Esmolol Hydrochloride

硝苯地平片因价格低廉且起效快，在基层医疗机构常将舌下含服短效硝苯地平用于高血压急症、亚急症或一般高血压患者的紧急降压，但这种用药方法真的正确吗？ 紧急降压为什么不能舌下含服硝苯地平片？ 重度高血压患者在短时间内血压迅速而显著地降低，可导致重要生命器官的血液灌注压明显下降、血流量明显减少；且含服硝苯地平后可导致全身血流重新分布，外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量相对减少。 国内外已有很多研究提示含服硝苯地平可以导致急性脑卒中、急性心肌梗死甚至猝死。 《高血压基层诊疗指南（2019 年）》也指出，高血压急症不可舌下含服短效硝苯地平。 因此，不再推荐含服硝苯地平平片治疗高血压，尤其是对于老年高血压患者。 可否舌下含服硝苯地平控释片？ 硝苯地平属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂，它本身是一种活性药物，即不需要经过肝脏代谢而具有降压作用的药物。 目前在临床上使用的硝苯地平有四种不同的剂型：硝苯地平片、硝苯地平胶囊、硝苯地平缓释片和硝苯地平控释片。不同剂型具有各自不同的药物动力学特点。 硝苯地平片和硝苯地平胶囊均属于短效的降压药，其血药浓度的达峰时间是 20～30 分钟，因起效快、作用时间短，不符合平稳降压要求，故不宜使用； 硝苯地平缓释片属于中效的降压药，硝苯地平控释片属于长效的降压药，两者主要用于高血压患者的长期平稳降压。 2020 年 9 月发表在《中华高血压杂志》上的一项研究分析了中重度高血压患者舌下含服硝苯地平控释片降压的有效性和安全性，结果提示，对收缩压明显增高的高血压患者，舌下含服硝苯地平控释片 30 mg 能够有效而适度地降低收缩压和平均动脉压，同时无心率明显增加等不良反应发生。 该研究者认为，对于高血压急症或亚急症，在静脉降压药物缺乏或不可获得的情况下，含服硝苯地平控释片可作为一种替代方法。 但此用法仍存在争议。 控释剂型采用特殊技术生产，其核心技术有两点：一是吸水膨胀的推动层（推拉渗透泵），二是激光释放小孔。 该药口服后，在消化道内吸收水分，使得推动层吸水膨胀，推动药片内活性药物通过激光小孔缓慢恒速释放出来，呈现零级释放速率。因此一种合格的控释剂型是不适于舌下途径给药的。 以硝苯地平控释片为例：一片药物内含有 30 mg 硝苯地平，按照零级释放速率计算，舌下含服 1 分钟所释放出的硝苯地平约为 0.02 mg，这一剂量并不能发挥有效的降压作用。 有何替代治疗？ 高血压病应遵循「长效平稳」的降压原则。而高血压急症的规范处理关键在于合理降压，注意降压的速度和幅度，既要避免过高血压引起的靶器官损害，也要避免降压后灌注压不足引起的靶器官损害。 对于高血压急症，理想的降压药物应具备以下特点：可静脉给药、起效快、药物剂量便于调节、作用时间短、耐受性好，不良反应小等。 目前临床可选用的药物和给药方法是：在密切监测血压的情况下，缓慢静脉注射硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。 如果需要快速降压而没有输液条件，可试用分散片口服，因为分散片崩解时间比其他剂型要快些，如厄贝沙坦分散片； 如果没有该剂型药物，可用普通卡托普利片舌下含服，由于卡托普利通过抑制肾素血管紧张素系统活性发挥降压作用，舌下用药时其安全性较普通硝苯地平片好。 本文部分观点引自公众号「郭艺芳心前沿」—— 快速降血压，能不能舌下含服药物？ 本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园心血管时间排版：ly 投稿：wangliya1@dxy.cn 题图来源：站酷海洛

我们期待一个理性的医疗、医药市场生态。药企有合理利润，患者有用药选择权。该出清的出清，该治理的治理，该整合的整合，“三医”在协同中实现共同发展。 撰文丨黄佳 石若萧 编辑丨李静芝 第十批集采结果，3分钱的阿司匹林，再一次把医药产业的“背面”推到了公众视野。 因药品质量问题引发的针对整个医药行业的舆情，发生过很多次。毒胶囊事件、蜀中“苹果皮”事件、齐二药事件。 每一次重大行业舆情带来的是行业的进步与监管能力的提升。 这次，行业也寄望于通过持续不断发酵的波及整个医药产业的舆情，带来产业的提升、管理者的重视以及对未来可能会引发的潜在风险的及时止损。 就像一位GMP专家在接受E药经理人采访时所表示的那样，“产业的发展历史已经告诉我们了，唯低价是取，不符合市场竞争规律，产业吃过亏，希望不要等到真的出了问题，再去纠偏，就来不及了。” 当然，不同的视角带出来的问题不尽相同。 站在患者端，他们最关注3分钱的阿司匹林能不能吃？背后的问题是，如此低的价格，药企能生产出来吗？会不会偷工减料？会不会带来潜在的用药风险？不吃低价仿制药，我去哪里买原研？ 站在企业端，他们关心的是，如果我不中标，前期所有投入有“归零”风险。低价总不至于“打水漂”，生产线不至于停，企业不至于疯狂裁员。“不中标等于死，中标慢慢死”，是前九批集采后，产业界通常会讲的话。 于是，在偶然与必然因素的集结下，将第十批集采的过程与结果推向了舆论风口。 偶然因素是，在第十批集采开始前，突现的一波针对原研阿奇霉素缺药的讨论，以及几家落标后原研药退出中国市场的供应的新闻。 必然因素是，第十批集采因与第九批间隔时间长而带来的品种多，竞争剧烈；再加上第十批集采采用的复活机制以及对仿制药B证的严格资质审查。仿制药B证在药监局持续对MAH制度“打补丁”的过程里，几乎已经被“卡”死了生存空间。 距离第十批集采开标已经过去10多天，在信息过载的当下，通常“注意力稀缺”的公众可能已经把热度贡献给了某个离婚的明星或者濒临“塌房”的小鲜肉。但作为医药人，面对此次集采结果，我们必须要深度思考，中国的仿制药企在当下如何活，未来如何生。 通过密集采访，我们基本针对以下5个问题找到了行业共识： 第一，3分钱的成本投入能不能生产出阿司匹林？可以。但公众更应该关注，低价中标的专科药，未来是不是还能用得上。比如已经进入“十元”时代的舒更葡糖钠。 第二，低价仿制药能不能吃？大药厂基本没问题，小药厂多考虑一下。 第三，药企报出“成本边缘价”为了什么？为了活着。 第四，仿制药和原研药真的有差异吗？两类药品包括中国在内的全球审评审批规则决定了，仿制药和原研药有差异，但不一定仿制药就比原研药在安全、有效、质量可控上做得不好。当然，若是科学地回答这个问题，需要仿制药和原研药“头对头”做一次临床试验。 第五，中国仿制药企的未来在哪里？要么整合做大成龙头，赚生产效率提升的钱，把质量搞好，成本降下来，去国际市场“卷”；要么转型创新。当然，这两条路径都需要集采给条活路，用利润去支撑蜕变。 仅有一个问题未形成共识：第十一批集采会跟第十批一样“惨烈”吗？ 乐观者认为，第十批的舆情会让第十一批缓和一些。 悲观者认为，支付端、产业端未发生明显变化，改善预期不大。 但他们又对接下来十一批的结果如何达成了“很难预判”的共识，“因为当下中国医药产业发展最大的挑战就是政策的不确定性。” 当然，历史的车轮走到这里，也许10年后回望，第十批集采牵动的各方关注，可能仅是医药产业做大做强、螺旋上升发展里很小的一环。但立足当下，我们既要理性面对现实，也要解决问题。比如3分钱的阿司匹林到底能不能生产出来？ 3分钱的阿司匹林 3分钱的阿司匹林，是本次争论的“风暴眼”。 作为一种使用历史长达100年，相当常见且广泛应用的解热镇痛药，被纳入十批集采的阿司匹林肠溶片，规格为60片/100mg，中标价为2.06元，每片药价格降至仅3.4分。 产业界对这一报价并不觉惊讶，原因有两方面： 首先，集采中标药企对报价都做过多轮成本核算，报价一般不低于成本价。 其次，对参与集采的企业而言，报价一般分为两种，一种是“战略性低价”，即为了占领此前的空白市场而采取的报价策略，一种是“优势性低价”，一般是在原料、辅料上占据成本优势的企业，会报出较低的价格。 而第十批集采因为有价格竞争激烈的预期，尤其像阿司匹林过评较多的品种，企业采取了此前比较少见的“裸成本”报价。也就是企业只核算了原料药及辅料的成本，而未考虑设备与厂房折旧，能源消耗，人工，质量控制，包材与运输等。目标很明确：生产线不停，员工有活干，企业不裁员。数据显示，阿司匹林此次参与集采的过评加原研共有14家。 这也是所有采访对象均对“3分钱能造出一片阿司匹林吗？”这一问题给予肯定回答的背景，“企业既然敢报3分钱，成本肯定低于3分钱”。 “3分钱肯定能生产出来，但没有什么利润”。北京慧药咨询创始人魏利军告诉E药经理人，阿司匹林合成步骤少，合成反应条件相对容易控制，国内生产工艺也已相对成熟。且用于生产阿司匹林的主要合成原料药水杨酸的市场易得性高，且价格波动较小。 根据中国报告大厅数据，水杨酸市场价区间大约在11000-12000元/吨，即11-12元/kg。合成过程中，通常还会使用到醋酐等作为乙酰化试剂。东方比特数据显示，2023年阿司匹林市场价格稳定，出口价格维持在3.5美元/kg，国内价格在24-25元/kg。而根据一些化工综合服务平台信息，如“盖德化工网”，目前阿斯匹林原料药价格可卖到20-24元/kg。 除了原料生产阿司匹林用到的辅料，价格也不贵，如崩解剂羧甲基淀粉钠价格大致在 20-50 元/kg，黏合剂淀粉浆一般在5-10元/kg 左右。 通常情况下，一片阿司匹林肠溶片的规格大约是0.1g，即1kg一般可以压出1万片，所以理论上，1片阿司匹林，不到几厘钱。 一位不愿具名的受访者对E药经理人谈到，如果在全美最大的连锁药店之一Walgreens，用1美分就能买到1片阿司匹林普通片，用3美分能买到1片阿司匹林肠溶片，美国亚马逊官网上卖的品牌阿司匹林100片的零售价也就4美元，即1片4美分。“考虑到两国的消费差异，价格差不多，我们甚至还可能贵点。” “毫无疑问，3分钱的阿司匹林，企业肯定不至于赔钱，只是能不能赚钱的问题。”数名受访者皆一致回答。 事实上，除了阿司匹林，8毛钱的特布他林注射剂，3毛钱的西格列汀，每支1毛6的氯化钾注射液……此次多个品种价格都创出新低。 从经营层面讲，企业报价是一种市场行为。也是对此次集采预期竞争的本能应对。 首先，此轮集采，时间线被拉长，两批药品集采缩为一批，药品品种数量创历史新高，且品种大部分为注射剂（通常在医院端使用），另过评企业众多，纯靠过评企业数量卷出新高度的品种不在少数，降幅接近90%的氯化钾注射液便是如此。 同时，集采规则变了，一边明确规定存在“强关联”申报企业视为1家计数，如果存在3家及以上委托生产的情况，入围企业进一步减少1家，这导致磷酸西格列汀片、盐酸艾司洛尔注射液等16家竞争格局以上的品种，最终仅有9家中标，激烈程度前所未有；另一边取消过往50%降幅的机制，保留1.8倍“熔断机制”，并新增对于口服固体制剂、注射液的保底机制。叠加“涉及企业独立或组成多个联合体进行申报，最低报价视作有效申报”的规则，最低中标价与后续顺位中标者价格差异较大现象多次产生。 再一个是，B证问题。河南动销企业管理咨询有限公司总经理郑佩告诉E药经理人，B证政策当初推出来，用意是好的，一方面可以盘活产能，另一方面可以让企业专注创新，但实际执行下来，迅速变了味。 业内普遍认为，竞价越来越低，利润越来越薄，“围标”“串标”问题严重，其中不乏B证公司“推波助澜”。随着集采”配套政策“全面升级，尤其是B证受强监管，其市场空间大受冲击。 综合商业因素权衡，报低价，是为了“保市场，保准入，当敲门砖。”中国医药企业管理协会药品上市许可人服务与协作专委会执行主任刘煜表示。 魏利军也认为，“割喉式竞争”在所难免，先保市场，再通过优化工艺、降运营成本等方式，来减总成本。“或者养产品线，以普药摊销固定成本和折旧，本质上还有一定利润。” 另外，一些受访者表示，阿司匹林因公众知晓度高被受关注，但站在监管与行业层面，对第十批集采更应该关注的是低价中标且年用量少的专科药。比如舒更葡糖钠注射液。 舒更葡糖钠注射液由默沙东开发，并在2008年首次在欧洲上市，2017年在中国上市销售，全球年销售额曾接近100亿元。舒更葡糖钠在临床手术麻醉中可帮助全身麻醉患者精准、快速逆转深度和中度肌肉松弛状态，促进患者恢复自主呼吸和肢体活动能力，帮助改善患者术后转归。 随着2022年国内首仿上市，这个被临床使用规范广泛推荐的靶向肌松拮抗剂，在国谈后从“千元”时代进入“百元”时代。而第十批集采，作为价格厮杀较激烈的品种之一，该产品正式进入“十元”时代，最低中选价为8.7元/支。 “价格确实降下来了，但这个产品大概率在市场上不会再有新入者，空间没了市场也就没了。”上述受访者表示。 回到起点，低价是否导致低质问题发生？仿制药的临床疗效、质量、安全是否能够得到保障？这是公众最为担心的问题，也是给整个医药产业带来舆情的根源。 仿制药不代表低质量，但低价仿制药不一定 所有的受访者都认为，不能先入为主，将低价与低质、低安全性划等号。 但受访者们并没有否认低价有可能带来的质量风险。 这也是为什么即使医药从业者，在自身用药选择上，只要经济条件允许，也多会选择原研药或者本土大药厂。 事实上，理清其中的问题，需要回答原研药与仿制药的关系，以及价格因素对仿制药生产会带来哪些影响。当然，站在患者角度，他们更关注的是集采的大力推行，会不会限制住用药选择。 仿制药存在的必要性无容置疑，它能极大降低原研药的价格，提升患者对药品多样性的可及。而仿制药价格低于原研药的原因在于，仿制药省去了原研药在新药研究开发时高昂的资金投入。 通俗地讲，原研药是用临床试验验证其产品的有效性，进而成为某一疾病治疗的“金标准”。而仿制药是通过逆向工程学的方法，对原研药进行解析，之后开展处方工艺筛选及优化，制定不低于或等同于原研药的质量标准，包括使用的原辅材料和中间体的质控标准，并与原研药进行全面的质量对比，做到与原研药在药学和生物利用上的一致，来实现其临床疗效与原研药一致。在日本，仿制药也称为“拷贝药”。 一位GMP审计专家对E药经理人表示，他观察到仿制药对原研药的学习，一般分两种情况，一种是“学到灵魂”，即使原研药做不到批件差的一致性，但仿制药企也能通过自身的质量控制、工艺优化达到与原研药疗效一致；一种是“学到形式”，所有环节都跟原研药一致，但是仍然存在疗效上的差异。 这其中逻辑很简单。原研药经过了对成千上万种化合物层层筛选和严格的临床试验才得以获批，上市后再通过I-III期临床试验进一步把药物疗效、安全性发展到最佳状态。而仿制药是仿制原研药的有效成分，有效成分是公开的，但药物制作工艺、药物晶型及添加成分是不公开的，而制作工艺和晶型差异也会影响药物稳定性、疗效。此外，辅料、杂质的存在也影响着药物的吸收、分布、代谢。 就像包饺子，面粉饺子馅配料全部相同，但即使有几十年经验的老厨师，也不敢保证每次煮熟的饺子味道一样。 导致的结果是，仿制药和原研药之间可能存在差异。“但这是让更多人使用到便宜仿制药必然的结果。”这位专家表示，上世纪初因为药害事件频发，美国曾经一度要求仿制药也要做临床试验，其带来的结果是患者无药可用。而这也正是美国出台《药品价格竞争与专利补偿法案》的背景。 但也必须承认，仿制药企受价格、管理、工艺控制等因素影响，会在生产环节上“下”功夫，以实现降低成本的目的。 药品质量是生产出来的，不是检测出来的，而药效是无法精确评价的指标，业界针对仿制药品质缺少更加精细、科学的研究。“仿制药的评价一边是科学问题，另一边是管理问题。”一位受访者说道，任何一环微小的偏差，都会层层传递，最终影响药效。据受访者观察，为了降低生产成本，确实会存在仿制药企降低药品的用料标准。 尤其是辅料。据一位此前从事生产工作的医药人士表示，原研药与仿制药之间的质量差异，很大程度上是由国内外药品中的药用辅料质量差异所致。有些药品的辅料成分可能比原料的更加复杂，有的是高分子材料，有一定分子量分布，而非单一的成分，很难用简单的含量指标来检测。因此，同一种名称的辅料，各个企业的产品及价格可能差别很大。 国外药品生产企业在选用某厂家的辅料时，往往会提出具体的内控要求，对辅料分子量、粒度等都有明确要求，而这个内控标准通常是保证药品质量稳定性的关键所在。但国内企业出于成本的考虑，会把内控标准放在“及格线”以上即可。 “其实，不是国内的药企做不到，但是这些都需要利润支撑，有钱才能做。”上述GMP审计专家表示。 甘肃荣正医药贸易公司学术总监周卓峰从事医药流通行业多年，特意对E药经理人强调了包材的问题——包材分为内包材与外包材，内包材需要经常应付检查，问题不大；但外包材，也就是药盒等，很多厂家都做得越来越薄，避光防潮各方面都达不到要求。这会在很大程度上影响药品的质量。药品质量的管理应该是全链条的，无论是生产、运输、仓储、使用。 给予仿制药企应得的利润，让企业持续提升质量，是受访者的一致呼吁重点。但同时，让不合规生产的药企严格监管，也是受访者一致认为监管方必须做的事情。 全国政协常委、经济委员会副主任，中国国际经济交流中心理事长毕井泉曾发文表示，我国提高仿制药标准和开展一致性评价时间还很短。为了坚定对国产仿制药的信心，确保仿制药与原研药质量疗效一致，切实防止把一致性评价变成“一次性评价”。 当然，这里也确实存在药品监管的体制性问题。属地化管理的挑战是，当省药监局受当地税收、就业等因素裹挟时，很容易形成“监管流于形式，企业配合形式”的局面。 “药品监管的目的是规避质量风险，而有时候我们看到的现状是监管部门会为了规避自身风险，而很难做到监管科学”，上述GMP审计专家表示。 药企到底怎么活？ 十批集采，被行业视作一个“新时代”的转折点，其在后续中标产品质量安全管理、供应，以及医疗机构使用方面，国家组织药品联合采购办公室也都发布细则文件，对集采中标药品在生产、流通、使用上的不合规行为进行管理。 仿制药替代是包括欧美日发达国家在内全球医药行业的实际情况。但美国有FDA高效、严格的全球药品监管体系做背书。张廷杰向E药经理人表示，中国集采其实有点像美国的医院集团采购模式，只是买单的主体有所不同。采购体系背后倚靠FDA监管体系，所有进入美国市场的产品必须通过FDA检测，生产线和质量都必须经过FDA认证。“这两年我们其实能明显看到，FDA在质量核查上非常严格，而且相当精细化。”中国随着药品一致性评价推进、近几年出海的企业越来越多，很多大型企业的整体标准已经有非常大的提升，仿制药几乎完全可以在质量体系上对标欧美发达国家。 即使WHO这种很强公益性的全球化采购，也有一套单独、严格、成熟的WHO质量标准体系管控。而这些中国这些都在建设中。 站在整个仿制药行业发展的角度，集采下猛药，除沉疴的效果确实立竿见影，让“4000家仿制药企，至少‘死’3000家”的行业语言进一步验证。 第八批集采中选结果发布当天，一位仿制药企的从业人员表示，“仿制药企数量当下也许不会断崖式下降，但整体在减少，而且最难的时候还没到。”而十批集采，更使一些人心态生出一定的不确定性：“利润都薄，不知道要立什么项了”“中国仿制药行业看不到希望了”等抱怨声此起彼伏。 魏利军对E药经理人解释，仿制药企业毛利基本要维持在40%左右才能赚钱。国外的仿制药企业普遍都在这个水平，好的接近50%。“如果不到30%，扣除差不多10%左右的营销费用，6%-10%的税收，5%左右的研发费用，5%左右的管理费用，再加上一些不可预期性的支出或减值，肯定是亏损的。” 但集采后的品种显然不可能达到这个利润水平。所以，一味以低价竞争策略博市场后，企业还有足够资金进行技术升级和产能优化吗？中国仿制药产能利用率低、资源过剩但规模经济效应难以发挥的问题，到底该如何解决？ 在部分受访者看来，就这个问题，单纯归咎于集采显然有失公允。放眼全球，中国的仿制药价格并不能算低，之所以账算不过来，是因为中国的生产成本比较高，产能利用率太低，导致规模经济效应发挥不出来。“仿制药B证为什么出现，很显然是部分仿制药品种集采后仍然有利可图”，一位受访者分析道。 纵向看整个仿制药行业发展的历史，提高产能利用率的方式主要有两种：一是出现数个大企业，相互兼并整合，淘汰掉一些落后产能；二是大量出海，去国外淘金。而这正是90年代的印度仿制药企业们走过的路。 但目前两条路似乎都很挑战重重。“仿制药行业在全球都在走下坡路”，都面临着盈利能力和增长空间的挑战。“化学仿制药行业已经是下行趋势。美国大约是2015年前后开始的这个趋势，欧洲日本大约是在2020年，中国现在也是在走这个过程。”魏利军表示。 正是基于此，部分受访者期望于政策制定者在充分考虑产业现实的基础上，实事求是地制定政策。“医药作为产业，像是一辆由医药、医疗、医保、患者/社会等四个轮子共同驱动的赛车，现在的情况是，只有一个轮子转的凶，其他轮子跟着跑，肯定会为持续性带来挑战。”一位在医药科技领域工作近30年的专家表示。 “好的产业政策引导企业可持续经营，从市场角度而言，这才是对患者最有利的。当产业开始投政策制定者所好开展创新研究，其实是行业的悲哀。”但这恰是目前部分药企正在做的事情，“之前新项目立项可能技术前瞻性和商业价值都侧重，现在更多在满足支付方意愿和临床需求上找机会”。 但即使这样的转型路径都离不开一句话：药企有合理利润，才有动力可持续研发创新。 一审| 黄佳 二审| 李芳晨 三审| 李静芝 精彩推荐 CM10 | 集采 | 国谈 | 医保动态 | 药审 | 人才 | 薪资 | 榜单 | CAR-T | PD-1 | mRNA | 单抗 | 商业化 | 国际化 ｜ 猎药人系列专题 | 出海 启思会 | 声音·责任 | 创百汇 | E药经理人理事会 | 微解药直播 | 大国新药 | 营销硬观点 | 投资人去哪儿 | 分析师看赛道 | 药事每周谈 | 医药界·E药经理人 | 中国医药手册 创新100强榜单 | 恒瑞 | 中国生物制药 | 百济 | 石药 | 信达 | 君实 | 复宏汉霖 ｜翰森 | 康方生物 | 上海医药 | 和黄医药 | 东阳光药 | 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