VB-10.16

转载自：中国妇产科临床杂志 李明珠1 赵超1 李小平1 赵昀1 李静然1 刘磊2 李晓丽2 王洪东2 张秀军2 魏丽惠1 基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2701202）；北京市卫生健康科技成果和适宜技术推广项目（BHTPP2022008）；北京市科技计划项目（Z231100004823028） 作者单位： 1. 北京大学人民医院妇产科，北京100044； 2.北京循生免疫医学转化研究院，北京102600 注：李明珠和赵超为共同第一作者 通信作者： 张秀军Email:azhang@aeonvital.com 魏丽惠Email:weilhpku@163.com 【摘要】宫颈癌是严重威胁女性健康的疾病。在消除宫颈癌的预防策略中除了应用预防性人乳头瘤病毒（HPV）疫苗外，治疗性HPV疫苗的研发和临床试验得到了科学家的高度关注。本综述重点介绍了治疗性HPVDNA疫苗的全球研发现状、临床试验情况、适应症的选择、给药方式的选择、与其他种类治疗性HPV疫苗联合接种以及与免疫检查点抑制剂联合治疗的情况，初步临床试验结果显示了治疗性HPV疫苗一定的有效性和安全性，显示未来可能有良好应用前景。目前临床研究中治疗性HPV疫苗的适应症主要是宫颈癌前病变和HPV相关癌症，最近WHO倡议其治疗人群扩展到HPV感染患者，预防癌前病变和癌症的发生，挽救更多的生命。 【关键词】人乳头瘤病毒；治疗性疫苗；DNA疫苗；宫颈癌前病变 宫颈癌至今仍然是严重威胁女性健康的最常见下生殖道恶性肿瘤。2020年，WHO提出《加速消除宫颈癌全球战略》[1]，这是第一个全球癌症消除的卫生战略，宫颈癌将成为第一个被消除的癌症。其中接种疫苗是降低患宫颈癌风险的有效措施，但是由于多种因素，预防性人乳头瘤病毒（human papillomavirus,HPV）疫苗接种覆盖率远远达不到目标需求。另外，预防性HPV疫苗对已感染的患者并无治疗效果。因此，开发治疗性HPV疫苗是达到WHO全球战略目标的另一个重要手段，是对预防性HPV疫苗的有力补充。本文将重点介绍候选治疗性HPVDNA疫苗的临床研究现状和特点。 一、 HPV简介 HPV是无包膜的环状双链DNA病毒，根据是否引起癌变可分为低危型（low-risk HPVs,lrHPV）和高危型（high risk HPVs,hrHPV）两大类。常见高危型HPV类型有HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等亚型。研究证明95％~99％宫颈癌是由高危型HPV持续感染导致，其中70％癌症是由HPV-16和18病毒导致[2]。HPV基因组共编码8种蛋白质，包括2种结构衣壳晚期蛋白（L1和L2）和6种非结构性早期调节蛋白（E1、E2、E4、E5、E6和E7）[3]。其中HPVE6/E7的持续表达对转化细胞是必需的。HPVE6首先与E3泛素连接酶E6AP结合，随后E6/E6AP二聚体招募并对抑癌基因p53泛素化[4]，导致p53降解，从而使细胞产生抗凋亡作用；E7结合Rb，破坏Rb-E2F复合物，从而释放E2F入核，诱导细胞从G1进入S期。E6和E7通过使细胞抗凋亡和促进其增殖来引起细胞癌变[5]。 二、 治疗性HPV疫苗的作用机制 目前开发的治疗性HPV疫苗（HPV therapeutic vaccines）主要以E6/E7为抗原靶点。通过E6和E7特异性CD8+T细胞杀死已经感染HPV的细胞。其作用机制：首先递送疫苗到抗原提呈细胞（antigen presentating cell,APC），随后APC细胞通过表面的组织相容性复合物Ⅰ（MHCⅠ）和MHCⅡ来分别提呈E6/E7抗原表位激活CD8+细胞毒性T细胞和CD4+辅助性T细胞；在CD4+辅助性T细胞的协助下，激活的HPV抗原特异性CD8+T细胞识别并杀伤已经感染HPV的细胞[6]。 三、 治疗性HPV疫苗临床研究的基本现状 根据美国临床信息公示数据库（www.clinicaltrials.gov）统计结果，截止到2024年2月21日，已经完成和进行的治疗性HPV疫苗临床试验有90多项，共包含30多种疫苗产品。目前尚无治疗性HPV疫苗被批准上市。根据技术路线不同，候选治疗性HPV疫苗主要分为蛋白疫苗、多肽疫苗、DNA疫苗、RNA疫苗、活载体疫苗和细胞疫苗等。 全球7种候选治疗性HPVDNA疫苗的临床试验进展情况： 1. VGX-3100是美国Inovio公司的以HPV16和HPV18的E6和E7蛋白为抗原靶点的DNA疫苗，适应证是治疗高级别宫颈鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion,HSIL），其采用电穿孔设备CELLECTRA™-5PSP对注射部位电击提高DNA疫苗进入细胞内的效率，来增强免疫原性。其从临床Ⅰ期开始（2008年5月）至今（2024年4月）进行了16年的研究：2012年，VGX-3100临床Ⅰ期（NCT00685412）结果显示，18例既往接受过CIN2/3治疗的女性在接受了三剂次疫苗后，免疫耐受性良好，没有出现剂量限制性毒性，没有出现3或4级严重不良事件，仅有在注射部位轻度反应的病例，局部注射部位疼痛值在6.2/10，注射完成后的10分钟就会降低至1.4；VGX-3100可以产生强效Th1和细胞毒性T细胞免疫反应，通过IFNγELISpot检测发现，14名受试者（78％）有明显的细胞免疫反应[7]。2015年，VGX-3100Ⅱb期（NCT01304524）临床试验显示[8]，167例HPV16和HPV18阳性CIN2/3患者按3:1比例被随机分配分别接受三剂次VGX-3100（n=125）或安慰剂（n=42）。在最初的按方案分析中，VGX-3100组中，49.5％（53/107）组织学消退，安慰剂组中30.6％（11/36）组织学消退（差异19.0％,95％置信区间为1.4％至36.6％，P=0.034）；在修改的意向治疗分析中，VGX-3100治疗组中，48.2％（55/114）组织学消退，安慰剂组中30.0％（12/40）组织学消退（差异18.2％,95％置信区间为1.3％至34.4％,P=0.034）；最常见的不良事件是局部注射部位反应。2016年，VGX-3100另外一项临床Ⅰ期（NCT01188850）结果显示，重新招募完成VGX-3100临床Ⅰ期的患者接种一剂加强针，即接种第4针VGX-3100疫苗，与接种3剂次比较，接种第4针后能产生更强的体液免疫和细胞免疫，包括CD8+T细胞产生IFNγ和TNFα的能力、细胞激活和合成裂解蛋白的能力明显加强[9]。2021年3月，Inovio公司发布了VGX-3100临床Ⅲ期试验REVEAL1（NCT03185013）的结果，共入组201人，有8名受试者退出，在接受统计的193名CIN2/3受试者中，疫苗接种组病变完全消退同时HPV病毒清除率的比例是23.7％（31/131），而安慰剂组是11.3％（7/62）（差异12.4％;95％置信区间为0.4％至22.5％;P=0.022)，具有统计学意义，达到了病变消退和HPV16/18病毒清除的主要终点[10]。2023年3月，Inovio公司发布了Ⅲ期临床试验REVEAL2（NCT03721978）的结果，共203名受试者，疫苗接种组病变消退同时病毒清除的比例是27.6％（37/134），而安慰剂组是8.7％（6/69），具有统计学意义（差异18.9％,95％置信区间为7.8％至28.6％;P=0.001）[11]。研究表明，VGX-3100是安全有效的治疗性HPVDNA疫苗，并有望成为全球第一个上市的治疗性HPV疫苗。 2.INO-3112又称MEDI0457，是Inovio公司开发的VGX-3100的升级产品，包含VGX-3100和INO-9012两个质粒，INO-9012表达IL-12，用于治疗HPV相关癌症，包括头颈部癌、宫颈癌等（NCT02163057;NCT02172911;NCT03162224;NCT03439085）。一项临床研究（NCT03162224）结果显示：在29例可评估患者中，接受INO-3112和PD-L1抑制剂（durvalumab）联合治疗后，客观缓解率（ORR）是27.6％（95％置信区间为12.7％至47.2％;4例患者完全缓解,4例患者部分缓解），并且该缓解不依赖于PD-L1的表达（≥25％vs.<25％）。除此之外，在治疗中，HPV16/18特异性T细胞增加。虽然该临床试验没有达到有效终点，但是临床获益是令人鼓舞的[12]。 3.GX-188E是以HPV16和HPV18的E6和E7蛋白为抗原靶点的DNA疫苗。一项适应证为CIN3的单臂临床Ⅱ期研究（NCT02139267）结果：GX-188E接种后第7次随访（V7）时，52％（33/64）患者出现组织病理学消退；接种后第8次随访（V8）时，67％（35/52）患者出现组织病理学消退，并发现HPV16型E6/E7变异型D25E、V83L和N29S与V8时的组织病理学消退呈负相关（HPV序列分析）[13]。 4.VB10.16是以HPV16E6/E7蛋白为抗原靶点的DNA疫苗。一项对CIN2/3的临床Ⅰ/Ⅱa期试验（NCT02529930）结果显示：共有34例女性入组，16例在两个剂量组中，18例在扩展组（4剂次），有79％报告轻度至中度注射部位反应不良事件，未观察到严重不良事件或剂量限制性毒性。在大多数受试者接种VB10.16疫苗后观察到HPV16特异性T细胞反应。扩展组有17例可评估受试者，有47％（8/17）观察到HPV16清除；94％（16/17）病灶变小，59％（10/17）病变消退至CIN1或正常[14]。 5.pBI-11又称pNGVL4a-Sig/E7(Detox)/HSP70，是以HPV16和HPV18的E6和E7蛋白为抗原靶点的DNA疫苗，针对治疗CIN2/3或者HPV16或18阳性口咽癌，pBI-11采用无针装置PharmajetTropis接种，是目前唯一成功上市的DNA疫苗注射装置。一项临床Ⅱ期试验（NCT05799144）结果显示：通过Tropis生物喷射器可以增加pBI-11疫苗的递送效果，增强HPV抗原特异性CD8+T细胞反应[15]。 6.另外两款治疗性HPV疫苗，NWRD08是以HPV16和HPV18的E6和E7蛋白为抗原靶点的DNA疫苗；pNGVL4aCRTE6E7L2是一款以HPV16E6/E7/L2为抗原靶点的DNA疫苗。目前均处于临床早期研究阶段。 四、 候选治疗性HPVDNA疫苗的特点 1. DNA疫苗的优缺点：优点是安全、易于生产；缺点是DNA疫苗转染效率低，导致免疫原性差。 2. 关于DNA疫苗适应证：由于目前尚无被批准的治疗性HPV疫苗上市，从临床试验中看到，参加临床试验的人群包括了HPV持续性感染、CIN1、CIN2/3、宫颈癌、外阴癌、头颈部癌及鼻咽癌等。最终接种治疗性疫苗的适宜人群，还有待临床试验结束后的最终评估得出结论。 3. DNA疫苗的给药方式的选择：目前DNA疫苗采用两种方式接种：①采用无针注射系统接种（pBI-11和VB10.16两种疫苗），通过产生细小的高压液体流，使药物进入皮下组织，由于皮下组织富含免疫细胞，可以快速产生免疫应答；②采用电穿孔递送系统，通过电场使细胞膜产生暂时的小孔使DNA疫苗进入细胞内（VGX-3100、INO-3112、GX-188E、NWRD08、pNGVL4aCRTE6E7L2五种疫苗）。这两种接种方式都可以提高治疗性HPVDNA疫苗的转染效率，来提高DNA疫苗的免疫原性，缺点是都需依赖于专门的递送设备，给疫苗的广泛应用带来不便。我国自主研发的治疗性HPV疫苗，采用脂质纳米颗粒（Lipid nanoparticles,LNPs）传送技术，临床前研究试验结果表明，与电穿孔（电击）递送相比，以脂质纳米颗粒（LNP）方式递送HPV治疗性DNA疫苗使小鼠体内免疫原性显著增强，未来有望成为一种有前景的候选治疗性HPV疫苗[16]。 4. 候选DNA疫苗与其他种类治疗性HPV疫苗的联合接种。一项Ⅰ期临床研究将DNA疫苗pNGVL4aCRTE6E7L2和蛋白疫苗TA-CIN联合接种（NCT03913117），策略是先接种DNA疫苗，再接种蛋白疫苗加强针，以期达到治疗目的。 5. 候选DNA疫苗与免疫抑制剂联合治疗HPV相关肿瘤。治疗性HPV疫苗接种后可以增强HPV抗原特异性CD8+T细胞免疫反应，但实体瘤存在免疫抑制微环境阻碍抗原特异性T细胞杀伤肿瘤的能力，因此治疗性HPV疫苗与其他肿瘤治疗手段相结合，可以延长肿瘤患者的生存期。多项临床研究将治疗性HPV疫苗与PD1/PD-L1抑制剂联合治疗，如：INO-3112与PD-L1抑制剂度伐利尤单抗（Imfinzi）联合治疗HPV阳性的头颈癌[12]；GX-188E与PD1抑制剂帕博利珠单抗（Keytruda）联合治疗宫颈癌[17]等。 五、 治疗性HPV疫苗的研发方向和开发策略 为了加快和推进治疗性HPV疫苗的研发速度，2024年WHO制定了《治疗性HPV疫苗的优选产品特性》，该文件旨在为疫苗开发者、决策者和规划实施者提供关于治疗性疫苗的产品特征，为下一次实施方案提供指导。该草案描述了两种治疗性疫苗的优选产品特性（preferred productchara cteristics,PPCs），分别是用于清除HPV感染的PPC和用于治疗宫颈癌前病变的PPC。这两种特性分别以清除感染和治疗宫颈癌前病变为目标，提供了清晰的开发方向，都可以在宫颈癌预防策略中发挥作用[18]。 根据WHO提出治疗性疫苗优选产品特性原则,治疗性HPV疫苗的目标是治疗HPV感染、CIN1、CIN2/3，阻断向宫颈癌的进展。WHO建议了两种条件下的接种策略：一种接种策略无需检测HPV，对成年女性进行以人群为基础的广泛接种，适用于筛查和治疗能力有限的地区；另一种接种策略是在具有HPV检测能力区域，对阳性检测患者进行有目的接种，高危HPV感染和/或癌前病变女性可得到有效治疗。两种接种策略均有其优势，可以分别满足不同条件下HPV感染和癌前病变人群，从而降低癌症的发病率[18]。 综上所述，治疗性HPV疫苗的临床试验表明了其具有一定的有效性和安全性，期待治疗性HPV疫苗早日问世，造福于人类。 参考文献略 文章来源：中国妇产科临床杂志 2024 年 7 月 第 25 卷 第 4期，转载请标注来源。