Disulfiram

原发性干燥病（Sjögren′s disease，SjD）是一种免疫介导的慢性、炎症性疾病，临床表现极为复杂。除常见的外分泌腺功能障碍外，神经和精神系统也常受影响，严重影响患者的生活质量、社会参与度和预后。然而，在SjD患者中，其神经和精神症状常被忽视，且尚未得到全面、系统的评估。 鉴于SjD引起的神经、精神和认知障碍的病理生理学基础尚不完全清楚，且缺乏明确的诊断、调查及管理标准，当前的治疗策略主要遵循一般指导方针。因此，深入探索SjD患者神经和精神系统病变的病理机制，寻找共同的分子特征，并结合临床参数进行综合分析，对于提高诊断准确性、优化治疗方案及改善患者预后具有重要意义。 巴西风湿病学会工作小组对原发性SjD的中枢、周围和自主神经系统表现的诊断和患病率进行了系统回顾，并提出针对性的诊断和管理建议，以期为临床实践提供新的思路与参考。 研究共纳入51项研究，重点关注并分析了周围神经系统和中枢神经系统相关内容，并在此基础上制定了10条建议。 ▲选择用于荟萃分析的关于SjD的神经和精神表现的诊断和流行的研究流程图（图片来源：参考文献[1]) 主要观点 SjD的神经系统受累在解剖学上分为三大类：中枢神经系统、周围神经系统和自主神经系统。 尽管欧洲抗风湿病联盟干燥综合征疾病活动指数（ESSDAI）这一疾病活动评估工具纳入了部分神经系统表现，但其并未对某些神经和精神方面的表现进行评估。 神经系统症状可能比干燥症状早几年出现，这进一步增加了诊断SjD的困难性。 与干燥综合征相关的神经和精神障碍展现了一个广泛且高度异质性的临床表现谱系，其中一些症状往往未被识别为潜在疾病的一部分。 推荐意见 01 建议将ESSDAI作为诊断和评估SjD期间神经系统疾病活动的辅助工具。（同意度100%） 02 建议对患有神经系统综合征的患者进行SjD检查，即使患者没有出现干燥症状，尤其是当其他诊断线索无明显进展时。（同意度100%） 03 对于有自身免疫证据（如抗核抗体、抗Ro/SSA抗体、抗La/SSB抗体、冷球蛋白、类风湿因子）、存在生物标志物（高γ球蛋白血症、低补体水平）、有干燥症状或既往诊断为SjD的患者，建议关注神经系统疾病。（同意度100%） 04 建议对SjD和神经系统疾病患者进行管理，或与专业知识中心密切合作，采用多学科方法。（同意度100%） 周围神经系统 主要观点 周围神经系统的表现通常与体质和内脏症状以及血清生物标志物的改变有关。这些情况可能与ESSDAI评估的较高疾病活动率相关，尽管该工具没有考虑到许多潜在的表现。 周围神经系统受累比中枢神经受累更常见，其中一些可导致较差的生活质量和淋巴瘤的风险增加。 周围神经病变患者的生存率似乎降低，尤其是那些患有多发性单神经炎的患者。 SjD的神经学表现需要特别注意与感染性疾病（麻风病和丙型肝炎病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染、人类嗜T淋巴细胞病毒感染）、代谢性疾病（糖尿病）、遗传性疾病（法布雷病、淀粉样变性）、副蛋白血症和肿瘤、维生素B12和硒缺乏、酒精或药物毒性以及其他自身免疫性炎症性疾病（乳糜泻、重症肌无力和桥本氏甲状腺炎）进行鉴别诊断。 一些与周围神经症状有关的药物包括抗生素（异烟肼、甲硝唑、乙胺丁醇、呋喃妥因、粘菌素、氨苯砜）、抗有丝分裂药物（长春新碱、顺铂、紫杉醇、阿霉素）、抗病毒药物（双脱氧肌苷、双脱氧胞苷、干扰素）以及其他药物（沙利度胺、秋水仙碱、金制剂、青霉胺、氯喹、环孢素、胺碘酮、苯妥英、双硫仑、碳酸锂片、西咪替丁）。 推荐意见 05 建议在诊断时准确评估每位患者的神经体征和症状以及随访期间的任何不适。（同意度100%） 06 建议对患有SjD和神经系统疾病的患者进行最全面的评估，首先进行完整的神经系统检查。在根据综合征和病变部位进行临床诊断后，应采用适当的辅助检查。（同意度100%） 07 由于淋巴瘤风险增加，建议对SjD和周围神经损伤患者进行血清生物标志物（细胞减少、冷球蛋白、补体C4部分、γ球蛋白血症）、涎腺肿大、淋巴结病和体质症状（发热、盗汗、体重减轻）的评估。（同意度100%） 中枢神经系统 主要观点 SjD的中枢神经系统表现多样，影像学和脑脊液分析是诊断和鉴别诊断的重要工具。 中枢神经系统受累可分为局灶性/多灶性受累（如卒中、视神经炎、多发性硬化样病变和假性肿瘤病变）和弥漫性受累（无菌性脑膜脑炎、认知功能障碍和精神障碍）。 中枢神经系统受累可能导致严重的功能丧失以及更高的发病率和死亡率。 认知障碍、抑郁症、脑病和脑膜炎是弥漫性受累的特征，这种情况更常见，但不是特别严重。血管炎、脱髓鞘疾病伴脊髓炎、视神经炎和运动神经元损伤是局灶性受累的特征，这些疾病罕见且危及生命。 SjD患者神经系统表现的主要危险因素是以前发生过另一种神经系统受累。 辅助诊断评估和管理 推荐意见 08 建议进行辅助检查以明确神经疾病的综合征和病变部位特征，避免误诊。（同意度100%） Ⅰ. 脑脊液对于感染和中枢神经系统肿瘤的鉴别诊断至关重要。在大多数神经精神性SjD病例中，脑脊液检查结果在参考范围内。蛋白升高、淋巴细胞增多和寡克隆带均为非特异性表现，在多达1/4的中枢、颅神经或周围神经系统受累的患者中被观察到。 Ⅱ. 影像学检查，如脑部和神经轴的磁共振成像（MRI），有助于检测局灶性和弥漫性、血管性和脱髓鞘病变。在约80%的有症状或无症状个体的检查中，主要发现是白质中的血管源性病变，这些病变不具有特异性。 Ⅲ. 单光子发射计算机断层成像（SPECT）在评估受损脑区的灌注情况时具有一定价值，尽管其结果并不具有特异性，但当与磁共振成像（MRI）结合分析时，可提供有用信息。 Ⅳ. 肌电图（EMG）和神经传导研究（NCS）是诊断和验证病变部位的重要工具，特别是对于周围神经病变，应在神经系统体格检查之外进行。 Ⅴ. 神经、背神经节、肌肉和皮肤的活检和组织病理学检查分别有助于发现血管炎、神经血管坏死、炎性T细胞浸润和表皮无髓纤维密度降低。 Ⅵ. 建议所有视神经炎或脊髓炎患者进行抗水通道蛋白4抗体筛查。 09 建议对患有SjD并主诉听力损失（无论是否伴有认知障碍）的患者进行早期筛查和定期随访，通过纯音测听检查感音神经性听力损失。（同意度100%） 治疗 周围神经系统管理 周围神经病变的治疗方案应根据临床表现进行个体化调整，以缓解疼痛并优化功能。对于感觉及感觉运动轴索性神经病，治疗策略依据病情轻重及进展而异。轻度、稳定患者多采取对症处理；对于常规治疗无效或病情进展伴运动障碍的严重患者，静脉注射免疫球蛋白（IVIg）以每月2 g/kg剂量治疗有效。对于难治性病例，可考虑甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗作为二线选择。利妥昔单抗及疾病修饰药物如吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤等疗效有限。 小纤维神经病的治疗重点在于缓解疼痛，一线药物包括加巴喷丁和普瑞巴林，疼痛控制不佳时可考虑5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂替代或联用。三环类抗抑郁药虽有效但可能加重干燥症状，阿片类镇痛药疗效存疑。症状治疗无效时，可尝试实验性免疫调节或免疫抑制疗法，个案报告显示IVIg有效，但治疗持续时间不明。 在治疗感觉共济失调神经病时，免疫抑制药物、IVIg、抗TNF、抗CD20疗法及糖皮质激素的使用存在争议。其中，糖皮质激素使用较广泛，IVIg常作为一线药物与其联用；免疫疗法、合成药物及血浆置换的研究结果相互矛盾，或与治疗延迟有关。多发性单神经炎常用环磷酰胺和大剂量糖皮质激素治疗。利妥昔单抗可用于冷球蛋白血症性血管炎病变。颅神经病变可用糖皮质激素治疗，根神经节病变可能对IVIg有反应。慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病可采用糖皮质激素、血浆置换和IVIg治疗。自主神经病变目前仅支持性治疗有效。 中枢神经系统管理 中枢神经系统表现相对罕见，其治疗多为经验性治疗。对于严重、急性或快速进展的中枢神经系统受累患者，首选大剂量糖皮质激素和环磷酰胺，随后逐渐减少糖皮质激素剂量。替代疗法和维持缓解药物包括硫唑嘌呤和霉酚酸酯等，但由于缺乏直接比较免疫抑制剂疗效和安全性的对照研究，因此无法推荐优先使用某一种药物。利妥昔单抗可用于冷球蛋白相关血管炎和NMOSD的抢救治疗。EM样病例应接受特异性EM治疗。对于精神疾病或精神模糊等惰性症状，应进行适当的监测和支持性治疗。 主要观点 对于神经系统表现的治疗多为经验性，其依据主要来自于非对照研究的小病例系列中获得的证据，并以专家意见为指导，这些意见是从治疗SjD本身的其他腺体外表现或治疗其他自身免疫性疾病的类似表现中推断出来。 免疫抑制剂主要用作糖皮质激素保留剂，很少有证据支持选择一种药物优于另一种药物。由于缺乏比较其在SjD中疗效的研究，因此除了考虑患者的特征和合并症的安全性问题外，无法给出具体的推荐。 关于剂量、给药途径和治疗持续时间，目前尚无可用的信息。 推荐意见 10 建议神经系统表现的药物管理应侧重于致病机制，而致病机制因受累类型而异。（同意度100%） 相关阅读 《柳叶刀》：皮肤干燥、剧烈瘙痒？别担心，这类单克隆抗体治疗效果好！ 瘙痒、糜烂、水疱……《柳叶刀》：4大类措施，早日摆脱手部湿疹 嗜睡、疲劳、怕冷、变胖……多半是甲状腺出问题了！《柳叶刀》：关注甲减治疗的5大问题 欢迎投稿：学术成果、前沿进展、临床干货等主题均可，点此了解投稿详情。 参考资料 [1] de Oliveira FR, Appenzeller S, Pasoto SG, et al. Recommendations on neurologic, cognitive, and psychiatric manifestations in patients with Sjögren's disease by the Brazilian Society of Rheumatology. Adv Rheumatol. 2025 Feb 11;65(1):7. doi: 10.1186/s42358-025-00438-7. PMID: 39934881. 免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。 分享，点赞，在看，传递医学新知

▎药明康德内容团队编辑 脂肪肝，大多数人都不陌生，这是肝脏中脂质异常聚集为特征的一类疾病统称。代谢相关脂肪性肝病（MASLD）、酒精相关性肝病（ALD）和MetALD（每周饮酒量较大的MASLD患者）等都属于脂肪肝范畴。脂肪肝影响着全球约30%的人口，主要致病原因是肥胖、2型糖尿病和酒精摄入。 近期，《柳叶刀》（The Lancet）发表Seminar系列关于脂肪肝的内容，探讨了管理脂肪肝的临床实践策略、治疗靶点等相关进展，以期为临床实践提供参考。 截图来源：The Lancet 脂肪肝的三大危险因素和临床表现 肥胖、胰岛素抵抗和饮酒是导致脂肪肝的三大危险因素。过去的几十年，这三大类风险因素的患病率呈现出显著增加的趋势，且这一趋势还可能继续维持下去，这种趋势也同时造成肝脏脂肪变性、肝纤维化和肝硬化的患病率持续上升。目前，全球约有33%的人口患有脂肪肝，但由于不同地区人群生活方式、饮食习惯和酒精摄入存在差异，因此脂肪肝的患病率也有很大差别。 大多数脂肪肝患者在发病前并无症状，多为因其他原因进行肝脏血液学检查或超声检查时，偶然发现有脂肪肝。代谢相关脂肪性肝病患者通常有体重超标问题，且同时具有其他代谢综合征特征，如2型糖尿病、血脂异常或动脉高压等。肝硬化患者早期可能出现非特异性的右上腹疼痛或疲劳，影响生活质量。一旦患者进入肝硬化阶段，则可能出现蜘蛛痣、手掌红斑、脾肿大或肌肉痉挛。失代偿期肝硬化症状则为腹水、肝性脑病或静脉曲张出血。肝癌可能出现于肝硬化或代谢相关脂肪性肝病患者中。 脂肪肝的预后、监测和随访 脂肪肝患者中有不少是因非肝脏原因死亡的，如代谢相关脂肪性肝病患者的主要死因是心血管疾病，其次是非肝脏相关癌症。饮酒者中，每周每摄入100 g酒精，心血管疾病、癌症、非医学相关死因和全因死亡风险增加20%。可以说，脂肪肝是受酒精影响尤为明显的疾病类型，代谢相关脂肪性肝病、酒精相关性肝病和MetALD几种疾病状态可互相转换，且预后日益恶化。 虽然既往有研究表明，MetALD患者的预后介于代谢相关脂肪性肝病、酒精相关性肝病之间，但相关研究数据较少，且患者预后因人而异。过去曾认为代谢相关脂肪性肝病、酒精相关性肝病的病因并不相同，但从临床实践来看，大部分患者可能同时存在两种疾病的相关风险因素，且影响互相叠加，加重不良预后。 对脂肪肝患者的监测和随访频率，取决于患者心脏代谢合并症及肝纤维化存在与否和严重程度。若患者患有酒精使用障碍，轻度或无肝纤维化，可重点管理酒精摄入问题，关注代谢相关脂肪性肝病的心脏代谢风险；若患者已出现明显肝纤维化，需要肝病专家介入管理和治疗，以监测肝病进展、治疗肝纤维化和筛查肝硬化。 脂肪肝的管理进展 从脂肪肝的概念来说，若存在脂肪变性的多种风险因素，则应对所有风险因素进行管理，但实际上，对于新诊断的脂肪肝患者立即开始所有风险因素管理，可能并没有这个必要。因此，在开展治疗前需进行风险评估，对优先级高的事项先进行处理，并时刻牢记任何疾病的治疗目标都应是实现有临床意义的获益。 若酒精和功能代谢障碍同为脂肪肝病因，且联合治疗效果不佳，可以考虑优先管理酒精摄入问题，再解决功能代谢障碍。脂肪肝患者如果已出现明显的肝纤维化，需要肝病专家评估后开展更为专业的个体化管理策略。迄今为止，无论是临床指南建议还是药物研发，对于代谢相关脂肪性肝病的治疗，基本都通过代谢相关脂肪性肝炎（MASH）的消退和肝纤维的改善这两个指标，来证实治疗效果。 减重 减重是治疗与脂肪肝相关的功能代谢障碍的基石，减重可改善脂肪组织功能和肝脏状况，相关研究显示，患者需减重7%~10%才可能改善肝纤维化。目前尚不明确诸如限制热量摄入、增加体力活动、减肥代谢手术等方式对脂肪肝的改善效果。一项2期试验结果显示，在无肝硬化的患者中，使用司美格鲁肽所达到的代谢相关脂肪性肝炎消退效果，明显优于安慰剂，但治疗18个月时并未达到肝纤维化改善；而在代谢相关脂肪性肝炎伴肝硬化的患者中，尽管司美格鲁肽可显著减轻体重和改善心脏代谢，但仍未在肝纤维化改善方面有所获益。不过，另有其他减肥手术后长达5年随访的系列报告显示，通过减重达到改善肝纤维化确实是有可能的，但前提似乎是长期维持减重效果，且并非所有患者肝纤维化均有所改善。双重和三重GLP-1受体激动剂、胰高糖素受体和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽等相关药物，也在开展特异性治疗代谢相关脂肪性肝炎的疗效。有指南建议这些药物可用于治疗符合获批的标准适应证个体，但长期结局影响仍有待确认。 吡格列酮相关的2期和3期研究结果显示，其可使代谢相关脂肪性肝炎消退（非肝纤维化改善），改善动脉粥样硬化心血管事件和结局，但对于心功能降低的患者应慎用，心功能Ⅲ级或Ⅳ级患者禁用。 其他心脏代谢危险因素治疗药物 部分用于治疗心脏代谢危险因素的药物，如他汀类药物，也可能有益于代谢相关脂肪性肝病的治疗。因此，在原发性脂肪肝或心血管二级事件的预防方面，临床医生可以考虑使用阿司匹林或其他抗血小板药物，因为其可能具有预防脂肪肝进展和肝癌的额外益处。此外，有研究认为血管紧张素转换酶抑制剂也具有潜在治疗脂肪肝的作用，但降压药似乎未表现出对肝脏的额外益处。 获批用于治疗代谢相关脂肪性肝炎的药物 Resmetirom在代谢相关脂肪性肝炎消退和肝纤维化改善方面，均显示出有益作用，是首个获得美国FDA批准用于治疗代谢相关脂肪性肝炎和肝纤维化的药物。目前，尚无其他药物获批用于治疗代谢相关脂肪性肝炎。 戒酒 任何减少酒精摄入的行为都会改善患者结局，无论是行为干预、预防复发药物单用或联合治疗。对于所有过度饮酒且无法通过行为干预减少酒精摄入量的患者，均应考虑药物治疗，如abstinence和纳曲酮。出于肝脏毒性风险和疗效有限的考虑，不建议使用disulfiram。小部分脂肪肝患者可能表现为对食物或酒精的成瘾性，需要专门对酒精使用障碍、酒精依赖或饮食失调等情况进行治疗。 小结 通过预防和早期发现来治疗脂肪肝是临床干预目标。临床治疗脂肪肝也取得了一定的进展，有益于持续解决肝脏健康问题。此外，临床还应关注对代谢和酒精使用障碍等问题，以最大限度地降低脂肪肝的影响。 点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问The Lancet官网阅读完整论文。 推荐阅读 欢迎投稿：学术成果、前沿进展、临床干货等主题均可，点此了解投稿详情。 参考资料 [1] Israelsen M, Francque S, Tsochatzis EA, et al. Steatotic liver disease. Lancet. 2024 Nov 2;404(10464):1761-1778. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01811-7. 免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。 版权说明：本文来自药明康德内容团队，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。转载授权请在「医学新视点」微信公众号留言联系。 如有其他合作需求，请联系wuxi_media@wuxiapptec.com 分享，点赞，在看，传递医学新知