Hashimoto Disease

白夜追凶！来源 | “听李医生说”微信公众号作者 | 李鸿政急诊科来了个病人。男性患者，48岁，电焊工人，姓江。患者2小时前在1米高的台上电焊作业，突然嘣一声，整个人结结实实摔落下来，同伴赶紧把他扶起来，问他发生什么事了。江某说刚刚无缘无故右侧手脚抽的厉害，一个蹲不稳，整个人就摔下来了。经过初步检查，手脚没摔伤，就磕破了点皮，但为了安全着想，工地老板还是让江某来到医院急诊就诊。急诊科医生仍然是老马医生，一个在急诊科混了十几年的急诊老兵。“无缘无故摔到，这要么是脑子的问题，要么是心脏的问题，跑不掉的。”老马说，“另外，患者有从高空（1米左右高，不算太高）摔落的过程，一定要警惕有潜在的内脏摔伤可能。”“当时你意识清晰么？记得发生过的事情么？知道自己摔到么？”老马问他。“记得，都记得。”患者回答，“就是能感觉到自己的右手右脚像过电一样，不停地剧烈地抽搐，我整个人就平衡不了，也害怕，然后就摔了。”“你当时在电焊？”老马问，“别搞不好是漏电了触电。”“没有，电焊那个都是塑料手柄，我站的地方也都是木梯子，不可能触电的。”患者回答。“也是，如果是触电的话，不可能只有一边手脚抽搐，应该是整个人都被电飞起了。”老马接着说。“以前有过类似经历吗？”老马问。“没有，第一次发生。”那就有点奇怪。老马又问了很多问题，得知患者在摔到时并没有胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、头痛等表现。而且患者平时身体还行，没有什么基础病，高血压、糖尿病都没有。整个手脚抽搐时间大概也就是那么几秒钟，很快就缓过来了。“大脑的问题最先要考虑的，无缘无故摔倒，而且一侧肢体抽搐，可能是癫痫，可能是脑出血脑梗死，也可能是肿瘤，也可能是其他的神经系统疾病引起的。”老马说，然后建议患者做个颅脑CT，顺带比胸腹部CT也一起扫了，以免遗漏因为摔到造成的器官出血等损伤。同意做。其实做CT之前，老马检查过患者的四肢肌力、肌张力情况，都是正常的，其他神经系统检查也基本是正常的，这个颅脑CT估计也看不到什么，但全身CT还是必须要做的。老马暗自思忖。果然，CT做了没发现任何异常。从颅脑、胸腹部、盆腔一路下来，没有明显发现，没有肿块，没有出血。心电图拉了，也没有任何异常，其余的抽血结果，也跟预想中一样，没有任何异常。患者颅脑CT看不到异常，只能说没有脑出血、脑肿瘤而已，但有没有癫痫发作还是不好说的，很多癫痫患者CT是看不出来的，必须要做脑电图或者进一步做颅脑MRI或许有发现。老马自己也知道这点，但好在患者现在生命体征稳定，似乎有足够的时间给他找会诊，慢慢查，或者干脆收入院。尤其是工地老板也说过了，不差钱，检查好没事了再回去，该住院就住院，全额报销。这什么工地这么好，赶明儿我应聘去得了。老马嘀咕道。“让神经内科下来看看吧，实在不行，就收神经内科住院算了。”老马跟身边的规培医生说。神经内科医生来了，听说患者是无缘无故右侧肢体抽搐，然后从高处跌落，当时意识清晰，能清醒记得发生过的事情，整个过程就几秒时间，后来就不抽了，事后手脚活动正常，没有大小便失禁，而且目前神经系统的体格检查都没有异常。“看起来还是癫痫的可能性大。”神经内科医生说。“癫痫有很多种，分类非常复杂，有些很严重，全面大发作，整个人抽搐的厉害而且意识不清，但也有轻微的，比如单纯部分性发作，这种发作时间比较短，几秒钟，十几秒钟多见，不超过1分钟，只要是一侧口角、手指或者脚趾抽搐，也可能是一侧肢体抽搐。”神经内科医生继续解释说。“那这个病跟工作有没有关系，有没有可能是工作引起的？”工地老板问。那这个很难说，癫痫发病原因不明。神经内科医生不愿多说，事实上的确是原因不明，但涉及到工伤的东西，要谨慎一些。“可以先考虑住院，进一步完善癫痫方面检查，同时再做个颅脑MRI。”神经内科医生建议。那就住院吧。入院后，首先就安排了脑电图检查。脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查。为什么？因为所谓的癫痫，其实就是大脑某一块组织异常放电、乱放电引起的，脑电图有可能记录到这个放电过程，从而做出诊断。但脑电图也不是100%的，事实上因为这样那样的原因，仅有50%的癫痫患者能够被记录到异常的脑电图结果，另外50%的患者会被漏掉。管床医生跟患者解释。脑电图结果出来了。左侧大脑半球可见尖波，棘慢综合波。“这样看来，还是有可能是癫痫的。”管床医生跟患者说。但也不是绝对的，少部分正常人的脑电图也可能有类似波形。诊断癫痫不是一件小事，很多人都把癫痫称之为羊癫疯，可见有多么歧视这个病。管床医生必须有足够的把握，才敢给患者下这个诊断。另外，如果诊断为癫痫，意味着后面可能需要长期口服抗癫痫药物了。这可不是闹着玩的。继续检查吧，尽量查清楚再说。接着做了颅脑MRI。“我在急诊做过颅脑检查了，医生。”患者跟管床医生说。“你那个是CT，我现在要你做的是MRI，是不同的。颅脑CT能看的东西有限，看脑子的病变还是MRI（核磁共振）好，看的更清晰一些。但是有个风险。管床医生顿了顿，接着说，之前有个癫痫的病人，做头颅MRI的时候，由于机房的噪音太大，检查过程中诱发了癫痫发作，还好没出什么意外。但我也要告诉你这个可能性，别担心，到时候我也在旁边陪着你。”费用问题就不是问题了，工地老板说过了，都包了。既然如此，那当然是该做什么就做什么了。当天下午，就推过去把MRI做了。做这个的目的是为了发现有没有颅脑肿瘤、血管问题等等，这些病变都可能引起癫痫的，但如果能有明确病变引起的癫痫，那就好治疗一些，毕竟知道病因，就怕是找不到原因的癫痫，那就叫原发性癫痫，这部分癫痫占据大多数了。MRI做完了，过程顺利。结果出来了，大脑两侧半卵圆区缺血灶。“这个能证实是癫痫么？”患者问。“不能。这个仅仅是说这部分区域有脑梗塞可能，而且以后可能其他部分脑组织也会出现脑梗塞，要注意了。”管床医生说。但这个不能跟癫痫挂钩起来。用抗癫痫药物之前，又去把动态心电图（24小时）和心脏彩超做了。管床医生解释说，部分类似癫痫抽搐的病人，可能是心脏问题引起的，比如心跳太慢或者太快，都可能导致心脏泵血不顺畅，继而出现大脑缺血，然后就会有癫痫抽搐可能。所以心脏方面的检查也是必须的。动态心电图没有很显著异常，但是看到有些房性早搏，还有短暂的阵发性心动过速，但问题都不大，不可能引起癫痫发作的。心脏彩超也没看到问题。一系列抽血结果，除了发现高尿酸血症，其余都没问题。主任看过病人，仔细评估了，结合患者的发作情况及脑电图等检查结果来看，还是部分性癫痫可能性大，建议当即开始抗癫痫治疗。丙戊酸钠缓释片，这是一种比较常用的抗癫痫药物。管床医生告诉患者，癫痫是没办法治愈的。这句话让患者彻底崩溃了。他说，他是个技术工人，如果老板知道自己有癫痫（羊癫疯），估计以后都没人请他了。“一定要长期吃药么？”患者问。管床医生说，“大概会有3成的癫痫患者有自发缓解可能，换句话说，有3成的癫痫患者不吃药也可能会逐步减轻甚至不再发作，所以不是说也一定要吃药。但是我不知道你属不属于这3成，如果你是剩下的那7成，又不吃药，那可能会越来越厉害，下次可能就没那么幸运了，你可能在游泳的时候发作，可能是开车的时候发作，一旦那种环境发作，那将会是致命的。”最终患者还是选择吃药了。吃了药的第二天，癫痫发作又来 了。当时患者在床上吃早餐，突然右侧肢体剧烈抽搐起来，整个过程持续了4-5秒，米饭散落一床。患者很紧张，找来了护士医生。还好这次是坐在床上，否则又要摔跤了。他说。这两次发作，他都很清醒，知道当时发生了什么。医生评估了情况后，说；“短期内你发作了两次，说明还是有吃药的必要性的。只不过这个药物起效不会那么快，才用药1天，继续用药观察吧，实在不行到时候再给你加药。”又过了两天。患者在上厕所，突然哐当一声响。家属冲进去看的时候，患者摔到在地上，不断抽搐，双眼上翻，口吐白沫。地上还有一滩血。家属吓坏了，赶紧喊来医生护士。医生到的时候，患者已经清醒了，说头晕、头痛。看到地上一滩血的时候他自己也非常害怕。另外，患者大便小便都失禁了。医生评估了情况后，大致弄明白了，估计是患者上厕所的时候癫痫发作了，这次不是以往那种部分性发作，而是全面强直发作了，整个人意识也不清醒了，直挺挺地摔到地上，头撞到马桶，撞破了，出了不少血。情况比以往糟糕多了。患者醒来后，说这次完全不知道发生了什么事情。为了搞清楚有没有摔到颅骨骨折或者脑组织损伤，拉出去做了CT，还好，除了有点头皮裂伤，其余没啥。简单清创包扎就可以了。看来，癫痫部分发作，已经演变成全面发作了。由于患者病情似乎有所加重，当天迁入了监护病房。药物强度不够，得加药了。管床医生分析，在丙戊酸钠的基础上，加了卡马西平。这两个药都是抗癫痫药物的常用药物。“用药时间还不够长，药物还没有真正发挥疗效，可以再观察看看。”主任也说。让人意想不到的是，2天后患者再次发生全面性癫痫发作，抽搐了差不多1分钟。患者醒来后对发作全无记忆，还说怎么这么疲乏。家属着急了，找了很多次主管医生，问怎么回事，为什么治疗了这么久还这么频繁地癫痫发作，而且看起来药物没效果，反而加重了。管床医生听到这句话后不开心，但似乎也没办法反驳。因为事实上的确如此，自从用了抗癫痫药物后，病情就有所加重了，发作的频率增加了，发作的严重程度也加重了。无话可说。只能安慰家属，再给点时间，给药物彻底起效，顺便我们也再认真检查看看，有没有其他导致癫痫的疾病存在。主任查房的时候，有医生提出一个意见，说：“患者癫痫这么难控制，有没有可能存在其他的原发疾病，少见的，头颅MRI没有看出异常的，比如说脑炎，细菌性脑炎，病毒性脑炎等等。”有人马上反驳了，脑炎一般情况下都会有发热的，神经系统症状会比较明显，不至于看不出来吧。管床医生继续分析，那如果是自身免疫性脑炎呢？不是病原微生物引起的，是自身免疫系统紊乱导致的脑炎，这种脑炎不一定有发热，而且仅仅是脑里面有炎症，没有肿块，所以MRI看不出来也是正常的。主任稍加思考，说也考虑过这个可能性，但是患者目前为止，除了癫痫抽搐发作，没有其他精神症状，没有认知、言语、运动方面的障碍，又不大符合脑炎的表现。所谓的脑炎，肯定是脑细胞有炎症了，脑细胞就有功能障碍，这多少都会引起一系列的言语、运动、精神方面障碍的。直至最后，为了彻底排除脑炎的可能，决定做个腰椎穿刺。把脑脊液抽出来送检验科化验，同时找一找有没有相关的抗体。自身免疫性脑炎，也是一种免疫紊乱引起的疾病，不管是血液还是脑脊液里面，都会有一些紊乱的抗体，这些抗体专门攻击自己的脑细胞，诱发炎症，所以才叫自身免疫性脑炎。这些相关抗体检查得送医院外面的检验机构，价格昂贵，但费用不是问题了，老板说了可以报销。2天后结果回来了，阴性的。看起来不像是自身免疫性脑炎了。也不是普通的脑炎，因为患者脑脊液眼色比较清亮，化验没看到明显异常。病情又陷入了困境。反复多次的癫痫发作，而且有愈演愈烈的趋势，目前用的抗癫痫药物竟然效果不好。“难道还有其他的潜在的病因引起的癫痫而我们尚未查清楚?”管床医生自言自语。可是，常见的不常见的咱们都有分析的了啊。这天早上查房，管床医生带了两个规培医生。好巧不巧，患者刚说这话，突然双眼一翻，又剧烈抽动起来，然后口吐白沫。管床医生刚准备让护士准备地西泮注射液，护士就大喊起来了。“医生你看，心电图怎么是直线了!”这句话吓人了。心电图直线，意味着患者可能已经停止了心电活动！换句话说，患者可能心脏停了。再直白一点，患者可能已经死亡了。管床医生内心隐隐不安，准备扑上去就心肺复苏了。一个癫痫的病人，病因都还没搞明白，这倒好，心跳直接给停了。实在是太憋屈了。管床医生下意识地迅速摸了患者的颈动脉搏动，还真的摸不出来，但没过几秒钟，就可以摸到搏动了。护士又喊起来，心跳回来了！管床医生后背一阵冷汗，幸亏是虚惊一场。紧接着，患者的抽搐也停止了，前后不到10秒。家属在一旁，紧张的不得了，一直问怎么办怎么办。管床医生却突然愣住了，他似乎已经知道患者为什么会癫痫发作了。他迅速查看了患者双侧瞳孔，重新量了血压，确认患者生命体征已经稳定了才放心离开。管床医生找来主任，说患者刚刚又抽搐了，这次抽的时候刚好被我看到，而且心电监护也记录下来了，应该是个阿斯综合征。主任讶异。所谓的阿斯综合征，指的是因为某种原因导致心脏突然泵血不足或者完全没泵血而导致大脑缺血缺氧而发生晕厥、抽搐的一种疾病。心脏跳得太慢，或者心脏根本不跳，或者跳得太快都可能导致泵血不足而发生晕厥、抽搐。大家一听，都走向监护病房。这时候患者已经醒来了。主任翻阅了患者刚刚的心电监护记录，对应了时间，患者发作前心率都是好好地，有80多次/分，但是一开始抽搐，心脏就不跳了，有一个长RR间期，持续了7秒。问题就在这里了。应该反过来说，应该先有心脏停搏，后有抽搐。主任缓缓说道。“看来还是心内科的疾病引起的抽搐啊，而不是我们一直以为的癫痫。”本来一开始管床医生他们也考虑了心内疾病可能的，所以也安排做了动态心电图、心脏彩超等等，但都没有异常发现啊。为什么呢？因为做检查的时候，患者没有抽搐发作，自然就没有心脏停搏发生啊，这时候做的心电图，肯定是抓不到证据的。这下倒好，直接在管床医生和心电监护的眼皮底下发作了。所以，总算是逮住了真凶。心内科医生过来了，阅读了心电监护记录，也考虑是阿斯综合征，是因为心律失常引起的抽搐和晕厥。患者一开始发作仅仅是一侧肢体抽搐，意识还是清醒的，考虑当时可能脑缺血并不严重，后来心律失常加重，停搏时间可能延长，才会意识障碍和全面癫痫发作，患者始终没有觉得癫痫发作之前有胸闷、胸痛、心悸等不舒服，这点让管床医生不明白。心内科医生解释说，也不是每个心律失常发作的病人都会有不舒服的，有些人没有任何心脏不舒服，直接就倒地的，后来一查就是个病态窦房结综合征（一种心律失常疾病）。心脏跳动不规律，大脑缺血了，几秒钟就会黑蒙然后摔倒。可算是找到真凶了。病人后来转入心内科。进一步检查后，明确是心律失常引起的阿斯综合征。那怎么办？心内科医生说，这种情况吃药效果不稳妥，建议做心脏起搏器植入。植入了起搏器，定时发射心脏跳动信号，就不会再出现心脏停搏这种现象了，也就不会晕倒和抽搐了。患者最终接受了起搏器治疗。反正是工地老板出钱。停了抗癫痫药物。随着半年，再也没有“癫痫”发作。神经内科管床医生他们已经考虑到了心脏疾病引起抽搐、晕厥可能，但是因为选择的检查还不是最深入的（比如心电生理检查），所以没能准确抓到心脏真凶，一直误以为是大脑的疾病。那患者为什么会有这么严重的心律失常而一直没发现呢？这个谁也说不好。心律失常属于心脏疾病，心脏彩超也看不出来的。之前我们做过一个比喻，如果把心脏比喻成一个房子，房子里面有电线，水管，墙壁和门窗，那么心脏的血管（房子的水管）、心电传导系统（房子的电线）、心肌和瓣膜（房子的墙壁和门窗）任何一个都可能出问题。心脏彩超只能看到心肌和瓣膜，就好像房子的墙壁和门窗，电线有没有坏它是看不到的，电线只能看心电图、24小时心电图、长程心电监护等等来识别。祝好。责编｜亦一封面图来源｜视觉中国他自行换药20年后，开始出现高热、腹部隆起、身体溃烂……医生见状都震惊了！丨医起推理吧“高能力医生”火了，为啥我一个年纪轻轻的医生，却死气沉沉？医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。☟戳这里，更有料！

人人享有免疫服务我们可以做到世界免疫周每年4月的最后一周是世界免疫周，今年的主题是“人人享有免疫服务，我们可以做到”，旨在确保更多儿童、青少年、成年人及其社区免受疫苗可预防疾病的威胁。增强免疫这样做提高天然免疫食物多样，合理搭配平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。吃动平衡，健康体重注意减少久坐时间，每小时起来动一动，动则有益。戒烟少酒，少糖油盐建议每日摄入盐不超过5g，烹调油25至30g，糖少于25至50g。充足睡眠，不要熬夜 提倡成年人每日平均睡眠时间保持在7至8小时。心理健康，管理压力 正确认识抑郁和焦虑症状，掌握基本的情绪管理、压力管理等自我心理调适方法。健康环境，做好防护 除了提高个人环境健康理念，自觉维护环境卫生外，更需要关注室（车）内空气污染和户外空气污染。增加获得性免疫接种疫苗，以产生抗体，保护时长为数月至数十年不等，比如肺炎疫苗、流感疫苗、新冠疫苗、HPV 疫苗、乙肝疫苗、水痘-带状疱疹疫苗、狂犬疫苗等。 注射抗体，即直接把某病毒的抗体注射进入人体，以达到一定时长的免疫保护，比如呼吸道合胞病毒单抗、狂犬病毒单抗等。适当接触，家里避免过度清洁消毒，外出适当防护即可。多接触大自然动植物，在生活中正常接触人群，通过长期接触常见病原微生物来增加体内免疫。免疫力是怎么变差的?不健康饮食熬夜心情烦躁久坐年龄增长免疫力太强也不好?免疫力低下通常指免疫防御功能减弱，导致机体抵抗病原微生物的能力下降，进而导致机体被感染的风险增加。但如果机体的免疫系统过强，错误地将外界无害的物质判断成危害性物质，就会对其进行攻击，从而引发过敏反应。过敏常表现为皮疹、反复喘鸣、鼻炎、打喷嚏、呕吐、腹泻等症状。某些病毒、细菌侵入人体后会引起人体的交叉反应，或由于其他原因，导致免疫系统错误地攻击机体自身正常组织、器官，严重者会出现自身免疫性疾病，如风湿热、系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、桥本甲状腺炎、自身免疫性脑炎、皮肌炎等。关于免疫力免疫力，顾名思义，就是人体抵抗疾病的能力。它是人体重要的防御机制，可以识别和消灭外来侵入的细菌、病毒等病原体，也能处理衰老、损伤和死亡的自身细胞和体内突变细胞等。人体免疫系统负责执行这项功能。免疫系统有免疫防御、免疫监视和免疫自稳三个重要功能。打完疫苗有反应正常吗？注射疫苗后，个别人可能会感到轻微不适，这通常是免疫应答敏感的一种表现，并且很快就会消失。但对于处于生理期或身体状态不佳的人来说，由于免疫功能可能暂时处于紊乱状态，更容易出现不良反应，疫苗的效果也可能会受到影响。什么是疫苗疫苗就是意图通过刺激人体产生抗体对一种疾病形成特异性免疫力的制剂。 过去50年，基础疫苗拯救了至少1.54亿人的生命，这相当于每分钟拯救了6条生命。 在这50年期间，疫苗接种贡献了婴儿存活率升幅的40%。当今儿童存活至一岁及一岁以上的百分比高于人类历史上任何时段。在所拯救的儿童生命数目中，60%归功于麻疹疫苗。免责申明：文章来源网络仅供分享，不构成任何临床诊断建议，我们尊重原创，也注重分享，图文素材来源于网络，如有违规或侵权，请及时联系我们会立即做出删除

点击蓝字 关注我们间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因是非小细胞肺癌（NSCLC）重要的治疗靶点，对ALK酪氨酸酶抑制剂（TKI）治疗非常敏感，故被称为「钻石突变」。ALK-TKIs的安全性和疗效如马车之双轮，缺一不可。对于需要长期服药的ALK阳性NSCLC患者，管理好ALK-TKIs的副作用，提高患者治疗的依从性，保障患者的生活质量，这是实现长期治疗可持续性的前提。为促进业内同道间的知识共享与思维碰撞，《肿瘤瞭望》邀请石门县人民医院李锋教授、河南省肿瘤医院赵艳秋教授、龙岩市第一医院陈志勇教授、巩义市人民医院冯子龙教授和泽州县人民医院司新珍教授针对第三代药物洛拉替尼（Lorlatinib）的安全性以及CROWN研究5年随访结果对临床实践的启示进行深入解读。李锋教授大家好，我是来自石门县人民医院的李锋医生。洛拉替尼是晚期ALK阳性NSCLC治疗的重要药物，在2024年公布了多项研究数据，包括在2024年世界肺癌大会（WCLC）上更新的不良反应分析及管理成果。安全性是靶向治疗成功的关键因素之一，洛拉替尼随访5年数据中未出现新的安全信号，请您谈谈对洛拉替尼安全性数据的看法？赵艳秋教授大家好，我是来自河南省肿瘤医院赵艳秋医生。对于晚期ALK阳性NSCLC的靶向治疗，用药安全性也是临床医生制定治疗决策时的重要考量因素，而洛拉替尼的安全性优势已经得到多项临床研究反复印证。CROWN研究5年随访数据[1]显示，洛拉替尼治疗组的患者因不良事件（AE）而停药的发生率仅占5%；在未停药的患者中，大多数AE通过剂量调整和/或标准医疗干预可管可控；在剂量减量的患者（n=49）中，首次剂量降低的中位时间为21.6周（范围：2.1-281.9）；剂量降低不影响洛拉替尼的疗效，在前16周内减少剂量的患者和未减少剂量的患者中，无进展生存（PFS）和至颅内进展时间相似。2024 WCLC以微型口头报告形式，发布了“洛拉替尼相关AE的动力学和管理策略：基于CROWN研究5年随访数据的分析”[2]。这项事后分析显示洛拉替尼的AE可管可控，长期治疗未发现新的安全性信号，并且在5年随访后治疗停药率仍然很低。大多数AE发生在开始治疗后的4个月内；≥3级AE发生在9个月内，很少有患者因AE而永久停药。任何级别高脂血症的至发生中位时间为15天，中位持续时间约为37个月；≥3级高脂血症的至发生中位时间约为6个月。对于任何级别的水肿、周围神经病变和中枢神经系统（CNS）AE，至发生中位时间为2~4个月，中位持续时间为8~18个月。对于仅体重增加，出现≥3级AE且持续时间超过3个月。这项事后分析从高脂血症、CNS AE及体重增加三个方面，更加详细地介绍了洛拉替尼的安全性特点。高脂血症大多为1-2级，可通过合并降脂药物进行管理高脂血症是洛拉替尼治疗期间最常见的AE，通常无症状，仅实验室检查异常，且大多数为1/2级。大多数高脂血症事件通过服用降脂药得到了有效控制和管理，仅9%需要在服用降脂药的同时加额外的干预措施。这些数据显示洛拉替尼在多数患者中有良好的耐受性和血脂安全性。CNS AE发生率并未随时间推移而增加，且仍然可控CNS AE绝大多数（86%）为1/2级。尤为重要的是，随着洛拉替尼治疗时间的延长，CNS AE发生率并未增加。半数以上的CNS AE无需任何药物干预，且有效的管理策略可减少CNS AE带来的影响。通过有效的管理策略、暂停给药或合并用药，60%的CNS AE得到解决。总体而言，洛拉替尼相关的CNS AE整体呈现出可逆可控、易于管理的特点，长期安全性有保障。体重增加发生率并未随着治疗时间延长而增加，大多可通过改变生活方式来控制44%的患者在洛拉替尼治疗期间出现体重增加，其中约半数为1/2级，且未观察到≥4级严重不良事件。尤为重要的是，体重增加的发生率并未随治疗时间的延长而升高，且无1例患者因体重增加永久停用洛拉替尼治疗。大多数体重增加可通过调整生活方式得到有效管理，35%的体重增加在没有任何医疗干预的情况下自行完全恢复。小结洛拉替尼长期使用的安全性良好，不良反应可管可控，因治疗相关AE所致停药率较低，常见AE多为1/2级。李锋教授不同ALK-TKIs的AE发生特征有一定的差异，应及时进行针对性管理。根据既往的研究结果，洛拉替尼的安全性良好，不良反应总体可管可控。请您结合相关指南和临床经验，谈一谈在临床实践中如何预防和管理洛拉替尼的不良反应，护航持续治疗之路，为实现长期生存获益提供保障。陈志勇教授我是来自龙岩市第一医院的陈志勇医生。洛拉替尼总体耐受性良好，具有不同的AE图谱，常见的不良反应包括高脂血症、CNS事件、体重增加、水肿和周围神经病变等。这些不良反应多为轻度或中度，通过剂量调整或对症治疗可得到缓解。在应用洛拉替尼治疗患者时，临床医生对AE进行严密监测、正确识别和及时管理十分重要。处理AE时应避免使用可能会与洛拉替尼发生药物相互作用的药物（如中、强效CYP3A诱导剂、强效CYP3A抑制剂及CYP3A底物）。《洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识》为临床医生提供了处理AE的参考依据[3]。血脂管理启动洛拉替尼治疗前根据是否伴有既存血脂异常及其程度进行分层，以确定患者能否开始治疗、是否需要开始降血脂干预或调整当前降脂药；治疗期间定期监测血清胆固醇和甘油三酯水平，对于发生高脂血症的患者，根据AE级别进行不同干预。他汀类降脂药物选择的核心原则为避免药物相互作用。首选瑞舒伐他汀、匹伐他汀或普伐他汀，因为它们对影响洛拉替尼血药浓度的特定CYP450酶（如CYP3A4）的作用小，从而降低了潜在的药物相互作用风险。若需要在他汀类基础上增加治疗强度，可联合使用依折麦布或非诺贝特，次之可选择鱼油和烟酸。若他汀类联合非诺贝特治疗无效，可考虑依折麦布（降低胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇的联合降脂药物治疗首选他汀类+依折麦布）。大部分高脂血症通过降脂治疗后都能得到有效管理。CNS AE管理在启动洛拉替尼治疗前应对患者进行评估，包括精神病史的询问和必要的CNS影像学监测；与患者、家属以及照护者沟通，告知他们CNS AE出现的可能性，若患者出现CNS事件时需立即报告。在治疗过程中，定期通过影像学检查监测CNS状态（开始治疗后每6周一次直至30个月，之后每3个月一次定期随访）。洛拉替尼治疗期间出现的大部分CNS AE是轻度的、可管理的和可逆的，大多数CNS AE能够在调整剂量或不进行临床干预的情况下缓解。剂量调整是CNS AE的有效管理方式，且不影响疗效。若CNS反应影响患者日常生活，则有必要进行治疗干预，需重视多学科会诊和交流，根据药物相互作用来选择对洛拉替尼影响最小的精神科药物。水肿管理水肿为洛拉替尼治疗的患者中最常报告的不良反应之一，多为轻度，以外周性水肿占比最大。当出现水肿时，首先排除其他潜在诱因。建议轻中度患者采取保守的物理措施，如使用压缩绷带或长袜、抬高下肢，以及改善生活方式等。发生重度水肿的情况下，尤其显著影响生活质量或表现为肺水肿时，可短期使用最小有效剂量的呋塞米，必要时洛拉替尼减量或暂时停药，密切观察。体重管理制定治疗方案前告知患者体重增加的风险，以确保患者做好准备，进行及时的饮食调整和适当的体育锻炼。每次随访时监测体重，每2个月咨询营养师，以纠正潜在的依从性问题。小结在使用洛拉替尼治疗患者的过程中，临床医生可参考《洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识》，充分借鉴真实病例经验，对较常出现的高脂血症及较少出现的CNS AE等不良反应进行更精准的管理，通过合理监测、早期发现和及时干预等手段，使药物不良事件后果最小化，患者获益最大化。李锋教授对于ALK阳性NSCLC，亚洲患者和西方患者存在一定流行病学差异，且对于靶向药物的应答和耐受性也可能存在不同。亚裔人群在CROWN研究中占比较高，请您结合临床谈谈这项研究中亚裔人群的安全性及疗效数据对临床实践的启示。冯子龙教授大家好，我是巩义市人民医院的冯子龙医生。洛拉替尼在亚裔人群中的疗效和安全性数据对中国医生的临床用药具有指导意义，我们从多项临床研究中得到以下信息。亚裔人群的疗效和安全性双优根据2024年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布的CROWN研究5年随访后的亚洲亚组事后分析[4]，洛拉替尼治疗亚洲患者的中位PFS未达到（NR），5年PFS率为62.8%，客观缓解率（ORR）为81.4%，颅内（IC）ORR（IC-ORR）为69.2%。洛拉替尼组的中位颅内疾病进展时间（IC-TTP）为NR，无颅内进展率为97.6%。在较长随访期内的亚洲亚组中未观察到新的安全信号，并且安全性与Ⅲ期CROWN研究总体人群中观察到的安全性一致。亚裔人群和全球人群的疗效及安全性对比在疗效方面，根据2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）发布CROWN研究5年随访结果和2024 ESMO发布的亚洲亚组事后分析，洛拉替尼用于ALK阳性NSCLC亚裔患者的疗效与意向治疗（ITT）人群高度一致。在安全性方面，目前研究发现亚洲人群接受洛拉替尼治疗后CNS AE发生率更低。全球Ⅱ期研究的亚组分析显示，亚洲人群中CNS AE（认知影响[12% vs 26.7%]和情绪影响[8.3% vs 17.4%]）发生率明显低于非亚洲人群[5]。一项中国Ⅱ期研究显示，洛拉替尼用于经治ALK阳性晚期NSCLC中国人群的CNS AE的发生率为6.4%，也明显低于全球Ⅱ期研究中的数据（39%）[6]。延长生存期和保证生活质量双重优势CROWN研究中，一线洛拉替尼治疗ITT人群实现超长的PFS和PFS2，且颅内强效，长期治疗AE依然可管可控；亚裔患者的疗效和安全性数据与ITT人群一致。总体而言，一线洛拉替尼治疗实现了ALK阳性晚期NSCLC患者延长生存时间和保证生活质量的“双丰收”，这些数据极大地增强了我国临床医生的用药信心。小结洛拉替尼在亚裔人群与全球人群的疗效基本一致，分别体现在PFS、ORR和抗脑转移等多方面，CNS AE发生率更低。CROWN研究亚洲亚组的数据为中国临床医生的用药提供重要的证据支持。李锋教授CROWN研究5年随访结果创造了晚期肺癌最长中位PFS，证实了洛拉替尼在ALK阳性NSCLC的一线疗效，也影响着晚期ALK阳性NSCLC治疗模式的转变。请您结合临床实践，谈谈洛拉替尼对ALK阳性晚期肺癌治疗格局的影响。司新珍教授大家好，我泽州县人民医院的司新珍医生。随着ALK阳性晚期NSCLC的治疗选项日益多样化，如何在众多方案中为患者选择出生存获益最大的治疗策略，实现长期治疗的可持续性，成为临床医生和患者的关注焦点。最佳一线疗效三代ALK-TKI洛拉替尼拥有更强的抗肿瘤活性，更兼具强大的脑保护作用，更高的CNS穿透性，以及更广的抗ALK突变谱，在CROWN研究中获得迄今最长的PFS和PFS2数据。洛拉替尼以更佳的疗效和良好的安全性，占领ALK阳性晚期NSCLC一线靶向治疗新高地。3+X带来ALK+晚期NSCLC治疗格局变化洛拉替尼以突破60个月的超长中位PFS，创肿瘤靶向治疗领域新的里程碑。洛拉替尼作为一线治疗进展后，将“治疗接力棒”交予后续治疗方案后持续为患者带来获益，3+X序贯方案的PFS数据远超过二代ALK-TKI方案。3+X模式在疗效与安全性方面有双重保障，将成为ALK+晚期NSCLC患者实现长期且高质量生存的优选方案，重塑这类患者的治疗格局。3+X助力患者走向“临床治愈”肿瘤“治愈”定义为肿瘤患者治疗后无复发迹象，且生存时间至少5年。5年PFS作为总生存（OS）的重要替代指标，不仅标志着患者长期生存的潜力，更是衡量其生活质量的重要标尺。CROWN研究5年随访显示洛拉替尼组的中位PFS达60+个月，HR值进一步降至0.19，中位PFS2仍未达到。CROWN研究的PFS曲线提示ALK+晚期NSCLC患者的长期生存有望突破十年大关，预示着ALK+晚期NSCLC的慢病化管理和临床治愈的目标触手可及。小结洛拉替尼以突破60个月的超长mPFS，创肿瘤靶向治疗领域新记录，在降低脑转移风险、延长无瘤状态方面有显著优势，在亚洲人群中的有效性与安全性与整体人群结果一致，强势引领ALK+晚期NSCLC慢病化及走向“临床治愈”。李锋教授ALK阳性晚期NSCLC的全程管理需要合理优化序贯方案，打破脑转移的生存限制，提升患者的生活质量。洛拉替尼3+X序贯治疗为患者带来“治愈”曙光。在肿瘤慢病化管理的背景下，治疗安全性与不良反应管理的重要性日益凸显，合理监测，早期发现，及时干预，可使不良反应后果最小化，患者获益最大化。专家简介李锋教授副主任医师，肿瘤科31病区主任常德市抗癌协会副理事长常德市肿瘤化疗质控中心副主任湖南省抗癌协会临床肿瘤化疗专业委员会委员湖南省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会委员湖南省抗癌协会黑色素瘤专业委员湖南省健康管理学会肿瘤康复专业委员会委员湖南省老年医学学会临床肿瘤专业委员会委员湖南省医促会临床肿瘤学与MDT委员会委员赵艳秋教授主任医师，二级教授1989年毕业于中山医科大学哈佛大学丹娜法伯癌症中心访问学者河南省肿瘤医院内科副主任河南省肿瘤医院肺癌首席专家组成员 中国药促会抗肿瘤药物临床研究专业委员会委员河南省生命关怀协会 肺癌专业委员会主委 作为PI参与和主持肺癌相关临床试验100多项，发表在JAMA，Lancet，JTO等高级别学术期刊上论文40余篇，最高影响因子120分陈志勇教授龙岩市第一医院肿瘤内科行政主任主任医师中国研究型医院学会肝癌治疗组委员福建省海峡医药卫生交流协会小细胞肺癌学组副组长福建省抗癌协会肿瘤内科治疗委员会常务委员福建省抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会常务委员福建省海峡肿瘤防治协会精准医学专业委员会常务委员福建省中西医结合协会介入治疗专业委员会常务委员福建省抗癌协会肿瘤介入治疗专业委员会委员福建省化疗质控中心委员龙岩市医学会肿瘤内科分会主任委员龙岩市抗癌协会副会长龙岩市化疗质控中心副主任冯子龙教授副主任医师 巩义市人民医院肿瘤放疗病区主任 河南省老年学会肿瘤放疗分会常委河南省医院协会消化道肿瘤综合诊疗管理分会委员河南省抗癌协会肿瘤康复专业委员会青年委员河南省呼吸与重症学会肺癌分会青年委员郑州市抗癌学会放疗分会委员司新珍教授副主任医师  泽州县人民医院肿瘤科二病区主任中华中西医结合肿瘤专业委员会委员山西省抗癌协会胃癌专业委员会委员山西省抗癌协会化疗专业委员会委员山西省抗癌协会老年专业委员会委员晋城市医学会肺结节联盟委员会委员晋城市肿瘤专业委员会委员晋城市血液病专业委员会委员参考文献（上下滑动可查看）[1]Solomon BJ, et al. Lorlatinib Versus Crizotinib in Patients With Advanced?ALK-Positive Non-Small Cell Lung Cancer: 5-Year Outcomes From the Phase III CROWN Study. J Clin Oncol. 2024 May 31:JCO2400581.[2]Bauer T, et al. Kinetics and Management of Adverse Events Associated with Lorlatinib After 5 Years of Follow-Up in the CROWN Study. 2024 WCLC, MA06.08.[3]周清,陆舜,李勇,等.洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识[J].中国肺癌杂志,2022,25(8):555-566.[4]Wu YL,et al. First-line lorlatinib vs crizotinib in Asian patients with ALK+non-small cell lung cancer (NSCLC): 5-year outcomes from the CROWN study. 2024 ESMO. Presentation Number 1279P.[5]Soo RA,etal. Efficacy and safety of lorlatinib in Asian and non-Asian patients with ALK-positive advanced non-small cell lung cancer: Subgroup analysis of a global phase 2 trial. Lung Cancer. 2022;169:67-76.[6] Lu S, et al. Lorlatinib for Previously Treated ALK-Positive Advanced NSCLC: Primary Efficacy and Safety From a Phase 2 Study in People's Republic of China. J Thorac Oncol. 2022;17(6):816-826.（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）声 明凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有，欢迎分享、转载。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。