HPV疫苗纳入国家免疫规划，仅剩一步之遥？

2024-06-18

疫苗

近期中国CDC研究人员根据全国免疫规划信息系统测算了2017-2022年的HPV疫苗累积接种率，研究指出我国HPV疫苗的首要优先接种人群——9-14岁（4%）女孩仍然最低，并给出了应当将HPV疫苗纳入国家免疫规划的建议。这条建议让社会各界对“HPV疫苗纳入免疫规划、所有适龄女孩免费接种HPV疫苗”生出许多猜想——中国疾控中心免疫技术工作组的建议，是迈向国家免疫规划（NIP，或扩大免疫规划EPI）的重要一步。近两年随着多省市已开展HPV疫苗免费接种、HPV疫苗集采价格“感人”的情况下，似乎HPV疫苗距离纳入NIP仅余一步之遥…… HPV疫苗纳入NIP，要走什么流程？ 2022年，一条卫健委经商教育部后对政协关于将水痘疫苗纳入国家免疫规划的提案答复函中指出了一款疫苗要纳入NIP需要的流程：《疫苗管理法》规定了我国在确定纳入免疫规划疫苗的种类时，需要由国家免疫规划专家咨询委员会综合考虑和论证传染病流行情况、疾病负担、疫苗的有效性和安全性、疫苗生产企业的供应能力、财政保障和社会效益等多方面因素，而后提出将有关疫苗纳入或退出国家免疫规划的建议，政府再根据国家免疫规划专家咨询委员会的建议调整国家免疫规划程序。而开头中国CDC关于9-45岁HPV疫苗接种率的研究似乎仅符合上述考虑“社会效益”的决策证据，同样的研究对五联苗、13价等疫苗也做过。专家咨询委员会的职责是什么？ 2017年10月，国家卫计委（卫健委前身）正式成立国家免疫规划咨询委员会（NIAC），赋予了NIAC具有将新疫苗纳入NIP的建言献策权利，2019年的《疫苗管理法》进一步保障了该组织的这项权力。根据国务院指导意见，NIAC的任务是提出建议——将合格、有效和负担得起的疫苗引入EPI目录，并确保获得更好的免疫服务。主要职责包括：（1）评估疫苗可预防疾病负担的证据以及新疫苗的安全性、有效性、卫生经济学以及生产和供应能力，以建议将其引入EPI；（2）更新当前EPI疫苗的建议；（3）就免疫规划策略和管理提供循证建议。比如首届委员会会议（2019年）主要探讨的就是修改国家免疫规划疫苗儿童程序（即2021年版程序）、百白破疫苗免疫程序调整、狂犬疫苗及被动制剂应用等内容。图源于北京大学第一医院官网：首届NIAC 成立会议根据委员会章程，委员会委员由27名来自不同领域的专家组成，专业领域包括：流行病学与卫生统计学、病原微生物学、疫苗学、临床医学（儿科、传染病﹑内科）、免疫学、卫生政策与卫生经济学、免疫预防实践等。这种以科学研究为基础，推动政府将新疫苗纳入免疫规划的循证决策模式，已在世界多国得到验证，比如美国的ACIP、英国的JCVI采用的都是类似模式。委员会会议基本流程是先由技术工作组对拟讨论议题的技术建议进行现场报告，专家咨询委员会委员进行质询和讨论，受邀参会的相关机构代表和相关领域专家发表意见后，有表决权的委员对技术工作组提交的建议进行表决，超过80%的参会委员赞成视为通过。因此按照流程，似乎只有中国疾控中心免疫技术工作小组综合宫颈癌和HPV的流行、疾病负担、HPV疫苗效果和安全性……等证据后，并发起“将HPV疫苗纳入国家免疫规划”的提议和相关报告，NIAC才能进行纳入免疫规划工作的评估和表决。 HPV疫苗近年能纳入国家免疫规划吗？ HPV疫苗国产化，为纳入国家免疫规划提供了基础条件，但这还不够。尽管各地在热火朝天的推进HPV疫苗惠民试点接种，国产二价的集采价格仍有下降空间，但有较大可能仍以目前的试点推广为主。从政策上来讲，彼时国家似乎已经有所研判——2023年1月国家十部委印发了《加速消除宫颈癌行动计划（2023-2030年）》，指出进一步推广适龄女孩HPV疫苗接种服务，鼓励有条件的地区开展HPV疫苗接种试点，不断提高HPV疫苗可及性，促进广大妇女健康。此外，在2023年7月十四届全国人大一次会议第2579、2762号建议的答复中也指出，工作思路仍然是整体推进、重点突破，积极推动有条件的地方将HPV疫苗接种纳入当地惠民政策。而从我国免疫规划疫苗的经费承担情况来看，HPV疫苗即使纳入国家免疫规划，国家财政也仅负担39%，地方财政（从省到县）负担了另外超过30%的比例（剩下的约30%由私营市场承担）。这也就意味着，无论HPV疫苗是否纳入NIP，地方财政都要承担相当比例的经费支出。而纳入疫苗越多，私营市场承担部分比例也就越低，财政承担比较就越高（筹资制度的弊端）。因此，若将PCV、Hib、轮状病毒、HPV等几种价格较贵的疫苗一同纳入NIP，则财政压力势必陡增（预算和分担比例双增）。而若仅纳入HPV疫苗，似乎又要证明其优先性优于PCV、Hib、轮状病毒等疫苗，这对NIAC来说可能也是一项具有挑战性的工作。除了NIAC建议外，各省也相继建立起了省级免疫规划专家咨询委员会，组织开展疫苗针对疾病监测、免疫规划政策调整论证等工作，会同省财政厅提出执行国家免疫规划有关疫苗调整的建议——这在广东、福建、江苏、江西等省已经实现。如果省级进行集中采购，HPV疫苗的价格也能触探到一些地区地方财政的可负担水平，而无需经过国家层面繁杂的程序流程。若以人口来算，目前开展区域性试点接种HPV疫苗的地区总人口已经超过了全国总人口的40%。因此，这未尝不是一种“曲线”策略。 HPV疫苗纳入免疫规划的挑战是什么？ 01/ 机制障碍近年来NIAC尚未考虑或建议纳入新疫苗，目前也尚不清楚NIAC如何与相关技术和行政部门合作，确定纳入该规划的优先疫苗。在NIAC成员组成里，我们未看到、也不清楚是否有来自宫颈癌诊疗领域内的妇科体系专家，或者如美国ACIP有性传播疾病或慢性病及癌症防控领域的专家，将HPV疫苗纳入免疫规划或许更依赖于免疫实践领域的专家发声。多位人大代表的呼声和倡议也更多是一种社会驱动力量，并非制度上的“建言献策”。我国既往纳入NIP的疫苗均为预防国家法定报告传染病的疫苗（这些疾病相对有系统的监测数据和循证证据），而呼声较高的轮状疫苗、Hib疫苗、水痘疫苗、PCV疫苗、HPV疫苗所预防疾病，均不在国家法定报告传染病目录内。 02/ 资金有限在NIP疫苗经费的分担上，筹资制度弊端明显但又不得已为之——除了中央政府承担39%外，财政状况普遍不良的县级也要承担近20%的比例——房地产行业不景气的环境下县级财政的压力更大，如果仍然按此比例承担，则任重道远。图源于网络此外还要考虑人员成本的费用，国家免疫规划经费中最大的支出并非疫苗而是人事（人事成本54% vs. 疫苗购买21%）。新疫苗的增加，不仅意味着购买疫苗的数量增加，也意味着在规范化和高质量发展的要求下，预防接种工作人员的劳动支出也将进一步增加。随着国家对服务水平、免疫规划信息化、数字化和智能化的要求，对人员场地、信息化设备、智能冷链设备的经费投入也将进一步增加。然而中国对每个孩子的疫苗支出成本和支出预算较低，据估计每名儿童不足100美元（可见总体预算不高、投入魄力可能不足），而美国为2000美元。投入不足，也就意味着疫苗企业缺乏向政府提供更低价格的动力。 03/ 循证证据有限与跨国制药企业在疫苗研发立项前、研究中、上市后即开始和持续开展流行病学、疾病负担等研究和证据积累不同，国内疫苗企业更多基于实用主义的调研——事件触发（如H1N1流行、手足口病流行等）、辖区防病需求（诺如、水痘、手足口病等烦不胜烦的流调）和公众需求潜力，缺乏基础证据积累。图源于网络以全球惟有我国未纳入EPI的Hib疫苗为例，其所预防疾病的疾病负担尤为欠缺且模糊。尽管NIAC在2018年和2019年对Hib疫苗进行了提案，但由于我国抗生素的广泛使用，导致关于Hib感染引起的疾病负担的高质量数据严重缺乏和被低估，相关证据仍在收集——但似乎这又是临床研究的冷门领域。我国关于HPV疫苗的整体证据数量既不多、质量也普遍不高，并且有一种被国外研究带着走的感觉。比如，对于HPV相关癌症负担的研究也高度依赖于国际机构（如ICO）“搜罗”的本土证据而非强有力的本土监测数据，导致我国竟拿不出国产二价是否“够用”的高质量证据。相比国外当前普遍在做HPV疫苗接种率干预、成本效益测算等积累纳入免疫规划证据的研究，中国仍然陷在一般人群HPV感染基因型分布的基础研究里——这并非疾病负担数据（非CIN+）。而在经费不足的情况下，减少疫苗接种剂次是必要途径。尽管WHO已经发布关于单剂接种建议，但我国仅有关于2剂程序效果（2剂在一些地区尚引起疑虑）而无单剂效果的循证证据，仍然让我国难以迈出那一步。总之，HPV疫苗距离纳入我国国家免疫规划虽有希望，但仍需静待下一个5年…… 参考资料： China CDC Wkly. 2024;6(19): 413-417. China CDC Wkly. 2019;1(2):28-30. http://www.nhc.gov.cn/wjw/tia/202201/5fa767ae769d4ba38ac460a581dd8336.shtml 国家免疫规划专家咨询委员会章程[J].中国疫苗和免疫,2018,24(05):608-609. https://www.chinacdc.cn/nip/ywdt2020/202404/t20240401_275306.html https://www.ndcpa.gov.cn/jbkzzx/c100008/common/content/content_1800703309280817152.html Vaccine. 2018 May 17;36(21):3041-3047. Lancet Public Health 2022; 7: e1064–72. 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入生物制品微信群！请注明：姓名+研究方向！版权声明本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。