Sodium Nitroprusside

头颅CT没有明显异常，就一定代表着患者没有问题吗？来源 | “最后一支多巴胺”微信公众号作者 | 最后一支多巴胺01病人48岁，来看头痛，被送进了急诊十几年前，三月，春寒料峭。急诊室里躺满了病人，赵大胆刚护理完1号病床的王大爷，又被5号病床的病人喊了过去。“护士，我还是头痛，这药水没有什么效果呀？”病人神情有些难过，也有些烦躁。赵大胆心想：“这瓶甘露醇刚输完一半，可能还没有到显现效果的时候吧？”但是她并没有这样说，而是将病人再一次扶好，解释道：“你不要着急，我帮你再向医生问问。”这位头痛患者是一位48岁的男性病人，既往有高血压病史，平日里规律服药，因为持续头痛三天不缓解，才来到医院。来到医院后，分诊处发现患者血压高达210/120mmHg，而且头痛明显，于是便将病人送进了急诊室。刚来急诊室的时候，病人还有一些抵触情绪，就像其他病人一样，他认为：“我没有什么大不了，就是有点头痛，血压有点高，没有必要兴师动众看急诊。”我作为接诊医生，并没有打断他的话，而是耐心听着，等他将自己的疑惑和不满说完。不仅是因为病人有权表达自己的观念，更是因为如果要争取患者的信任和配合，第一步需要做的便是倾听，就像一个老朋友一样。面对这种情况，最切记的便是不能和患者一样耍脾气，搞情绪对立。等患者说完，我告诉他：“你的血压高达210/120mmHg，可不是高一点那么简单。血压这么高，再加上持续头痛不缓解，你就不担心脑袋里会出现什么问题吗？”患者没有说话，只是还有一点不服气的感觉。我继续乘胜追击向他解释道：“人家将你分进急诊是没有问题的，像你这种情况，几乎已经是高血压急症了。血压突然升高超过180/120mmHg，而且可能有心、脑、肾等重要器官的损伤了。”说到这里，病人似乎突然想起了什么：“你说的没有，我高血压是吃药的，上个星期测血压还没有什么问题，也就是这两天开始高了起来。”经过短暂的沟通后，患者渐渐消了气，从不理解转变为开始配合起来，甚至主动要求检查：“你给我做个CT检查检查吧，我也担心会不会存在脑溢血。”病人坐在我面前，向我诉说起了一些自己听过的关于脑出血的故事。听着他的诉说，我还在心中纳闷：“既然你自己都明白高血压会带来这些可怕的后果，又为什么会在出现血压突然升高且持续头痛三天之后，才来到医院呢？”病人有点尴尬地笑了：“这不是觉得自己年轻嘛！”有很多中青年患者都会抱有这样的侥幸心理，总觉得自己身强力壮不会有什么大问题，甚至即使是出现了一些症状，也是不愿意轻易来到医院。一是因为他们对医院里的各种流程不耐烦，二是因为他们在心理上不愿意接受自己患病的事实。为什么，在急诊抢救室里遇见的猝死患者大多是中青年男性，固然有许多其它原因，但是对身体状况的盲目自信也是一条的重要原因。开完检查单后，我喊来赵大胆，请她帮忙找人陪着患者一起去做检查。我始终怀疑眼前这位行动自如、对答如流的中年患者会出现某些问题，比如最常见的脑出血等，因为患者不仅血压较高、头痛持续，而且频繁呕吐。虽然没有看见典型喷射性呕吐，但是也不排除这是脑水肿、颅脑压升高的表现。而对于一位常年患有高血压的患者来说：血压突然升高+头痛+呕吐，则完全可能意味着有隐藏在阴暗处的死神在伺机等待着收割患者的性命。赵大胆找来了一位护工师傅，让他亲自带着患者去做头颅CT，并且叮嘱道：“要是有什么问题，就打电话过来，我推车过去。”护工师傅咧着嘴笑道：“不会有什么问题，你看他嘴角也没有歪，手脚也没有瘫痪.....”没过一会，患者的头颅CT便检查完毕了，正如护工师傅预言的一样，并没有发现什么问题。第一肯定没有脑出血，如果是脑出血的话，头颅CT第一时间就能发现了。第二也没有发现明显的梗死灶，如果患者存在急性脑梗死的话，已经发生了三天，头颅CT最起码也能看见一些缺血半暗带之类的蛛丝马迹。可是，现在头颅CT并没有任何异常。“没有问题我就放心了。”病人在得知头颅CT没有问题后，也开始放松起来。虽然检查结果没有发现问题，但我却并没有放松警惕之心，因为患者在口服压降药物一个小时后，血压依旧维持在190/100mmHg左右，而且恶心呕吐的症状始终没有缓解。头颅CT没有明显异常，就一定代表着患者没有问题吗？答案是否定的。有可能某些问题还没有显现出来，也有可能是诊断思路出了问题。毕竟能够导致患者头痛的原因有太多了，而高血压只不过是其中最惹人注目的那个罢了。02检查没有发现问题，我却将病人带进了抢救室我将患者带进了急诊抢救室，给他安排了降压对症处理，又安排了一些其它检查。血液学检查倒是发现了一些端倪，但似乎并没有什么特异性。在一大堆检查报告单中，只不过白细胞计数、血小板计数和血沉稍升高一些。患者躺在5号病床上，输上了硝普钠，又用上了甘露醇，却没有明显效果。赵大胆找到了我：“你去和他解释一下吧，看着蛮痛苦的，精神状态有点不好。”我正在处理其他病人的医嘱，原本也是打算过一会就去再追问一下病史，看看有没有什么遗漏的问题。现在既然赵大胆找到了我，我便又来到了患者的床前。“好一点没有？”患者的血压已经下降到165/105mmHg，而且其它生命体征也都在安全范围之内。按经验来说，患者头痛的症状应该缓解一点才对。可是，事实放在眼前，这位48岁的男性患者头痛症状并没有任何缓解。“难道导致患者持续头痛的根本原因不是高血压？高血压只是一个巧合的存在？”我一边再次为患者进行神经系统的体格检查，一边在脑海中飞速思索自己还有哪些遗漏的地方。头痛是指位于眼眶耳孔基线以上的疼痛，眼前这位患者确实是头痛。能够导致头痛的常见原因便是偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经痛、外伤性头痛、感染性头痛、精神性头痛、戒断性头痛、颅内疾病所致头痛、中毒所致头痛等等。面对一位头痛患者，这些都是需要考虑在内的。可眼前这位患者的身体内，又究竟隐藏着什么样的病魔呢？生命体征除了血压升高之外，几乎没有异常。瞳孔是正常的，病理征没有引出。首先被排除的便是外伤性头痛，因为一眼看上去就能发现没有外伤或外伤后遗留下的疤痕。会不会是急性颅内感染所致的头痛呢，可患者自述近两年以来都没有出现过发热。颅内压增高所致头痛倒是不能完全排除，可患者并没有视力减退、视野缺损等表现。会不会是眼内压增高的原因呢？请眼科会诊已经完全排除了眼内压增高、急性青光眼所致头痛的可能性。三叉神经痛、急性带状疱疹、TOLOsa-Hunt的可能性似乎也并不大。一时间，诊断陷入了僵局。“再复查一个CT？”虽然两个小时前的CT检查并没有发现什么明显问题，但毕竟已经过去了两个小时，说不定会有新的变化呢？对于检查患者并没有意见，只不过我在考虑是复查后请神经内科、心血管内科会诊还是会诊后再去复查？“如果复查没有问题的话，你给他做腰穿吗？”赵大胆有点担心再一次复查头颅CT可能依旧没有什么阳性结果。那就等会诊后再进一步决定吧，虽然患者依旧头痛，但好在生命体征尚算平稳。在等待会诊之余，我让赵大胆再一次去询问患者一些病史信息。虽然我自己已经多次询问了相关信息，但我担心患者的回答之中会有遗漏，有时候是无意间遗漏，有时候甚至是隐瞒。所以，对同一个病人进行多次病史信息的采集，是非常有必要的。果然，赵大胆得到了两条重要的信息：一是患者三日来不仅口服了降压药，而且口服了某种品牌的单硝酸异山梨酯。二是患者最近半年来频繁出差，饮食不规律，睡眠不好。患者持续头痛会不会是单硝酸异山梨酯引起的呢？有些患者在使用了单硝酸异山梨酯之后确实是会引起头痛的症状，而且这种药物的半衰期在4-6个小时，停药后从体内清除出去的时间也比较长。可是，心血管内科前来会诊的老张却否定了这种可能。老张说有些病人在用药初期可能会出现硝酸酯引起的血管扩张性头痛，也可能出现面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。该药导致患者头痛的主要原因是血管扩张，而且病人早在半年前就开始吃这个药了。他说的不错，如果是这个药物引起的，那么患者早在半年前就应该出现头痛的症状了，而且现在血压也不会这么高。老张写了会诊意见后，拍了拍屁股走了。我却还在百思不得其解，只好再一次催促神经内科医生前来会诊。神经内科会诊医生是李医生，一个有着丰富临床经验的副主任医师。他先是对患者进行了详细的体格检查，又再一次翻阅了患者的头颅CT，最后得出的结论是感染性头痛、急性脑卒中都不太像。“可患者的血压已经明显降了下来，头痛却没有缓解，下一步有什么建设性意见吗？”头痛只是一种症状，能够引起头痛的原因很多，机制也很复杂，脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、原发性头痛都只不过最常见的病因罢了，还有许多是比较罕见，甚至从来没有见到过的。“再复查一次吧。”李医生开口说道。“是复查头颅CT，还是磁共振？要么是CTA+CTP？”对于优先做哪一个检查，我必须要听取李医生的意见，毕竟她有着更丰富的经验。李医生想了想，回答道：“还是做核磁共振吧，把血管也做一下，病人也能耐受。如果做了核磁共振还是没有发现问题，就收进病房里进一步检查。如果发现了问题，有什么问题就解决什么问题。”病人对于这样的安排没有任何意见，更加没有初来急诊时的不满。03病人刚做完核磁共振，却突发意识丧失了虽然病人同意了进一步完善头颅核磁共振，但磁共振室里的单子已经排满了，如果排下去的话，要等到夜间九点钟才能有空档。我能等，病人却不能等。几次沟通后，我终于以牺牲同事吃午饭的时间来为患者争取到了第一时间完善核磁共振的机会。在送病人去做核磁共振的路上，我又继续追问道：“你具体是干什么工作的？为什么总是出差？”病人也没有多想，认为我只是和他闲聊：“干销售的，全国各地都要跑。吃也吃不好，睡也睡不好。”他的话突然让我有点恍然大悟：“你去过南方没有？”“经常去！”“你吃过生肉吗？生猪肉？生鱼肉？等等。”病人拍了拍脑袋，思索一会，回答道：“应该吃过吧？经常在那里吃烧烤。上火到脸上长了好几个青春痘！”“可能有吧。但你不觉得48岁还长青春痘有点奇怪吗？等核磁共振检查结果出来再说。”我将病人扶进了核磁共振室，拿着他的皮带钥匙等在外面。就在刚做完核磁共振的时候，一直比较平稳的患者病情突然急转直下了。只见患者突发意识丧失、双眼向上凝视、口吐白沫、肢体抽搐了！“不好，发癫痫了！”我和赵大胆赶紧将患者按住，保护他的呼吸道，然后喊人帮忙。静脉推了一阵安定之后，患者癫痫症状便缓解了。“刚才不还是好好的吗，怎么突然就这样了，他以前有癫痫吗？”满头大汗的赵大胆开始疑惑起来。“他以前没有癫痫，不过我已经知道答案了！”虽然核磁共振结果还没有出来，但我已经隐约猜到了答案。果然，核磁共振发现患者颅内静脉窦流空消失，MRV直接征象表现为发育正常的静脉窦高血流信号缺失，提示静脉窦血栓形成！到此为止，引起患者持续头痛三天，检查时突发癫痫发作的根本原因终于找到了：海绵窦血栓！而引起海绵窦血栓的原因也和高血压毫不相干，和患者所谓“上火长了青春痘”则有着极大关联。实际上，患者前段时间脸上长着的根本不是青春痘，而是疖肿。海绵窦血栓是一种可以危及生命的重病，典型的海绵窦血栓患者可以表现为眼外肌麻痹、瞳孔散大、视物模糊、额部疼痛、眼球突出、结膜充血。但是，更需要警惕的是如这位患者一样，没有典型症状的海绵窦血栓。诊断明确后，这个病人最终也得救了。再次回想起这则病例，依旧有点心有余悸。当时只考虑到了患者没有外伤，却没有考虑到患者脸面上刚刚愈合的结痂。一开始接诊病人时，被患者的高血压所迷惑，却没有料到持续头痛的症状和高血压竟没有一丝关系。但这个发生在许多年前的故事却告诉我们三点信息：一是不要轻视那些发生在颜面部的疖肿；二是对于持续头痛不缓解的患者要考虑到脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、原发性头痛等常见疾病之外的原因；三是事出反常必有妖，48岁男子又怎么会长出青春痘？希望这个病人的故事对大家能够有所帮助。祝好。责编｜米子封面图来源｜视觉中国基层员工每月实发近万元，设立“十天不开心假”……医生喊话胖东来开医院多地医院“深夜”被突击检查！新一轮医保飞检启动，本月起大批医院将被查，多名医生叹言……医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。☟戳这里，更有料！

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