Voglibose

点击“蓝字”关注我们 引言 2型糖尿病（T2DM）随着病程延长，许多患者会面临口服降糖药失效的问题，此时寻找有效的替代治疗方案显得尤为重要。作为一种创新的基础胰岛素/胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）联合制剂，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）因独特的降糖效果和较低的低血糖风险，为T2DM患者提供了新的治疗选择。 真实诊疗经验更具临床借鉴价值，为了更好地在临床实践中使用IDegLira治疗T2DM患者，本刊针对口服降糖药失效、强化治疗等情况下的IDegLira应用案例进行系列报道。第1期病例由华中科技大学同济医学院附属同济医院董坤医生和南方医科大学珠江医院张素素医生提供，分享两例T2DM患者从口服降糖药失效转换至IDegLira治疗的全过程。 病例一 精析病例，权衡获益 患者基本情况 患者女性，63岁，7年前随机血糖15.8 mmol/L，诊断为T2DM，其间多次更换降糖方案，未规律检测血糖；2个月前血糖控制不佳，空腹血糖10.5 mmol/L，有轻度胃肠道反应，收治入院。患者有高血压病史，口服苯磺酸氨氯地平2.5 mg每日一次，无糖尿病家族史。 治疗过程 入院查体示血压150/101 mmHg，身高163 cm，体重60.0 kg，体重指数（BMI）22.3 kg/m2。实验室检查示空腹血糖9.7 mmol/L，餐后2小时血糖16.8 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.9%，胰岛素自身抗体阴性，尿糖（++），多项血脂指标异常，肝肾功能未见异常。辅助检查示颈部及双下肢动脉超声提示左侧颈动脉斑块形成，眼底照相显示双眼可见血管瘤，符合糖尿病视网膜病变表现，踝臂指数（ABI）、脉搏波速度（PWV）检查提示血管轻度硬化。 入院后将原口服降糖药方案（二甲双胍0.5 g bid+伏格列波糖0.2 mg tid）调整为德谷胰岛素利拉鲁肽12单位皮下注射，联合口服多格列艾汀75 mg bid，治疗后血糖很快得到控制，第5天平均血糖6.84 mmol/L，葡萄糖目标范围内时间（TIR）达99%（图1）。 图1. 治疗方案及疗效 治疗效果与分析 该患者为老年女性，病程较长，胰岛功能有残存但不足以控制餐后血糖，合并高血压及血脂异常等，将口服降糖药转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液12单位+多格列艾汀治疗，治疗后血糖控制平稳达标，TIR从31%提升至99%，且整个治疗过程中未出现低血糖事件，葡萄糖低于目标范围时间（TBR）始终为0%，说明德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在有效降糖的同时，较好地避免了低血糖风险，提高治疗的安全性；患者治疗过程中体重无明显变化；相较之前使用二甲双胍和伏格列波糖出现轻度胃肠道反应，在使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗过程中患者未提及胃肠道不适，说明该药在胃肠道耐受性方面表现较好，提高了治疗依从性。 病例二 胰岛改善，健康回归 患者基本情况 患者男性，66岁，患糖尿病10余年，不规律服用格列齐特缓释片、二甲双胍缓释片、阿卡波糖片降糖治疗，血糖控制欠佳。1个月前自测空腹血糖大于10 mmol/L。高血压病史10余年。 治疗过程 入院查体无明显异常体征，BMI 21.1 kg/m2，双下肢足背动脉搏动可触及。辅助检查示HbA1c 8.3%，随机血糖14.5 mmol/L，胰岛功能示空腹C肽低但储备功能可；尿蛋白（-）、尿葡萄糖（2+），肾功能受损（肌酐167 μmol/L，eGFR 36.2 ml/min/1.73m2）；肝功能及电解质正常；甘油三酯偏高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.23 mmol/L；其他检查提示有主动脉硬化、左房扩大、左室肥厚、主动脉瓣轻度反流、脂肪肝、胆囊息肉、双肾实质回声增强、前列腺钙化、双下肢动脉多发斑块形成伴狭窄、双侧颚叶腔隙性脑梗死、脑萎缩，同时伴糖尿病周围神经病变。 停用原口服降糖药，予以胰岛素泵强化治疗，完善相关检查后，给予德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，同时加强血脂、血压管理及抗血小板聚集、护肾、营养神经等治疗。治疗过程中，根据血糖变化调整德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量，从16单位起始，因中午喝排骨汤米饭后，睡前临时补4 IU普通胰岛素，血糖出现夜低晨高（Somogyi效应），考虑与睡前注射短效胰岛素有关。使用3天后出现低血糖，考虑德谷胰岛素剂量达峰，予减量。夜间仍有低血糖，再次减量，最终稳定在10单位（图2）。出院后随访3个月，HbA1c降至6.8%，体重无明显波动，无胃肠道不适症状，患者及家属对治疗方案满意（图3）。 图2. 调整方案后患者血糖情况 图3. 后续随访情况 治疗效果与分析 患者入院前长期口服多种降糖药，但血糖控制不佳，且肾功能不全，综合考虑其病情特点、治疗需求及指南推荐，认为需要调整治疗方案。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液兼顾空腹和餐后血糖的全面有效控制，使患者HbA1c从8.3%降至6.8%，血糖控制达标；治疗过程中，虽初期因剂量调整出现低血糖，但通过及时减量，最终稳定剂量后未再出现低血糖，说明该药调整至合适剂量后，低血糖风险较低且易于纠正；对于伴有明确血管并发症及肾功能不全患者，该药在有效控糖同时，未对患者的心肝肾等重要脏器造成不良影响，体现了较好的心肝肾安全性，有助于并发症防治。同时，药物使用简便，提高了患者的依从性，有助于长期治疗。 病例亮点与启示 这两个病例均为口服降糖药失效后起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的典型代表。患者具有诸多共性，老年、糖尿病病程较长，经历多种口服降糖药治疗却未能有效控制血糖，均伴有多种糖尿病并发症或合并症等诸多问题。在临床实践中，这种治疗惰性问题普遍存在。 T2DM是病理生理机制复杂的进展性疾病，随着病程发展，单纯口服药治疗通常难以实现并长期维持血糖目标。调查显示，我国T2DM患者单纯使用口服降糖药单药或联合治疗，血糖达标率（HbA1c<7%）仅约40%或更低[1,2]。当口服药失效时，应尽早起始胰岛素或创新联合注射治疗。 近期发布的《中国糖尿病防治指南（2024版）》强烈建议，生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，血糖仍未达控制目标者，可起始胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA联合制剂治疗（A级推荐）[3]。在T2DM患者胰岛素治疗路径中，新指南首次新增基础胰岛素/GLP-1RA联合制剂，作为胰岛素起始治疗优选。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为全球首个基础胰岛素/GLP-1RA创新联合制剂，为口服药疗效不佳的T2DM患者早期联合控糖提供了优选方案。 DUAL I和DUAL I China等临床研究已充分证实，使用口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，较基础胰岛素能获得更好的血糖控制，并带来一定体重获益[4,5]。在中国T2DM患者中，二甲双胍±第2种口服药控制不佳时予德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗26周，相较于德谷胰岛素治疗组，HbA1c与空腹血糖降低更显著，同时体重降低1.08 kg，平均每日胰岛素使用剂量减少5.49 U[5]。DUAL VIII研究还证实，口服药失效人群起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，能够获得更长久的血糖控制[6]，这将有助于减少治疗惰性。 具体到这两个病例，口服药失效的T2DM患者在起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后，血糖明显得到控制，表现为HbA1c显著下降、TIR大幅提升、血糖波动明显减少，实现了平稳的达标控制；低血糖风险低，治疗过程中未出现严重低血糖事件，体重无明显变化，维持代谢平衡；胃肠道反应轻微，相较之前口服降糖药，未引发明显不适；此外，其使用便捷性高，只需每日注射1次，极大方便患者治疗。 综上，基于指南推荐、循证支持以及实践验证，对于口服降糖药失效的T2DM患者，及时起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可作为优化治疗方案，以进一步改善患者血糖控制、并发症防治及整体健康状况。临床医生应把握时机，为合适人群规范应用创新联合制剂，造福更多糖尿病患者。 参考文献 （上下滑动可查看） 1.高蕾莉, 等. 中国糖尿病杂志. 2014; 22(7): 594-598. 2.Ji L, et al. J Diabetes. 2015; 7(2): 166-173. 3.中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南(2024版). 中华糖尿病杂志. 2024, 网络预发表. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705. 4.Gough SC, et al. Diabetes Obes Metab. 2015; 17(10): 965-973. DUAL I ext 5.Wang W, et al. J Diabetes. 2022; 14(6): 401413. DUAL I China 6.Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(8): 596-605. DUAL VIII 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。