主任发飙：流产不全 ≠ 需要二次清宫，回去多学习！

2022-07-18

人工流产是终止妊娠的重要举措，但人流过程中易受很多因素的影响，从而出现流产不全。最近在论坛上看到有很多年轻医生也在疑惑，人流术后发生的不全流产，怎么跟患者沟通？究竟该怎么处理才最为稳妥？人流不全的高危因素你知道吗？术前充分告知术前多说一句话胜过术后一席话。术前让患者了解易发生人流不全的高危因素，充分告知患者相关的手术并发症，比术后再告知更容易让患者理解，能够更好地保证流产效果及患者安全，减少医患纠纷。01. 子宫曲度计划生育临床诊疗指南中已经指出人流不全常见于子宫过度屈曲，手术器械未到达宫腔底部，因此术前应重视检查发现的子宫过度屈曲的情况。术前必须完成双合诊或三合诊，及时辅助术中的超声检查来了解是否存在手术遗漏的宫腔。02. 人工流产次数多次人工流产可使子宫内膜损伤，使再次妊娠胎盘植入或着床位置异常，人流时吸管不能吸出已植入子宫肌层的绒毛组织，而且手术时出血增加。如果多次人工流产合并胚胎着床于宫底或宫角时，术后残留发生率增加。03. 宫颈扩张不充分宫颈扩张不充分包括未扩以及使用宫颈扩张棒的直径未超过使用吸引管半号，造成宫颈扩张不充分，增加手术的困难，导致宫腔残留的风险增加。应用宫颈扩张棒扩张宫颈，逐号进行扩张，且需扩张至超过使用吸引管半号，以便手术的操作。若患者既往曾有过宫颈手术史，也需术前告知可能存在扩张不充分的可能。04. 子宫腔形状不规整当子宫畸形、子宫肌瘤或肌腺症等使子宫形状不规整时，使吸管不能和宫壁贴紧，影响吸管负压吸引时的感觉，因此使人流不全发生率增加。因此，合并子宫肌瘤、子宫肌腺症或子宫畸形，术前也需充分告知。05. 胚胎着床位置特殊当胚胎着床于宫角时，由于手术吸管弯度有限，使吸管难以到达宫角且不能和宫角贴紧而使术后残留增加。由于吸管顶端为侧面开窗，当胚胎着床于正宫底时，使得吸管开口不能正对孕囊着床部位，因而残留部分绒毛组织而发生流产不全。什么情况要高度怀疑人流不全？01. 临床表现人工流产术后一般出血时间在 2 周左右，出血量应不超过正常月经量。发生人流不全，残留宫腔的绒毛组织发生出血和坏死，同时残存的绒毛组织仍然具有侵蚀子宫肌壁的能力，造成子宫内膜的修复不良，都会引起异常的大出血或持续的阴道出血。人流不全的主要表现为异常的阴道出血，其中绝大部分表现为术后阴道出血淋漓不尽、术后短期内出现阴道的大量出血，以及月经后阴道流血淋漓不尽。02. 辅助检查对于术后出现的异常阴道出血，应首先结合 HCG 的检查和超声的检查来综合判定人流不全。文献报道术后 2 周尿 HCG 降至正常，提示完全流产，手术 4 周尿 HCG 仍为阳性，可提示人流不全。即使有部分患者可以有月经的恢复，但血 HCG 值却仍高于正常，同时结合超声检查可以发现宫腔内的异常。但是有的患者术后短期内超声检查可能没有异常发现，患者症状持续存在，对药物治疗没有效果，监测血 HCG 持续异常，则需要严密随访，来发现可能存在的人流不全或排除其他的滋养叶细胞疾病。人流不全该如何选择治疗方案？发现人流不全后，可以直接行清宫术。但是，二次清宫前应仔细寻找患者发生人流不全的高危因素，做好准备，在超声指导下手术。在有条件的医院可以进行宫腔镜手术，宫腔镜手术在人流不全的诊断和治疗上都有着很大的价值。根据病情选择药物保守治疗更能为大多数患者所接受。不全流产保守治疗，尤其是宫腔内残留物较小时，疗效较明显，但目前缺乏统一的标准和循证医学证据。01. 米非司酮研究总结米非司酮组有效率为 61.6%～100.0%。治疗方案主要包括：米非司酮单独应用；大剂量：100 mg bid × 7 d 或 75 mg bid× 10 d小剂量：25 / 50 mg qd / bid × 5～7 d个别研究：25 mg bid × 28 d米非司酮与缩宫素联合应用；米非司酮与雌孕激素联合应用（包括与口服避孕药去氧孕烯炔雌醇片、补佳乐和地屈孕酮联合应用）。多项研究显示单独应用米非司酮治疗不全流产有效率较单独应用缩宫素或中成药高，且阴道出血时间及月经复潮时间较短。米非司酮保守治疗不全流产效果与清宫术相当，且创伤小，并发症发生较少。02. 米索前列醇米索前列醇治疗有效率为 61.1%～100.0%。治疗方案包括：单剂量或重复剂量的米索前列醇单独应用；米索前列醇与缩宫素联合应用；米索前列醇与雌孕激素联合应用（倍美力片 / 诺坤复片与黄体酮序贯 + 米索前列醇）。用药途径主要包括口服、舌下含服以及阴道内用药。研究显示 3 种用药途径治疗不全流产效果相似。口服剂量一般为 600 μg，偶有 400 μg 或 800 μg；舌下含服剂量一般为 400 μg，偶有 600 μg；阴道内给药剂量 400～800 μg），一般为单剂量给药。研究显示，米索前列醇治疗不全流产的效果与清宫术相当；部分研究认为低于清宫术，但因疼痛程度更低、患者更为满意，可以推荐为清宫术的替代治疗。药物不全流产早期（流产后 10～15ｄ）予米索前列醇治疗效果优于晚期用药（流产后 16～21ｄ）。03. 雌孕激素有效率 60%～100%。治疗方案主要包括：单用孕激素治疗：黄体酮 20 mg im qd × 3 d / 安宫黄体酮 10 mg po × 10 d/黄体酮胶丸 200 mg po bid × 5 d；雌孕激素联合应用：口服避孕药去氧孕烯炔雌醇 1 片 qd × 21 d补佳乐 2～3 mg po tid × 10 d 与安宫黄体酮 10 mg po qd × 10 d补佳乐 3～4 mg po qd × 21 d 与黄体酮胶囊 100 mg po bid×10d 序贯治疗戊酸雌二醇 1 mg po qd × 7～10 d 与醋酸甲羟孕酮 10～12 mg po × 4～7 d 序贯治疗。大多数研究采用雌孕激素联合治疗不全流产结果显示雌孕激素联合治疗效果优于单用孕激素。研究表明，激素治疗不全流产有效率高于采用缩宫素、中药方剂、单纯抗感染治疗等方法，且明显减少阴道出血时间、缩短月经复潮时间。需要使用抗生素吗？研究表明：预防性使用抗生素可以显著减少患者清宫术后生殖道感染的发生。同时人流不全，存在长期阴道流血症状，术后也建议给予抗生素治疗。一般选用单一抗菌药物预防感染，首选口服给药，可酌情静脉给药。结语临床上，年轻医生在人流手术的工作中，难免会碰到各种类型的不全流产。重点是要做到术前准备、术中操作规范、术后处理恰当。切不可经验主义，「大意失荆州」。作者：格子策划：dongdong投稿：zhaochen@dxy.cn插图及题图：站酷海洛参考文献：[1] 王荣荣, 马琳仪, 侯成祯, 等. 不全流产保守治疗的病例汇总 [J]. 中国计划生育学杂志, 2019, 27(04):412-416.[2] 罗岚蓉, 李坚. 人流不全的临床特点分析及生育情况调查 [J]. 中国工程科学,2015,17(06):70-76.[3] Dah T , Akiode A , Awah P , et al. Introducing misoprostol for the treatment of incomplete abortion in Nigeria.[J]. African Journal of Reproductive Health, 2011, 15(4):42-50.[4] 夏银丽. 人工流产后流产不全的超声检查分析 [J]. 中外医疗, 2020, 39(9):3.