PDL1 x TGF-β x VEGF

据 Insight 数据库统计，本周（10 月 13 日—10 月 19 日）全球共有 96 款创新药（含改良新）研发进度推进到了新阶段，其中 3 款申报上市，26 款启动临床，15 款获批临床，16 款申报临床。 下文，Insight 将分别摘取国内外部分重点项目做介绍。 境外创新药进展 境外部分，本周共有 24 款药物研发阶段推进，包括 1 款首次获批上市、2 款首次申报上市、3 款首次启动 III 期临床、6 款首次启动 I 期临床、4 款首次获批临床。 Insight 新药周报将介绍重点项目的审评审批进展、临床试验进展和审评通道进展。全球医药交易及投融资周报可点击链接跳转阅读周六专栏。    获批上市 据 Insight 数据库显示，本周共有 4 项新药/新适应症在全球主要国家/地区（中国内地、美国、日本、EMA）获批上市。数据详见下图： 截图来自：Insight 数据库网页版 1、安斯泰来：CLDN18.2 单抗在美国获批上市 10 月 18 日，安斯泰来宣布，CLDN18.2 单抗 zolbetuximab（佐妥昔单抗）已获 FDA 批准上市，用于局部晚期不可切除或转移性、CLDN-18.2 阳性、HER2 阴性的胃癌或胃食管结合部（GEJ）腺癌成人患者的一线治疗。 此项申请于 2024 年 5 月 31 日获 FDA 受理，原 PDUFA 日期为 2024 年 11 月 9 日。本次批准也使该药成为了美国首款 CLDN18.2 靶向疗法。 截图来自：PR Newswire 该项批准是基于 3 期临床试验 SPOTLIGHT 和 GLOW 研究数据，前者探索了 zolbetuximab 联合 mFOLFOX6（奥沙利铂、亚叶酸 + 氟尿嘧啶联合方案）一线治疗 CLDN18.2 阳性、HER2 阴性局部晚期不可切除或转移性胃或胃食管交界处腺癌的疗效和安全性，而后者探索了 Zolbetuximab 联合 CAPOX（卡培他滨 + 奥沙利铂）一线治疗胃癌的疗效。 两项注册临床试验结果 截图来自：Insight 数据库网页版（http://db.dxy.cn/home/) Zolbetuximab 是 CLDN18.2 这一热门靶点的领先者，也是该靶点首个申报上市的新药。安斯泰来最早于 2023 年 6 月在日本递交该药上市申请，同年 7 月、8 月又陆续在欧洲、美国、中国申报上市。 今年 3 月，Zolbetuximab 在日本获得了全球首个上市批准，9 月又获得欧 EMA 批准。不过该药在美国的上市进程则略有小波折：1 月，安斯泰来收到 FDA 发出的 CRL，主要基于第三方生产设施缺陷，而非临床数据；在解决这一问题后，5 月该药又在美国申报上市，被纳入优先审评通道。本次获批，意味着其全球商业化版图正在缓缓铺开。 2、Novocure/再鼎：肿瘤电场疗法在美国获批 NSCLC 适应症 10 月 16 日，再鼎医药合作伙伴 Novocure 宣布，美国 FDA 已批准 Optune Lua® 与 PD-1/PD-L1 抑制剂或多西他赛同时使用，用于治疗转移性非小细胞肺癌（mNSCLC）的成人患者，这些患者在接受含铂的治疗方案期间或之后出现了疾病进展。 这是一款肿瘤电场治疗（TTFields），对正在分裂的癌细胞的带电组施加物理外力，导致细胞死亡。2018 年 9 月，再鼎从 Novocure 公司获得肿瘤电场治疗在大中华区独家授权许可。 截图来自：Businesswire 这项批准基于 III 期 LUNAR 临床试验结果。LUNAR 是一项随机、开放标签、中心 III 期研究，评估 TTFields 与免疫检查点抑制剂（ICI）或多西他赛（实验组）联合使用相较于单独使用这些疗法在含铂治疗期间或之后进展的转移性 NSCLC 患者的安全性和有效性。 结果显示，相较于单独使用 PD-1/PD-L1 或多西他赛，联用 Optune Lua® 使中位 OS 提升了 3.3 个月（P=0.04），具有统计学显著性和临床意义。具体而言，联用组 OS 为 13.2 个月（95% CI, 10.3 - 15.5 个月），而对照组为 9.9 个月（95% CI, 8.2 - 12.2 个月）。 此次新适应症的获批，意味着这款肿瘤电场疗法成功将适应症拓展到了肺癌这一广大市场。受此带动，Novocure 股价也随之大涨 10.71%，盘后大涨 24.02%。    申报上市 1、恒瑞：PD-1 单抗联合疗法重新在美国提交上市申请 10 月 15 日，恒瑞宣布已重新向美国 FDA 提交了卡瑞利珠单抗（Camrelizumab，中文商品名：艾瑞卡®）联合甲磺酸阿帕替尼（Rivoceranib，中文商品名：艾坦®）（「双艾」组合）用于不可切除或转移性肝细胞癌患者一线治疗的生物制品许可申请（BLA），并得到正式受理。 截图来源：Clinicaltrials 官网 本次申报上市，是基于恒瑞医药推进开展的一项国际多中心 III 期临床研究（CARES-310 研究）的积极结果。该研究由中国药科大学附属南京天印山医院秦叔逵教授牵头开展，全球 13 个国家/地区的 95 家中心共同参与。 CARES-310 研究是全球首个免疫检查点抑制剂联合小分子酪氨酸激酶抑制剂治疗晚期肝细胞癌获得成功的 Ⅲ 期关键性临床试验，其期中数据于 2023 年 7 月重磅发表于《柳叶刀》主刊（The Lancet，IF：168.9），成为中国中国肿瘤领域学者主导的首次问鼎主刊的临床研究。 基于该研究结果，「双艾」组合于 2023 年初获得 NMPA 批准用于不可切除或转移性肝细胞癌患者的一线治疗。2021 年 4 月，该适应症获得美国 FDA 孤儿药资格认定。 期中研究结果显示， mPFS 为 5.6 个月，将疾病进展及死亡风险降低 48.0%，mOS 为 22.1 个月，死亡风险显著降低 38%。此外，「双艾」治疗组 ORR 为 25.4%（RECIST v1.1 标准），mDoR 为 14.8 个月。安全性方面，「双艾」组合整体未出现新的不良事件信号，安全性可控，耐受性良好。 2024 年 6 月的 ASCO 年会上，CARES-310 研究最终分析数据重磅公布，经随后 16 个月的进一步随访，「双艾」组合治疗组的中位总生存期达到 23.8 个月（对照组仅为 15.2 个月；HR=0.64，单侧 p＜0.0001），逼近 2 年。、所有获批肝细胞癌一线治疗适应症的方案中，「双艾」方案成为迄今为止获得最长中位 OS 研究数据的治疗方案。    其他重要监管资讯 1、Trop2 靶点再遭打击，吉利德撤回尿路上皮癌适应症 10 月 18 日，吉利德表示，经过与 FDA 的协商，将自愿撤回 Trop2  ADC 药物 Trodelvy 用于先前已接受过含铂化疗以及 PD-1/PD-L1 抗体治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌成年患者在美国的加速批准。这项适应症撤销不会影响该药的其他获批适应症。 截图来源：企业官网 Trodelvy 最初在 2021 年基于 2 期单臂临床研究 TROPHY-U-01 的 ORR 和 DoR 数据获得 FDA 的加速批准，而 TROPiCS-04 则是获批后的确证性 3 期临床试验，将决定这项适应症的最终批准。然而在今年 5 月，吉利德宣布 TROPiCS-04 研究未能在 ITT 人群中达到 OS 主要终点，相应结果将在后续的临床会议中予以披露。 Trodelvy 是全球首款获批上市的 Trop2 ADC 药物，在 2023 年度，该药的全球销售额已经突破了 10 亿美元，成为赛道领跑者。不过近期，该药的适应症开发不算顺利，不光这项尿路上皮癌适应症，年初针对 NSCLC 的 3 期临床试验 EVOKE-01 研究也未能达到 OS 主要终点。    重要临床结果 1、强生：FcRn 单抗 Ⅱ/Ⅲ 期研究取得积极结果 10 月 15 日， 强生宣布尼卡利单抗（Nipocalimab）在治疗患有全身性重症肌无力 (gMG) 的抗 AChRa 阳性青少年（12-17 岁）患者的 2/3 期研究中取得积极结果。接受尼卡利单抗加标准治疗 (SOC) 治疗的患者实现了持续的疾病控制。 这项 2/3 期研究结果是首次公布，与尼卡利单抗治疗 gMG 成人患者的关键研究结果一致。强生新闻稿指出，这是首个在 12 - 17 岁抗体阳性青少年中表现出 24 周的持续疾病控制效果的 FcRn 阻断剂，扩大了尼卡利单抗的研究人群。 截图来源：强生官网 尼卡利单抗是一种在研单克隆抗体，旨在以高亲和力结合来阻断 FcRn 并降低循环免疫球蛋白 G (IgG) 抗体的水平，而不会影响其他免疫功能。今年 8 月和 9 月，强生已分别向 FDA、EMA 提交尼卡利单抗的上市申请，用于治疗成人 gMG 患者。 2/3 期 Vibrance-MG 研究旨在评估尼卡利单抗对患有 gMG 的儿科患者的效果，主要终点是 24 周内免疫球蛋白 G (IgG) 从基线减少，次要终点是 MG-ADLb 和 QMGc 评分改善。数据显示： 尼卡利单抗加 SOC 治疗达到了研究的主要终点——即总血清 IgG 减少（-69%），以及两个次要终点——即 MG-ADL 和 QMG，这是疾病活动的指标。 五名患者中有四名在治疗期结束时症状表现达到最低水平（MG-ADL 评分 0-1）。 尼卡利单抗在六个月期间耐受性良好，与 Vivacity-MG3 研究中成年参与者的耐受性相似。没有发生严重不良事件，也没有因不良事件而停药。 强生表示，将在美国神经肌肉和电生理诊断医学协会（AANEM）年会期间的美国重症肌无力基金会 (MGFA) 科学会议上以口头报告的形式展示（摘要 #MG100）这项 2/3 期数据。 国内创新药进展 本周国内共有 84 款创新药（含改良新）研发进度推进到了新阶段，其中 4 款申报上市，3 款启动 III 期临床，23 款新药获批临床，19 款申报临床。 本周国内首次获批临床的 19 款创新药（含改良新） 来自：Insight 数据库网页版 （下文如无特殊标注，为同一来源）    获批上市 1、第一三共/阿斯利康：Enhertu 国内获批新适应症，治疗HER2 突变 NSCLC 10 月 14 日，NMPA 官网显示，第一三共和阿斯利康联合开发的德曲妥珠单抗（Enhertu）在国内获批新适应症，用于治疗存在 HER2 激活突变且既往接受过至少一种系统治疗的不可切除或转移性成人非小细胞肺癌 (NSCLC)（JXSS2400013）。 截图来源：NMPA官网 这是德曲妥珠单抗在国内获批的第四项适应症，此前已在国内获批三项适应症： 1）单药治疗既往接受过一种或一种以上抗 HER2 治疗、不可切除或转移性 HER2 阳性成人乳腺癌（2023/02）； 2）单药治疗既往在转移性疾病阶段接受过至少 1 种系统治疗或在辅助化疗期间或完成辅助化疗之后 6 个月内复发，不可切除或转移性 HER2 低表达成人乳腺癌（2023/07）； 3）单药治疗既往接受过两种或两种以上治疗方案的局部晚期或转移性 HER2 阳性成人胃或胃食管结合部腺癌（2024/08）。 德曲妥珠单抗本次在中国的获批是基于 DESTINY-Lung05 研究。该研究旨在评估德曲妥珠单抗治疗中国经治 HER2 突变转移性 NSCLC 的效果和安全性。 2024 AACR 上公布的研究数据显示，截止 2023 年 9 月 23 日，共 72 位患者接受了德曲妥珠单抗（5.4 mg/kg Q3W）治疗。据 ICR 评估确认的 ORR 为 58.3%，DCR 为 91.7%，mPFS 尚未达到，12 个月的 PFS 率为 53.1%。 安全性方面，德曲妥珠单抗安全性可控，药物相关的肺间质性疾病/肺炎发生率仅为 9.7%，且多为低级别，药物相关不良反应引起的患者停药比例仅为 2.8%。 2、罗氏：「法瑞西单抗」国内获批第四项适应症 10 月 14 日，NMPA 官网显示，罗氏法瑞西单抗注射液在国内获批新适应症（受理号：JXSS2300058)，用于治疗视网膜中央静脉阻塞或半侧视网膜静脉阻塞（CRVO/HRVO）继发黄斑水肿。 图片来源：NMPA 官网 法瑞西单抗（Faricimab，Vabysmo）是全球批准的首个眼科双抗。与传统单通路药物相比，其可同时靶向抗血管生成素-2（Ang-2）和血管内皮生长因子 A（VEGF-A）两条通路，在抑制新生血管生成的同时增强血管稳定性。 2022 年 1 月，法瑞西单抗被 FDA 批准用于治疗糖尿病黄斑水肿（DME）和新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD），2023 年 10 月又被批准用于治疗视网膜静脉阻塞（RVO）继发黄斑水肿。 法瑞西单抗上市后表现亮眼，销售额增长迅速，2022 年、2023 年分别为 5.91 亿、23.57 亿瑞士法郎。2024 上半年法瑞西单抗的销售额更是高达 17.94 亿瑞士法郎（约 20.27 亿美元），成功跻身罗氏畅销药品 TOP5 行列。 在国内，法瑞西单抗最早于 2023 年 12 月被 NMPA 批准用于治疗 DME，2024 年 1 月被批准用于治疗 nAMD，2024 年 5 月被批准用于治疗继发于视网膜分支静脉阻塞（BRVO）的黄斑水肿。此次是法瑞西单抗在国内获批的第四项适应症。 已公布的法瑞西单抗头对头阿柏西普治疗中央静脉阻塞视网膜（BRVO 和 CRVO）继发黄斑水肿的全球 3 期临床试验 COMINO 结果显示：法瑞西单抗每月一次的治疗在中央视网膜静脉阻塞患者中提供了早期和持续的视力改善，达到主要终点，即在 24 周时视力改善不劣于阿柏西普。同时数据显示法瑞西单抗实现了快速且显著的视网膜积液消退。此外，长期数据显示近 48% 的患者能够将治疗间隔延长到三至四个月。    申报上市 1、荣昌生物：「维迪西妥单抗」第 3 项适应症申报上市，针对晚期乳腺癌 10 月 15 日，荣昌生物宣布，HER2 ADC 维迪西妥单抗一项新适应症上市申请获 CDE 受理，并被纳入优先审评审批程序。适应症为：用于既往接受过曲妥珠单抗或其生物类似药和紫杉类药物治疗的 HER2 阳性存在肝转移的晚期乳腺癌患者。 截图来源：CDE 官网 维迪西妥单抗（RC48）此前已有两个适应症在国内获批上市，分别适用于至少接受过 2 种系统化疗的 HER2 过表达局部晚期或转移性胃癌患者、既往接受过含铂化疗且 HER2 过表达局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，并被纳入国家医保目录。 本次新药上市申请是基于一项在中国开展的、开放、平行对照、多中心的 Ⅲ 期临床研究（RC48-C006，NCT03500380），旨在评价注射用维迪西妥单抗对比拉帕替尼联合卡培他滨用于治疗 HER2 阳性晚期乳腺癌患者的有效性及安全性。 Ⅲ 期研究显示，与拉帕替尼联合卡培他滨相比，维迪西妥单抗可显著延长 HER2 阳性晚期乳腺癌患者的无进展生存期 (PFS)。此项研究的详细数据预计将在 12 月举行的圣安东尼奥乳腺癌会议 (SABCS) 上公布。 在乳腺癌领域，除了 HER2 阳性人群外，维迪西妥单抗针对 HER2 低表达乳腺癌人群的临床研究正处于 Ⅲ 期临床研究中（NCT04400695）。 2、默沙东：肺动脉高压新药国内报上市 10 月 17 日，CDE 官网显示，默沙东注射用 Sotatercept 在国内报上市，适应症为肺动脉高压（PAH）。这是全球首款治疗 PAH 的激活素信号抑制剂疗法，今年 3 月份已获 FDA 批准上市。 截图来源：CDE 官网 Sotatercept 是一种潜在 first-in-class 激活素受体型 lIA（ActRIIA）融合蛋白，通过结合激活素配体 TGF-β 亚家族成员（如 Activin A、GDF8 和 GDF11），来阻断其与 ActRIIA 受体的结合，从而抑制 ActRIIA-Smad2/3 信号通路，改善促增殖和抗增殖信号之间的平衡来调节 PAH 背后的血管细胞增殖，达到抑制肺血管重塑的效果。 该药在 FDA 的获批是基于 STELLAR 研究。这是一项多中心、随机、双盲临床试验，入组了 323 位 WHO 功能分级为 II-III 级的 PAH 患者（不包括与门脉疾病、血吸虫病、HIV 感染或肺静脉闭塞病）。所有患者在入组前至少接受了 90 天 PAH 的背景治疗（包括单药、双联或三联治疗），并在整个试验期间继续接受背景治疗。 入组患者按 1:1 的比例随机分配接受皮下注射 Sotatercept 或安慰剂治疗 24 周。试验的主要终点是第 24 周 6 分钟步行距离相对于基线的变化，次要终点有 9 个，包括总体情况改善、肺血管阻力改变、WHO功能分级改善等。 结果显示，在第 24 周时，Sotatercept 治疗组患者 6 分钟步行距离比基线增加了 41 米（95% CI：28, 54；p<0.001；安慰剂调整），并显著改善了多个重要的次要结果指标，包括与单独使用背景疗法相比，因任何原因死亡或 PAH 临床恶化事件的风险降低了 84%。 对比传统的靶向治疗药物，Sotatercept 的另一个优势在于，其给药方式为皮下注射，只需每三周进行一次注射。并且在后续治疗中，患者可脱离医生指导，自行在家完成药物注射 。而现有的 PAH 靶向药物，仍需每日、长期服药。 3、箕星药业：肥厚型心肌病新药国内报上市 10 月 18 日，箕星药业宣布 CDE 已正式受理 Aficamten 片用于治疗症状性梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）的新药上市申请。 Aficamten 是一款在研的新一代选择性小分子心肌肌球蛋白抑制剂，其治疗 oHCM 已获美国 FDA 和中国 NMPA 授予的突破性治疗药物认定。 截图来源：CDE 官网 Aficamten 最初由 Cytokinetics 开发。2020 年 7 月，箕星与 Cytokinetics 就 Aficamten 在大中华区的研发和商业化签订了独家许可协议。 作为一款小分子心肌肌球蛋白抑制剂，Aficamten 可通过全面的化学优化来改善药物治疗指数和药代动力学特征，减少每个心动周期中活性肌球蛋白产力横桥的数量，从而抑制与肥厚型心肌病 (HCM) 相关的心肌过度收缩，是新一代心肌肌球蛋白抑制剂。 此次新药上市申请是基于关键性全球 3 期临床研究 SEQUOIA-HCM 所取得的积极结果。SEQUOIA-HCM 共计入组了 282 名梗阻性 HCM 患者。研究结果表明，与安慰剂相比，Aficamten 治疗能显著提高患者的运动能力，治疗效果在所有预设亚组中都是一致的，这些亚组反映了患者的基线特征和治疗策略，包括接受或未接受作为背景治疗的 β-受体阻滞剂的患者。在所有 10 个预先设定的次要终点中，也观察到具有统计学意义和临床意义的改善。 4、阿斯利康：CTLA4 单抗国内报上市，双免联合一线疗法来了 10 月 18 日，CDE 官网显示，阿斯利康度伐利尤单抗（PD-L1）和替西木单抗（CTLA4）在国内报上市，根据该药物此前国外获批适应症和临床研究推测，本次国内报上市可能是两药联合用于非小细胞肺癌一线疗法或者是肝细胞癌一线疗法。 截图来源：CDE 官网 目前，度伐利尤单抗已在国内获批三项适应症，分别为联合化疗用于一线治疗胆道癌和一线小细胞肺癌，以及单药用于非小细胞肺癌的维持/巩固治疗。 而在国外，度伐利尤单抗和替西木单抗双药联合疗法共有两项适应症已经获批：双药联合铂类化疗用于转移性非小细胞肺癌，基于 III 期临床研究 POSEIDON；双药联合用于不可切除的肝细胞癌 (HCC) 成人患者，基于 III 期临床研究 HIMALAYA。 POSEIDON 研究结果显示，与铂类化疗相比，替西木单抗加度伐利尤单抗和铂类化疗在 OS 方面获益显著，降低疾病死亡风险 23%（HR 为 0.77 [95% CI：0.65, 0.92]，p = 0.00304）；mOS 分别为 14 个月和 11.7 个月，mPFS 分别为 6.2 个月和 4.8 个月。5 年长期随访结果显示，与单独化疗相比，联合疗法具有持续的 OS 优势（HR = 0.76，95% CI：0.64-0.89），5 年 OS 率分别为 15.7% vs 6.8%。 HIMALAYA 研究结果显示，与索拉非尼组相比，度伐利尤单抗和替西木单抗联合治疗组（STRIDE）死亡风险降低了 22%（HR 0.78，95% CI 0.66-0.92 p=0.0035）。STRIDE 组的 mOS 为 16.43 个月，度伐利尤单抗组的 mOS 为 16.56 个月，索拉非尼组的 mOS 为 13.77 个月。36 个月的总生存率分别为 30.7%、24.7% 和 20.2%。三组之间的中位无进展生存率无显著差异（分别为 3.78 个月， 3.65 个月，4.07 个月）。 5、正大天晴：一线疗法！「安罗替尼」新适应症报上市 10 月 18 日，CDE 官网显示，安罗替尼新适应症上市申请获受理，根据正大天晴此前发布的公告推测，本次报上市的适应症为联合化疗用于晚期不可切除或转移性软组织肉瘤一线治疗。 截图来源：CDE 官网 今年 7 月，正大天晴宣布，安罗替尼联合化疗用于晚期不可切除或转移性软组织肉瘤一线治疗的 III 期临床研究（ALTN-III-04，NCT05121350）已完成方案预设的期中分析，经独立数据监查委员会（IDMC）判定主要研究终点无进展生存期（PFS）达到方案预设的优效界值，且次要终点总生存期（OS）显示获益趋势。 作为全球首个抗血管生成药物联合化疗的组合用于晚期软组织肉瘤靶向治疗的关键 III 期研究，期中分析结果显示，相较于化疗，安罗替尼联合化疗一线治疗晚期软组织肉瘤可显著降低患者的疾病进展或死亡风险，同时在客观缓解率（ORR）、OS 等次要终点中展现出获益趋势。其安全性数据与已知风险相符，未发现新的安全性信号。详细数据将在近期国际学术大会上公布。 据 Insight 数据库显示，目前安罗替尼已在国内获批 6 个适应症，包括非小细胞肺癌（三线）、软组织肉瘤（二线）、小细胞肺癌（三线）、甲状腺髓样癌、甲状腺分化癌、小细胞肺癌（一线）。另外，还有 3 个新适应症已经报上市。    拟优先审评 1、GSK：BCMA ADC 在中国拟纳入优先审评 10 月 15 日，CDE 官网显示，葛兰素史克申报的注射用 Belantamab mafodotin 拟纳入优先审评，适应症为与硼替佐米+地塞米松联合治疗既往接受过至少一种治疗的多发性骨髓瘤（MM）成年患者。 截图来源：CDE 官网 Belantamab mafodotin 是一款靶向 BCMA 的抗体偶联药物（ADC），曾获得美国 FDA 授予的突破性疗法认定和优先审评资格，以及欧盟 EMA 授予的优先药物资格 (PRIME)。然而其商业化历程却略有些曲折。 这款 FIC 新药最早获批于 2020 年 8 月，基于关键性 Ⅱ 期临床 DREAMM-2 研究的结果，获批适应症为：单药治疗既往至少接受过四种疗法（包括 CD38 单抗、蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂等）的复发/难治性多发性骨髓瘤成人患者，这些患者之前至少接受过四种疗法。然而随着确证性 III 期临床 DREAMM-3 的失礼，GSK 最终在 2022 年 11 月遗憾撤回该药在欧美的上市许可。 然而 GSK 并未放弃这一新药。在 DREAMM-7 和 DREAMM-8 研究中，该公司最终证实了该药作为联合治疗方案在二线多发性骨髓瘤患者中的疗效，正是基于这两项研究，今年 7 月和 9 月，欧洲 EMA 和日本厚生劳动省 (MHLW) 已分别接受了 Belantamab mafodotin 与硼替佐米+地塞米松 (BorDex) 或泊马度胺+地塞米松 (PomDex) 联合治疗复发或难治性多发性骨髓瘤的上市申请，如今中国的上市申报也已经启程。    启动 III 期临床 1、恒瑞医药：IL-17A 单抗启动新 Ⅲ 期临床，治疗儿童银屑病 10 月 17 日，药物临床试验登记与信息公示平台显示，恒瑞医药 IL-17A 单抗夫那奇珠单抗启动一项国内 Ⅲ 期临床，用于治疗儿童及青少年中重度慢性斑块状银屑病。 截图来自：药物临床试验登记与信息公示平台 夫那奇珠单抗（SHR-1314）是恒瑞医药自主研发的一款人源化 IgG1 抗 IL-17A 单克隆抗体药物，它可与 IL-17A 结合后抑制下游细胞因子，阻断炎症信号传导。  今年8月，夫那奇珠单抗与智翔金泰赛立奇单抗同日折冠，用于治疗成人中重度斑块型银屑病，并列成为首款获批的国产 IL-17A 单抗。此外，恒瑞还在今年 2 月递交了夫那奇珠单抗的第 2 个适应症上市申请（CXSS2400017/8/9），用于治疗成人活动性强直性脊柱炎，Insight 数据库预测该申请有望于明年 Q2 获批。 夫那奇珠单抗本次启动 Ⅲ 期临床的是一项新适应症——治疗儿童及青少年中重度慢性斑块状银屑病。  银屑病是一种慢性、复发性、免疫介导的炎症性皮肤病。据估计，大约 1/3 的成人银屑病患者在儿童期发病 。发生于儿童及青少年（年龄<18 岁）的银屑病为儿童银屑病，其中儿童斑块状银屑病在全球范围的发病率约为 1%。IL-17A 单抗有望为这类患者提供一种新的治疗选择。    获批临床 1、华东医药：两款 1 类新药获批临床，一款 ADC ，一款 PROTAC 10 月 18 日，华东医药宣布，公司有两款 1 类新药获 NMPA 批准临床，分别为一款靶向 BCMA 的 ADC 和一款靶向 HPK1 的 PROTAC。 截图来源：华东医药官微 HDP-101（HDM2027）是一种新型 ADC 药物，由人源化抗 BCMA 抗体与蘑菇毒素α-鹅膏蕈碱肽衍生物偶联而成。该药由德国 Heidelberg Pharma 开发。而华东医药于 2022 年 2 月从 Heidelberg Pharma 获得包括 HDP-101 在内的 2 款在研产品在中国大陆、香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区、韩国、东南亚等 20 个亚洲国家和地区的独家许可，包括独家开发及商业化权益。 目前 HDP-101 处于临床开发阶段，尚未在任何国家获批上市。本品已获得美国 FDA 及波兰、匈牙利和德国监管机构批准，开展一项评估 HDP-101 在包括多发性骨髓瘤在内的浆细胞疾病患者中的安全性、耐受性、药代动力学特征和有效性的 1/2a 期临床研究。该项临床研究的首例受试者给药已于 2022 年 2 月 15 日完成。此外，2024 年 3 月 27 日，FDA 授予 HDP-101 治疗多发性骨髓瘤的孤儿药认定（ODD）。 HDM2006 片是由中美华东自主研发的靶向 HPK1（造血祖激酶 1）的新型、强效、高选择性、可口服吸收的蛋白降解靶向嵌合体（PROTAC）1 类化学药品，中美华东拥有全球知识产权。 临床前研究结果显示， HDM2006 具有良好的成药性、安全性和有效性；HDM2006 可特异性与人 HPK1、E3 连接酶结合形成三元复合物，进一步被泛素化和蛋白降解，从而解除 HPK1 对人 T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、DC 细胞的负调控，激活免疫细胞、逆转肿瘤微环境中的免疫抑制和 T 细胞耗竭，进而发挥抗肿瘤作用；HDM2006 在多个肿瘤模型中表现出显著的抗肿瘤效果，与 PD-1/PD-L1 抗体联用具有协同抗肿瘤作用。 内容来源：药企官方发布新闻/资料、Insight 数据库 封面来源：站酷海洛 Plus 免责声明：本文仅作信息分享，不代表 Insight 立场和观点，也不作治疗方案推荐和介绍。如有需求，请咨询和联系正规医疗机构。 PR 稿对接：微信 insightxb 投稿：微信 insightxb；邮箱 insight@dxy.cn 点击卡片进入 Insight 小程序 国内审评进度、全球新药开发… 随时随地查！ 多样化功能、可溯源数据…… Insight 数据库网页版等你体验 点击阅读原文，立刻解锁！

此次医博会由同写意策划，以“发展新质生产力，共享健康新未来”为主题，用全新的视角瞄准国内外医药及大健康产业发展前沿。诚邀海内外医药及大健康各界嘉宾齐聚中国医药城，共赴时代之约。展位/报告火热征集中！ 药王正在被各大新型疗法群起而攻。 K药遍布实体瘤的一线疗法，自然头对头K药成为了如今的潮流。前有信达的信迪利单抗早早进行尝试，并在II期临床——CTONG1901做出了微弱的优势，后有各个双抗摩拳擦掌“枕戈待旦”，除了AK112外，也不乏其它靶点的双抗下了头对头的决心。 头对头优效数据本身便是迭代的最硬证据，现如今迭代速度如此之快的情况下，一个趋势值得着重思考：新时代的双抗，有成为新药王的潜力吗？ 1 单抗头对头——证明自身高于基准线 K药目前被批了多少项适应症？截至2024年6月17日，在美国获批适应症已经达到了40个。截至如今，在中国获批适应症为13个。癌症治疗中的“万金油”并不是在开玩笑，绝大多数癌种适应症，K药都能在其市场占有一席之地。 换句话说，一项新的肿瘤疗法要想在某个癌种低线适应症市场出头，与K药竞争都是大概率的。如何能够在竞争中获得优势？当然是在头对头的双盲试验中击败K药，用疗效来证明自身疗法的价值。 一开始对K药的头对头，是其他PD-(L)1单抗为了证明自身的疗效，证明自身至少不是me worse而启动的。信达的信迪利单抗便是早期如此操作的典型，虽然做的并不是III期大样本量的临床，但也具有非常直观可以比较的数据。 在信迪利单抗VS K药的一线治疗非小细胞肺癌II期临床——CTONG1901中，患者被分为四组，以对PD-1单抗的敏感指标PD-L1 TPS是否大于50%为标准，大于百分之五十的两组分别接受信迪利单抗和K药的单药治疗（A组和B组），小于百分之五十的两组分别接受信迪利单抗和K药的联用化疗治疗（C组和D组）。 （图片来源：Si Yang Maggie Liu,et al. ASCO 2022 Abstract # 9032） 最后结果来看（以随访更新的数据为准），主要终点ORR的对比显示出了微弱的优势，单药组治疗来看，ORR分别为46.2%和42.9%，联用治疗来看，ORR分别为54.5%和45.5%。 作为III期之前的临床，该临床可能样本量较小，无法直接形成获批的证据，但这次试验的意义在于开了与K药头对头打擂台的起点。后续的各大肿瘤疗法，接踵而至。 在单抗 VS K药的设计来证明自身不比K药弱之后，单抗＋其它药物 VS K药来证明自身相对K药的优越性也开始普遍。比较经典的有两种设计：“PD-1+TIGIT两大单抗”去头对头K药、“PD-1+小分子”头对头K药。两种方式国内药企都有涉及。 （图片来源：insight数据库） 对于PD-1+TIGIT联用疗法而言，有百济的替雷利珠单抗+BGB-A1217，对于PD-1＋小分子药物而言，有恒瑞的卡瑞利珠单抗+法米替尼。而有意思的是，目前做的这些适应症，大部分是一线非小细胞肺癌，其次是K药的首发适应症——黑色素瘤。 TIGIT靶点本身和PD-1类似，通过多重作用抑制免疫反应。目前主流的设计是将TIGIT单抗＋PD-1联用对照PD-1单药。近年来的吉利德针对NSCLC的ARC-7二期临床结果为该疗法打了一剂强心针：从PFS这一指标来看，双药方案相较于PD-1 单抗实现了非常大幅度的提升，从5.4个月爬坡提升至12个月。 而小分子化药的联用则也是典型，法米替尼本身是多靶点的TKI抑制剂，在非小细胞肺癌上的III期临床或许只是小试牛刀，但其适应症在拓得更宽，目前联用布局包括结直肠癌、宫颈癌、非小细胞肺癌、肾细胞癌，乳腺癌等。 2 双靶点头对头——为了迭代 如果说单抗的头对头是为了自身相比K药并不差，那么双抗或者双靶点融合蛋白头对头就一定要做出极其明显的优势，来证明自身相对单抗的迭代性了。 这点K药已经给后面随之而来的双抗开了一个好头，在一线治疗非小细胞肺癌方面做出了极其差异化的效果。这次III期临床试验已经在《闭上嘴巴，国产肺癌分子踢出7:0》文章中进行了详细的数据解读。在对该临床试验评价中也提到了AK112头对头K药成功非常值得注意的一点是，目前在一线非小细胞肺癌市场中，还没有VEGF和PD-1两种单抗联用的疗法获批，之后一段时间AK112在1线治疗中只需要面对PD-1单抗这一个对手。 当然，这只是开头，后面还有其它双抗头对头K药的III期临床紧随而至。 前文提到，PD-1＋TIGIT两种单抗联用头对头K药有数家药企在做，而PD-1/TIGIT双抗去头对头K药，亦有药企在进行尝试。 阿斯利康的PD-1/TIGIT双抗Rilvegostomig目前已经注册了一线PD-L1阳性的非鳞状非小细胞肺癌适应症，与K药进行头对头。 根据今年WCLC大会上报道的Artemide-01早期临床研究，750mg剂量组以及TPS大于等于50%组的疗效最佳，ORR确认和未确认人数加起来，达到了61.8%，而在TPS小于50%的表现或许没有这么惊艳。患者基线上，可以基本等同于一线治疗（大部分患者此前未经任何药物治疗）。 （图片来源：Abstract #OA11.03 Dral Session） 当然，不是所有迭代性验证的III期临床都能得到差异化的结果，其中不乏失败教训。默克的M7824是靶向PD-L1和TGF-β的融合蛋白。其中，TGF-β是典型的多通路抑制免疫的靶点，理论上说二者结合成多靶点融合蛋白是可行的思路，但最后III期试验并不如人意。 （图源：癌度） 在III期临床最后结果上，PFS和OS的HR均大于1，且不良反应上M7824发生率远高于K药。该试验最终宣告了M7824一线治疗NSCLC的死刑。 双抗做出在头对头III期临床中，无疑药比单抗面临更加巨大的压力，一方面是行业内人士和投资者对双抗普遍抱有更高的预期，期待看到HR更加明显的结果；另一方面，双抗或者双靶点融合蛋白由于涉及到多靶点，可能会涉及到更多的不良反应事件，例如M7824三级以上不良反应的概率是42.4%，而帕博利珠单抗发生三级以上不良反应的概率为13.2%。 此外，AK112头对头试验期间也曾被担忧相关不良反应，毕竟此前VEGF单抗用在NSCLC鳞癌亚型上，发生了严重的不良反应如咯血等，这可能与VEGF对于血管的特殊作用有关。 当然，最后康方的AK112的安全性结果是非常超出预期的。 安全性追根溯源，是初期的抗体结构设计和改良的问题。最后临床试验的安全性结果只是一种印证。初期的结构设计，需要投资者去关注。 3 K药被围剿与双抗未来 正如前文所述，目前对K药的头对头III期主要还是集中在非小细胞肺癌的一线治疗适应症上。其中有商业因素的考虑。但投资者有所疑惑的可能是，双抗未来能否拓展出类似于K药这么宽的适应症范围？ 商业化因素上，肺癌发病率是5.7人/万人，居于国内癌症首位，而非小细胞肺癌占了肺癌中的85%左右。根据亿欧智库的测算，中国非小细胞癌市场规模在2021年达到230亿元，预计将在2025年达到434亿元，复合年增长约17%。发病率以排名第十左右的膀胱癌比较，国内男性发病率为1人/万人，而且只有男性发病，人数还要再除以2，发病率的差距达到了10倍。 以康方为例，在做出了卡度尼利在宫颈癌适应症市场回了一波血后，优先选择NSCLC市场去拓展，无疑可以大大加快其商业化放量的步伐。其它药企的战略构想也大致相似：优先拿下最大的那块适应症市场。 从这个角度来说，先在一线治疗NSCLC上进行推进，无疑是回收药物开发成本的最快方式。 而在适应症拓展上，双抗需要考虑的则更加多。 一方面，K药能够批如此多的适应症，与其可以和诸多药物联用有关。近年来，随着ADC药物的兴起，PD-1单抗和ADC药物联用也成为了潮流之一，例如K药和Padcev在尿路上皮癌适应症上联用的成功。而双抗与ADC的联用目前来看还处于较为早期的阶段。 但也不只有ADC联用一条路。康方AK112可预期未来的联用趋势是其CD47单抗——AK117。如康方生物官网的管线所示，其将在胃癌，胆道癌，乳腺癌和头颈癌和结直肠癌上联用AK117，布局非常广泛。 AK117作为CD47单抗，主要对于巨噬细胞的免疫抑制起到作用，能够大大提高其免疫活性，从这个角度来说，这是与AK112进行差异化的疗效优势，从免疫过程的不同通路上进行协同，促进对肿瘤细胞的杀伤。而AK117作为CD47单抗的一类，也在前人的基础上做出了非常大的优化：在前人基础上进行分子张角的改进后，结合红细胞的能力大幅度减弱，从而大幅度削弱了其溶血效应。 这在宜明昂科的CD47融合蛋白与替雷利珠单抗联用治疗实体瘤的进度推进上也得到了侧面印证。CD47的大分子在增强PD-1类药物药效上，是被给出很高预期的。如果能顺利成药，未来联用疗法能够打出非常漂亮的组合拳。 （图片来源：康方生物官网） 此外，双抗之间也可以进行联用，例如AK112和AK104在一线治疗肝癌上的联用，大大加强了免疫效应。此外，AK104自身也在不断进行宫颈癌之外适应症的拓宽，例如最近获批的胃癌适应症，而其与VEGFR2抑制剂AK109在后期打出的组合拳也值得期待。 过去IO单抗之间的联合，出现了不同的结果，包括在疗效增加的同时大大增加毒性、未能实现“1+1大于2”等情况，如今双抗不仅能够在提升疗效同时避免单抗联合的毒性，以及还有望在双抗+IO免疫单抗的连用上开花结果；尽管有人提出会不会“胜之不武”或者加重患者负担的质疑，但只要能切实提升患者的OS获益，那么它的意义将被充分体现，这也是MNC近来加快对双抗管线的BD和收购步伐的重要原因。 结语：围剿K药是一种市场表现形式，其中值得深思的东西有很多，对于双抗在适应症拓展上的未来，涉及到它能否有成为下一代药物的潜力。但至少目前从康方断代领先的AK112来看，还是可以给出较为乐观预期的。 同写意媒体矩阵，欢迎关注↓↓↓

摘要：溶瘤病毒（OVs）正成为癌症治疗的潜在选择。自然和基因工程病毒表现出多种抗肿瘤机制。OVs通过直接细胞溶解、通过抗原释放增强免疫系统以及激活炎症反应来发挥作用，或者间接通过干扰肿瘤微环境中的不同类型元素、改变肿瘤细胞的能量代谢和抗血管生成作用。OVs的作用是多方面的，它们与宿主和肿瘤细胞有多种相互作用。在溶瘤病毒治疗中的一个重要障碍是病毒进入肿瘤细胞的途径以及它可能与不同的生物和非生物载体结合的可能性。在许多临床试验中，OVs已被证明能够消除对标准治疗有抵抗力的癌细胞（黑色素瘤、肺癌和肝癌）；然而，病毒本身的作用存在几种抗性元素。因此，有必要评估OVs与其他标准治疗方式（如化疗、免疫治疗、靶向治疗和细胞治疗）的结合，以提高反应率。本综述提供了OVs、它们在溶瘤病毒治疗中的使用以及这种疗法与目前用于癌症治疗的标准疗法的未来前景的全面更新。 1.引言 病毒通常被认为是导致人体致命感染的恶魔，但近几十年来，人们开始意识到可以将它们转变为保护天使，用作对抗恶性细胞的武器。使用病毒治疗癌症的想法源于一些病例报告中记录的肿瘤消退与病毒感染之间的关联。 近年来，溶瘤病毒（OVs）因其能够选择性地攻击和破坏肿瘤细胞，并可能刺激抗肿瘤免疫而受到特别关注。工程化肿瘤选择性靶向OVs具有可控的安全概况和对不同癌症的有效性，具有许多优势。被选为破坏肿瘤细胞的候选病毒必须具备某些特征：它必须是促炎性的，不应引起慢性传染病，对各种人群安全，应在肿瘤细胞中发挥溶解活性，并应具有整合到宿主基因组中的能力。促炎性的溶瘤病毒具有以下特征：存在可被免疫系统识别的抗原性，感染性，复制以触发强烈的免疫反应，以及有助于免疫识别和炎症反应的基因变异。 基因工程在开发具有可控安全概况和对广泛癌症高效性的OVs中发挥着重要作用。在这方面，OVs必须通过修改非编码突变并添加或删除某些功能、基因和非编码元素，专门为相应的肿瘤类型和肿瘤突变量身定制，以赋予它们额外的有益特性。癌症治疗使用OVs的三个研究方向是：病毒复制、肿瘤生长和免疫激活。因此，OVs的主要靶标是肿瘤细胞、宿主免疫和肿瘤微环境。大多数病毒载体通过释放肿瘤相关抗原引发免疫原性细胞死亡（ICD），随后引发抗肿瘤免疫反应。通过激活抗肿瘤免疫，OVs超越了ICIs和其他精确靶向药物的表现。OVs表现出广泛的抗肿瘤免疫增强特性。必须识别具有适当分子特征的患者，以从OV治疗中受益。因此，发现OV治疗的预测性生物标志物很重要。 2.溶瘤病毒治疗的有吸引力的病毒  病毒治疗是一种基于将OV感染的细胞引入被诊断出恶性肿瘤的宿主的治疗方法，可能是一种创新的未来癌症治疗方法。最近的研究揭示了使用OVs通过诱导系统性抗肿瘤免疫来特异性破坏肿瘤细胞。然而，这个过程并不像看起来那么简单，因为并非所有细胞类型和病毒都可用作此目的。了解不同类型病毒对选定肿瘤的肿瘤趋向性，以及它们可以包含的联合疗法，决定了选择适当和准确的病毒肿瘤治疗选项，以增加治疗的整体有效性。OVs可以是单链或双链RNA或DNA病毒，分为自然病毒株和基因修饰病毒。下面描述了合格的病毒肿瘤治疗候选病毒的主要类型，主要特征（表1）以及益处和问题（表2）： 单纯疱疹病毒（HSV），包括两个血清型（HSV-1和HSV-2），是一种带有核衣壳的包膜病毒，保护着双链DNA。HSV作为溶瘤病毒的优势如下：（i）大基因组和复杂结构，使得插入大片段和多个转基因成为可能，而不影响病毒效率；（ii）能够感染大多数类型的恶性细胞；（iii）插入多个转基因的灵活性；（iv）尽管在大部分人群中存在高频率的抗病毒抗体，但它们并不阻止病毒复制。HSV通过四种病毒糖蛋白，即gB、gD、gH和gL，与各种细胞受体结合。基于基因修饰HSV的Talimogene laherparepvec（T-VEC），编码人类粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），是唯一获得FDA和EMA批准用于治疗IIIB/C–IVM1a黑色素瘤的七个溶瘤HSV之一。T-VEC刺激局部和系统性抗肿瘤免疫反应。T-VEC已在两项II期临床研究中进行了评估——一项是与放射疗法联合治疗局部晚期皮肤血管肉瘤（NCT02923778），另一项是软组织肉瘤。OH2是另一种基因工程2型溶瘤HSV，表达GM-CSF以促进抗肿瘤免疫反应。G207是一种基因工程单纯疱疹病毒，缺失ICP 34.5和ICP 6区域的基因，具有直接溶瘤效应，也可以刺激系统性抗肿瘤免疫反应。G207衍生的三种基因组修饰的工程病毒是G47∆，在肿瘤中高度复制，并具有更多的细胞病理效应。 腺病毒（Ad），具有双链DNA基因组和二十面体衣壳，其C末端负责识别细胞受体。腺病毒溶瘤疗法的优势如下：病毒还破坏了癌症干细胞，触发了各种细胞死亡信号，并释放了许多损伤相关分子模式分子（DAMPs），如高迁移率盒1（HMGB1）、热休克蛋白（HSPs）和核酸。腺病毒诱导局部炎症反应，产生大量病毒颗粒，并释放肿瘤抗原，具有直接和间接溶瘤效应。 大多数溶瘤腺病毒（oAds）与柯萨奇病毒和腺病毒受体（CAR）结合感染细胞。Ad是溶瘤病毒治疗的合适候选病毒，并且由于其高遗传稳定性和可用性，是该领域研究最多的病毒之一。遗传稳定性指的是病毒保持其遗传物质，特别是治疗或所需基因，而不会随着时间的推移发生显著突变或改变的能力。2005年，中国FDA批准了第一种oAd Oncorine与化疗联合用于治疗鼻咽癌。截至2021年，人类腺病毒工作组已识别出104种注册的腺病毒基因型，其中18种目前正在进行病毒肿瘤治疗测试，自2005年至2021年共进行了59项试验。为了使溶瘤治疗有效，病毒需要基因工程改造，非必需基因必须被其他增强治疗效果的基因所取代。 正在研究的三种基因工程腺病毒，也称为条件复制腺病毒（CRAd），如下所示。第一代CRAd由Onyx-015代表，它结合并灭活p53和Ixovex-1，阻止肿瘤生长，并参与不同的临床试验。第二代CRAd包含一个工程化腺病毒Delta-24-RGD（DNX-2401），针对视网膜母细胞瘤（Rb）的肿瘤抑制途径。第三代CRAd由一种与DNX-2401相似的病毒代表，E1A启动子发生变化，以提高肿瘤抑制性能。 Maraba，一种弹状病毒，最近被认为是溶瘤病毒治疗的合适候选病毒。使用这种病毒的想法源于在溶瘤病毒治疗试验中使用类似病毒——水泡性口炎病毒，这种病毒具有更强的溶瘤活性。体外实验中，Maraba病毒对正常细胞表现出非常广泛的肿瘤趋向性，良好的肿瘤选择性和低毒性。此外，在异种移植模型中进行的体内研究显示了强大的抗肿瘤活性和优越的治疗效力。 麻疹病毒（MeV）是一种RNA副黏液病毒，对包括卵巢癌和乳腺癌、多发性骨髓瘤、间皮瘤和胶质母细胞瘤在内的广泛癌症类型具有趋向性。MeV溶瘤治疗正在与其他疗法（如化疗）联合测试，用于腹膜或卵巢癌的治疗。MeV与宿主细胞的相互作用是通过三种受体介导的，即Nectin-4、CD46和SLAM/CD150。由于存在预先存在的抗麻疹抗体，系统性给药MeV可能很困难，因此开发了几种策略，如使用细胞载体运输病毒，编码抑制免疫系统的基因，用非反应性糖蛋白替换某些糖蛋白，或与免疫抑制药物联合给药。MeV具有有利的安全性概况和有限的毒性，MeV特异性T细胞反应可能增加溶瘤病毒治疗的有效性。 新城堡病病毒（NDV）是一种在鸟类中自然发现的1型禽类副黏液病毒。它已经被用于溶瘤治疗研究五十年了；因为它不通过重组进行基因交换的过程，所以它是高度安全的。 这一点从人类是非许可宿主这一事实上可以看出。NDV通过其RIG-I受体，可以减缓肿瘤活性，并且具有非常广泛的肿瘤趋向性，包括对乳腺癌、结直肠癌和头颈部癌的趋向性。 呼肠孤病毒在环境中很常见，通过根除病毒感染的肿瘤细胞，其抗癌活性可以得到增强。尽管呼肠孤病毒已被作为治疗黑色素瘤、骨髓瘤和胶质瘤的治疗选择进行研究，但也在进行其他恶性肿瘤的试验（表3），如胰腺癌、肺癌和结直肠癌（与pelareorep和atezolizumab联合进行的GOBLET研究）。 柯萨奇病毒对膀胱癌有肿瘤趋向性，特别是。一些研究人员已经研究了柯萨奇病毒B3对结直肠癌治疗的溶瘤活性，并显示出显著的肿瘤生长抑制作用，但也出现了一些严重的副作用，如心肌炎和胰腺炎。在一项II期临床试验中，对无法切除的黑色素瘤患者进行柯萨奇病毒A21（V937）瘤内注射，6个月无进展生存率为38.6%（95% CI，26.0至52.4）（表3）。 小病毒是临床上研究用于癌症病毒治疗的最小病毒。已经研究了三种重要的方法来提高这种病毒的溶瘤活性，即与其他各种抗癌剂结合，制备具有升级的溶瘤和免疫调节功能的新型小病毒，以及使用细胞复合物作为生物标志物来监测对小病毒治疗的反应（表3）。 3.溶瘤病毒治疗的抗癌机制  3.1.选择OV  理想的OV必须满足以下要求：（i）高度靶向肿瘤细胞；（ii）快速复制和扩展；（iii）低免疫原性，减弱抗病毒反应；（iv）强烈激活免疫反应。 病毒复制和扩展涉及一系列过程，病毒在宿主生物体内复制自身并增加数量。不同类型病毒的具体机制可能有所不同，但这里是一般概述： 1. 附着和进入，病毒首次使用表面蛋白附着在特定宿主细胞上，然后通过与细胞膜直接融合或通过内吞作用进入宿主细胞。2. 释放病毒基因组。一旦进入宿主细胞，病毒将其遗传物质（DNA或RNA）释放到细胞中。3. 复制和转录。病毒基因组控制宿主细胞的机制以复制和转录其遗传物质。DNA病毒通常在宿主细胞核中复制，而RNA病毒在细胞质中复制。4. 翻译和蛋白质合成：宿主细胞的核糖体被劫持以使用病毒RNA或DNA中的指令合成病毒蛋白。5. 组装。新合成的病毒组分（蛋白质和遗传物质）被组装形成完整的病毒颗粒。6. 成熟，组装好的病毒颗粒经历成熟并获得感染其他细胞的能力。7. 释放。成熟的病毒从宿主细胞中释放出来，要么通过细胞溶解（细胞破裂），要么通过从细胞膜出芽。8. 传播和扩展。释放的病毒可以感染邻近的细胞，重复复制周期，并导致宿主内病毒种群的扩展。 低免疫原性，减弱抗病毒反应，指的是免疫系统对病毒表现出减少或弱反应的情况，特别是当病毒已经被减弱或削弱用于各种目的时，如疫苗开发。减弱的抗病毒反应涉及使用弱化的病毒形式作为疫苗。病毒被修改以减少其毒力，使其更不有害，同时仍然保留刺激免疫反应的能力。这种方法旨在诱导提供针对自然更强病毒形式的保护的免疫反应。T-VEC就是一个减弱的溶瘤病毒的例子。 在确定破坏恶性细胞的OV时，首先要考虑的是病毒骨架。DNA病毒具有多重优势，因为它们具有更稳定的基因组，并且比RNA病毒更容易进行基因工程。DNA病毒的免疫原性低于RNA病毒，并且具有更多的修复机制，减少了复制过程中错误的可能性。一些DNA病毒，如逆转录病毒，具有将其遗传物质整合到宿主基因组中的能力。RNA病毒体积较小，可以穿过血脑屏障，并且比DNA病毒具有更恒定的复制能力；然而，它们的遗传不稳定性和突变率高于DNA病毒。最常用的平台是那些带有DNA病毒的平台，如HSV-1和Ad。基因工程是增强OVs某些特性的替代方法。据报道，临床试验中有三分之二的病毒已经被基因工程改造。1991年首次尝试使用HSVs对OVs进行基因工程改造。今天，第四代基因工程溶瘤病毒可用于肿瘤免疫治疗。基因工程OVs的研究重点是提高它们的效力和安全性，主要是促进选择性复制，减少免疫原性，促进肿瘤破坏，并减弱病毒致病性。迄今为止，已有20多个病毒家族经过基因工程改造；这些包括MeVs、NDVs、呼肠孤病毒、脊髓灰质炎病毒、牛痘病毒（VVs）、HSVs、Ad、痘病毒、粘液病毒和水泡性口炎病毒（VSVs）。这些转变的目的是针对病毒复制、免疫刺激的启动和肿瘤相关抗原的释放。一些临床前研究表明，工程化的OVs通过诱导所需的免疫反应发挥免疫调节作用。一个例子是通过添加GM-CSF或ICAM-1转基因来刺激宿主免疫反应。一个代表性的例子是VSV，其包膜中的糖蛋白已经被修改以减少病毒的神经毒性。已经为OVs的基因工程开发了各种策略。必须了解病毒的生物学和遗传学，以了解病毒与宿主之间的关系，并理解细胞如何防御病毒感染。基因工程使用具有不同机制的转基因来破坏肿瘤细胞。采用不同的策略替换病毒中的不同蛋白质以增加肿瘤靶向。许多病毒受体在癌细胞中高度表达，允许病毒在癌细胞中的摄取量高于正常细胞。一些受体，如层粘连蛋白、CAR、CD 46和CD155，在不同的癌细胞中表达过多，导致Ad、Sindbis病毒和Poliviruses的摄取量增加。一些病毒蛋白对肿瘤细胞有毒，并可以在病毒暴露时直接杀死细胞，而在病毒复制之前，如Ad编码的E3死亡蛋白和E4或f4蛋白。在一项研究中，VSV的糖蛋白G被一种脑膜炎病毒的变异蛋白替换，以增加VSV对恶性细胞的选择性。另一种策略是增加宿主对肿瘤的反应。T-VEC疫苗包含一个被基因改造以表达GM-CSF的Ad，增加了抗原呈递细胞（APCs）进入肿瘤免疫抑制微环境的招募，导致招募各种细胞因子，放大抗肿瘤活性。药物递送的效力与将药物递送到肿瘤床而不损害正常细胞有关，并将药物保持未降解直到它到达肿瘤。在一项研究中，用人血清白蛋白包裹的溶瘤Ad延长了病毒的存活率。在另一项研究中，人血清白蛋白涂层的腺病毒保护它免受中和抗体的侵害。 3.2.OVs的抗肿瘤机制 已经描述了OVs对肿瘤细胞作用的各种机制（图1）。 图1. 溶瘤病毒的作用机制。肿瘤细胞内病毒的复制引发免疫原性细胞死亡（ICD），随后释放肿瘤抗原激活免疫系统，重塑肿瘤微环境（TME），激活抗血管生成机制，增加肿瘤突变细胞中病毒复制，并传播病毒感染到其他肿瘤细胞。 OVs，无论是自然产生的还是由于基因工程修改，都表现出肿瘤选择性，通过靶向恶性细胞表面的受体，在癌细胞中优先复制，并引起癌细胞内途径和基因表达的细胞内异常，但不影响健康细胞。OVs可以感染健康细胞，但它们展现出抑制病毒传播的机制，这些机制在癌细胞中通常缺失。因此，在VSV感染中，正常细胞可以产生I型干扰素来阻止病毒复制，但大多数癌细胞I型干扰素信号传导有缺陷。研究表明，Semliki病毒感染在肿瘤细胞中诱导分泌WNT配体（WNT2B和WNT9B）和β-catenin（CTNNB1）的稳定，并以反馈机制减少IFNB1的表达，有利于减弱宿主的抗病毒反应。一些研究报告称，两个小鼠细胞系（NR6和B82），不表达表皮生长因子受体（EGFR），对呼肠孤病毒感染相对有抵抗力，但转染了编码EGFR基因的相同细胞系表现出显著更高的敏感性。这种感染效率的提高需要功能性EGFR，因为在表达突变EGFR的细胞中没有观察到，就像在肿瘤细胞中一样。诸如HPV、HCV和KSHV等致瘤病毒感染，已经发展出在感染期间减弱肿瘤抑制基因（如p53和RB）的机制，以促进病毒增殖，强调了这些守门人基因在控制病毒感染中的重要性。 OVs采用的主要抗肿瘤机制如下：(i) 直接肿瘤裂解；(ii) 通过激活抗肿瘤活性重塑TME；(iii) OVs的基因靶向；(iv) 破坏和重塑肿瘤部位的血管系统；(v) 肿瘤细胞的代谢重编程；以及(vi) OVs诱导的免疫原性细胞死亡（ICD）。3.2.1.直接肿瘤裂解 OVs采用的经典抗肿瘤机制是在癌细胞内复制，随后直接裂解这些细胞；这种机制被称为直接病毒诱导的溶瘤作用（图2）。因此，转基因表达并触发宿主免疫反应，从而激活抗肿瘤免疫。 图2. 溶瘤病毒（OVs）通过内吞作用或靶向一个或多个受体进入肿瘤细胞。OVs直接溶瘤作用的机制如下：(A) 大量OV复制，随后破坏溶酶体、自噬和细胞溶解；(B) OV改变通透性和线粒体代谢，随后发生细胞溶解；(C) OV决定肿瘤细胞应激反应，触发JNK途径和caspase级联反应，随后发生细胞溶解；(D) OV表面的蛋白质与TRAILR1和TRAILR2受体结合，激活TRAIL介导的凋亡（BioRender.com）。 有报道称，经过工程改造的新城堡病病毒导致肿瘤细胞线粒体膜通透性丧失，随后发生ICD。M1病毒诱导内质网应激介导的凋亡，随后肿瘤细胞溶解。携带TRAIL基因的工程病毒A4，可在病毒表面诱导TRAIL蛋白的表达，能够与肿瘤细胞上的TRAILR1或TRAILR2受体结合，并促进凋亡。这一机制通过直接肿瘤裂解在局部诱导肿瘤细胞死亡，但它也通过激活免疫系统（图2D）触发系统性反应，并激活参与肿瘤血管化的内皮细胞，减少肿瘤血管生成。3.2.2.通过激活抗肿瘤活性重塑TME OVs的抗肿瘤活性的一个复杂机制是TME重塑，激活抗肿瘤活性，局部OV诱导的炎症，以及对感染和未感染肿瘤细胞的间接介导凋亡。 肿瘤细胞的溶解释放肿瘤抗原，并在宿主中引发系统性抗肿瘤免疫反应。TME是一个由免疫细胞、血管和功能障碍的代谢途径组成的活跃的支持网络，这些途径刺激肿瘤细胞的增殖。一些环境由于肿瘤抗原水平降低和肿瘤抑制免疫细胞的浸润而被认为是免疫学上的“冷”。OVs是强大的免疫疗法剂，能够影响免疫抑制环境，创造一个有利于宿主免疫系统作用的免疫学上的“热”环境。OVs介导TME的重塑，创造一个有利于抗肿瘤免疫细胞的涌入和激活的环境，有利于肿瘤的消除（图3）。 图3. 冷TME包含基质和免疫抑制细胞。OVs引起细胞死亡。将抑制性免疫和代谢环境重塑为热TME。CAF，癌相关成纤维细胞；DC，树突细胞；IFN，干扰素；IL，白介素；MDSC，髓源性抑制细胞；NK，自然杀伤细胞；OV，溶瘤病毒；TME，肿瘤微环境；Treg，调节性T细胞（Biorender.com）。 OVs经历复制和扩增，这是肿瘤破坏的主要因素，导致新的肿瘤细胞被感染。这些复制和扩增过程是OVs特有的，并不在其他非生物癌症治疗中发现。 DC/T细胞激活 OVs通过包括先天免疫和适应性免疫以及诱导ICD在内的各种机制触发抗肿瘤免疫活性。 释放DAMPs。溶瘤病毒(OVs)导致内质网(ER)应激，随后是凋亡，病毒病原体相关分子模式(PAMPs)的释放，肿瘤相关抗原，损伤相关分子模式(DAMPs)的释放，以及先天免疫的激活。PAMPs与病毒元素一起结合到Toll样受体(TLRs)上，诱导树突状细胞(DCs)的成熟和细胞因子的释放。OVs激活的ICD可以随后释放其他DAMPs，如钙网蛋白(CRT)，ATP，热休克蛋白(HSPs)，尿酸，高迁移率族蛋白盒1(HMGB1)，以及细胞因子(IFN-α，IFN-γ，肿瘤坏死因子-α和白介素1,6,8和12)。DCs的激活。DAMPs也可以在DCs的TLR4配体(HMGB1和CRT)的支持下启动DCs的成熟。DCs在肿瘤中很少见，但代表与适应性和先天免疫系统相关的强大的专业抗原呈递细胞(APCs)。通过溶瘤效应调节肿瘤微环境中的DC群体提供了新的肿瘤抗原，并支持DCs的渗透和成熟。抗原呈递给CD4+和CD8+ T细胞后，激活效应T细胞反应，这些细胞记忆信息，在淋巴结中增殖，并迁移到肿瘤。遗传工程被用来通过删除或添加有效载荷(单克隆抗体，细胞因子和趋化因子)来修改溶瘤病毒，以增加肿瘤微环境中的免疫反应并限制不良反应。其中一个例子是添加GM-CSF，这是一种触发DCs转化为强大的APCs的细胞因子。临床前数据证明了GM-CSF武装HSVs的远隔效应。IL12也参与了DCs，T细胞和自然杀伤(NK)淋巴细胞在肿瘤微环境中的成熟，抑制调节性T细胞(Tregs)和MDSC活性，并诱导M1型巨噬细胞的极化。关于IL12的一个主要问题是其与致命炎症综合征的关联，这是由于IL12在全身的积累。为了避免这些毒性，工程化了一种表达IL12突变形式的oAd，以安全给药。 巨噬细胞的参与 TME中M2型巨噬细胞的存在是大多数癌症低总生存率的强大预后因素。在TME水平上，OVs作用于M2型巨噬细胞，这些细胞被重极化为M1表型，并表达各种促炎细胞因子和趋化因子(IFN-γ，CXCL10，各种白介素)，等等，这些因子加强了抗肿瘤免疫环境；这种效应已在一些OVs的研究中显示，包括VSVs，HSVs，呼肠孤病毒(RV)，副黏病毒(MeV和MuV)，GLV-1h68和Ad5 D24-RGD。 NK细胞的参与 NK细胞是溶瘤病毒疗法的重要介导者。此外，NK细胞参与对抗病毒感染，因此，它们可能对OVs的效力产生不利影响。OVs对NK细胞的影响包括促进NK细胞从循环中招募到肿瘤，增强NK细胞激活，并防止和逆转NK细胞的无反应性。OVs有能力裂解肿瘤细胞并触发免疫原性细胞死亡，随后释放DAMPs，被DCs检测到，促进炎症。此外，OVs感染DCs，作为对感染，肿瘤和髓样细胞的反应，产生趋化因子，招募NK细胞进入肿瘤。此外，DCs和其他髓样细胞产生各种细胞因子，增强NK细胞存活，并防止和逆转NK细胞的无反应性。当NK细胞被激活时，它们产生大量的IFN-γ并杀死肿瘤细胞。NK细胞配体在癌细胞表面的配体也由OVs调节。此外，OVs感染的细胞释放病毒蛋白，被NK细胞识别，增加激活受体的表达，并增强杀死肿瘤细胞。一些OVs介导增加细胞因子和趋化因子的产生，随后表达NK细胞抑制配体，如肿瘤细胞中的MHC-I。 已经证明，IL2武装的仙台病毒在血管肉瘤小鼠模型中增加了NK细胞的招募。在另一项研究中，表达IL-2的细小病毒(H-1PV)在胰腺导管腺癌模型中增加了NK细胞的激活。工程化的天花病毒(VV)，VV∆TK∆N1L，武装有IL12，并删除了胸苷激酶和N1L基因，作为新辅助治疗在各种小鼠和仓鼠手术癌症模型中使用时延长了存活时间。 中性粒细胞的参与 已经证明了基于VV和VSV的病毒促进肿瘤细胞凋亡的抗肿瘤效应。在临床前实验中，发现TGF-β极化的N2中性粒细胞具有促肿瘤效应，而1型IFN极化的N1中性粒细胞具有促免疫和抗肿瘤结果。N1促进CD8+ T细胞的招募和激活以及细胞因子的产生，如VGF，TNF-α，GM-CSF和IL12。一种名为PVSIPO的重组脊髓灰质炎病毒疫苗株，包括一个异源内部核糖体进入位点，被证明可以促进前列腺和乳腺癌中中性粒细胞的积累，并与改善存活相关。 Tregs的参与 Tregs也通过高表达转录因子Foxp3诱导强烈的免疫抑制活性。已经证明，感染AdCMV∆24可以降低TME中的Treg水平。最近的研究报告说，溶瘤VV可以直接感染并减少小鼠癌症模型中的Treg数量，随后产生抗肿瘤效应。 基质修饰 一些OVs针对肿瘤基质并重塑细胞外基质(ECM)以改善其抗肿瘤效应。一种表达松弛素的oAd与各种调节剂结合形成平台oAd/IL-12/GM-RLX，导致ECM降解，增强治疗性单克隆抗体的渗透，并在胰腺癌模型中促进抗肿瘤效应。此外，一种表达PH20透明质酸酶的oAd导致ECM中透明质酸的降解，从而改善了其传播。癌症相关成纤维细胞(CAFs)在许多癌症中上调，并通过成纤维细胞激活蛋白(FAP)激活基质中的成纤维细胞。肿瘤相关周细胞是胶质母细胞瘤模型中的主要基质细胞亚群。一种oAd，ICOVIR15，减少了FAP+周细胞，胶质母细胞瘤细胞和GMP相关基质FAP+小鼠细胞的数量。另一种溶瘤VV，Western reserve double-deletion (WRDD)，已被证明针对CAFs并在黑色素瘤中具有抗肿瘤效应。 3.2.3.OVs的基因靶向 基因靶向是OVs的主要抗肿瘤机制。例如，呼肠孤病毒利用通常在癌细胞中改变的特定细胞特征。在肿瘤细胞中，癌基因被激活，肿瘤抑制基因被灭活，导致特定蛋白的信号传导调节，如TP53，PTEN，RB1和RAS，并激活肿瘤形成，血管生成，抑制凋亡，侵袭和转移。这些信号级联被OVs靶向，调节肿瘤细胞中的各种信号通路。已经研究了呼肠孤病毒对肿瘤细胞培养的作用，并确定了病毒在肿瘤细胞内的有选择性复制步骤—Ras突变可以促进呼肠孤病毒进入和肿瘤转化，增强OVs的产生，诱导凋亡，并在呼肠孤病毒感染后防止干扰素产生，允许病毒由于有缺陷的抗病毒反应而扩散。呼肠孤病毒通过与特定细胞表面受体相互作用进入细胞。癌细胞上这些受体的表达或可及性的变化可能增强病毒进入和感染它们的能力。溶瘤VVs和VSVs只能感染肿瘤细胞并促进由于ras/丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)的高表达而破坏内皮细胞。有些病毒，如呼肠孤病毒，对肿瘤细胞有天然的偏好，而其他病毒，如Ads，VSVs和HSVs，必须适应这种对肿瘤细胞的选择性。 被OVs感染的健康细胞通过不同的机制抑制病毒的传播，这些机制在肿瘤细胞中通常不足。细胞的I型IFN相关抗病毒潜能与其对VSV对癌细胞的选择性相关。正常细胞产生I型IFN以防止病毒复制；然而，大多数肿瘤细胞的I型IFN产生有缺陷，因此，它们被提议用于VSV感染。3.2.4.破坏和重塑肿瘤部位的血管系统 影响肿瘤血管生成的因素由癌基因介导的蛋白的表达和诱导细胞条件的因素组成，如低pH值、缺氧、营养缺乏或诱导活性氧(ROS)。OVs的抗血管生成方式如下：(i) 直接感染肿瘤细胞，随后裂解新形成的血管的血管内皮细胞；(ii) OVs触发的免疫反应，导致细胞聚集和血流减慢；(iii) 表达病毒蛋白，阻断肿瘤诱导的促进血管生成的因子的合成（图4）。 图4. 溶瘤病毒(OVs)诱导的抗血管生成机制。(A) OVs促使中性粒细胞的招募，发展为微血栓和缺血，随后发生凋亡。(B) 工程化病毒可以诱导内皮细胞的直接裂解。(C) OVs可以调节转录因子，减少IL8的产生，从而刺激凋亡。(D) OVs与血管生成蛋白相互作用，下调VEGF的表达。(BioRender.com)。 许多OVs具有直接的抗血管特性。一种含有人类端粒酶逆转录酶元素的腺病毒，OBP-301，被设计用来调节E1基因的表达，产生具有抗血管生成效应的IFN-gamma，选择性地破坏小鼠结肠肿瘤中的癌细胞。在血管内，VSVs刺激血栓形成和炎症。 最重要的因素包括CRT、ATP、HMGB1、热休克蛋白（HSPs）和annexins[135]。增强树突细胞吞噬抗原的DAMPs之一是CRT。ATP从凋亡细胞释放并结合到巨噬细胞和单核细胞上的P2Y2受体，加速凋亡细胞的清除。HMGB1激活未成熟树突细胞中的TLR4，导致树突细胞成熟并加速树突细胞对肿瘤抗原的摄取。热休克蛋白（HSPs）能够结合到树突细胞受体上，刺激抗原肽；它们也刺激内在的促炎级联反应。Annexin A1（ANXA1）在解决炎症过程中和协助树突细胞活动方面发挥着重要作用。参与ICD发展的其他因素包括细胞因子、趋化因子、核酸和转录因子。一些溶瘤病毒（OVs）对肿瘤组织有天然的趋向性，而另一些则经过基因改造在肿瘤细胞中复制以检测特定目标并传递某些基因（图5）。 图5. 由天然溶瘤病毒（OVs）诱导的免疫原性细胞死亡途径。一些天然OVs，包括新城疫病毒（NDVs）、柯萨奇病毒（CVs）、麻疹病毒（MVs）、单纯疱疹病毒（HSVs）、牛痘病毒（VVs）、腺病毒（Ads）、森林塞姆利基病毒（SFVs）和绵羊痘病毒（ORFVs）可以诱导特定模式的免疫原性细胞死亡。NDV、HSV和Ad可以诱导多模式细胞死亡，调节濒死恶性细胞中损伤相关分子模式的暴露，随后招募先天免疫应答者并触发强烈的免疫反应。VV诱导坏死性凋亡，而CV、MV、SFV和ORFV诱导免疫原性凋亡（BioRender.com）。 免疫原性凋亡是OV诱导的细胞死亡的最常见类型。受体，如TRAIL-R、TNF-R和Fas，形成死亡诱导信号复合体（DISC），被病毒感染调节，并调节激活caspase-8，诱导凋亡。这些受体过度表达并触发caspase级联反应，启动外源性凋亡。腺病毒在肿瘤细胞中诱导凋亡，这是其自然特征。表达三聚体肿瘤坏死因子的H5CmTERT-Ad株（H5CmTERT-Ad/TRAIL）在对照组中比天然腺病毒具有更强的肿瘤杀伤效果。HSV也参与凋亡。一种工程化的oHSV-2配备了凋亡激活因子Her2-COL-sFasL，以增强感染细胞中caspase的激活并放大凋亡。坏死代表细胞通过自溶的过早死亡，包括细胞膜完整性的丧失、细胞器的肿胀和细胞死亡产物不受控制地释放到细胞外空间。坏死性凋亡是一种程序性坏死细胞死亡过程，可以诱导或增强抗肿瘤免疫。它经常与由于DNA、ATP、尿酸、核蛋白和HSPs的释放而激活的级联炎症体激活相关，这些物质激活类激酶蛋白（MLKL），随后膜通透性增加并释放DAMPs。OVs还触发目标肿瘤细胞中的多种细胞死亡过程。例如，野生型Ad血清型5诱导自噬、焦亡和坏死性凋亡细胞死亡途径。NDV触发凋亡并被发现激活内在和外在凋亡途径。溶瘤NDV株FMW（NDV/FMW）是肺、黑色素瘤和前列腺癌细胞中的ICD诱导剂，显示HSP70/90和ATP分泌，并在黑色素瘤细胞中触发凋亡、自噬和坏死性凋亡。NDV/Hitchner B1促进胶质瘤细胞中的凋亡和坏死性凋亡。 4.OVs的递送系统  4.1.溶瘤病毒的直接递送  4.1.1.瘤内递送  瘤内给药是临床试验中用于递送OVs的最常用途径。各种试验已经建立了瘤内给药的有效性，并研究了其通过避免循环洪流来保持OVs足够生物利用度的能力。瘤内局部给药方法通过减少病毒失活来利于这一过程。有限的病毒与先天免疫系统的相互作用降低了系统毒性的可能性，并通过对独特给药途径的期望病毒载量进行转移。限制因素包括由于密集的ECM而在肿瘤中达到的非治疗水平，以及由于新生血管生成而导致的瘤内灌注不足。瘤内给药的OVs可以诱导全身反应。肿瘤抗原的产生是对OVs和肿瘤细胞之间相互作用的反应。对T-VEC给药的研究显示，研究的黑色素瘤病变大小都有所减小，无论是注射的还是未注射的。 4.1.2.静脉内递送 静脉给药对于转移性癌症有益，当需要感染不同大小和位置的多种肿瘤时，以及由于肿瘤位置原因无法进行瘤内给药时。这种类型的给药可以确保OVs在肿瘤质量中更好地分布；然而，最佳OV剂量尚不确定。一些OVs在静脉给药时可以刺激更明显的免疫反应。免疫系统可以使用不同策略阻止OVs成功传播到目标组织。OVs可以非特异性地连接到血清蛋白或循环流中的循环细胞，随后被破坏。由于这些机制是先天免疫系统的一部分，它们在未暴露于特定病毒的患者中也有效，暴露史可以通过存在精确而有力的免疫反应通过抗体的存在显著破坏病毒。通过与病毒颗粒结合，抗体可以通过补体作用或被位于不同器官的巨噬细胞破坏而消除。肝脏、脾脏和肺是中和OVs的主要器官。另一个有效静脉给药OVs的障碍是肿瘤ECM和间质流体压力。高间质流体压力限制了进入肿瘤中心的通道，其中由于其周边的流体流动而具有最高值，但它也减少了大分子的通过。 4.2.通过OVs的货物系统递送 在OVs货物递送到肿瘤的领域已经进行了众多且多样的研究，可以分为生物和非生物递送系统。生物载体包括细胞、细胞膜介导的和血清白蛋白介导的OVs载体。非生物载体的OVs包括矿化纳米结构、磁性纳米结构和基于聚合物的纳米载体。 4.2.1.OVs的有机载体 细胞载体 间充质干细胞（MSCs）因其独特的生物学特性、广泛的治疗应用以及对组织工程的影响而在科学研究中受到越来越多的关注。MSCs通过分化成成骨细胞、脂肪细胞或软骨细胞来展示这种能力，并且具有广泛的分泌网络，包括多种介质、细胞因子和信号分子，除了它们显著的自我更新和多能性特征。这种分泌塑造了炎症反应，并控制了组织再生和修复所需的关键渗透过程。MSCs的调节行为是由MSC分子-靶细胞轴内的反馈驱动的。MSCs无法显示共刺激粒子，因此与较低的免疫活性有关，有机会用于肿瘤的基于细胞的免疫疗法。MSCs可能促进体外oAds的病毒复制，通过防止大鼠模型中的病毒特异性免疫反应，使运输和提高病毒的长期存活率成为可能。此外，与体内单独病毒接种相比，CR-MSCs可能减少刺激T细胞合成的IFN的数量，并导致oAds在扩散和存活方面的增加更大。全身给药的MSCs感染了肝细胞癌异种移植标本中的oAds，增强了病毒粒子的积累，并显著抑制了肿瘤增殖。另一项涉及由人类MSCs携带的复制Ad的研究，其中包括由甲胎蛋白启动子调节的E1A基因，显示在正位和皮下肝异种移植癌小鼠模型中显著限制了生长。经过全身给药后，MSCs被oAd污染，在肺和乳腺恶性肿瘤的正位小鼠模型中显示出治疗特性，提高了存活率。在转移性乳腺癌的实验模型中，全身注射工程化的人类MSCs，携带可复制病毒的副本，如Ad5/3.CXCR4和Ad5R6D.CXCR4 Ads，增加了动物的存活率。全身输注感染了HER2重定向溶瘤HSV的MSCs，在实验室模型中将感染传播到乳腺和卵巢癌细胞，随后减少了肺部和大脑的转移。对SKOV3ip.一个卵巢肿瘤异种移植的研究显示，腹腔内给药的MSCs装载了溶瘤MeVs在SKOV3ip.一个卵巢肿瘤异种移植可以进入肿瘤病变，并最终在小鼠中传播病毒感染，增加了平均寿命。针对MSCs的CRAd5/F11嵌合oAds显著抑制了结直肠癌细胞的生长。 神经干细胞（NSCs） 一些研究表明，NSCs具有迁移到脑肿瘤细胞的能力，并可能为各种抗癌剂提供运输平台。Ad（CRAd-Survivin (S)-pk7病毒）可以针对NSCs上的CD46受体。感染的NSCs迁移到胶质瘤细胞，从而减少肿瘤生长。NSCs和MSCs被用作载体在胶质瘤模型中运输oAd，观察到NSCs和MSCs都允许病毒复制并减少神经炎症。然而，NSCs释放的Ads数量多于MSCs，并且使用病毒载NSCs在肿瘤携带动物中注射瘤内，存活时间延长，这表明NSC细胞系中CXCR4的高表达是原因。Kim等人报告说，CRAd-S-pk7和NACA的组合提高了NSCs中oAds的复制，从而提高了OV的效率。 细胞膜介导的OVs系统递送 作为载体的某些实体在来自几种细胞类型的细胞外载体的多样化保护伞下共同可用。使用这些载体的好处，由生物模拟技术作为PEG化替代品，包括在环境中的安全性和耐用性，从而克服了药物递送系统的局限性。 整合来自细胞膜的运输者的主要优势在很大程度上是由于保留了它们来源的细胞内的固有功能和信号传导途径。结合这些纳米载体只包含来自单一来源的膜部分，如红细胞、血小板、癌细胞和负责免疫防御的细胞的膜，或者是从几种不同的细胞类型生成的，结果是有价值的载体选择，它们具有靶向肿瘤细胞的能力，是细胞膜的生物工程过程的结果，并且可以携带小分子，如遗传物质、特定药物和疫苗抗原。这些由细胞的基本组成部分生成的囊泡在肿瘤学试验中使用，主要是通过在它们内部运输实体或通过包裹纳米粒子-药物复合物。在所有细胞来源替代品中，红细胞为所讨论的目标提供了一些最有用的特征。可以相当容易地获得这些细胞，它们在血管系统中的平均存活时间很长，并且由于这些细胞缺乏天然细胞器，因此还有潜力封装额外数量的产品。依赖于具有混合涂层的囊泡的新模型，称为红细胞脂质体，由人工成分与红细胞膜的组合生成，对分布有益。随后，在体外和体内检查了肿瘤细胞膜，以评估病毒感染的程度及其破坏性影响。因此产生的颗粒，称为ExtraCRAd，被瘤内给药，并显示出通过clathrin介导的内吞作用的适当吸收，考虑到oAds感染需要表达CAR的需求，这是一个重要的好处。此外，这种设置对于体内抗体识别和灭活是一个重要的限制。 血清白蛋白介导的OVs系统递送 用不同材料包裹OV颗粒是一种保护它们免受免疫系统作用的策略。Ads和血清白蛋白之间的关联阻止了针对OVs的抗体的作用。抗体识别病毒的衣壳蛋白，并通过吞噬作用对它们进行涂层。因此，它们使OVs成为免疫效应细胞的目标；然而，它们也可以在细胞水平上阻止转导。白蛋白是血浆中浓度最高的蛋白质，并且具有长的半衰期。 经过基因工程改造后，白蛋白自然地结合到Ad的表面。形成病毒衣壳的最常见蛋白质具有高变区域，可以促进白蛋白和病毒之间的相互作用，但也是抗OV抗体的主要目标。使用降解ECM的蛋白酶可以增加肿瘤床中的病毒载量。透明质酸是ECM的组成元素之一。它是一种复杂的多糖，在某些癌症中以高浓度存在。透明质酸的积累可能发生在消化道癌症的上皮中，如结肠和胃。在卵巢、乳腺和前列腺癌症的肿瘤基质中，聚集是明显的。有些器官具有富含透明质酸的多层上皮和基质。在这些情况下，变化是可见的，并且与癌症进展相关。在头部、颈部和皮肤的鳞状细胞癌中，透明质酸水平降低，与肿瘤阶段有关。增加的浓度与侵袭性肿瘤和预后不良有关。透明质酸酶降解ECM并降低间质流体压力。因此，抗肿瘤剂对靶细胞的作用增加。透明质酸酶的表达增加了OVs的有效性。Hexon是Ad包膜中发现的一种重要蛋白质。衣壳蛋白与白蛋白的结合域结合。透明质酸酶的蛋白水解作用和基于白蛋白与病毒表面结合的递送机制决定了OVs的溶瘤效力。VCN-11是一种修饰的腺病毒，表达透明质酸酶和白蛋白结合域。目前正在研究其细胞毒性和逃避免疫系统的能力。这些OVs对肿瘤细胞的作用最强，并且细胞毒性是450倍。在体内，含有白蛋白结合域的OVs组中存在高滴度的中和抗体，表明它们没有作用。VCN-01是一种oAd，其透明质酸酶作用于胰腺间质基质。它可以增强化疗药物的效果。HAdV5是最好表征的Ad类型之一，靶向呼吸道上皮细胞。在具有健全免疫系统的个体中，可以轻松控制这种病毒的感染。这种病毒是溶瘤治疗的良好候选者，考虑到其个体性。这种病毒确保有效地转导到感染的细胞中。因此，在感染靶细胞后，遗传物质被转移到细胞核中。在将核酸释放到细胞核后，细胞使用病毒提供的遗传物质产生所需的蛋白质。此外，这种方法用于分裂细胞系和难以接近的细胞，如原代细胞。另一个优点是大规模生产的可能。适应悬浮培养的细胞确保了细胞培养的简便程序，从而提高了安全性并降低了生产成本。通过将白蛋白层适应病毒，可以减少OVs在肝脏中的清除。通过将适配蛋白附加到这个复合物上，可以将遗传物质传递给表达HER2或EGFRs的肿瘤细胞。此外，这种适应减少了免疫介导的清除。免疫中和可以通过阻断特定受体或将其暴露于蛋白酶体降解的抗体发生；这被称为抗体依赖性细胞内中和。先天免疫系统通过IgM抗体和补体系统与OVs相互作用。 细胞外囊泡（EVs） 细胞外囊泡是各种类型细胞释放的膜囊泡，通过携带脂质、蛋白质、RNA、DNA和碳水化合物参与细胞间信号传导，并根据其大小被分类为外泌体、微囊泡、凋亡小体和肿瘤小体。它们通常用于携带抗癌药物，如OVs。Garofalo等人报告说，Ad5D24-CpG和PTX封装在EVs中在体外和体内诱导了肺癌模型中的肿瘤周围炎症，提高了疗效和细胞毒性。来自肿瘤细胞的外泌体通常具有免疫抑制功能；然而，感染OVs的肿瘤细胞的外泌体可能具有免疫刺激功能。Labani-Motlagh等人表明，感染OVs的黑色素瘤细胞，装备有CD40（CD40L）和4-1BB（4-1BBL）配体，增强了树突细胞的激活和TME中的响应。OVs可以包含选择性在肿瘤中积累的外泌体，局部或在远处肿瘤中表达抗肿瘤效应。它们被设计成带有免疫刺激转基因的LOAd溶瘤腺病毒。LOAd感染的肿瘤细胞表达转基因包装到内体区室并作为外泌体释放。此外，mRNA在外泌体中的表达在LOAd700和LOAd703感染的细胞中显著增加。观察到任何感染的细胞都可以表达转基因，即使病毒只在肿瘤细胞中复制。然后未成熟的树突细胞被LOAd病毒感染，并在体外被外泌体激活。OVs用其免疫刺激转基因武装肿瘤衍生的外泌体，这可能部分解释了为什么局部治疗可以导致全身免疫。还证明了感染细胞中外泌体中微小RNA（miRNA）的转运发生了变化。 微粒子（MPs） 另一种用于OVs系统运输的车辆是微粒子（MPs），它们是通过外泌作用从细胞释放的直径最大为1微米的囊泡。微粒子提供免疫保护并延长oAds的释放。封装在微粒子或PLGA中的Ads为oAds提供了免疫保护。使用MPs的总循环系统对oAds的高保护增加了oAds的释放。肿瘤细胞衍生的MPs被用作oAds的货物，被运送到肿瘤细胞的细胞核，并保护Ads免受抗体的影响；由MPs携带的oAds比用游离oAds治疗肿瘤更有效。 4.2.2.无机载体介导的OVs系统递送 包括脂质体、树状分子、金纳米粒子、二氧化硅纳米粒子和氧化铁纳米粒子在内的各种类型的纳米粒子（NPs）可以与OVs链接。使用NPs递送OVs有两种策略。第一种是屏蔽和表面修饰，第二种是OV-NPs的联合疗法。将NPs递送到肿瘤部位有两种机制，即主动和被动。在被动机制中，EPR效应增加了肿瘤血管的通透性，NPs在肿瘤区域集中。主动递送涉及NPs对目标细胞的选择性结合，目的是在减少副作用的情况下增加治疗剂在肿瘤中的浓度。各种生物配体，如肽、蛋白质、核酸适体和多糖，对肿瘤细胞中的分子或受体表现出亲和力和特异性。 药物递送中的屏蔽 聚乙二醇（PEG）最常用于屏蔽NPs的表面，因为它在极端pH溶液中的生物相容性、稳定性和亲水性。PEG成功地与Ad载体结合，延长了循环时间并减少了肝脏毒性。精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸（RGD）是另一种通过内吞作用进入细胞的配体。阳离子脂质体（DOTAP/DOPE）被报道可以增强病毒基因组在肿瘤细胞中的转移，并增加肿瘤的通透性和优先靶向。 OV-NP联合疗法 金纳米粒子（AuNPs）在溶瘤病毒疗法中广泛使用，有助于DNA进入肿瘤，尽管存在抗体。设计了一种含有Ad的微胶粒包被的粒子，并与紫杉醇结合，显示出对肿瘤的高效性。我们测试了聚乙二醇-聚乳酸（PEG-PLA）与聚合物微胶粒的结合，携带紫杉醇到特定目标，比紫杉醇诱导了更高的抗肿瘤效应。另一种聚合物，聚半乳糖基-b-agmatyl二嵌段共聚物（Gal32-b-Agm29），涂覆了oAd，对肝肿瘤细胞表面表达的糖蛋白受体表现出非常强的亲和力。oAds也可以与水凝胶系统结合，提供决定恶性细胞细胞毒性影响的保护环境。oAds可以装载在海藻酸盐凝胶中并瘤内给药，与裸oAds相比，在肿瘤异种移植模型中显示出oAds的长效性。Almstätter等人将磁技术与OV递送结合起来，以改善OVs的递送。设计了四种磁性病毒复合模型，被证明可以提高OVs的疗效并减少系统毒性。 5.当前溶瘤病毒治疗策略  5.1.对溶瘤病毒治疗的耐药性  并非所有患者和癌症类型对病毒治疗都有相同的反应。这种治疗方法的局限性和挑战，以及治疗耐药性的存在，已经被描述。宿主对病毒的免疫反应是病毒治疗中的关键挑战。在几项临床前研究中，宿主免疫反应被证明在减少OVs的复制和更快的清除中发挥重要作用，并对降低抗肿瘤效力负责。在这种情况下，涉及OVs的新的治疗策略集中在调节宿主免疫系统以最大化抗病毒反应，从而改善肿瘤破坏[9]。已经描述了不同的耐药机制；这些包括抗病毒免疫、肿瘤细胞介导的、基质细胞和系统反应。对病毒感染的抵抗力可以在四个阶段完成：（i）病毒的进入和结合；（ii）病毒转录和翻译；（iii）细胞存活；（iv）细胞信号传导。包括中和抗体、正常细胞受体和ECM中的蛋白酶在内的多种因素影响病毒的结合和进入。在上皮-间质和间质-上皮转换期间，据报道细胞间连接得到加强，这使得OVs的渗透变得困难。 为了执行其自身基因组的转录和翻译，病毒的下一个关键步骤是适当调节宿主转录和负责将mRNA翻译成蛋白质的机制。例如，肿瘤细胞可以通过表观遗传修饰和表达几种蛋白质（如载脂蛋白B mRNA编辑酶）来影响病毒转录。几种存活蛋白保护肿瘤细胞免受病毒感染。除了表观遗传修饰外，对OVs的耐药性被发现与调节自噬、肿瘤细胞中的凋亡和促进细胞存活有关。Li等人证明了病毒治疗溶瘤活性的增加，其中Ads中的beclin-1活性促进了肿瘤细胞的凋亡。此外，对病毒感染和肿瘤细胞中的增殖的抵抗力与几个细胞存活调节因子（MEK、MAPK、MYCN、MDR1和SMAC）有关。感染的细胞释放可溶性信号，保护周围细胞免受各种病毒感染。此外，通过分泌干扰素在OVs感染的背景下触发肿瘤细胞中的干扰素受体（IFNR）基于Janus激酶（JAK-STAT）途径在抗病毒耐药性中发挥重要作用。基质细胞的抗病毒活性比肿瘤细胞更强，这影响了对OVs的治疗反应。Arwert等人表明CAFs通过干扰素调节转录因子3（IRF3）和干扰素基因刺激因子（STING）阻止病毒感染。类似地，在卵巢和乳腺癌中，肿瘤相关巨噬细胞通过分泌IFN促进对OVs的耐药性，从而创造了保护性的抗病毒状态。OVs也可以诱导局部免疫反应，随后将免疫学上“冷”的TME转化为“热”的，被免疫细胞浸润，其中干扰素信号通路发挥重要作用。干扰病毒治疗效力的机制存在于不同的水平，并涉及TME中不同细胞的相互作用。因此，上皮细胞代表了控制肿瘤中病毒传播的物理屏障。此外，肿瘤血管生成是病毒传播和感染的调节组成部分。对oncoviral治疗产生耐药性的另一个因素是肿瘤中存在缺氧区域。缺氧可以减少OVs在肿瘤细胞中的增殖并干扰肿瘤细胞的裂解机制。缺氧诱导因子1（HIF-1α）是缺氧中的主要因素，促进肿瘤细胞的血管生成和转移。除了物理限制外，前列腺素和VEGF与TME中的耐药性有关。使用病毒载体开发新疗法的困难与无效分布、肿瘤中的缺氧、血管屏障、亚优免疫反应和在细胞间水平发生的抗病毒分子机制有关。总而言之，某些机制对病毒治疗施加了一定程度的耐药性，并负责随后杀死肿瘤细胞。尽管如此，这种机制在赋予OVs耐药性方面的作用仍然不清楚。 这些数据表明需要鉴定新的因素，如肿瘤缺氧和表观遗传修饰，这些因素被认为是对溶瘤病毒治疗产生耐药性的组成部分。关于这一机制的额外数据将为研究人员和临床医生提供完美的工具，以合理设计OVs并制定适当的治疗策略。 5.2.当前将溶瘤病毒治疗与其他协同疗法结合在癌症治疗中的现状 如前所述，已经描述了在单药治疗中对OVs产生耐药性的几种因素。已经考虑了联合疗法来克服这个问题。这种方法在临床前和临床环境中的各种类型的肿瘤中证明了其有效性。 5.2.1.与化疗的结合 化疗仍然是传统的抗癌疗法。OVs与化疗在多个层面上协同作用，包括抑制免疫介导的病毒降解和中和。化疗通过多种机制补充病毒治疗，如通过增强肿瘤细胞的免疫原性、直接杀死癌细胞和阻断抗病毒免疫反应（NCT00006106、NCT00634595、NCT01584284）。环磷酰胺是一种烷化剂，可以提高使用不同病毒的病毒治疗的疗效。这种化疗药物触发的免疫调节被认为可以改善病毒的复制、传播和溶解活性。在临床前和I/II期研究（NCT00006106）中取得了有希望的结果，一种工程化的Ad载体，ONYX-015，与5-氟尿嘧啶和顺铂联合用于治疗头颈部或食管鳞状细胞癌的III期试验。联合治疗的患者反应率为79%，而单独接受化疗的患者为40%。此外，当Ad与不同的药物如阿霉素、吉西他滨、紫杉醇、伊立替康和环磷酰胺联合给药时，抗肿瘤效应得到加强。此外，在临床前研究中，对胶质瘤患者测试了替莫唑胺与OV的联合使用，并显示出良好的毒性剖面和提高的存活率。然而，OVs与化疗的结合效果仍然存在争议，需要进一步研究。尽管一些临床试验显示出有希望的结果，但其他涉及大样本的研究报告了这种联合方案的无效性。例如，Eigl等人在用多西他赛和pelarorep联合治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者中，中位生存时间为19.1个月，而接受多西他赛治疗的患者为21.1个月（NCT01619813）。 5.2.2.OVs与放疗的结合 一些研究表明，病毒治疗和放疗的结合导致了有希望的治疗结果。尽管存在强有力的临床前数据，但由于缺乏一个完善的机制，这种效应是由于这两种疗法之间的协同活动。这种结合导致了改善的抗癌活性。放疗诱导的细胞修饰可以增加病毒在肿瘤中复制和传播的能力。Pokrovska等人证明，当OV与放疗结合时，通过增加病毒产生诱导了肿瘤特异性细胞毒性。在一项I期试验中，一种突变的HSV（G207）与复发性恶性胶质瘤的放疗结合，显示出临床反应的潜力。在这项研究中，9名患者中有6名显示出部分反应或稳定疾病，这被证明具有协同效应。另一种方法是，病毒治疗可以增加肿瘤对放疗的敏感性。表达p53的Ad诱导感染的p53缺陷肿瘤细胞对辐射诱导的凋亡更敏感，随后比未从放疗中受益的肿瘤细胞的凋亡减少，导致更大的肿瘤抑制。 5.2.3.OVs与免疫治疗的结合 尽管文献中关于免疫治疗和病毒治疗的结合的报告很少，但将针对PD-1和/或细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）的免疫检查点抑制剂与OV结合在癌症治疗中提供了新的视角，特别是在具有免疫抑制微环境的癌症中，其中PD-1/PD-L1抑制剂的单一疗法可能变得无效。这种疗法的溶瘤活性决定了细胞因子和其他分子的释放，这些分子具有将“冷”肿瘤转变为“热”肿瘤的效果，这种修改可以改善免疫治疗对易感目标的效果。除了PD-1，一些也表达在TIL上的免疫检查点分子也被证明可以诱导免疫抑制微环境并减少活化的CD8+细胞。这一类包括CTLA-4、TIGIT、TIM-3和LAG-3。OVH-aMPD-1与抗TIGIT协同作用，并在MC38和Hepa 1-6肿瘤模型中显著改善免疫反应。然而，在难治性肺癌中，vvDD单一疗法与抗PD-1和抗TIM-3 mAbs的结合未能显示出治疗优势。重要的是，将超过两种ICIs作为治疗策略结合使用可以产生更好的抗肿瘤结果。T-VEC是一种瘤内疗法，是免疫疗法的领先组合。GM-CSF在这种结合中的作用是增强细胞免疫。T-VEC的作用来自于病毒载体的直接溶瘤效应和免疫反应触发的结合。在将T-VEC与抗CTLA4，ipilimumab联合用于治疗IIIB-IV期黑色素瘤的I期试验中，观察到了客观和持久的反应率的有希望的结果。此外，在一项开放标签的II期试验中，无论是原发性还是转移性肿瘤，与ipilimumab单一疗法相比，T-VEC与ipilimumab联合使用的目标反应率显著增加。在T-VEC与ipilimumab与ipilimumab单独用于晚期黑色素瘤的II期试验中，在5年分析中，联合治疗的中位PFS为13.5个月，ipilimumab为6.4个月，估计的5年OS在联合治疗组为54.7%，ipilimumab组为48.4%（NCT01740297）。Pexastimogene Devacirepvec（Pexa-VEC）是一种溶瘤牛痘病毒，与抗PD-1抑制剂，cepilimumab联合在肾肿瘤患者中在Ib期试验中显示出令人鼓舞的结果。这种联合疗法报告了37.5%的总体反应。腺病毒DNX-2401是一种OV，在接受恶性胶质瘤诊断的患者中进行了剂量递增研究。在那项研究中，单剂量的DNX-2401，瘤内给药，获得了不同的肿瘤反应。目前，这种OV正在与pembrolizumab联合用于胶质母细胞瘤患者的II期试验中进行研究。中期分析显示，48名接受联合治疗的患者中位总生存期为12个月，反应率为47%。将抗PD1/PD-L1与抗CTLA4和OV结合使用的三重疗法的想法最近变得非常吸引人，在其中一项研究中，Ad与抗PD-L1和抗CTLA4的结合在TNBC正位小鼠模型中显著抑制了肿瘤生长并延长了存活。通过增加CD8+ T和T记忆细胞的比例以及耗尽Tregs和极化为M1表型的肿瘤相关巨噬细胞，增强了抗肿瘤效应的协同增加，调节了TME。这种联合疗法具有很大的潜力，代表了一种有前景的治疗策略，用于改善癌症细胞治疗，应该很快就会可用。考虑到安全性、毒性剖面和有希望的结果，越来越多的ICIs和OVs正在进入临床试验。 5.2.4.激酶抑制剂的作用 药物病毒方法是用来克服对OVs的耐药性的策略之一，它将病毒治疗与针对激酶的分子治疗相结合。在临床前模型中，已经获得了重要的协同结果，明显的表现是在肿瘤组织中OVs的复制和传播显著增加。受体酪氨酸激酶（RTKs），位于细胞表面，控制大多数情况下介导细胞生长和存活的细胞内反应。一些途径，如MAPK级联或PI3K/Akt/mTOR途径，通过受体特异性配体结合在下游激活。RTKs的超激活导致细胞生长不受控制，是一个重要的药物靶标。最近，病毒治疗与RTK抑制剂的结合已经取得了一些有吸引力的效果。肿瘤间质液压力（IFP）高是有效药物递送的障碍，被认为通过阻碍病毒在整个肿瘤微环境中的接触和侵入，限制了OVs的临床效益。肿瘤组织中IFP增加的原因尚有争议。一个被认为对此有贡献的机制是异常的VEGF介导的血管化增强。Kottke等人指出，当将VEGF配体VEGF165与oReoV结合时，OV给药前给予VEGF165可以改变肿瘤血管并改善OV递送到肿瘤组织。两种酪氨酸激酶抑制剂，厄洛替尼和阿西替尼，与oHSV1结合，通过抑制oHSV1血管生成刺激病毒递送，并被报告影响小鼠胰腺肿瘤的肿瘤生长和血管生成。总的来说，这些观察结果证实了与不同的激酶抑制剂结合治疗的合理性，在临床前研究中取得了有希望的结果。此外，临床前研究的结果与药物病毒结合使用OVs与这些分子可以刺激病毒治疗在癌细胞中溶瘤效力的观点一致。 5.2.5.与细胞治疗的结合 嵌合抗原受体（CAR）-T疗法是治疗癌症的一种新颖且有前景的治疗方法，产生了有效和持久的临床反应。合成受体主要重新定向T细胞，消除表达特定靶标抗原的细胞。2017年，FDA批准了针对B细胞恶性肿瘤的抗CD19 CAR-T细胞疗法。CAR-T细胞疗法存在一些限制，包括主要毒性，限制了其对实体瘤的疗效，抗原逃逸，持久性有限，以及肿瘤渗透性差。这些都导致了新的方法，在这些方法中，CAR-T疗法与其他抗癌治疗相结合，以提高抗肿瘤效力并减少毒性。抗CD19 CAR-T细胞疗法彻底改变了B细胞恶性肿瘤的治疗。一些研究表明，CD-19在多种OV感染的肿瘤细胞类型表面表达，携带CD19-T编码基因（OV19T）。因此，CD-19刺激CAR-T细胞并触发肿瘤溶解，刺激来自死亡肿瘤细胞的OV19T的释放，可以激活内源性抗肿瘤免疫。此外，病毒治疗可以与免疫治疗和CAR-T细胞同时结合，增加TME中的免疫细胞数量并改善抗肿瘤反应。例如，可以同时给予表达IL12的Ad和全身HER-2和PD-L1阻断抗体。在临床前肿瘤模型中，这种结合显示出增强或协同效应。此外，抗CTLA4、病毒治疗、抗PD-(L)1抗体和新兴ICI抗体给药的时间是另一个需要进一步观察的重要领域。为了提高疗效并改善肿瘤反应性，需要系统探索免疫治疗在OVs和CAR-T细胞之前、之后和同时给药的效果。 6.结论及展望  溶瘤病毒在破坏肿瘤细胞方面的优势源于其本身的品质，包括直接细胞溶解、针对免疫系统、调节TME和直接特性，如调节肿瘤细胞中的特定途径、抗血管生成作用和调节肿瘤细胞代谢。基因工程在增强细胞溶解作用和肿瘤细胞攻击的多样性方面提供了巨大的优势。将病毒运送到肿瘤细胞的方法仍然是一个挑战，有多种可能性获得表现出更有效作用的OVs。在过去的几年中，许多研究已经使用非生物或生物纳米载体将OVs运送到肿瘤细胞中，并显示出有希望的结果。OVs作为单一药物疗法或与其他治疗策略结合在临床前和临床研究中都已得到证明。OVs具有抗肿瘤潜力；然而，作为一类新的抗癌治疗，它们的发展仍然存在一些特定的障碍。导致溶瘤病毒治疗失败的障碍包括OVs渗透和扩散不足、宿主抗病毒免疫、患者之间的个体差异、溶瘤病毒与病毒耐药或病毒敏感肿瘤细胞的相互作用，以及作为单一药物使用时的低或中等效力。单一OV给药的效力低是因为宿主免疫系统可能将其从血流中清除，病毒可能只在短时间内表达转基因，或者病毒传播可能受到限制。已经在用oHSV或oAds治疗的小鼠中进行了研究，在这些小鼠中，病毒颗粒被迅速清除。此外，oAds在目标组织中的效力有限且持久性低。为了克服这些限制，溶瘤病毒治疗可以与其他抗癌治疗结合使用，如化疗、放疗、靶向治疗或免疫治疗。治疗效果与宿主的抗病毒反应和OV诱导的抗肿瘤免疫之间的平衡有关；然而，影响这种平衡的生物学机制仍然不清楚。各种类型的肿瘤和癌症的不同阶段在选择OVs、运输方式及其与各种系统治疗的结合方面仍然具有挑战性。