Telbivudine

引言 淀粉样蛋白（amyloid）一直是一个备受关注的研究课题，其异常堆积与多种严重疾病密切相关。近年来，研究人员在治疗淀粉样蛋白相关疾病方面取得了显著进展，尤其在心力衰竭、肌萎缩侧索硬化症（ALS）以及阿尔茨海默病（Alzheimer's disease）等领域的突破性研究令人振奋。11月11日 Nature Biotechnology “Amyloid is everywhere, but new treatments could stop the toxic build up”深入探讨了淀粉样蛋白的形成机制及其潜在的治疗策略。 淀粉样蛋白是一类在人体内极易发生错误折叠并形成不可溶性纤维的蛋白质。当这些蛋白质在组织中堆积时，会对器官功能造成严重损害，进而引发疾病。迄今为止，研究人员已确认了36种易于形成淀粉样纤维的“淀粉样变”蛋白（amyloidogenic proteins）。这些蛋白质虽然在结构和功能上各有差异，但它们均具备共同的特点，即具有独特的β-折叠结构（β-sheet structure）。 在正常生理条件下，这些蛋白质存在于正确折叠和错误折叠之间的一种动态平衡状态。当由于衰老或遗传变异等原因导致这种平衡向错误折叠倾斜时，细胞的质量控制机制——未折叠蛋白反应（unfolded protein response）通常会抑制淀粉样蛋白的形成。然而，一旦这一机制失效，淀粉样纤维便可能在心脏、肝脏、肾脏、神经和肌肉等多个器官中沉积，从而严重影响器官的正常功能。 例如，心脏的甲状腺素运载蛋白型淀粉样变（transthyretin amyloidosis，ATTR）是一种重要但常常未被诊断的心力衰竭原因。此前，这种疾病被认为较为罕见，但根据一项芬兰研究，在85岁以上的患者中，有约25%的患者在心脏中发现淀粉样蛋白沉积。 淀粉样蛋白不仅在心脏中堆积，还可影响到肝脏、肾脏、神经系统及其他重要器官。在这些组织中，淀粉样蛋白的沉积会逐渐破坏器官的正常功能，进而导致严重的病理生理后果。例如，在阿尔茨海默病中，淀粉样β蛋白（amyloid-β）沉积在大脑中，形成典型的斑块，阻碍神经细胞之间的信号传导，进而影响认知功能。此外，淀粉样蛋白还会诱发局部炎症反应，进一步加剧对神经元的损害。淀粉样蛋白堆积的治疗现状 目前，已有15种不同类型的系统性淀粉样变被确认，这些类型的淀粉样变由不同的前体蛋白引起，导致淀粉样纤维在组织中的形成和沉积。随着质谱技术的进步，研究人员得以更加精确地鉴别不同类型的淀粉样变，尤其是通过基于质谱的“霰弹枪”蛋白组学（shotgun proteomics）分析技术对淀粉样蛋白进行分型。 在系统性淀粉样变的药物开发方面，甲状腺素运载蛋白（transthyretin，TTR）的治疗取得了最早的成功。TTR由肝脏分泌至血浆，其主要功能是运载甲状腺激素甲状腺素（thyroxine）和视黄醇（维生素A）。TTR相关的淀粉样变（ATTR）可能由散发性或遗传性错误折叠引起，药物开发者正在通过以下几种方式来控制这种错误折叠： 抑制TTR的合成：例如，Alnylam Pharmaceuticals公司开发的siRNA药物Onpattro（patisiran）和Amvuttra（vutrisiran）通过干扰RNA的方式降低TTR的合成水平，主要用于治疗伴有多发性神经病（polyneuropathy）的ATTR患者。这些siRNA药物通过靶向TTR的mRNA，阻止其在肝脏中合成，从而有效减少血浆中TTR的水平，进而减轻淀粉样纤维的沉积。这些药物在临床试验中表现出了显著的疗效，降低了患者的神经损伤进展率。 稳定TTR的四聚体结构：Pfizer公司的Vyndaqel（tafamidis）通过选择性结合并稳定TTR的功能性四聚体，防止其解离为易于聚集的单体。Acoramidis则是另一种TTR稳定剂，由BridgeBio的子公司Eidos Therapeutics开发，其在III期临床试验中表现出对心血管疾病显著的疗效。在III期试验中，Acoramidis在生存率、心血管相关住院率和六分钟步行测试中均优于安慰剂组，治疗组的30个月生存率为80.7%，而对照组为74.3%。TTR的稳定剂通过防止TTR四聚体的解离，从根本上减少了错误折叠的发生，从而阻止淀粉样纤维的形成，这对于减轻器官损伤尤为重要。 破坏TTR淀粉样纤维：一些抗体疗法也在开发中，旨在直接清除淀粉样纤维。例如，Prothena Biosciences公司开发的Birtamimab能够选择性结合错误折叠的免疫球蛋白轻链，诱导淀粉样纤维的清除。在一项III期临床试验的后续分析中，使用Birtamimab联合标准治疗的患者在九个月的生存率为74%，而使用安慰剂联合标准治疗的患者生存率仅为49%。这种直接针对淀粉样纤维的治疗方式为患者提供了全新的治疗选择，尤其是在疾病晚期阶段。 此外，其他几种抗体疗法也正在开发中。例如，AstraZeneca和Neurimmune联合开发的ALXN2220是一种针对错误折叠的TTR的单克隆抗体，其在I期临床试验中未表现出剂量限制性毒性，这为其后续的开发奠定了基础。针对淀粉样纤维的抗体疗法通过识别和结合错误折叠的蛋白质，启动体内的免疫系统进行清除，从而减少淀粉样纤维对组织的损伤。 淀粉样变治疗的新希望 一个备受关注的发现是，有些类型的淀粉样变可以自发逆转。例如，由伦敦大学学院（UCL）的Julian Gillmore领导的一项研究发现，在1663名心肌病型甲状腺素运载蛋白淀粉样变（ATTR-CM）患者中，有三名患者通过抗体免疫反应成功逆转了淀粉样蛋白的沉积，心脏功能恢复至接近正常水平。虽然这种自发逆转的情况极为罕见，但这一发现为抗体疗法的开发提供了新的研究方向。 目前，研究人员正在开发针对淀粉样纤维的单克隆抗体，例如英国公司Immutrin的抗体研究。这些抗体被寄予厚望，能够清除淀粉样沉积物，并在现有治疗药物的基础上提供额外的临床收益。Immutrin公司的研究主要集中于如何有效地复制这些罕见的自发逆转情况，通过优化抗体的结构和功能，力求最大限度地激发患者体内的免疫系统以清除淀粉样蛋白。 另一个有趣的发展是基因编辑技术在淀粉样变治疗中的应用。Intellia Therapeutics与再生元公司（Regeneron Pharmaceuticals）联合开发的基因编辑药物Nexiguran Ziclumeran（“nex-z”），利用CRISPR-Cas9技术靶向肝细胞中的TTR基因，以实现对TTR的长效沉默。相关的I期试验结果显示，这种基因编辑疗法能够在治疗28天内将TTR水平降低90%以上，并且在非人灵长类动物中，这种效果可持续至少两年。 基因编辑技术通过直接对基因组进行修改，能够实现长效的治疗效果。Nexiguran Ziclumeran通过在肝细胞中永久敲除TTR基因，从而彻底阻止TTR蛋白的合成。这种“一次治疗，长期有效”的方法在临床上具有巨大潜力，尤其是对于那些无法通过传统治疗手段获益的患者。此外，Intellia还进行了I期剂量递增研究，测试了nex-z的再给药情况。三名最初接受低剂量治疗的参与者在接受第二次更高剂量的治疗后，安全性良好，未观察到严重的不良反应。 淀粉样蛋白治疗的挑战与未来 尽管抗淀粉样变药物取得了一定进展，但要实现对系统性淀粉样变的功能性治愈，仍面临诸多挑战。首先，不同类型的淀粉样变由不同的前体蛋白引起，其临床表现差异显著，这增加了疾病诊断和治疗的难度。此外，许多淀粉样变疾病的症状在早期较为隐匿，容易被忽略，导致很多患者在疾病的晚期才被确诊，这时候的治疗效果往往不理想。 诊断的复杂性也是一个重大挑战。目前，淀粉样变的诊断主要依赖于组织活检和基于质谱的蛋白质组学分析，这些方法虽然在准确性上有保障，但操作复杂且具有侵入性。Attralus公司开发了一种基于p5R多肽的泛淀粉样成像剂AT-01，这种成像剂能够结合所有类型的淀粉样纤维，并用于正电子发射断层扫描（PET）成像，从而提供了一种非侵入性的诊断方法。 在治疗方面，研究人员还在尝试开发能够针对多种淀粉样纤维的“泛淀粉样”治疗药物。例如，Attralus公司开发的AT-02是一种由结合泛淀粉样纤维的肽段和人源化IgG1单克隆抗体融合而成的药物，旨在触发免疫反应以清除淀粉样沉积。该方法的独特之处在于，它并不依赖于特定类型的错误折叠蛋白，而是通过识别所有淀粉样纤维的共同结构特征来实现治疗。通过这种方法，可以有效地减少对特定前体蛋白的依赖，从而提高治疗的广谱性。 淀粉样蛋白的沉积不仅与特定疾病相关，还与广泛的蛋白质错误折叠病症密切相关。例如，在肌萎缩侧索硬化症（ALS）中，超氧化物歧化酶1（superoxide dismutase 1，SOD1）和TAR DNA结合蛋白（TDP-43）之间的相互作用被认为是疾病的病理机制之一。这些蛋白质的错误折叠和聚集会损害神经元的正常功能，导致运动神经元的退化和死亡，最终引发ALS的进行性肌肉无力和萎缩。 在一项针对SOD1和TDP-43相互作用的研究中，研究人员发现，这种相互作用可能是一种瞬时的“朊病毒样”播散机制，可能是ALS发病的原因之一。此外，研究显示，一种名为Telbivudine的核苷类似物能够在小鼠模型中缓解由SOD1聚集引起的神经毒性，为ALS患者提供了新的治疗方向。这些发现为开发针对ALS的新疗法提供了重要的理论基础，并为未来的临床试验指明了方向。 淀粉样蛋白研究领域正在经历一个快速发展的时期，新技术的应用和新药物的开发使得这一领域的治疗前景日益明朗。未来的研究将集中于如何提高诊断的准确性和便利性、进一步优化现有治疗策略以及开发出能够全面覆盖多种类型淀粉样变的泛治疗方案。 参考文献 Sheridan, C. Amyloid is everywhere, but new treatments could stop the toxic build up. Nat Biotechnol 42, 1625–1628 (2024). https://doi-org.libproxy1.nus.edu.sg/10.1038/s41587-024-02471-1 责编|探索君 排版|探索君 转载请注明来源于【生物探索】 声明：本文仅用于分享，不代表平台立场，如涉及版权等问题，请尽快联系我们，我们第一时间更正，谢谢！ End 往期精选 围观 一文读透细胞死亡(Cell Death) | 24年Cell重磅综述（长文收藏版） 热文 Cell | 是什么决定了细胞的大小？ 热文 Cell | AI取代科研人员还有多远？ 热文 新英格兰 | 司美格鲁肽（semaglutide）又有新发现：助力关节炎治疗 热文 CRISPR技术进化史 | 24年Cell 综述

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）是肝硬化(cirrhosis)和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）的主要病因。目前，全球约有超20亿人感染过HBV，其中2.96亿人（约占总人口3.7%）患有慢性HBV感染，每年可导致全球约82万人死于肝硬化和HCC并发症。 即使有预防性的疫苗，每年仍有约150万例新发感染。世界卫生组织设定了到2030年消除HBV的目标，即与2015年相比，HBV相关死亡率降低65%，发病率降低90%。 当前，临床治疗中关于HBV的疗法已取得显著进展，为实现慢性乙肝（Chronic hepatitis B，CHB）的功能性治愈（乙肝表面抗原（HBsAg）消失）和完全治愈（清除共价闭合环状DNA（cccDNA）和整合HBVDNA）提供了希望。 劲帆医药结合现有及自主研发的肝脏特异性启动子，成功开发了rAAV-HBV1.3-mer WT replicon和rAAV-1.2×HDV系列造模病毒产品，另外还与武汉大学合作开发了一系列AAV-HBV-1.04乙肝造模病毒产品，通过ATR介导DNA损伤（DDR）形成HBV cccDNA，使乙肝表面抗原HBsAg和HBV子代产生，实现更好地模拟病毒复制过程。以上产品具备成模率高、稳定性好、适用范围广等优势，加速推进了乙肝/丁肝病毒复制机制的研究及抗乙肝/丁肝药物的研发进程。 此外，劲帆医药还拥有专业的体内外药效评价团队，可提供肝脏疾病药物筛选、药效学评价、药代动力学研究、Non-GLP非临床安全性评价等服务项目，全面覆盖药物临床前研究的完整流程。 近期，来自美国国立卫生研究院（NIH）国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所的Marc G. Ghany研究团队在期刊《Gastroenterology》上发表了题为“Current Best Practice in Hepatitis B Management and Understanding Long-term Prospects for Cure”的综述，该综述涵盖了当前慢性HBV感染的最佳管理实践和HBV感染的新兴疗法及其治愈前景。 1 HBV介绍 01 HBV生命周期 HBV颗粒（也称Dane particle）由一个外层脂质包膜和一个内部核衣壳组成，核衣壳内含有病毒遗传物质（DNA）和复制所需的酶（聚合酶）。病毒基因组是部分双链DNA，具有四个重叠的开放阅读框，它们编码以下7种病毒蛋白：聚合酶，核心蛋白，乙肝e抗原（HBeAg），大、中、小三种HBsAg以及X蛋白。病毒生命周期如图1所示。复制过程中，会产生双链线性DNA（约占5%～10%），这些DNA可能随机整合到宿主基因组中,进而引发肝细胞癌（HCC）。相当比例的HBsAg可能来源于整合的HBV DNA。 图1 HBV生命周期和药物开发靶点 （图片来源：Yardeni D et al, Gastroenterology, 2023） 02 HBV感染后的免疫机制 免疫反应在HBV清除中起着重要作用。HBV不易激活包括Ⅰ型干扰素（IFN）途径在内的细胞内先天防御机制，但可以通过Ⅰ/Ⅲ型IFN和细胞内抗病毒传感器（如Toll样受体（TLRs）、视黄酸诱导基因Ⅰ（RIG-Ⅰ）样受体）的药理学激活和外源性IFN治疗来抑制其复制。HBV还可以通过HBV前基因组RNA（pgRNA）与RIG-Ⅰ之间的相互作用以及体外肝细胞中的IFN刺激来诱导产生Ⅲ型IFN。 此外，在急性HBV感染患者中，自然杀伤（NK）细胞和NKT细胞可在早期被激活。因此，一旦HBV在肝细胞中复制，Ⅲ型IFN以及NK细胞和Kupffer细胞（也称枯否细胞）的激活可能有助于在感染早期调节病毒复制和病毒传播。 在动物模型中，T细胞已被证实是HBV清除和肝病发病机制中的关键因素。CD8 T细胞能识别和杀死病毒感染肝细胞，而CD4 T细胞则提供关键的T细胞和协调免疫反应。在急性HBV感染的患者中，广泛的抗病毒T细胞反应和HBsAg特异性中和抗体反应能有效清除病毒，HBV特异性记忆T细胞还能在急性HBV感染临床缓解后持续数十年，这些记忆T细胞由体内微量病毒维持，并可能介导病毒控制；B细胞也参与HBV控制，慢性HBV感染涉及特异性及全身性T细胞和B细胞功能障碍，由于长期暴露于病毒抗原和炎症介质，这将导致免疫衰竭和免疫失调。 另外，先天性和适应性免疫细胞的非特异性炎症浸润在HBV感染的肝脏中积聚，并促进肝细胞损伤和纤维化，而无法抑制病毒。因此，免疫介导的HBV治疗需要在病毒免疫控制和肝细胞损伤之间取得平衡以避免不良临床后果。 2 治疗策略 01 HBV感染治疗目标 慢性乙肝（CHB）治疗的主要目标是预防肝硬化、HCC发展和降低肝脏相关死亡率。然而，从感染HBV到发生这些终点事件，病情发展通常需要经过几十年。因此，评估慢性HBV感染治疗方法的研究依赖于替代终点，包括HBV DNA水平低于可检测下限、谷丙转氨酶（ALT）正常化、HBeAg清除、HBsAg清除和组织学改善，其中HBsAg清除被认为是最佳的终点，但自发性和治疗相关的HBsAg清除率较低，每年大约只有1%。 02 CHB治疗指征 CHB是一种动态疾病。HBeAg状态、HBV DNA和ALT水平是评估CHB疾病活动的主要指标。美国肝病研究学会（AASLD）、欧洲肝病研究学会（EASL）和亚太肝病研究学会（APASL）这三大肝脏学会已就治疗指征提供了指导（表1）。此外，世界卫生组织针对可能无法进行病毒载量检测的低收入和中等收入国家开发了一种更为简化的治疗方法。所有指南均强烈建议对失代偿性肝病、肝硬化，以及具有活动性疾病指征的患者（HBV DNA和ALT水平升高的患者）进行治疗。其它治疗或预防指征见表2。 另有一些专家提出了一种可替代且更简化的“全面治疗”法，即无论患者ALT水平如何，对所有HBsAg阳性且可检出病毒血症的个体进行治疗。但该方法在部分患者中存在争议，研究人员建议“逐例分析”，来考虑疾病进展和肝癌的风险因素以及患者接受治疗的意愿，从而处理指南治疗标准之外的情况。 表1 关于CHB肝病学会指南和世界卫生组织的治疗指征 （图片来源：Yardeni D et al, Gastroenterology, 2023） 表2 关于HBV感染的其他治疗及预防指征 （图片来源：Yardeni D et al, Gastroenterology, 2023） 03 CHB治疗药物 美国已获批7种用于治疗慢性HBV感染的药物，包括标准干扰素α-2b（美国和欧洲已不再使用）、聚乙二醇干扰素α-2a、拉米夫定（lamivudine）、阿德福韦（adefovir）、替比夫定（telbivudine）、恩替卡韦（entecavir, ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate, TDF）和替诺福韦艾拉酚胺（tenofovir alafenamide, TAF）。由于聚乙二醇干扰素具有更优越的药代动力学和给药方案（每周一次与每周三次相比），因此它优于标准干扰素。 在核苷（酸）类似物中，由于恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯和替诺福韦艾拉酚胺具有更强的药效和更低的抗病毒耐药性，因此它们被推荐用于替代拉米夫定、阿德福韦和替比夫定。肝病学会指南推荐了两种治疗策略（表3）。一种是使用聚乙二醇干扰素α-2a进行为期48周疗程治疗，另一种是使用推荐的核苷（酸）类似物之一进行长期治疗。 表3 目前获批上市的治疗CHB药物及其疗效 （图片来源：Yardeni D et al, Gastroenterology, 2023） ▎聚乙二醇干扰素α-2a 作用机制：尚不完全清楚，但具有抗病毒和免疫调节两种特性。 推荐剂量和治疗周期：对于HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者，推荐剂量均为180mg，每周一次皮下注射，持续48周。 优点：HBeAg阳性患者的HBeAg清除率较高（30%），并能在较短时间内清除HBsAg（HBeAg阳性患者为2%-7%，HBeAg阴性患者为4%），特别是在HBV基因型为A、B的患者中。此外，HBeAg和HBsAg能保持持续阴性。 缺点：需要皮下注射给药，存在许多严重的不良事件。 禁忌症：禁用于失代偿性肝硬化患者、伴有临床上显著门静脉高压的代偿性肝硬化患者和妊娠期女性。 ▎核苷（酸）类似物 作用机制：通过被HBV逆转录酶整合到新合成的DNA中，作为DNA链终止剂抑制病毒复制。 优点：核苷（酸）类似物的疗效因药物而异（表3），普遍具有良好的安全性和耐受性。 缺点：对cccDNA无活性，停药后易复发；存在引起肾病和骨量丢失的风险，尤其是TDF。 适用人群：可用于失代偿期肝硬化患者和孕妇，用以治疗或预防母婴传播。 04 治疗终点 在HBeAg阳性患者中，聚乙二醇化干扰素相关的HBeAg血清学转换是主要治疗终点之一。大约25%的患者在短期（停药后的6-12个月）内可以持续抑制HBV DNA至2000 IU/mL以下。相比，在HBeAg阴性患者中，只有19%的患者可以在停药后维持HBV DNA ＜400 copies/mL。 使用核苷（酸）类似物治疗时的最佳终点是至少2次检测中确认HBsAg已清除，无论是否出现Anti-HBs。对于非肝硬化、HBeAg阳性的患者，如果实现HBeAg血清学转换、HBV DNA检测不出，并接受至少12个月的巩固治疗，则可以停用核苷（酸）类似物。 建议进行至少1年的治疗后监测（每3个月一次），以检测疾病是否重新活跃。对于HBeAg阴性患者，AASLD建议进行无限期治疗，直至HBsAg消失。对于无肝硬化的患者，如果实现HBV DNA检测不出且ALT水平正常持续2-3年，APASL和EASL则建议可以停止治疗。 实际上，病毒学复发几乎普遍存在，停药后的前3个月内，10-30%的患者观察到病情恶化，近一半的患者可能需要重新开始治疗。因此，停用治疗的决定需要与患者仔细商议，并且患者必须同意在停药后接受密切监测。由于存在肝功能失代偿的风险，肝硬化患者不应停用抗病毒治疗。 05 未治疗患者的监测和筛查 由于慢性HBV感染的动态特性，未治疗患者应每3～6个月检测一次HBV DNA和ALT水平，直至出现自发性HBsAg丢失。对于HBeAg阳性患者，应每6～12个月检测一次HBeAg状态。对于HBeAg阴性、HBV DNA水平较低（<2000 IU/mL）且ALT水平正常（非活跃性携带者/HBeAg阴性慢性感染）的患者，应在1年内每3个月检测一次HBV DNA和ALT水平，以确认疾病处于非活跃状态，之后可每6～12个月监测一次，还应每年检测一次HBsAg丢失情况，以及每2～3年进行一次无创性肝纤维化评估。 针对肝硬化患者，应每6个月进行一次超声筛查，可结合甲胎蛋白（AFP）检测。HBsAg阳性且无肝硬化的成年人，但如果属于HCC高风险人群（40岁以上的亚洲或黑人男性以及50岁以上的亚洲女性、一级亲属有HCC病史者、或丁型肝炎病毒感染者）也应每6个月进行一次筛查。HBsAg清除后，对于肝硬化患者、一级亲属患HCC或有长期感染史（男性>40岁，女性>50岁）的患者，应继续进行HCC监测。 3 创新疗法 由于上述疗法对cccDNA和整合HBV DNA的影响有限，且无法恢复慢性HBV感染的免疫功能紊乱。因此，迫切需要能够实现高HBsAg清除率的治疗方案。目前在研的创新疗法包括阻断病毒产生（表4，图1）和恢复耗竭的免疫反应（表4，图2）。 表4 目前在研的抗病毒药物 （图片来源：Yardeni D et al, Gastroenterology, 2023） 图2 HBV发病机理中的免疫亚群及免疫调节治疗策略 （图片来源：Yardeni D et al, Gastroenterology, 2023） 01 直接抗病毒药物 靶向病毒入侵的前提是阻断新一轮的肝细胞感染，从而防止cccDNA的形成并减少cccDNA库。 Bulevirtide：能不可逆地阻断牛磺胆酸钠共转运蛋白受体，从而阻止病毒入侵，现已被欧洲药品管理局（EMA）批准用于治疗慢性丁型肝炎病毒感染。研究结果显示，在HBeAg阴性的CHB患者中，以不同剂量给予Bulevirtide 12周后，少数患者的HBsAg水平下降了≥0.5log IU/mL，但无人实现HBsAg清除，还观察到无症状的胆汁酸升高。 Hepalatide：另一种牛磺胆酸钠共转运蛋白受体阻断剂，目前正在进行一项双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床研究，用以评估其联合pegylated IFN与单独使用pegylated IFN治疗CHB的效果。 单/多克隆抗体制剂：除阻断病毒入侵外，单克隆抗体还可以降低病毒血症和亚病毒颗粒水平，并通过呈递病毒抗原刺激T细胞，使得HBsAg清除。GC1102是一项正处于Ⅱ期临床试验中的重组乙型肝炎免疫球蛋白。VIR-3434是一种新型单克隆抗体，正在病毒抑制患者中进行Ⅰ期临床研究（NCT04423393），初步结果表明，HBsAg水平呈剂量依赖性快速下降，且未发生显著不良事件。 ▎靶向HBV转录物的药物 抑制病毒产生的另一种方法是通过RNA干扰（RNAi）和反义寡核苷酸（ASOs）靶向编码信使RNA（mRNAs）的蛋白质。这种方法的治疗优势是单个小干扰RNA（siRNA）/ASO可以沉默多个病毒转录物。 siRNA：能与病毒mRNA结合，并引起细胞内RNA诱导的沉默复合体（RISC）降解病毒RNA。然而，由于该种疗法存在递送载体毒性和长期作用效果差，因此研究人员建议可以作为诱导疗法在短期疗程内给药以降低HBsAg水平。在部分患者中，研究人员发现AB-729可抑制HBsAg水平，从而增强HBV特异性免疫反应，这可能是该药物的另一个益处。 ASOs：能与病毒mRNA结合，并通过RNAseH1或空间位阻效应诱导其降解，从而阻止翻译。目前有两种反义分子，bepirovirsen和IONIS-HBVLRx，正在接受核苷（酸）类似物治疗的患者中进行Ⅱa期临床试验，最近的研究进展显示其均有积极的治疗效果。 ▎靶向HBV核心蛋白的药物 HBV核心蛋白作为病毒核衣壳的结构蛋白，是基因组进行逆转录和复制的场所。核心蛋白还调节HBV基因组的亚细胞转运和释放、RNA代谢、cccDNA转录，并抑制宿主先天性免疫反应。因此，HBV核心蛋白是乙肝药物开发的一个重要靶点。 核心蛋白变构调节剂（CpAMs）通过形成异常组装的核衣壳或缺乏pgRNA的形态正常但空的核衣壳（或两者兼有），来抑制HBV复制。目前至少有12种CpAMs处于药物开发的不同阶段（表4）。CpAMs在抑制所有HBV基因型的HBV复制方面非常有效，不过该类药物必须与一种或多种不同类型的抗病毒药物联合应用。CpAMs与核苷（酸）类似物联合应用时，会带来更快和更显著的病毒抑制作用。 ▎靶向HBV聚合酶的药物 靶向HBV聚合酶逆转录酶功能的药物是治疗慢性HBV感染广泛使用的药物。ATI-2173是一种乙肝病毒聚合酶抑制剂。在Ⅰ期临床研究中，28天给药后导致HBV DNA平均减少2.8 log10 IU/mL，且无任何严重不良事件。预计在短暂的给药间隔内，HBsAg水平没有变化，该药的Ⅱ期临床研究正在进行中。其他靶向HBV聚合酶如pradefovir、HS-10234，分别源自阿德福韦和替诺福韦，旨在提高抗病毒效力并降低代谢物毒性。初步数据表明，其有效性与TDF相似。靶向HBV聚合酶RNase H功能的药物也正在临床前开发中。 ▎靶向HBsAg释放的药物 由于HBsAg的清除被定义为功能性治愈，因此开发能够降低HBsAg水平和限制病毒产生的药物引起了研究人员的极大兴趣。此外，HBsAg在慢性HBV感染中以亚病毒颗粒的形式大量循环，因此有望通过降低HBsAg来恢复免疫反应。核酸聚合物（NAP）是一种短的合成寡核苷酸，能够与HBV亚病毒颗粒相互作用并阻断其分泌。一项只有40例病患的临床研究中，研究人员评估了REP2139或REP2165这两种NAPs与替诺福韦和pegylated IFN联用，并与替诺福韦和pegylated IFN单用进行了为期48周的比较。 结果显示，在治疗方案中加入NAPs的情况下，44%的患者HBsAg持续降低至检测水平以下，且全部产生了Anti-HBs，大多数接受NAPs治疗的患者（90%）观察到3-4级ALT升高，而在未接受NAP治疗的患者中为20%。未来还需要更大数量患者组的对照研究来进一步评估NAP的有效性和安全性。 另一种类似方法是使用S-抗原转运抑制寡核苷酸聚合物（STOPS）。STOPS也是一种单链寡核苷酸，可以隔离HBsAg产生所需的细胞蛋白。体外研究表明，STOPS比NAP具有更大的效力。然而，该药物的Ⅰ期临床研究结果显示，HBsAg未显著降低，因此试验已被终止。 ▎靶向HBV cccDNA的药物 消除肝细胞核内的cccDNA是治愈慢性HBV感染的关键。目前，有几种消除或沉默cccDNA的方法正在临床前开发阶段。然而，脱靶效应的潜在风险可能会限制这一方法的应用。基因编辑技术如锌指核酸酶、转录激活因子样效应核酸酶和CRISPR/Cas-9蛋白，通过在DNA中引入靶向双链断裂，然后通过同源修复在裂解位点产生突变使cccDNA失活。一项使用来自嗜热链球菌的CRISPR/Cas9系统对HBV感染细胞系的研究中，成功清除了90%的HBV cccDNA。 但在靶标特异性、安全高效以及提高编辑效率以消除所有cccDNA等方面还需进一步的研究。此外，靶向HBV X蛋白（HBX）可能是沉默cccDNA的可行方法。Pevonedistat和dicoumarol显示可降低HBX表达，恢复Smc5/6水平，并在培养的肝细胞和人源化小鼠模型中抑制病毒转录。另外，通过上调APOBEC3A/B表达也可导致cccDNA降解。 02 间接抗病毒药物 当前与治疗相关的一个问题是，是否可以通过纯抗病毒方法实现治愈，或者是否有必要添加免疫调节剂。目前的免疫学方法均针对先天性和适应性免疫系统，以广泛增强细胞防御并促进HBV适应性免疫应答（图2）。 ▎靶向先天性免疫系统 先天性免疫系统对HBV的识别能力很差，因此HBV被视为一种隐匿性病毒。然而，观察到肝非实质细胞产生的某些细胞因子（如IFN-α、IFN-γ、肿瘤坏死因子-β和白细胞介素[IL]-1α）以及LTbR介导的APOBEC（载脂蛋白BmRNA编辑酶，催化多肽样）激活或RIG-I激活，可以通过非细胞溶解机制抑制甚至清除HBV，这为开发先天性免疫反应的外源性激活剂提供了理论依据。几种病原体识别传感器的激动剂，例如TLRs、RIG-I和干扰素基因刺激物（STING），已被证明能诱导产生IFN刺激基因和促炎细胞因子，从而清除病毒。 先天免疫激动剂 TLRs在许多细胞亚群（包括免疫细胞）中表达，作为病毒和细菌病原体相关分子模式的传感器，在宿主防御中发挥着重要作用。在土拨鼠模型中，CpG寡脱氧核苷酸与ETV联合治疗被证明可以抑制土拨鼠肝炎病毒的病毒载量。几种口服TLR-7/8激动剂正在进行临床试验，包括GS-9620、RO7020531（RG7854）、RG7795（ANA773）、JNJ-4964（AL-034/TQ-A3334）和GS-9688。 刺激和恢复适应性免疫因子 目前临床上已经探索了几种策略来重新激活对HBV的弱适应性免疫应答，其中一个关键考虑因素是安全诱导治疗应答，而不会引起严重的肝细胞损伤和临床失代偿。 免疫检查点抑制剂：在一项小型试验研究中，评估了在核苷（酸）类似物治疗的患者中使用PD-1抑制剂（nivolumab）的效果，观察到HBsAg有轻微下降。一名患者在3级ALT升高之前实现了HBsAg血清学转换，且未观察到严重不良事件。最近的一项Ⅱ期临床研究评估了在有核苷（酸）类似物治疗经验的患者中使用PD-1单克隆抗体恩沃利单抗（envafolimab, ASC22）的效果。 观察到HBsAg最大降低1.2log10 IU/mL，且未出现显著的ALT升高，患者对治疗耐受性良好。另一种靶向PD-1途径的方法是通过核糖核酸酶H（RNAseH）途径降解PD-1配体mRNA。尽管免疫检查点抑制具有潜在作用，但对其安全性和不可预测反应还需进行更大规模的研究。 基因编辑T细胞：免疫疗法在癌症治疗中的成功，为乙肝治疗提供了新思路，如使用CAR-T细胞、TCR-T细胞激活T细胞受体，从而更新替代体内耗竭的T细胞并产生新的功能性T细胞。动物模型的初步证据表明，这种方法可以降低HBsAg和HBV DNA的水平，而不会引起显著的肝脏损伤。未来还需要在非肝细胞癌患者中进行进一步的临床研究以验证其安全性和有效性。 新型治疗性疫苗：目前的疫苗方法采用独特的策略来提高疫苗效力，包括纳入多种抗原以扩大T细胞应答（GS-4774，一种包含HBsAg、HB核心抗原和HBX的酵母载体）；改进递送系统（电穿孔，例如编码HBsAg和HB核心抗原的INO-1800疫苗，编码HBV核心和聚合酶蛋白的JNJ-64300535疫苗）；采用新型佐剂（INO-1800疫苗加INO-9112）；与检查点抑制剂联合使用；使用病毒载体（非复制型人腺病毒、黑猩猩腺病毒、改良后的安卡拉痘苗病毒和沙粒病毒）等。 — 总结 — 慢性HBV感染会导致慢性肝炎，患者一生都有发展为肝硬化和肝细胞癌的风险。因此，有必要进行终身监测以检测疾病进展。尽管当前治疗能改善临床结局，但由于药物对共价闭合环状DNA（cccDNA）和整合HBV DNA效果甚微，因此无法完全实现长期治愈。 鉴于全球疾病负担，迫切需要更有效的治疗方法，对HBV生命周期和持续性感染的免疫发病机制有更深入的了解，以及开发创新药物和给药方式。要实现功能性治愈可能需要多种药物联合治疗，包括抗病毒药物、降低病毒抗原负荷的药物以及增强免疫反应的免疫调节剂。 另外，还需要进一步完善基因编辑疗法。疾病负担在低收入和中等收入国家最为严重，因此，就需要开发出更安全、有效、疗程有限且负担得起的治疗方法。 扫码获取全文 劲帆医药已开发rAAV-HBV1.3-mer WT replicon、AAV-HBV-1.04（与武汉大学合作开发）和rAAV-1.2×HDV系列造模病毒产品，具备成模率高、稳定性好、适用范围广等优势，加速推进了乙肝/丁肝病毒复制机制的研究及抗乙肝/丁肝药物的研发进程。 01 乙肝造模AAV病毒产品 ▎产品信息 可根据客户不同需求定制HBV基因组点突变株。 应用场景：慢性乙肝模型、HBV持续复制模型，可用于研究乙肝病毒复制机制及抗乙肝药物的开发。 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