乡镇医院缺药问题凸显：药柜基本空了，调不来货

2022-12-26

来源 | 医学界‍‍‍作者 | 宋昆仑元旦和春节将近，随着人员流动的增加，城市的疫情有可能蔓延到农村，增加农村疫情防控压力。要提前布局，一方面让药能够发下去，另外一方面要让农村的重症患者，特别是老年重症患者及时转上来。时针划过12:30分，村医李松波熟练地拿起酒精喷雾器，对着诊室里的座位消了一遍毒，而后摘掉手套，结束了一上午的门诊。从早晨5点半开诊，他已经在诊室里工作了7个多小时。此时，他浏览了一下登记名单，上午一共看了28个患者，其中27人有不同程度的发热，患者年龄从4岁到80岁都有。最近两周，李松波的诊室每天都是如此。从天刚亮，到傍晚时分，有时候深夜还会有人敲门或者打来电话。河南汝州村医李松波不时接到同行借药的求助电话。（拍摄：宋昆仑）李松波所在的地方是河南汝州的一个乡村。两个月前，这座隶属于平顶山市的县级市像全国大多数县城一样，维持着严格的封控。但从12月初开始，这里在静默了70多天后突然解封：方舱里的人陆续出院，用于隔离的彩钢围挡纷纷被拆掉，因差旅等原因滞留在这里的人也默默被放行了……12月7日，国务院联防联控机制发布《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》（“新十条”），汝州的疫情防控也随之加速了调整。在经历了大约3天的风平浪静以后，从12月10日起，农村地区的发热人员就逐渐多了起来，而且他们大多数以家庭为单位。这些患者纷纷涌向当地的村卫生室，李松波面对的，就是这一波不期而至的病人潮。国家卫健委医政司司长焦雅辉近日指出，元旦和春节将近，随着人员流动的增加，城市的疫情有可能蔓延到农村，增加农村疫情防控压力。“要提前布局，一方面让药能够发下去，另外一方面要让农村的重症患者，特别是老年重症患者及时转上来。”根据最新版《中国卫生统计年鉴》，目前全国共有村卫生室59.9万个，较疫情之前的2019年减少了1.68万个。共有近3.5万个乡镇卫生院，其中20张床位以下的占比51.5%。以县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室(所)为基础，构成了农村三级医疗卫生服务体系。李松波的村卫生室就是这个网络中的一个点。各级基层卫生机构能否有效运行，发挥应有的作用，决定着在疫情防控政策优化之后，广大农村地区能否平稳度过第一波疫情的冲击。河南汝州村医李松波的诊所里有不少老年人。（拍摄：宋昆仑）01‍药柜基本上空了有的村医只好关门整个上午，李松波一边坐诊，一边还不时有电话呼入，一部分是村民求医问药的，更多的是各地村医同行来借药的。濮阳与汝州相距350公里，中间隔着郑州、新乡两座城市，在这里，村医刘一鸣无奈地给李松波发去求助信息，想借一些退烧药。平日里，李松波经常遇到颈肩腰腿痛的患者，会备一些镇痛药，在这次放开“四类药品”（退烧、止咳、抗病毒、抗生素类药品）之后，他又马上囤了一些退烧药，再加上他平时也开中药处方，所以库房里的药物够他用上个一二十天。这让他成为了众多同行求助的对象。沿着G207国道，笔者走访了李松波诊室周边10公里内的多个村医室。田晨光、刘杰是其中两个村医室的负责人。在田晨光的诊室，十余名患者正在排队等候，而他却一直回不到座位上，而是在诊室里一边踱步，一边接电话，忙着协调药物。刘杰的诊室则有些冷清，他的药柜已经基本上空了，病人来了，他也无法进行诊治。“在一些村医的医药交易平台上，多年都不用的安乃近，一瓶的价格也炒到了数百元。有些村医因为缺药，只好提前关门了，我这儿最多还能坚持三五天，也得关门。”刘杰说。以往，村医们大量使用的都是基本药物。2009年8月18日，中国正式建立了国家基本药物制度，要求基本药物在任何时候都应有足够数量的可获得性，其质量是有保障的，信息是充分的，价格是个人和社区能够承受的。在基本药物以外，村医还有自己的采购渠道。河南滑县一名村医告诉笔者，村医还会从进药平台下单补充一部分药，多年以来，这两种渠道互相补充，从未经历过缺药的情况。“自从疫情防控以来，村卫生室是禁止售卖‘四类药物’的，要么封存，要么回收，绝大多数村医都没有备货。”李松波说，如今缺的这些药大多数都是既往农村地区绝对不会缺的药品，包括对乙酰氨基酚、Vc银翘片、氨咖黄敏胶囊、布洛芬缓释胶囊、尼美舒利分散片等。“尤其是小儿剂型的药物，布洛芬颗粒、布洛芬混悬液和对乙酰氨基酚，以及小儿柴桂退热颗粒、小柴胡，连花清瘟胶囊和颗粒，这些药现在所有村卫生室都缺。”这样的求助信息，李松波最近接到了很多。（拍摄：宋昆仑）12月20日，国务院联防联控机制的新闻发布会称，要重点强化农村地区疫情防控和健康服务工作，乡镇卫生院发热诊室要“应设尽设”“应开尽开”，村卫生室要做好开药和随诊服务。在紧邻汝州的另一个县，王国华在当地一家乡镇中心卫生院当院长。这个乡镇有5万多人，其中1万多人外出务工，剩下还有近4万人在这里生活。王国华对笔者表示，医院目前还剩30多盒退烧药。“现在约九成病号是发热患者，我们最多给他们开两天的药，多了暂时不给开。”王国华介绍，最近一周每天大概有二三十名发热患者来卫生院，其他都提前分流到村医室了，“我们提前给辖区居民发了通知，家里有药的，能居家康复则居家康复，或者优先找村医解决，严重的话，可以联系卫生院转运。”眼下，缺药问题在乡镇医疗机构愈发凸显。据王国华介绍，“新十条”推行的前三天，当地几乎是准“清零”状态，那个时候乡镇卫生院还没有意识到问题的严重性。等到12月10日以后，患者开始逐渐涌向发热门诊，缺药的问题一下就凸显了。最近，王国华每天的任务就是协调药物，他试图从县医院、县城的药店、村医务室借药，但都无济于事，他说，“多次跟医药公司联系，也协调不来货。”秦媛媛是河南一家医药公司的主管，她说，“我的一个合作伙伴，是安徽亳州当地非常大的企业，做上亿元的生意，但是整个仓库发货的人还剩下两个没有阳的，剩下都感染了，在家休息，希望一周左右情况有所缓解。”还有一部分原因是，现在都是现款现结，“以前饮片厂从源头拿药会赊账，医院再从饮片厂或医药公司赊账，现在不一样了，药品紧缺了，谈判也没那么容易，中间好几个环节都要现款现结，导致效益不好的乡镇医院没有现款就没了话语权拿药。”秦媛媛说。“这几天药品都供给到大城市了。”一名乡镇卫生院院长说，药品是否有政府调拨行为？新华制药证代之前向媒体透露，确实存在这种行为，但产能上来以后，除了政府调拨相应区域外，全国各地都发。卢力是一家主要生产“四类药品”的药厂的业务员，她爱人在医药批发企业工作。她向笔者透露，影响农村基层用药的主要问题还是产能，当然还有出库等问题，“仓库的人都阳了，物流公司也差不多是这种情况，货发不出去。”笔者梳理了目前主要制药厂、原料药企业的近期公告，部分缺货可能近一两周能得到解决，到春节前，主流药厂的产能、物流的运力将逐步得到缓解。02‍准备迎接“史上最大感染潮”50多岁的王月英一天之内来了两次村卫生室了。一早，她带着两个孙子来看病，加上她自己，三个人都有不同程度的发热。临近中午，她又带着70多岁的婆婆来到了诊室。“老太太糊涂好几年了（注：疑似阿尔兹海默病），这两天衣服穿少了，可能着凉了，摸着有点烧，再量量体温。”李松波拿体温枪对着老人量了量，电子屏幕立刻闪烁出红色，显示为39.0℃。“我这体温枪有误差，大概比正常低了一度，老人烧得挺厉害，应该有40度了。”在农村地区，有很多发高烧的老年病人。（拍摄：宋昆仑）在李松波的门诊，多数人都戴着N95口罩——这过去在农村极不常见。中年人带着家中的老年人围坐在一个火炉旁。年轻人则拉紧羽绒服，蜷缩着身体坐在一旁的长椅上等候。患者们通常都以家庭为单位来到这里。午间时分，刘红带着4岁的女儿来门诊。“妞妞昨晚尿裤子，受凉了，今天就有点发烧，能不能给开点药？”她一边向医生介绍情况，一边强调发热的原因。“这几天来的发热患者，理由五花八门，但没有一个人提起自己是否得了新冠，我们也都不往这个话题上聊，总之不能跟新冠扯上关系。”李松波称，三年以来的“阳性歧视”的观念依旧存在，一时半会儿还不能消除，这也导致一些患者不到出现高热症状不敢来就诊，尽量不让街坊四邻知晓。因此，村医在诊治的时候也刻意弱化发热的原因，尽量当成普通疾病治疗。“农村地区由于人流量相对较小，居住分散，感染的高峰期要比城市社区来得晚一些，真正承压的时候应该是春节前后了。”基层医改研究专家徐毓才对笔者表示，另一方面，农村的居民多是留守老人和孩子，更需要提高警惕！国务院疫情联防联控机制在12月15日发布的加强农村地区疫情防控和健康服务工作的通知中提到，“两节”期间的返乡人员返乡初期要规范佩戴口罩，减少与家中老年人尤其是合并基础性疾病者的接触，并告知居住地乡村医疗卫生机构联系方式；根据区域疫情形势和居民愿望，适当控制农村集市、庙会、文艺演出等聚集性活动规模和调整频次。实际上，过去三年，李松波一半以上的时间都用在了防疫上：上门测核酸、做流调、接种疫苗、在村口或高速口卡点、填写一个又一个表格和册子……剩余的时间还要做好十二类基本公共卫生服务：建立健康档案、0～6岁儿童保健管理、孕产妇保健管理、老年人保健管理（每年要为他们做一次体检）、慢性病患者管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理……他的大部分收入也来自这些国家补贴——2022年的标准提高到了84元/人。尽管李松波自己也几次觉得头痛、畏寒，但他仍然坚持服了药、戴上两层口罩上岗。来就诊的人不再做核酸和抗原，他曾给邻居发过抗原试剂盒，但大家都不太乐意去用这种东西。“三年来，感觉这是第一周全身心地看病。”李松波说，虽然身体累了点，但总觉得工作似乎轻松了一些，不用再到处奔波了。在李松波看来，防控的压力目前主要还是在于缺药或其他医疗物资。“只要药品充足，村一级每天至多几十名患者，我们还是能应对的。”国家卫健委基层卫生健康司司长聂春雷在12月15日国务院联防联控机制新闻发布会上要求，为提升基层应对能力，各地要动员各方面力量支持社区和乡村医疗卫生机构开展工作；为基层提供必要设备条件，特别是要把基层相关药品和一些抗原检测试剂盒配备充足。人手方面，他提出，要增加基层人力，短期内通过上级医院下沉，还可以招聘近五年来已离退休的工作人员。“过去三年来，村医的大部分时间都用于流调等非医疗行为，近期他们差不多100%的时间都用在诊疗上了。他们也非常想回归到医疗岗位上。很多村医反映，只要让他们看病，其实不觉得辛苦，他们是有收获的。”王国华对村医的情况也很熟悉。王国华估算，目前，他所管理的卫生院已经感染了近1/3的人员，都让回家休息了。另外有40余名村医，已经感染了7个。“应该还没到感染高峰期，这样也能让我们有个缓冲，让医护人员错峰感染。”“我们的基层医生，这次将面临有史以来最大规模的新冠感染浪潮。”在12月18日上午的上海新冠病毒感染医疗救治培训会上，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏表示，接下来，基层医生将面临99%以上的新冠防疫压力，要做好2-4个月的准备，做好药物配备的同时，还要给重点人群建立台账，摸清底数，形成属地网格化管理。12月11日，国务院联防联控机制印发《依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案》，提出以县域医共体为载体，保障高龄合并基础疾病等重症风险较高的感染者及时救治，最大可能降低重症率、病亡率。王国华对疫情即将对基层带来的冲击已经做好了思想准备，他说，“到最后，就是拼资源的时候了，我们乡镇卫生院有两辆救护车，从本周开始，我就要求24小时待命值班，至于到时候这波冲击有多大，我们能否应对，我就无从而知了。”（应受访者要求，文中李松波、秦媛媛、王国华、刘一鸣、田晨光、刘杰为化名）♡左下角分享，右下角赞、在看，为赛柏蓝充电