Lancet | 山东中医药大学胡军及多伦多大学魏晓林团队为结核病成功治疗奠定新的基础

2024-02-02

临床研究

引言世卫组织建议使用电子药物监测器(一种数字依从性技术)作为结核病直接观察治疗的补充，因为直接观察治疗既不方便又昂贵。然而，关于这些监测器有效性的现有证据尚无定论。因此，该研究在西藏肺结核患者中评估了基于电子药物监测器的综合方案的有效性。2024年1月31日，山东中医药大学胡军及多伦多大学魏晓林共同通讯在国际知名医学期刊Lancet（IF=169）在线发表题为“Effectiveness of a comprehensive package based on electronic medication monitors at improving treatment outcomes among tuberculosis patients in Tibet: a multicentre randomised controlled trial”的研究论文，这项多中心、随机对照试验从西藏日喀则的六个县招募患者。符合条件的参与者患有药物敏感结核病，并且在开始标准结核病治疗时年龄在15岁或以上。结核病医生从每个县的公共结核病诊所招募患者，研究统计学家根据预先确定的随机分配顺序将他们随机分配到干预组或对照组。主要结局是月度依从性差的二元指标，定义为在治疗月份缺少20%或更多的计划剂量，使用电子药物监视器打开数据进行测量，并通过在咨询期间计数使用的药物泡罩包装进行验证。该研究发现干预措施在改善结核病治疗依从性和结果方面是有效的，并且该试验表明，包括电子药物监测器在内的综合一揽子措施可能对高负担和低资源环境中的结核病规划产生积极影响。结核病长期以来一直是造成死亡人数最多的传染病，估计2020年全球将有990万新病例和130万死亡病例，直到最近才成为仅次于COVID-19的第二大死亡传染病。结核病的治疗时间很长，通常为6个月或更长时间，而且由于药物副作用往往难以完成。药物不依从性对结核病管理工作构成严重挑战，因为不依从性会助长耐药性的发展，降低治疗成功率，世卫组织于1990年代引入了直接观察短程治疗(DOTS)用于结核病治疗。直接观察治疗(DOT)是全球结核病规划的一项关键战略，它要求结核病患者每天拜访一名卫生工作者，由卫生工作者观察他们服药情况。然而，提供DOT也需要大量的资源和时间承诺，特别是在资源匮乏的环境中，并且给患者带来了成本和每天到卫生设施就诊的不便。由于缺乏关于要求患者亲自到卫生设施进行直接督导治疗的有效性的试验证据，世卫组织直接督导治疗战略已朝着更加以患者为中心的护理方向发展，包括建议由社区卫生保健提供者和非专业卫生工作者为患者提供支持(可包括直接督导治疗)。在中国，有相当大比例的结核病患者自行进行治疗，这与不坚持治疗、治疗成功率较低以及产生耐药性的比例较高有关。因此，必须确定支持结核病患者服药和完成治疗的创新方法。结核病治疗依从性（Credit: Lancet）数字依从性技术是一种很有前途的工具，可以将结核病患者与其护理提供者联系起来，以便进行药物治疗和持续的支持性护理。这些技术包括简单的方法，如短信，更先进的电子药物监测器，可以实时记录药物服用情况，并通过连接的应用程序，使与卫生保健提供者的通信成为可能，并提供健康教育。然而，系统评价报告了电子药物监测器改善治疗依从性和其他相关结果的明显能力方面的混合结果。在之前的试验中，使用较新技术的数字依从性技术干预，如电子药物监测器和视频观察治疗，在改善药物依从性方面显示出有希望的效果，但它们尚未确定对患者治疗结果的明确影响。一项在乌干达使用99DOTS(即一种基于手机的提高药物依从性的工具)的研究和另一项在中国使用电子药物监测器的研究发现，20-50%的符合条件的参与者没有注册或使用新技术，但报告称，采用干预措施的人似乎有更好的依从性，而未采用干预措施的人往往更穷、更老、智能手机普及率低。为了最大限度地利用，未来研究中的数字依从性技术需要根据结核病护理提供情况进行调整，将患者与其卫生保健提供者联系起来，并具有通用性，以适应不同的患者情况。干预对所有结果的影响（Credit: Lancet）该研究对西藏结核病患者的药物依从性评估了基于新一代电子药物监测器的综合方案。监测器包括准确、实时的剂量记录(医疗保健提供者可获得数据)和音频语音提醒功能。还为现有的流行智能手机应用(微信)提供了一个易于使用的附加功能，旨在改善患者、治疗支持者和医疗保健提供者之间的沟通。鉴于社区和卫生设施之间的距离通常很长，恶劣的天气往往妨碍获得护理，以及实施DOTS所需的人力资源严重短缺，这种情况下结核病负担沉重，而且不遵守规定的挑战很大。此前，研究人员与西藏的合作伙伴共同开发了干预措施，并对其进行了可行性和可接受性测试(未发表)。该研究报告了一项多中心、随机、对照试验的结果，比较了使用电子药物监测器、使用相关应用程序和免费数据包、治疗支持者与接受常规治疗的结核病患者之间的治疗依从性和其他相关结果。符合条件的参与者患有药物敏感结核病，并且在开始标准结核病治疗时年龄在15岁或以上。结核病医生从每个县的公共结核病诊所招募患者，研究统计学家根据预先确定的随机分配顺序将他们随机分配到干预组或对照组。干预患者接受电子药物监测箱。盒子里有服药提醒的音频和打开盒子的记录数据，这些数据被传输到基于云的服务器上，供医疗保健提供者访问，以便远程监测服药情况。一个连接的智能手机应用程序可以在患者和医疗保健提供者之间进行文本、音频和视频通信。患者还获得了免费的数据计划。患者选择一名治疗支持者(通常是一名家庭成员)，接受培训，支持患者使用电子药物监测器和应用程序。对照组患者接受常规护理，外加一个停用的电子药物监测器，该监测器仅记录和传输未向医疗保健提供者提供的开箱数据。对照组也无法访问该应用程序或训练有素的治疗支持者。主要结局是月度依从性差的二元指标，定义为在治疗月份缺少20%或更多的计划剂量，使用电子药物监视器打开数据进行测量，并通过在咨询期间计数使用的药物泡罩包装进行验证。根据国家结核病报告数据记录了其他二级治疗结果。该研究分析了基于意向治疗人群的主要结局。该试验注册在ISRCTN, 52132803。在2018年11月17日至2021年4月5日期间，278名患者参加了这项研究。143例患者随机分为干预组，135例患者分为对照组。2021年10月4日，最后一名患者完成治疗，随访结束。在干预组中，854个治疗月中有87个(10%)依从性差，而对照组的795个月中有290个(37%)依从性差。干预组与对照组相应调整后的风险差异为- 29.2个百分点(95% CI - 35.3至- 22.2；p < 0·0001)。六个二次治疗结果中的五个也显示出明显的改善，包括治疗成功，干预组142例中有133例(94%)成功，对照组134例中有98例(73%)成功，调整后的风险差异为21个百分点(95% CI 12.4 - 29.4)；p < 0.0001。该研究发现干预措施在改善结核病治疗依从性和结果方面是有效的，并且该试验表明，包括电子药物监测器在内的综合一揽子措施可能对高负担和低资源环境中的结核病规划产生积极影响。原文链接https://doi-org.libproxy1.nus.edu.sg/10.1016/S0140-6736(23)02270-5责编|探索君排版|探索君文章来源|“iNature”End往期精选围观一文读透细胞死亡(Cell Death) | 24年Cell重磅综述（长文收藏版）热文Science最新发布：全世界最前沿的125个科学问题热文Nature | 2024年值得关注的七项技术热文Nature | 自身免疫性疾病能被治愈吗？科学家们终于看到了希望热文Nature | 颠覆性发现：我们肠道微生物中隐藏的“奇异RNA碎片”