信公众号回复“转载”，获取转载须知。 分享，点赞，在看，聚焦全球生物医药健康创新

▎药明康德内容团队编辑Ultragenyx Pharmaceutical今日公布了3期临床试验GlucoGene的积极顶线结果，该研究评估了在研基因疗法DTX401治疗8岁及以上Ia型糖原储积病（GSDIa）患者的疗效和安全性。GSDIa是一种严重的遗传性糖原储积病，由编码G6Pase-α酶的基因缺陷引起，导致无法调节血糖。如果不每天使用口服葡萄糖替代疗法（玉米淀粉），GSDIa患者会出现严重的低血糖，这可能危及生命。并且，在某些器官和组织中积累的糖原会损害这些组织的正常功能。数据显示，这项研究达到了其主要终点，与安慰剂相比，在第48周，DTX401治疗显著且具有临床意义地减少了患者每日的玉米淀粉摄入量。DTX401组的摄入量平均减少41.3%，而安慰剂组为10.3%（p<0.0001）。在接受DTX401治疗的患者中，玉米淀粉的平均摄入量在48周期间持续下降。在治疗组中，所有患者的玉米淀粉摄入量都减少了，其中68%的患者减少了≥30%，37%的患者减少了≥50%。相比之下，安慰剂组分别只有13%和4%的患者在第48周达到了相同的减少量。在第48周的患者整体改良印象（PGIC）评估中，DTX401治疗组的中位分数为2.0（中度改善），而安慰剂组为1.0（轻微改善）。中度或更高改善的PGIC评分与每日总玉米淀粉摄入量减少≥30%相关，表明这是对患者具有临床意义的阈值。研究展示了DTX401可接受的安全性，与1/2期研究结果一致。预期的载体诱导的肝脏影响均为非严重性，并可通过预防性皮质类固醇方案进行控制。研究中未观察到AAV8类载体的背根神经节毒性或血栓性微血管病。这项3期临床试验的完整48周数据将在今年晚些时候的科学会议上公布。Ultragenyx将与监管机构讨论这些结果，以支持在2025年递交上市申请。DTX401是一种在研AAV8基因疗法，目的是在天然启动子的控制下稳定表达具有活性的G6Pase-α，从而使接受治疗的肝细胞能够响应调节葡萄糖的正常激素信号，包括胰岛素、胰高血糖素和皮质醇。DTX401通过单次静脉输注给药，已在临床前研究中显示出改善G6Pase-α活性和减少肝糖原水平的效果，后者是疾病进展的已知生物标志物。DTX401已获得美国FDA授予的孤儿药资格、再生医学先进疗法（RMAT）认定和快速通道资格。▲欲了解更多前沿技术在生物医药产业中的应用，请长按扫描上方二维码，即可访问“药明直播间”，观看相关话题的直播讨论与精彩回放参考资料：[1] Ultragenyx Announces Positive Top-Line Results from Phase 3 Study of DTX401 Gene Therapy for Glycogen Storage Disease Type Ia (GSDIa). Retrieved May 31, 2024, from https://ir.ultragenyx.com/news-releases/news-release-details/ultragenyx-announces-positive-top-line-results-phase-3-study免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。版权说明：本文来自药明康德内容团队，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。转载授权请在「药明康德」微信公众号回复“转载”，获取转载须知。分享，点赞，在看，聚焦全球生物医药健康创新