ASPEN 2024年会热点速递（第二期）：营养支持治疗中血糖管理问题

2024-03-28

临床结果

前言在2024年3月2日至5日，备受瞩目的美国肠外与肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）学术年会在佛罗里达州的坦帕市盛大举行。ASPEN作为国际临床营养领域具有极高声誉和影响力的权威学术组织，其年度举办的ASPEN营养科学与实践大会已成为临床营养学界的盛会。此次大会聚焦于传播临床营养学的前沿知识与核心技术，深入分享该领域的最新研究进展，旨在为临床实践提供科学的指导，推动临床营养学科的持续发展与创新。值得一提的是，大会的部分核心内容还通过网络进行了同步直播，使数千名临床营养学及相关领域的专家学者能够线上线下共同参与这一学术盛宴。为更深入地解读本次大会的核心议题与热点问题，本文特别邀请了来自杨正飞教授对本次会议关于营养支持治疗中血糖管理的主要内容和热点问题进行了如下解读，希望杨正飞教授独到的学术见解能为读者带来深刻的启迪与收获。一、营养支持中的血糖监测问题重症患者在严重感染、创伤等应激状态下，营养不良的发生风险较高，继而导致患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，从而影响临床结局。而营养治疗对于改善重症患者的预后具有重要意义。研究显示，在给患者实施EN的过程中，高血糖的发生率为30%，而实施肠外营养（PN）的患者高血糖的发生率高达90%！持续的高血糖可导致代谢紊乱综合征，引起肌肉萎缩和免疫力下降，导致重症监护室（ICU）入住时间延长、医院感染率和病死率增加，且血糖水平越高患者病死率越高。因此，营养支持过程中对血糖进行监测非常重要。在本次ASPEN学术年会上，来自MD安德森癌症中心的Thosani教授围绕营养支持患者相关的高血糖管理进行了深入分析，并为营养支持患者确定适当的胰岛素给药方案和评估低血糖症预防和治疗的风险因素进行了探讨。临床上，危重和非危重患者的血糖指标通常为100 ~ 180 mg/dL，部分术后患者可能有更严格的血糖指标，为110 ~ 140 mg/dL。内分泌学会的临床实践指南提示，所有接受EN和PN治疗的患者应在开始治疗后至少24~48小时内，每4~6小时进行一次床旁（POC）血糖检测；对于既往无糖尿病史的患者，如果在达到预期热量摄入后24~48小时内血糖值<140 mg/dL且未接受胰岛素治疗，则可停止POC血糖检测；对于接受EN或PN治疗的高血糖（BG>140 mg/dL），伴或不伴已知糖尿病且对校正胰岛素剂量有持续需求（>12 ~ 24 h）的患者，应启动计划胰岛素治疗。杨正飞教授则强调，我国对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前便应常规监测血糖指标，特别是存在再喂养综合征（RS）高危风险者，规范的预防措施可减少高血糖等并发症的发生。二、营养支持中的血糖管理策略01通常，临床上应避免对EN治疗患者采用胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂治疗，因为其会影响胃排空及食物的耐受性，但大多数口服药在单一用药时对控制血糖无效。对于既往使用过二甲双胍的患者，则可继续使用（除非有禁忌症）。此外，Thosani教授还分享了MD安德森癌症中心对个别患者的血糖管理经验：对于拒绝胰岛素治疗或轻度高血糖的管饲患者，可在推注管饲前予以0.5 ~ 2 mg瑞格列奈控制血糖。02随后，Thosani教授探讨了EN和PN中胰岛素给药是否存在生理差异。研究显示，由于存在肠促胰素的生物学效应，口服葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用比静脉注射葡萄糖更强。一项对术后糖尿病患者的临床研究表明，PN与EN相结合可降低血糖浓度并改善血糖控制。03对于EN治疗时使用间歇喂养或弹丸式推注喂养方式（bolus EN）的高血糖患者，2024年美国糖尿病协会（ADA）指南推荐方案推荐应继续采取基础胰岛素剂量，在每次推注EN前可给予速效或普通胰岛素（每10 ~ 15g碳水化合物对应1U胰岛素）；对于采取周期性喂养方式的高血糖患者，推荐继续采取基础胰岛素剂量，但EN开始时给予中效低精蛋白锌胰岛素（NPH）。杨正飞教授补充道，对于重症患者而言，由于营养治疗过程中血糖波动大，血糖监测和胰岛素治疗是必要手段，可通过微量泵控制胰岛素的剂量。近年来多项研究认为外科患者术后可直接将胰岛素加入PN液中，并将任一时间的血糖控制目标定为8~10 mmol/L。04Thosani教授则强调，每位临床营养医生应像内分泌学家一样思考：第一步，需评估患者的营养状况，如确定患者是否需要全肠外营养（TPN）；第二步，需评估导致高血糖、胰岛素抵抗或低血糖症风险增加的其他因素；第三步，应了解所处医疗机构的医院系统和人力资源情况；第四步，应计算患者的每日总需要量（TDD），如基础剂量和餐时剂量；第五步，应至少每天评估患者的血糖，并根据反应和临床变化调整胰岛素剂量。糖尿病专用配方（DSF）应符合总碳水化合物含量较低（占总热量的35 ~ 40%）、脂肪含量高（占总卡路里的40 ~ 50%）、单不饱和脂肪酸（MUFAs）和不溶性纤维和益生元含量较高等特点，以利于患者的血糖控制。但临床需注意，这类配方可能需要更大的喂养量和更快的输注速率来达到营养目标，这可能导致患者不耐受。05杨正飞教授补充道，DSF含有基础营养成分的同时，添加了缓释淀粉、果糖、膳食纤维和单不饱和脂肪酸等，可帮助延缓葡萄糖的吸收，减少血糖的波动，因此有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，改善临床结局。目前，多项随机对照临床研究表明，与标准配方相比，DSF可降低高血糖患者平均血糖水平和胰岛素注射需求等，但关于EN营养成分对糖尿病危重患者的感染并发症、死亡率和住院时间有何影响，DSF是否应用于高血糖住院患者以及碳水化合物限制配方+胰岛素治疗是否会优化危重患者的血糖控制等问题，目前仍需进一步研究。06此外，营养支持治疗过程中还需要注意低血糖的管理和预防，如注意实施营养治疗过程中应注意避免EN中断、PN中断、胰岛素剂量不当等，同时注意患者的血糖变化、肾功能变化、类固醇剂量的变化以及配方中碳水化合物含量或PN中葡萄糖含量的变化等。如果一旦发生低血糖，如患者能够口服或接受EN，则用15 g碳水化合物治疗，并在15分钟内再次检查；如果无法口服且在院内，则用25克50%葡萄糖 (D50) 的安瓿治疗，如果在院外，则应用胰高血糖素（皮下或鼻内给药）治疗。结语在营养支持治疗的过程中，部分患者尤其是危重症患者的血糖波动问题高发，临床上应注意对血糖进行密切监测和规范管理。本次2024 ASPEN学术年会，业内顶尖的专家学者就营养支持中的血糖监测和管理这一核心议题展开了深入而热烈的讨论。本次会议不仅为我们分享了临床营养领域关于血糖管理的最新指南推荐和最新前沿进展，还包括血糖管理的实践经验和治疗方法，为我国的营养支持治疗过程中的血糖管理提供了宝贵的参考和启示。杨正飞教授总结，本次大会的交流成果对于推动我国营养治疗血糖管理的规范化与研究发展具有积极的意义，也为未来的临床实践提供了更加明确和科学的指导。通过本次大会的交流与分享，我们相信营养支持治疗患者的血糖管理水平将得到进一步提升，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。另外，与2024 ASPEN学术年会相关的其他学术内容，将继续为广大同道报道，敬请关注！