Adenosquamous Carcinoma

点击蓝字 关注我们 编者按 间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因是非小细胞肺癌（NSCLC）第二常见的致癌驱动基因，发生率约3%-7%[1]，在年轻、不吸烟或少吸烟患者中更为常见。近几年来，《中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识》[2]、《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2021版）》[3]和《非小细胞肺癌融合基因检测临床实践中国专家共识（2023版）》[4]等指南共识相继出台，为NSCLC中ALK的精准检测以及ALK靶向治疗提供了指导。针对ALK精准检测，《肿瘤瞭望》邀请丹阳市人民医院张腊娣教授、南京大学医学院附属金陵医院刘红兵教授、梧州市红十字会医院覃慕萍教授、界首市人民医院赵春红教授和新乡医学院第一附属医院张敏教授分享思考和见解。 张腊娣教授 大家好，我是来自丹阳市人民医院的张腊娣医生。基于目前的共识和患者生存数据，您认为哪些NSCLC患者需要进行ALK基因突变的检测？ALK检测有何临床意义？ 刘红兵教授 大家好，我是来自南京大学医学院附属金陵医院的刘红兵医生，今天我们探讨一下ALK检测的适用人群以及ALK检测的价值。 ALK检测的适用人群：晚期NSCLC患者使用ALK-TKI治疗前必须检测ALK变异状态。推荐所有含腺癌成分的NSCLC患者在诊断时常规进行ALK融合基因或融合蛋白检测，对于小活检标本或者不吸烟的鳞状细胞癌患者也建议进行ALK检测[1]。 根据《中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识》：①强烈推荐肺浸润性腺癌（包括腺癌成分）患者均进行靶分子基因检测，不论分期。在我国，未经选择的NSCLC中ALK阳性病例约占5.6%，其中近1/10（6.6%-9.6%）的肺腺癌检测出ALK基因突变阳性，且晚期患者阳性率高于早期患者[2]；②推荐经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC进行ALK检测：很多医生不重视肺鳞癌的基因检测，然而部分由活检证实为肺鳞癌的患者，经术后病理证实存在肺腺癌成分，这类患者可从ALK抑制剂治疗中获益。近些年来，肺鳞癌中的驱动基因检出率也在逐步提高，我国学者开展的一项真实世界研究发现肺鳞癌（n=109）患者中ALK基因融合发生率可达3.7%[5]。综上，我们应重视肺鳞癌的基因检测，尽量不要让携带驱动基因突变的患者失去靶向治疗的机会。 ALK检测具有以下临床意义：①精准检测是精准治疗的前提：ALK精准检测能够准确判断患者是否携带ALK基因融合，为进行靶向治疗提供依据。②提高治疗效果：ALK阳性NSCLC患者使用ALK抑制剂相比化疗能够显著改善总生存期（OS）和生活质量，基于精准检测确认的ALK突变亚型或耐药机制，临床医生可为患者制定更加高效、个体化的靶向治疗方案；③指导疾病全程管理：ALK精准检测的结果对于治疗方案选择、疗效评估、耐药管理、治疗计划精细调整及预后判断等方面具有重要的指导意义。 小结：ALK融合突变对ALK靶向药物治疗非常敏感，故被称为肺癌驱动基因中的「钻石突变」。目前，NSCLC患者接受靶向治疗前进行相关靶基因检测在国内外已进入指南和共识。ALK精确检测是实现肺癌精准治疗的“导航仪”，因此检测结果的准确性非常重要。 张腊娣教授 对于NSCLC患者的ALK检测，目前常用的分子病理检测方法有哪些？各有哪些优缺点？ALK检测方法的临床选择会受哪些因素影响？请谈谈您的看法。 覃慕萍教授 大家好，我是梧州市红十字会医院的覃慕萍医生。病理诊断是恶性肿瘤诊断的金标准，精准基因检测结果在分子病理分型中起着至关重要的作用，是多学科团队（MDT）提供精准医疗的前提和必要条件。ALK是首个被发现且靶向药获批的融合基因，其检测结果能够有效甄选ALK-TKI的潜在获益人群。常用的ALK检测方法包括荧光原位杂交（FISH）、免疫组化（IHC）、即时定量PCR（qRT-PCR）和二代测序（NGS），其中NGS包括DNA based NGS和RNA based NGS。各检测平台结果存在较高的一致率，也存在结果不一致的情况。 FISH：FISH依然是ALK融合突变检测的经典方法，其检测结果直观稳定，直接在显微镜下观察细胞核染色质形态和分离信号。FISH检测方法较简单，对样本质量的要求较低，当怀疑检测标本有质量问题时，可优先应用FISH检测。FISH的缺点是经济效益比不佳，检测范围相对较窄。 IHC：ALK Ventana-D5F3 IHC检测快速、经济、操作简单，且在肺腺癌中具有较高的灵敏度及特异度，需要的组织样本量相对较小，可以优先使用。为降低组织样本耗损、加快检测流程，建议将肺癌鉴别诊断IHC标志物与ALK Ventana-D5F3 IHC同时进行检测。对于非腺癌，应用ALK Ventana-D5F3 IHC应格外谨慎。 qRT-PCR：qRT-PCR检测具有快速、简单和性价比高的优点，检测ALK融合基因的灵敏度和特异度均较高。当NGS不可及，可选用qRT-PCR进行EGFR、ALK和ROS1等多基因检测。qRT-PCR只能检测已知ALK融合基因类型，所以存在假阴性可能。同时，因涉及基于mRNA的PCR扩增，其对检测环境和标本质量都有较高的要求。 NGS：NGS可高通量检测多个癌症相关基因，包括罕见基因，识别已知和未知的融合基因类型。NGS的精准度和灵敏度均很高，但准确性可能会受捕获探针的覆盖区域、覆盖度以及标本DNA质量等因素的影响。一般情况下，ALK基因融合通过捕获平台在DNA或RNA水平上进行检测，目前常用的DNA模板的NGS检测可能会漏诊，如果临床采用DNA+RNA的NGS检测，可以最大程度地发现基因融合事件。 ALK阳性NSCLC具有独特的临床病理学特征，我们可以根据这些临床病理特征优先选择检验方法。如果只需了解患者的治疗基因（比如ALK单基因检测），可以选择IHC或FISH。如果希望同时检测其他的驱动基因，可选择qRT-PCR或NGS检测。如果需要ALK融合伴侣基因的信息，可选择NGS检测。 小结：精准治疗时代下的病理检测囊括肺癌基因检测的全流程，取样和检测方法的选择对诊断至关重要。所有分子病理检测方法均具有优缺点，检测的准确性受所检基因变异类型和数量、标本类型、标本数量和质量、实验室条件等影响。在实际临床工作中，我们应该根据患者的实际需求、治疗目的来选择基因检测方式。 张腊娣教授 请您结合临床经验谈一谈如何实现ALK检测策略优化，如何基于ALK检测结果指导NSCLC靶向治疗，从而改善NSCLC患者的全程管理。 赵春红教授 大家好，我是来自界首市人民医院的赵春红医生。肿瘤组织检测从采集活检标本开始，然后经过一系列诊断评估，最终获得包含诊断和预后数据的临床报告，指导癌症患者的个性化治疗。ALK检测策略的优化应重视以下几个方面。 （1）腺鳞癌均送检：所有经病理学诊断为肺浸润性腺癌（包括含腺癌成分）患者均需进行ALK检测。肺鳞癌患者的ALK融合检测也不应忽视，尤其是年轻、不吸烟或者长期戒烟（停止吸烟>15年）的患者。 （2）优选组织样品：高质量的检测样本是获得准确检测结果的前提条件，首选组织样本，在组织样本不足或不可及的情况下，液体标本可作为补充。NGS方法学拓展了使用血液进行ALK融合基因的检测，弥补组织检测的不足。在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗癌基因驱动的NSCLC后出现获得性耐药时，首先使用ctDNA来确定耐药机制（“血浆优先”），如果血浆ctDNA无信息，则重复组织活检。由于易于连续取样和患者接受度高，ctDNA也逐渐成为实时监测的首选方法。 （3）精准检测与全程管理相结合：随着ALK阳性晚期NSCLC治疗迈入精准时代，这类疾病已经向“慢性病”转化，因此在患者长期诊疗过程中的全程管理非常重要。ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗用药应考量药物疗效和安全性、患者基线特征、药物可及性和家庭经济条件等因素，在有条件允许的情况下建议优选三代ALK-TKI洛拉替尼。随着ALK突变检出率增高和靶向治疗逐渐普及，临床上的“疑难病例”也越来越多，例如治疗未达预期疗效、出现原发或继发性耐药的患者。这类患者的治疗需要NGS等精准检测手段准确识别具体耐药机制，根据耐药机制调整后续治疗策略，优化靶向药物的排兵布阵，真正实现把ALK突变NSCLC作为一种慢性病来管理的目标。 小结：基因检测应贯彻在ALK阳性NSCLC疾病全程管理的全过程，精准检测与高效治疗相结合，推动ALK突变晚期NSCLC慢病化。 张腊娣教授 NSCLC基因检测报告解读对于正确选择治疗方案非常重要。如何正确解读基因检测报告，有哪些需要关注的内容？ 张敏教授 大家好，我是新乡医学院第一附属医院张敏医生。病理科囊括肺癌基因检测全流程，包括取样处理、诊断检测、数据解读和临床报告。基因检测报告是对分子检测结果的仔细解读，为治疗决策提供依据。基因检测报告通常包含基本信息、检测结果和结果解释三个部分，病理科医生可以帮助解释分子检测的结果，确定某些突变或生物标志物的重要性，以及它们可能如何影响治疗决策，旨在确保患者获得尽可能个性化和最有效的治疗手段。 ALK基因变异形式主要包括点突变、扩增和融合突变，其中部分点突变可导致ALK-TKI耐药，而ALK扩增并非NSCLC的重要驱动事件，基因重排导致的ALK融合突变是最常见的ALK变异形式。初治患者进行ALK检测时，必须检测是否存在基因易位/融合/表达，可进行ALK融合变体亚型（最常见的是EML4变体V1和变体V3）及易位丰度的检测；ALK-TKI耐药患者需要进行ALK获得性耐药突变的相关检测。ALK融合检测可能涉及不同的断裂点和多个融合伴侣（EML4、TFG、KLC1、SOCS5、H1P1、TPR、BIRC6等）。 病理医生应充分掌握各检测平台及试剂的特点和局限性，结合标本情况、检测质控及检测发现等进行综合判读，对于复杂情况进行多学科讨论，并以规范形式报告检测结果。 在进行FISH结果判读时，对于分离信号肿瘤细胞比例在临界值附近的病例，判读应谨慎，必要时加备注，并建议使用其他技术平台进行复检。存在不典型信号时，如单绿信号（5′端荧光信号）或伴扩增等，应定义为不典型病例，并建议复检。 对于ALK Ventana-D5F3 IHC检测结果，应警惕结果判读中存在的一些陷阱，避免假阳性或假阴性，结果不能确定时需要复检。ALK Ventana-D5F3 IHC用于低分化癌、神经内分泌癌和鳞状细胞癌可能出现非特异性着色，疑似阳性结果需要通过其他方法验证。 对于qRT-PCR检测，Ct值在阈值范围附近的病例，判读应谨慎。必要时加备注，并建议使用其他技术平台进行复检。 对于NGS检测的ALK结果，应结合标本情况、检测质控及测序数据等进行综合判读。对于质控不合格或结果不典型病例，报告时应加备注，并建议使用其他技术平台进行复检。与单个变异相比，多基因多变异的解读逻辑要复杂的多，需要结合治疗史、突变丰度和既往分子检测结果等信息综合判读。临床医生应正确理解NGS报告的逻辑结构，抓取关键信息以指导临床决策。 DNA检测ALK融合需要同时覆盖外显子和内含子，而内含子区域常见重复区、同源区，干扰DNA-seq检测灵敏度，同时panel往往难以全部覆盖融合发生的位置。为避免漏检，若DNA NGS没有检测到任何驱动突变，建议补充RNA NGS检测。若最初DNA NGS仅检出ALK点突变，建议补充ALK融合的RNA检测、FISH或IHC检测。若两个以上技术平台都没有检出ALK融合，则基本确定不存在ALK融合。 小结：精准治疗时代促使病理学医生所承担的职责日益扩大，分子检测的执行、解释是重要一环。正确、规范解读基因检测报告是确保患者获得最有效治疗的前提。 张腊娣教授 国家卫生健康委印发《肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）》[6]，其中也包括靶向治疗前进行基因检测阳性率。结合质控指标及医院实际情况，您认为应如何提高检测的准确率？ 赵春红教授 质控指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分，对于提升我国医疗质量水平具有重大的意义。单病种质控是将已经成熟的方法、技术总结成规范，在全国范围加以推广，并以明确的指标和相应的考核形式，确保临床医生在医疗实践中加以贯彻。《肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）》的13项肺癌质控指标涉及到各个学科，包含多条“病理诊断”的规定，强调肿瘤病理诊断的重要意义，例如指标三（肺癌患者非手术治疗前病理学诊断率）、指标四（肺癌患者术后病理TNM分期率）和指标十（肺癌患者接受分子靶向治疗前基因检测阳性率）。 靶向治疗前进行基因检测的重要性：指标十的定义是“肺癌患者接受分子靶向治疗前基因检测显示驱动基因突变阳性的患者数占接受分子靶向治疗的肺癌患者总数的比例。分子分型是NSCLC实施靶向治疗的前提，依据指南推荐进行驱动基因检测，基于分子分型选择靶向药物为患者带来的生存获益更多。以ALK-TKI为例，完善基因检测明确存在ALK+的NSCLC患者接受三代ALK-TKI洛拉替尼可以获得很好的疗效，如果不进行ALK检测，盲吃药物的疗效可能不太好，并非药物的疗效有问题，而是因为没有检测出获益人群。基于此，国内外指南推荐所有含腺癌成分的NSCLC患者均需进行驱动基因ALK检测。我国卫健委所颁布的6版《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》（2018-2023）均将“病理诊断后方可用药”的原则放在首条位置[7]。 提高ALK基因检测准确率：对于NSCLC患者的治疗，各医院应贯彻“精准治疗、检测先行”的理念，重视基因检测和其它辅助检查，这是实现MDT诊疗的必要前提。病理科应根据各种ALK检测技术的特点以及自身实验室条件，分析各种ALK检测技术在临床实践中常规开展的难易程度、实验成本、样本损耗、检测周转时间等具体问题，选择合理有效的检测方式和流程。为提高ALK检测的准确率，建立和优化ALK检测的标准操作流程（SOP）、定期开展ALK检测质量评估以及组织人员培训非常重要。临床医生与组织病理医师及分子检测人员应及时就ALK基因检测进行必要的沟通，及时发现检测问题和特殊病例，保障病理诊断结果的准确性。为尽量避免漏检，可在实施IHC等检测方法的基础上配合RNA-NGS检测；临床医生应提升腺鳞癌均送检的意识，首选组织样品送检，尤其重视年轻、不吸烟患者的ALK融合基因检测。 小结：精确诊断是实现NSCLC精准治疗的前提条件，病理科医生在肿瘤诊断中起着决定性作用，是“医生的医生”。 张腊娣教授 综合各位专家的意见，我们体会到没有精准检测，精准治疗就是一句空话。病理科医生应选用恰当的分子病理检测方法，正确判读检测结果，指导精准治疗在临床贯彻实施，使患者获得更多生存获益。 专家简介 张腊娣 硕士，主任医师，南通大学副教授 丹阳市人民医院 江苏省医学会呼吸分会感染学组成员 江苏省呼吸分会基层学组委员 江苏省医师协会基层学组委员 江苏省预防与控制疾病委员 刘红兵 南京大学医学院附属金陵医院呼吸科、肺癌中心主任医师、副教授 南京大学、南京医科大学、南京中医药大学硕士研究生导师 美国科罗拉多大学医学院访问学者 中国抗癌协会肺癌专业委员会青年委员 CSCO肿瘤生物标志物专家委员会委员 中国初级保健基金会胸部肿瘤精准治疗专委员会委员 中国初级保健基金会肿瘤精准诊疗专委员会委员 江苏省医学会呼吸病学分会烟草学组副组长 江苏省医学会呼吸病学分会委员兼学术秘书 全军呼吸病学分会肺癌和介入学组委员 南京医学会呼吸分会委员 海西医药卫生发展中心介入呼吸学专业委员会委员 江苏省333高层次人才 江苏省“科教强卫工程”青年人才 发表SCI论文80余篇，其中以第一作者或通讯作者发表40余篇 主持国家自然科学基金等多项课题，获得江苏省科技进步一等奖，教育部科技进步二等奖，江苏省医学新技术奖二等奖等 《Translational lung cancer research》杂志编委 覃慕萍 副主任医师 梧州市红十字会医院肿瘤科六区 广西医师协会肿瘤科医师分会委员 广西临床肿瘤学会（GSCO）第一届神经内分泌肿瘤专家委员会常委 第三届广西抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会委员 赵春红 主任医师 界首市人民医院呼吸与危重症医学科二病区主任 中国临床肿瘤学会会员 安徽省呼吸内镜委员 安徽省医师协会呼吸医师分会委员 阜阳市医学会呼吸分会委员 阜阳市肺癌质控专家 阜阳市健康促进巡讲专家 张敏 新乡医学院第一附属医院肿瘤医院副院长 医学博士，硕士研究生导师，肿瘤内科副主任医师 河南省教育厅学术技术带头人 中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）编委 《中国肿瘤防治核心科普知识（2024）》卓越编审专家 河南省抗癌协会分子靶向委员会副主任委员 河南省临床肿瘤学会免疫治疗专委会常委 河南省抗癌协会骨与软组织肿瘤整合康复专委会常委 北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会委员等 河南省临床肿瘤协会（HSCO）乳腺癌专委会青委会委员 新乡市人工智能肺结节早诊早治工程技术研究中心负责人 新乡市乳腺癌转化与精准治疗医学重点实验室负责人 参考文献： [1]张绪超,陆舜,张力等. 中国间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性非小细胞肺癌诊疗指南[J].中华病理学杂志,2015,44(10):696-703. [2]中国非小细胞肺癌ALK检测模式真实世界多中心研究专家组,中华医学会病理学分会分子病理学组.中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识[J].中华病理学杂志,2019,48（12）:913-920. [3]中华医学会病理学分会,国家病理质量控制与指导中心,中华医学会肿瘤学分会肺癌学组,等. 非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2021版）. 中华病理学杂志,2021, 50（4）: 323-332 [4]中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会肺癌专家委员会, 国家病理质控中心. 非小细胞肺癌融合基因检测临床实践中国专家共识（2023版）[J]. 中华病理学杂志, 2023, 52（6）: 565-573. [5]Liang H, Song X, Zhang Y, et al. Real-world data on EGFR/ALK gene status and first-line targeted therapy rate in newly diagnosed advanced non-small cell lung cancer patients in Northern China: A prospective observational study. Thorac Cancer. 2019;10(7):1521-1532. [6]肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版） [7]新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2023年版） （来源：《肿瘤瞭望》编辑部） 声 明 凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有，欢迎分享、转载。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

引言 癌症，是动态进化的，以选择性地在外来肿瘤环境中茁壮成长，例如癌细胞扩散的侵袭性前沿和远端器官。在进化过程中，肿瘤细胞经常重新利用组织固有的发育和致癌程序来获得生存优势，从而偏离其最初的细胞身份【1】。胰腺癌是一种高度恶性的肿瘤，其特点是肿瘤细胞具有显著的分子多样性，可以表现出不同的细胞身份。对胰腺癌的分子分类研究识别出不同的分子亚型，这些亚型与肿瘤的侵袭性、化疗反应和疾病预后有关。特别是，研究人员发现了两种主要的分子亚型：一种是保留了大量胰腺导管特征的亚型，另一种是预后较差的亚型，这种亚型的特点是失去了导管谱系的特征，并异常激活了基底细胞或鳞状细胞程序。在胰腺癌的发展过程中，肿瘤细胞可能会经历一种称为鳞状转分化的过程，即从导管细胞表型转变为鳞状细胞表型。这种转变与肿瘤的侵袭性和不良预后有关【2,3】。尽管已经有一些研究关注了这一现象，但关于这一过程的具体分子机制仍然不清楚，而且由于缺乏包含人类胰腺癌分子和组织学谱的实验模型，导管到鳞状谱系转换的生物学相关性和决定因素也尚未确定。 近日，来自日本庆应义塾大学医学院的Toshiro Sato团队在Nature Cell Biology上在线发表题为Wnt-deficient and hypoxic environment orchestrates squamous reprogramming of human pancreatic ductal adenocarcinoma的文章，深入探讨了人类胰腺导管腺癌在Wnt信号缺乏和缺氧环境下，通过分子多样性和表观遗传变化实现从导管细胞到鳞状细胞的转分化的分子机制，证实H3K27me3介导的表观遗传修饰和TP63基因的激活在这一过程中起到了关键作用，并发现EZH2抑制剂可能对治疗特定类型的胰腺癌具有潜力，不仅展示了不利的肿瘤微环境影响人类胰腺癌在分子层面和组织学层面上的演变的过程，而且为理解人类癌症中细胞谱系转换的原则和重要性提供了洞见，对于理解癌症的复杂性和开发新的治疗方法具有重要意义。 为了全面捕捉人类胰腺癌的分子多样性，本文研究人员构建了65个来自患者的胰腺癌类器官系，使用基于生长因子的选择方法来富集癌症类器官，并分析了这些类器官对Wnt-3A和R-spondin（WR，这是两种在细胞信号传导中起重要作用的分泌型蛋白质，在调节肿瘤微环境中的信号传导中扮演着重要角色，在类器官培养中，Wnt-3A和R-spondin也常被用作培养基质成分，以维持类器官的干细胞特性和促进其增殖）的依赖性，将这些类器官分为三类：需要WR的Wnt非分泌（Wnt−）亚型、利用自分泌Wnt但需要R-Spondin的Wnt分泌（Wnt+）亚型、以及在缺乏WR的情况下能够增殖的WR非依赖（WRi）亚型。与已有研究结果一致，包括WRi亚型在内的胰腺癌类器官大多没有Wnt途径突变，提示非遗传因素在WR非依赖性中起作用。同时，根据形态特征可以将这些类器官分为3类：具有极化单层形态的囊性类器官，具有多个腔室和偶尔伪分层的筛状类器官，以及显示出密集堆积的层状外观且没有腔室结构的实体类器官。类器官的形态反映了细胞固有的组织学属性，与它们的分子特征和疾病进展阶段有关。特别是实体类器官表现出对WR的非依赖性，这可能反映了疾病晚期的生物学特性。 随后，研究人员利用RNA测序技术对不同类型和状态的胰腺癌类器官进行了全面的基因表达分析，结果显示胰腺癌类器官的整体转录组模式会随着它们对Wnt信号的依赖性不同而发生变化，不依赖Wnt信号的类器官（如WRi亚型）倾向于表达与基底样和鳞状细胞特征相关的基因，如TP63、KRT5和KRT6A。这些TP63高表达的实体类器官的异种移植瘤都显示出与胰腺腺鳞癌（PASC）类似的组织学特征，包括腺体结构的丧失、多边形细胞的片层组织和鳞状细胞标记的表达，被称为PASC类器官。PASC类器官表现出不可逆的实体结构，且大多数不依赖于WR，而且它们还表现出与内胚层和胰腺发育相关的转录因子的低表达，包括GATA6、LGR5（R-spondin受体和典型Wnt信号的靶标），而这可能与它们对Wnt信号的不活跃反应有关。进一步研究结果显示，ΔNp63（在PASC中表达的TP63亚型，被报道可在癌细胞中促进导管到鳞状的改变）的过表达足以在非PASC肿瘤类器官中诱导出PASC的分子和表型特征。相反，TP63的敲除则导致PASC类器官失去了鳞状细胞属性，恢复了腺体结构，并且对WR的依赖性增加。由此表明TP63是调控人类PASC中鳞状细胞表型的关键分子，并且是PASC发展过程中的一个重要调节因子。 PASC类器官的极端基因表达模式提示在导管到鳞状进展过程中存在广泛的表观基因组重塑，因此通过转座酶可接近的染色质测序（ATAC-seq）和染色质免疫沉淀测序（ChIP-seq），研究人员证实PASC类器官具有独特的染色质可接近性模式，而且H3K27me3修饰在PASC类器官中富集于那些在PASC中表达下调的基因，包括GATA6和LGR5等。由此表明在PASC的发展过程中，表观遗传修饰，特别是H3K27me3的沉积，可能在抑制原始导管细胞身份基因的表达中起到了关键作用，从而促进了向鳞状细胞表型的转换。 进一步地，研究人员探讨了H3K27me3沉积在PASC中的分子基础。实验结果显示，在含有WR的培养条件下，敲除GATA6或KDM6A（一种在鳞状亚型中反复突变或缺失的赖氨酸特异性组蛋白去甲基化酶，可使H3K27去甲基化）的类器官没有表现出明显的形态变化。然而，在缺乏WR的条件下，敲除KDM6A和GATA6的双敲除类器官出现了实体化转变，并且变得不再依赖WR信号，而且表现出了与PASC相似的基因表达模式以及染色质可接近性模式，这些变化也与H3K27me3修饰的重新分布有关。由此表明KDM6A的单独缺失不足以诱导PASC转化，需要GATA6的共同失活和环境WR的耗尽一起发挥作用，促进胰腺癌细胞向鳞状细胞命运的表观遗传重编程，以实现在Wnt缺陷生态位中的选择性生长。与此同时，氧气对于KDM6A的去甲基化活性也至关重要，而且临床胰腺癌肿瘤已知是低血管化的。研究结果显示，缺氧和Wnt信号缺陷的微环境也可以驱动胰腺癌细胞向鳞状细胞表型的转化，并指导其表观遗传重编程，从而决定PASC的命运。临床数据同样支持了胰腺癌组织的鳞状属性与典型Wnt和氧气利用率低的肿瘤环境之间的关系。单细胞测序结果显示在Wnt缺乏的低氧条件下，从经典导管型到PASC的转换是时间依赖性的，它要通过一个中间状态，而与炎症和应激反应相关的基因在转换过程中被激活，证明从导管谱系到PASC命运的转换特征是导管身份的快速丧失、中间程序的短暂激活和鳞状细胞特征的逐步获得。 最后，研究人员评估了平衡PASC的表观遗传偏倚是否可以对这种致命疾病产生治疗效果。鉴于PRC2和KDM6A在H3K27me3上的相反功能，研究人员检测了EZH2（PRC2的核心组分）抑制对胰腺癌类器官的影响。结果显示，EZH2抑制剂对胰腺癌类器官的生长有明显的抑制作用，尤其是对于那些表现出WR非依赖（WRi）和PASC特征的类器官。此外，对于部分对EZH2抑制剂反应较弱的类器官，通过同时阻断Wnt信号可以增强EZH2抑制剂的效果，提示表观基因组靶向治疗PASC的治疗潜力。 图1 模式图（Credit: Nature Cell Biology） 综上所述，本研究展示了PASC类器官的衍生，随后采用了多层次的方法，整合了基因工程、全面的分子分析和药物测试，揭示了人类胰腺癌中鳞状重编程的分子和环境基础，阐明PASC组织发生的特点在于环境依赖性的表观遗传景观的改变，导致癌细胞导管身份的丧失，而向鳞状细胞谱系的转化，并获得了Wnt信号的非依赖性，而这可能是EZH2抑制的治疗靶点（图1）。由此不仅提供了对人类胰腺癌生物学的基本见解，而且还补充了临床相关PASC模型的缺乏。 参考文献 1. Fujii, M., Sekine, S. & Sato, T. Decoding the basis of histological variation in human cancer. Nat. Rev. Cancer 24, 141–158 (2024). 2. Collisson, E. A. et al. Subtypes of pancreatic ductal adenocarcinoma and their differing responses to therapy. Nat. Med. 17, 500–503 (2011). 3. Hayashi, A. et al. A unifying paradigm for transcriptional heterogeneity and squamous features in pancreatic ductal adenocarcinoma. Nat. Cancer 1, 59–74 (2020). https://doi-org.libproxy1.nus.edu.sg/10.1038/s41556-024-01498-5 责编|探索君 排版|探索君 文章来源|“BioArt” End 往期精选 围观 一文读透细胞死亡(Cell Death) | 24年Cell重磅综述（长文收藏版） 热文 Cell | 是什么决定了细胞的大小？ 热文 Nature | 2024年值得关注的七项技术 热文 Nature | 自身免疫性疾病能被治愈吗？科学家们终于看到了希望 热文 CRISPR技术进化史 | 24年Cell综述

项目介绍： 目前，“注射用多西他赛（白蛋白结合型）联合最佳支持治疗对比安慰剂联合最佳支持治疗在晚期胰腺癌中的随机、双盲、多中心Ⅲ期临床研究”正在国内多家医院进行，本试验主要目的是评价注射用多西他赛（白蛋白结合型）联合最佳支持治疗对比安慰剂联合最佳支持治疗在晚期胰腺癌中的疗效（OS），计划招募142例患者。 注射用多西他赛（白蛋白结合型）属于化学药品2.2类新药，其有效成分为多西他赛，可作用于细胞微管，促进微管蛋白聚合，同时抑制微管解聚，使细胞停滞于G2/M期，抑制有丝分裂，从而杀死肿瘤细胞。白蛋白结合型制剂降低过敏反应的发生，有助于提高疗效。 本试验将为符合条件且自愿参加本研究的患者免费提供研究治疗药物以及研究中规定的检查费用。研究期间，您将得到专业医生团队的指导和用药观察。如果您是晚期胰腺癌患者，您可以关注此招募信息。 主要入选标准： 1.  年龄大于等于18周岁（以签署知情同意书当天为准）且自愿签署知情同意书者； 2.  经组织学或细胞学证实为胰腺腺癌（包括腺鳞癌）； 3.  既往经标准治疗（含吉西他滨和含氟尿嘧啶类的方案）后疾病进展或毒性不耐受； 4.  根据RECIST 1.1标准至少有一个可评估病灶； 5.  ECOG PS评分0~2分； 6.  良好的器官功能（进行相关检查采血前14天内没有接受过输血或生长因子支持治疗）； 7.  参与者必须同意从签署知情同意书开始至末次给药后至少6个月内采取有效的避孕措施，育龄女性在首次使用试验用药品前7天内的血清妊娠试验为阴性。 主要排除标准： 1.  对试验用药品的任何辅料或紫杉烷类药物有严重过敏史者，或对糖皮质激素过敏和/或禁忌症者（包括但不限于活动性消化道溃疡、重症高血压、严重的低钾血症、青光眼等）； 2.  经积极治疗无法缓解的部分或完全性肠梗阻、完全性胆道梗阻的参与者； 3.  既往存在炎性肠病、慢性腹泻、胃肠道出血病史； 4.  首次使用试验用药品前2年内存在过活动性恶性肿瘤，除外本试验中研究的胰腺癌以及任何已经接受过根治性治疗的局部可治愈的肿瘤（例如已切除的基底细胞或鳞状细胞皮肤癌、浅表性膀胱癌、宫颈或乳腺原位癌等）； 5.  活动性乙型肝炎（HBsAg和/或HbcAb阳性但HBV DNA<2000 IU/mL可以纳入）、活动性丙型肝炎（HCV抗体阳性但HCV RNA阴性可以纳入）、HIV抗体阳性的参与者； 6.  既往抗肿瘤治疗毒性未恢复至≤1级（脱发、色素沉着或研究者认为对参与者无安全性风险的其他毒性除外）； 7.  有严重的心血管疾病史，包括但不限于： a.  首次使用试验用药品前6个月内有严重的心脏节律或传导异常，包括但不限于需要临床干预的室性心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞等； b.  首次使用试验用药品前6个月内有心肌梗塞、不稳定型心绞痛、血管成形术、冠状动脉搭桥外科手术史； c.  心力衰竭，NYHA分级为Ⅲ级及以上； d.  长QTc综合征或QTc间期> 480毫秒； e.  控制不良的高血压（筛选期收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥100 mmHg）。 8.  首次使用试验用药品前14天内，存在不能控制的需要频繁引流或医疗干预的浆膜腔积液（如胸腔积液、腹腔积液、心包积液等）；需要进行系统性抗细菌、抗真菌或抗病毒治疗的严重或活动性感染（包括结核菌感染等），允许病毒性肝炎参与者接受抗病毒治疗； 9.  其他研究者认为不适合参加临床试验的情况，包括但不限于：参与者并发严重或无法控制的医学病症，存在安全性风险，干扰研究结果的解读，影响试验依从性等情况。  联系方式： 如果您是符合以上标准的晚期胰腺癌患者，且有意愿参见本临床研究，您可以到以下医院进行垂询，或者直接联系纪老师：15690305919。 以下为中心列表：