Duodenal Diseases

作者：Gcplive来源：药评中心宋伯今年65岁，一直在吃硝苯地平缓释片，将血压稳定在140/90mmHg。这几天，他的血压连续升高至180/110 mmHg，头晕脑胀，连忙去社区医院就诊。在医院，医生询问宋伯有没有睡眠、情绪等变化，都被一一否定了。进一步询问有没有吃其他药，宋伯才想起来，半个月前自己莫名咳嗽，他跑了好几家药店，都说没卖复方甘草片，最后才在城中村的小药房买到。买到药后，他一天3次，一次4片，连续吃了一星期。医生表示，问题就出在复方甘草片上。对高血压患者来说，长期超量服用复方甘草片，会引起“假性醛固酮增多症”，使血压突然升高。此外，甘草片很可能引起其他问题，自己买来吃很不安全。一、甘草片曾是家庭常备药曾经复方甘草片的身影到处都是，尤其是季节交替的时候，几乎每个家庭都备有一小瓶，咳嗽了就吃几天，起效很快。复方甘草片的性价比高，止咳效果好，被老百姓称为“平价神药”。甘草其实不是一种草，而是甘草、胀果甘草、光果甘草等植物的根茎，经过晾晒、炮制而成。很早以前，甘草就被当做药物的配料。《神农百草经》记载甘草：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。”《本草纲目》也提到：“诸药中甘草为君”，指出甘草不仅可以止咳、镇痛、解毒，还可以中和其他药物的毒性。从古至今，甘草在民间都有很广的流传度。二、为什么复方甘草片买不到了？经常用药的人可能会发现，在以前，随便一家药店都能买到复方甘草片，后来复方甘草片逐渐消失在市面上，几乎没有药店售卖，这是为什么呢？复方甘草片为含有特殊药品的复方制剂，每片含甘草浸膏粉 112.5 毫克、阿片粉4毫克、樟脑 2 毫克、八角茴香油 2 毫克、苯甲酸钠 2 毫克。其实早在2005年，复方甘草片就药监局被归为处方药了，不能自行购买，需在医生的指导下使用。2014年，媒体报道有华人携带复方甘草片赴美被扣下，最终被判5年内不得入境，原因是复方甘草片中含有未经FDA批准使用的违禁成分，引起轩然大波。2020年，为进一步保障用药安全，国家药监局发布了《关于修订复方甘草片说明书的公告》，对复方甘草片说明书中的“不良反应”和“注意事项”等内容进行了修订。复方甘草片最大的争议，源于它的成瘾性。临床研究和病例显示，长期服用复方甘草片可能会产生药物依赖性和成瘾性，一旦停药，就会出现流鼻涕、冒冷汗、烦躁不安的戒断症状，需要2-3个月才能恢复正常。因此，医生一般建议连续服用不超过1周。复方甘草片成瘾性的“罪魁祸首”是阿片粉，有较强的镇咳作用，但老百姓知之甚少。此外，长期超量服用复方甘草片，还会引发假性醛固酮增多症，一种继发性高血压，表现为血压升高、血钾偏低、代谢性碱中毒等，如不及时治疗，可导致肾衰、心衰，甚至周期性瘫痪。三、4类人切勿随意服用即使复方甘草片被列为处方药，不能随意购买，但依然有很多人痴迷于它的镇咳效果，想尽办法自行服用。厦门大学附属中山医院药学部主任欧阳华接受采访时表示，药物依赖的严重性不亚于毒品，贪便宜的损失也许更大。如果以下4类患者擅自服用，可能产生严重的后果。1、婴幼儿、老年人阿片成分在婴幼儿和老年人的体内代谢比较慢，半衰期长，血药浓度过高可能引起呼吸困难，危及生命。婴幼儿、老年人如需服用复方甘草片，一定要有医生的指导，按照医嘱用药。2、高血压患者复方甘草片中含有甘草酸。甘草酸可水解为甘草次酸，甘草次酸可抑制氢化可的松氧化酶（11-β-羟甾醇脱氢酶），造成体内氢化可的松水平升高，从而引起水钠潴留和低血钾。高血压患者服用复方甘草片之后，会出现血压升高、血钾偏低等症状，不利于血压稳定。3、消化性溃疡患者慢性支气管炎、十二指肠溃疡等消化性溃疡的患者不宜使用，复方甘草片具有糖皮质激素样作用，可以使胃酸的分泌量增加、胃粘液的分泌量减少，加重病情。4、糖尿病患者同样的，复方甘草片具有糖皮质激素样作用，与抗糖药合用时，会发生拮抗作用，影响抗糖药的药效，不利于血糖的稳定，甚至导致病情加重。再次提醒：复方甘草片中的阿片会成瘾，甘草中的甘草次酸具有糖皮质激素样作用，长期服用会升高血压！ 喜欢我们文章的朋友点个“在看”和“赞”吧，不然微信推送规则改变，有可能每天都会错过我们哦~免责声明“汇聚南药”公众号所转载文章来源于其他公众号平台，主要目的在于分享行业相关知识，传递当前最新资讯。图片、文章版权均属于原作者所有，如有侵权，请在留言栏及时告知，我们会在24小时内删除相关信息。信息来源：药评中心往期推荐本平台不对转载文章的观点负责，文章所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示暗示的保证。

药物引起的胃肠道出血，可要注意了！来源 | 医脉通作者 | 小满这是安安（化名）第二次因为胃肠道出血到医院就诊了。01无诱因的胃溃疡出血，到底怎么回事？安安，28岁，1个月前因为胃痛和胃肠道出血在当地医院就诊，医生给她开了泮托拉唑，嘱咐她每天服用40mg的剂量。她回家以后按照医生给的建议服用药物。但一个月后，她再次发生了胃肠道出血，被转诊至本院。为什么吃了“泮托拉唑”后，还是会发生胃肠道出血？因为之前安安就诊时并没有做详细检查，所以医生决定先给安安做一个详细的检查。很快，她的检查结果就出来了。内窥镜检查：发现胃内有多处溃疡（图1）。图1 内窥镜检查图像消化性溃疡是一种由胃酸和胃蛋白酶对消化道黏膜的自我消化作用引起的慢性疾病，主要发生于胃和十二指肠，其核心机制是胃液侵袭性增强与黏膜防御能力下降的失衡。其中非甾体抗炎药物（NSAIDs）的使用和幽门螺杆菌（H. pylori，Hp）感染胃溃疡和十二指肠溃疡的主要危险因素。医生被安安的内窥镜下巨大的溃疡吓到了，于是再次向她求证是否有胃溃疡史或服用胃肠道药物。安安仔细想了又想，说：“我以往没有得过任何胃肠道疾病或胃溃疡，而且我也没有服用过任何致溃疡的药物。”为了一探究竟，医生对安安溃疡处进行了多次取样，并做了进一步检查：幽门螺杆菌（Hp）的测试结果：阴性。腹部CT扫描结果：正常。血常规检查结果：血清钙、胃泌素和嗜铬粒蛋白A水平也均在正常范围内（表1）。表1 安安的实验室检查结果于是医生给安安继续开了泮托拉唑，继续每天40mg两次给药。然而，回家以后的安安在服用药物以后，并没有得到好转，她的腹痛在持续4周以后，仍不消退。于是医生考虑是顽固性溃疡，又在治疗方案里添加了法莫替丁，用法为每天40mg。然而4周后，安安的征状仍然没有得到改善。医生们陷入了困局，无诱因的胃溃疡出血，治疗又无效果，病因到底在哪里？02她说出的一种病史，难道就是病因？突然，安安向医生告知了她患有抑郁症，这难道是病因？医生沉思了一会，回复她：“心情会影响到消化器官，但药物治疗也会有作用的。”“药物，对，药物，安安，你有服用哪些药物？”“安非他酮。”“安非他酮？！”医生又陷入沉思。因为“安非他酮”是一种多巴胺再摄取抑制剂，是一种常用的抗抑郁药和戒烟辅助剂，其常规用量推荐是：从每天150mg的最小剂量开始，增加至维持剂量为每天300mg，最大给药剂量450mg。安非他酮在治疗剂量下耐受性良好，但其常见的副作用包括口干、恶心、激动和失眠。虽然没有证据表明安安的胃溃疡与“安非他酮”有关，但医生还是要求安安的精神科医生给她停用了安非他酮。万幸，在安非他酮停药两周后，安安的腹痛得到了明显的缓解。两个月后，安安再次接受内窥镜检查，结果显示，消化性溃疡减少到几乎初始大小的一半（图2）。图2 停药2月后内窥镜检查图像但可惜的是，安安拒绝了接受第三次内窥镜检查，因为她的腹痛完全消失了。03安非他酮，为何会引起胃溃疡？消化性溃疡多由胃酸损伤引发，常见于胃及十二指肠，主因幽门螺杆菌感染或NSAIDs使用。本文患者安安第一次入院开了泮托拉唑，但并未减轻痛苦，后入院通过检查，排除Hp等常规风险因素，又通过排查过往的所有服药等经历，锁定安非他酮，停药联合抑酸治疗显著改善症状。但在以往的安非他酮副作用病例报告中，并没有找到引起消化性溃疡的报告。而在安非他酮的说明书中，也只明确提到临床常见的不良事件有激越、口干、失眠、头痛/偏头痛、恶心/呕吐、便秘和震颤，偶见吞咽困难、肝损伤/黄疸、直肠疾病、结肠炎、胃肠道出血、肠穿孔以及胃溃疡，则提示安非他酮可能与消化性溃疡存在潜在关联，但还需进一步研究验证。目前临床上对于消化性溃疡，常用的治疗药物主要分为抑制胃酸分泌药物和黏膜保护治疗药物：1.抑制胃酸分泌药物。表2 消化性溃疡常用治疗药物（抑制胃酸分泌药物）一览表2.胃肠黏膜保护剂主要是弱碱性抗酸剂和铋剂，抗酸分泌治疗的基础上加用胃黏膜保护剂能快速缓解症状以及改善溃疡修复质量。弱碱性抗酸剂：包括铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等，其主要是通过黏附、覆盖在溃疡面、阻止胃酸及胃蛋白酶侵袭溃疡面和促进内源性PGs合成等，便秘或腹泻是其主要不良反应。铋剂：除具备弱碱性抗酸剂功效外，该药物还能抗Hp，多用于根除Hp联合治疗，短期服会有黑便，因防铋积蓄，少用于溃疡治疗。此外对于NSAIDs相关性溃疡：应尽可能暂停或减少NSAIDs剂量；如果病情需要继续服用，尽可能选用对胃肠道黏膜损害较小的NSAIDs或高选择性COX⁃2抑制剂，以减少不良反应；对计划长期服用NSAIDs的患者，如果Hp阳性推荐根除Hp治疗；停服NSAIDs后，可用常规治疗溃疡方案进行治疗；当未能中止NSAIDs治疗时，应选用抑酸剂进行溃疡治疗。通过该病例也是想提醒大家，对于难治性溃疡，建议转诊上级医院，排除未规律服药可能，需进一步内镜或病理检查。参考文献：[1] Kuna L,Jakab J,Smolic R,et al.Peptic Ulcer Disease:A Brief Review of Conventional Therapy and Herbal Treatment Options.J Clin Med.2019,8(2):179.Published 2019 Feb 3. doi:10.3390/jcm8020179[2] Zhang BB,Li Y,Liu XQ,et al.Association between vacA genotypes and the risk of duodenal ulcer: a meta-analysis. Mol Biol Rep. 2014;41(11):7241-7254. doi:10.1007/s11033-014-3610-y[3] Momayez Sanat Z,Mohammadi Ganjaroudi N,Pirsalehi A.Peptic Ulcer Disease Following Use of Bupropion:A Case Report. Clin Med Insights Case Rep.2023,16:11795476231153279. Published 2023 Feb 8.doi:10.1177/11795476231153279[4] Settle EC Jr.Bupropion sustained release:side effect profile.J Clin Psychiatry.1998,59 Suppl 4:32-36.[5] 消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）[J].中华全科医师杂志,2023,22(11):1108-1115.责编｜亦一封面图来源｜视觉中国为“诱使”患者手术，医方“谎称”专家参与手术？患者死亡后，医院被加重处罚丨医眼看法幼儿肺炎后死亡，家属质疑系“打错针致死”，尸检发现黄豆……是过失，还是意外？医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。☟戳这里，更有料！

今年48岁的赵先生，最近1个月总是感觉到腹痛，因腹痛加重来到医院就诊。肠镜发现直肠有隆起病变，可见一大小0.8*0.9cm隆起，表面光滑。经过行内镜下黏膜剥离术（ESD），病理确诊为神经内分泌肿瘤（NET,G1）。图1HE：肿瘤细胞排列呈巢状、条带状及小梁状分布，细胞大小较一致，圆形核和细腻的染色质。图2免疫组化：突触素（Syn）阳性。它离我们并不遥远神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）这是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的实体肿瘤。也许你对神经内分泌肿瘤一头雾水，不但没听说过，甚至会错误地认为神经和内分泌得了肿瘤？事实上，苹果前CEO乔布斯和知名演员赫本，也是因患上了这种罕见肿瘤去世的，神经内分泌肿瘤并不遥远。发病率明显上升神经内分泌瘤是罕见病，约占所有恶性肿瘤的2%左右，欧美人群的神经内分泌肿瘤的发病率大在2.5～5人/10万人，在过去30年内发病率增加了5倍，相比其他肿瘤，神经内分泌肿瘤发病率的增加更加迅速。国内外研究数据均提示，NENs的发病率在不断上升。美国流行病学调查结果显示，与其他类型肿瘤相比，NENs发病率上升趋势更为显著，在1973-2012年40年间，发病率增加了6.4倍，达到6.98/10万人年，亚洲人群中发病率约0.11～2.20 /10 万人年。遍布全身神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）从字面上就可以大概知道，这是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的实体肿瘤。由于神经内分泌细胞遍布全身各处，特别是广泛分布于消化系统和呼吸系统，所以可发生在除指甲趾甲、毛发除外的体内任何部位，最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤（约占所有神经内分泌肿瘤的2/3，60%-70%左右），其次是肺支气管神经内分泌肿瘤（约20%-30%左右），另有少数发生在肾上腺、胸腺、甲状腺等部位。根据WHO(世界卫生组织) 整体命名方案，所有来自于神经内分泌细胞和组织发生的肿瘤，都命名为神经内分泌肿瘤。而神经内分泌肿瘤中99%都是恶性，可能发生的区域几乎涵盖了所有的器官。从神经系统里面的垂体、内分泌器官的甲状腺、甲状旁腺到胰腺中的胰岛、消化道中的内分泌细胞等都被纳入进神经内分泌肿瘤的概念中。这些神经内分泌肿瘤只有当恶性程度非常高、分化非常差的时候才命名为“神经内分泌癌”。而分化较好的一部分，仍然以“神经内分泌肿瘤”来命名。这一部分分化较好的瘤又会根据增殖的情况来分级，分成G1、G2甚至G3。但它们仍然还是属于恶性肿瘤的范畴。临床表现多样由于肽能神经元和神经内分泌细胞可合成、分泌、储存多种生物活性胺、小分子多肽或激素等，所以产生各种千奇百怪的多样化的症状表现，常不典型。患者主要表现为压迫症状、神经内分泌症状和转移引起症状。症状轻时无明显症状，重时可出现代谢紊乱，甚至危及生命。（一）典型症状神经内分泌肿瘤的典型症状可分为压迫症状、神经内分泌症状和转移引起症状三大类。1、压迫症状（1）局部肿块：肿瘤生长较大可在原发灶或转移灶触及肿块。（2）非特异性消化道症状（消化道肿瘤）：腹痛、恶心、呕吐、黄疽、肠梗阻、消化道出血等。（3）非特异性呼吸系统症状（呼吸道肿瘤）：咳嗽、咳痰、吞咽困难（压迫食道）气促、呼吸困难（压迫支气管）等。（4）非特异性泌尿道症状：排尿困难、无痛性肉眼尿血等。（5）垂体压迫症状：表现为头痛、视物模糊、视野缺损、失明等。2、神经内分泌症状（1）卓-艾综合征（2）惠普尔（Wipple）三联征（3）库欣综合征（4）肌无力综合征（5）抗利尿激素分泌异常综合征（6）醛固酮增多症3、转移症状（1）脑转移：头晕头痛、呕心呕吐、癫痫、肢体运动障碍等。（2）肝转移：黄疸、腹水、全身瘀点、瘀斑等。（3）肺转移：咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等。（4）骨转移：骨转移部位疼痛、病理性骨折等。（二）部分类型肿瘤典型症状1、胰高血糖素瘤：游走性坏死性红斑、糖耐量受损、体重下降等。2、生长抑素瘤：糖尿病和/或低血糖、胆石症、脂肪性腹泻等。3、血管活性肠肽瘤：严重水样腹泻、脱水、低钾血症、胃酸缺乏或胃酸过少。4、Ⅰ型胃神经内分泌瘤：表现为自身免疫性萎缩性胃炎，胃酸缺乏、缺铁性或巨幼红细胞性贫血，胃镜下可见黏膜下多发息肉或黏膜肿物。5、Ⅱ型胃神经内分泌瘤：胃底体黏膜广泛肥厚、水肿、溃疡及糜烂，多发性消化道溃疡。（三）其他症状1、神经系统病变小脑皮质变性、周围神经病（感觉或运动）、肌无力等神经系统病变，肿瘤经治疗后消失或缓解时，其肌无力症状也随之缓解。2、黑棘皮病3、皮肌炎4、骨关节增生5、弥散性血管内凝血6、皮肤色素沉着7、性激素分泌异常8、生长激素分泌异常9、促甲状腺激素分泌异常诊断根据相应的临床表现，肿瘤标记物检测，影像学检查及病理学检查进行神经内分泌肿瘤的诊断。完整的诊断内容包括肿瘤部位、分级、分期以及功能状态。胃肠胰是NEN最常发生的部位，约占所有NEN的55%-70%。胃肠胰NEN的诊断是基于临床症状、激素水平、各种影像学检查以及组织病理学证实。应采取实验室检查、定位诊断的方法明确，确诊依靠或组织检查或手术组织病理检查。实验室检查：CgA、肽类激素测定、激发实验定位诊断：CT、MRI、SSRS病理检查：细针穿刺、活组织检查、术后病理诊断按照肿瘤的增殖活性将胃肠胰神经内分泌肿瘤分级为：G1、G2、G3。治疗神经内分泌肿瘤的治疗方式多样，包括内镜、外科、内科、核素、介入、化疗、中医、姑息治疗和心理治疗，多学科整合诊疗可以给予患者个体化的治疗方案。选择何种治疗手段，取决于肿瘤的分级、分期、发生部位以及是否具有分泌激素的功能。参考资料1、毛歆歆，陈杰 2022版WHO神经内分泌肿瘤分类解读 中华病理学杂志, 2024,53(7) : 655-659.2、中国临床肿瘤学会神经内分泌肿瘤专家委员会 中国胃肠神经内分泌肿瘤专家共识（2019年版）3、陈旻湖等，消化病学，人民卫生出版社，第一版，2019：930～9434、李洁等，胰腺和胃肠道来源神经内分泌肿瘤分类-2018 ARC/WHO分类框架共识解读，肿瘤综合治疗电子杂志，2018，4（4）：16～205、中国抗癌协会神经内分泌肿瘤整合诊治指南 中国肿瘤临床来源 | 梅斯医学编辑 | 素碧神经系统罕见病交流群↓点击下方“阅读原文”，下载梅斯医学APP吧！