Zopiclone

*仅供医学专业人士阅读参考由于近年来抑郁症和焦虑症等精神障碍的发生率不断升高，以及社会老龄化程度加深，老年人的睡眠障碍也逐渐得到重视，服用可以缓解紧张焦虑情绪、改善睡眠质量的镇静安眠类药物的人群持续扩大。 镇静安眠类药物通常被划分为三代，第一代为巴比妥类药物和水合氯醛，第二代为苯二氮卓类药物（BZD），第三代为“z-药物”，包括唑吡坦和佐匹克隆等。 此前有研究发现，镇静安眠类药物与骨折风险增加有关[1]，现有研究主要集中在老年人群体中，这可能是由于部分药物具有头晕、嗜睡和低血压等能够诱发跌倒的不良反应[2]，其他潜在解释还包括疲劳、昏迷或休克类不良反应，以及不良生活方式、自我护理和健康意识的下降。复杂的潜在机制和多重相互作用的风险因素使得研究结果存在混淆的可能性。 为此，香港大学医学院的研究团队开展了一项针对观察性研究的Meta分析。他们发现，镇静安眠类药物与骨折风险增加之间存在中等程度的显著关联，对病例对照研究的汇总分析显示，BZD与任意骨折风险增加33%和髋部骨折风险增加32%有关，对病例交叉研究的汇总分析显示，BZD与任意骨折风险增加15%有关，z-药物与任意骨折风险增加41%有关。 研究结果发表在Sleep Medicine Reviews杂志上[3]。 研究人员在PubMed、Embase、Web of Science和APA PsycINFO数据库中进行了检索，从3339篇论文中层层筛选，选出了20项研究，共包含6084083名参与者，来自11个不同的国家或地区。研究均属于高质量研究（纽卡斯尔-渥太华量表评估为7-9颗星，满分为9颗星）。 20项研究中，1项纳入了任意镇静安眠类药物，15项纳入了BZD，5项纳入了z-药物，部分研究涉及具体z-药物，包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆，其余药物还有丙酰马嗪和褪黑素。另有一项研究按照长半衰期和短半衰期的区别进行了分类。 20项研究中，主要考虑的混杂因素可分为3类：合并症、生活方式和社会因素。有18项研究显示，镇静安眠类药物与骨折风险增加有关。 最终的Meta分析排除了9项研究，因为它们所用的总结相关性的效应测量方法与其他研究不具有可比性，或者使用了不相容的统计学方法。 对其余11项研究进行了Meta分析，病例对照研究的分析显示，BZD与任意骨折风险增加33%和髋部骨折风险增加32%有关，病例交叉研究的分析显示，BZD与任意骨折风险增加15%有关，z-药物与任意骨折风险增加41%有关。尽管部分OR值没有达到足够的统计学显著性，但结果仍证明，镇静安眠类药物的使用与骨折具有中等程度的相关性。 综上所述，镇静安眠类药物可能存在骨折副作用，骨折风险升高的根本原因需要进行进一步研究。 研究人员建议，由于服用镇静安眠类药物在全世界范围内日益普遍，甚至存在超适应证使用，此问题值得格外关注。对于本身骨折风险较高的患者，如高龄人群或独居者，应谨慎服用镇静安眠类药物，对于医生来说，在开具此类药物前，应向患者提及此问题并提供相应的咨询、仔细的临床评估和适当的监测，必要时采取一些预防措施，降低服用药物后的骨折风险。参考文献：[1] Andrade C. Sedative hypnotics and the risk of falls and fractures in the elderly[J]. The Journal of clinical psychiatry, 2018, 79(3): 19106.[2] Ohtani M. Fall risk and fracture. Drugs that affect the fall or fracture[J]. Clinical calcium, 2013, 23(5): 687-693.[3] Xu C, Leung J C N, Shi J, et al. Sedative-hypnotics and osteoporotic fractures: A systematic review of observational studies with over six million individuals[J]. Sleep Medicine Reviews, 2024, 73: 101866.本文作者丨应雨妍

你肯定失眠过，或为考试的焦虑，或为工作的烦恼，或为生活的琐碎，那种辗转反侧难以入眠的感觉足以让人抓狂。有数据统计，中国人的睡眠时间越来越短，失眠的人越来越多。更值得注意的是，越来越多的失眠患者，为了寻求安稳的睡眠，正在加速寻求通过药物进行治疗。但市场上现有的各类失眠症药物都存在不良反应和药物依赖等问题，已到了急需更新换代的时候。然而，面对这样一个广阔的市场，布局者却不多，研发进展也久未见成效，以至于当一款失眠症创新药获批时，便能引起广泛关注。16年来首突破近日，国家药监局批准了1类创新药地达西尼的上市申请，用于失眠患者的短期治疗。地达西尼（EVT201）是一种（GABA）A受体的部分正向别构调节剂，选择性作用于(GABA)A受体α1亚型，既能对受体产生激活作用并迅速抑制神经系统，又能避免过度激活受体而产生深度抑制，引发神经副作用。一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照研究显示，与安慰剂相比，EVT201分组剂量1.5mg和2.5mg分别增加总睡眠时间（TST）33.1分钟和45分钟，分别减少入睡后的觉醒（WASO）16.7和25.7分钟，分别减少持续睡眠的潜伏期（LPS）17分钟和20.7分钟，并分别减少觉醒次数1.2次和2.6次，研究结果均显著有效。两种剂量均改善了睡眠质量，早晨自测嗜睡与安慰剂没有差异，耐受性良好，没有报告严重或意外的不良事件。并且，与唑吡坦、扎来普隆和三唑仑等短效失眠症药物（平均半衰期1-3小时）最优剂量相比，地达西尼消除半衰期（3-4小时）更长，从而维持睡眠的作用时间更久；而对比右佐匹克隆、替马西泮等中效失眠症药物（平均半衰期6小时及以上），地达西尼产生残留效应的可能性更小。地达西尼部分临床数据来源：京新药业官网地达西尼最早由Roche研发，随后Evotec获得全球独占权并将其开发用于治疗失眠症，于2008年在国外完成I、II期临床。2010年京新药业与Evotec签署协议，获得地达西尼在中国的独家专利许可和开发权。地达西尼的出现，一举打破了中国失眠症药物赛道长达16年的沉寂，有望率先抢占失眠创新药增量市场。迭代空间巨大随着生活节奏加快和社会压力增大，越来越多的人精神长期处于高度紧张状态，睡眠问题日益严重。《2022中国国民健康睡眠白皮书》显示，近四分之三的受访者表示曾有睡眠困扰，入睡困难成头号问题。其中，在备受睡眠困扰的人中，有33.1%为入睡难，25.8%为易醒，23.5%为失眠，21.8%为打鼾，20.5%为多梦。调查显示，青少年人群当中，有超六成的青少年用睡眠时间来玩手机、打游戏和追剧，仅有27%的青少年压缩睡眠时间来写作业、学习；25-60岁之间的人群，随着年龄增加，平均睡眠时长逐渐减少，睡眠时长超过6小时的占比也逐步降低，生活压力为失眠的主要因素；老年人群中，有42%的老年人入睡时长超过半小时，失眠率高达21%，影响睡眠的首要因素为健康问题。根据Frost&Sullivan数据，2017-2021年中国失眠症患者由2.5亿人增加到2.8亿人，4年复合增长率为2.9%，约占中国总人口的1/5；预计到2030年，患者人数将增加至3.3亿。中国不同年龄段网民失眠情况调查来源：银河证券研报基于此，科学家们研发了各种类型的镇静催眠药，主要通过抑制中枢神经系统实现稳定情绪或促进和维持生理睡眠，目前已经经历了四代更迭。第一代药物主要包括巴比妥酸合成物和苯巴比妥，这类药物镇静催眠效果不明显，且服用者易产生依赖性和抗药性，已逐渐被淘汰。第二代药物为苯二氮卓类（BZDs），主要代表为地西泮，相比第一代药物，苯二氮卓类治疗安全指数高，但长期服用仍会形成药物依赖，因此以唑批坦和扎来普隆为首的第三代非苯二氮卓类（NBZDs）药物在安全性上有所提高，久服并无依赖性，极大的提升患者睡眠质量。第四代药物以食欲素受体（Orexin）为代表，目前已有Suvorexant（2014年）、Lemborexant（2019年）和Daridorexant（2022年）问世，其他靶点目前仍处于临床试验阶段中。第四代食欲素靶向药物具有全新作用机制，药物安全性更高。失眠症药物分类及作用机制来源：头豹研究院研报在国内，目前国内仍处于第二代（BZDs）药物向第三代（NBZDs）过渡阶段，相较于欧美第四代药物的用药格局仍有差距。临床使用量占比较大的失眠症药物包括咪达唑仑、佐匹克隆、唑吡坦等，这些品种在国内上市时间均超过20年，并有多家仿制药上市。根据药渡数据，2022年，咪达唑仑在国内销售8.93亿元，同比增长5.96%；唑吡坦销售3.66亿元，增长19.47%；艾司唑仑销售3.51亿元，增长21.74%；佐匹克隆销售3.34亿元，增长20.64%等。相关精神类药物销售在新冠疫情结束后得以解禁，失眠症药物在过去的一年都取得不错的销售成绩。国内失眠症药物市场竞争格局来源：国泰君安研报根据头豹研究院数据显示，2017-2021年，中国失眠药物市场由102.8亿元增加至122.8亿元，年复合增长率为4.5%。由于中国已有16年无失眠创新药上市带动发展，市场规模保持较低水平，整个失眠药物市场始终处于需求未被完全满足的状态，未来随着新药上市将激发市场潜力，有望带动整体市场规模的爬升。预计到2025年市场规模可达到151.2亿元，2030年将达到211.9亿元。值得关注的是，虽然失眠药物市场中仿制药众多竞争激烈，但布局创新药的药企却十分稀少，未来迭代的空间巨大。一片蓝海对失眠症药物来说，不良反应是研究人员竭力改善的重大问题。一方面，焦虑症、失眠症致病原因相当复杂，致病原因可能涉及遗传因素、生理因素及心理因素等多个方面，如果研究人员不能充分理解各类致病原因，就很难根据具体病因研发出针对性药物；另一方面，目前临床应用的镇静催眠药都是直接作用于中枢神经，而一旦中枢神经习惯了药物刺激后，容易产生依赖性，一旦断药或减药，可能发生戒断综合征，因此很难做到完全避免副作用。因此，目前关于失眠症药物研发均是以克服依赖性为主要方向。褪黑素已经成为“网红”级助眠产品，在购物网站上某些品牌的月销量甚至可达5万以上。褪黑素又名美拉酮宁、抑黑素、松果腺素，化学名称为N-乙酰基-5-甲氧基色胺，是由哺乳动物和人类的松果体产生的一种胺类激素。1958年美国耶鲁大学皮肤病专家Aaron Lerner等首次从牛松果体中分离得到该物质，并证明了其生物活性。由于它能够使一种产生黑色素的细胞颜色变浅，因此被命名为褪黑素。根据较早之前的关于褪黑素与睡眠质量的研究荟萃分析发现，与安慰剂相比，褪黑素可使入睡时间平均缩短7.06分钟，总睡眠时间平均增加8.25分钟，并对睡眠质量有一定改善作用。但事实上，褪黑素改善睡眠的临床证据依然不足。而且有医生指出，长期大量服用褪黑素类保健品可能会对人体的免疫系统和生育系统产生影响。因此，对于处在生育期的成年男性与成年女性而言，不能长期大量服用褪黑素。雷美替胺首个应用于临床治疗失眠的褪黑素受体激动剂，用于治疗以入睡困难为特征的失眠症，最早于2005年在美国上市，目前原研药在中国未上市，但申报雷美替胺仿制药临床的企业达到26家，其中正大天晴的雷美替胺仿制药上市申请已于2022年递交，有望冲击国内首仿。但是在主流应用上，美国是把褪黑素作为膳食补充剂使用，而加拿大、英国、法国、意大利、爱尔兰等绝大多数国家和地区对褪黑素的使用持谨慎态度。在我国，褪黑素则仅被批准应用于保健品中。褪黑素分子式来源:参考资料食欲素也叫下丘脑泌素，是下丘脑分泌的一类激素。早在1998年，两组研究人员分别独立发现了食欲素体系，该体系能显著调节受试对象的进食行为，影响食欲。该体系包括两个G蛋白偶联受体：食欲素-1受体和食欲素-2受体，以及两个神经递质肽激动剂：食欲素-A和食欲素-B。食欲素A和食欲素B是一种神经肽类物质，均作用于G蛋白偶联受体食欲素-1受体和食欲素-2受体。随后就有研究发现患有发作性嗜睡病的犬类是由于其表达为食欲素-2受体的基因发生了突变，进而导致食欲素-2受体的功能紊乱。这一研究表明食欲素不但影响机体的摄食行为，还参与了睡眠-觉醒周期的调节。自此，研究者对失眠症的病因有了新的认识，即失眠症还可能是由于不恰当觉醒造成的。由此，食欲素受体拮抗剂便受到较大关注。2014年，首个食欲素受体拮抗剂苏沃雷生（Suvorexant）在美国获批。相关临床试验数据中，苏沃雷生展现出很好的安全性和耐受性，不良反应发生较少，试验中未发现患者服用苏沃雷生后有显著的依赖性。对比苯二氮类药物较高的身体依赖性、睡眠异常等不良反应，苏沃雷生具有疗效上的优势。目前苏沃雷生在中国暂未获批，但已于2023年4月被我国列入第二类精神药品目录。Lemborexant是由日本卫材研发的一款双重食欲素受体拮抗剂，于2019年12月在美国获批上市；Daridorexant是瑞士公司Idorsia Pharmaceuticals Ltd研发的一款双重食欲素受体拮抗剂，2022年先后在美国、意大利、德国上市。在中国，除了上述已获批的地达西尼之外，扬子江药业的YZJ-1139以及东阳光药的HEC83518，均为食欲素受体拮抗剂，分别处于临床III期和临床I期；此外先声药业已经引进Daridorexant，于2023年5月在国内申报临床，Lemborexant也已在2020年7月于中国香港获批上市。国内食欲素在研管线情况来源：国泰君安研报结语从健康角度出发，通过药物治疗失眠症并非首选，排查引起焦虑的因素并加以克服，才能从根本上解决失眠问题。但这就涉及到更加深层次的一系列问题，包括社会问题、心理问题等等，已超出本文的讨论范围。在本文讨论的失眠症药物市场中，总体来看，目前整体市场不仅空间较大，而且布局的药企非常少。在现有治疗药物已经存在较大替代需求的情况下，失眠症药物市场领域可以称之为一片蓝海。后续发展如何，药渡还将持续关注。参考资料京新药业官网、年报等国泰君安、财通证券、头豹研究院研报等《褪黑素有助睡眠但不是“神药”生物学作用机理亟待更深入研究》，中国数字科技馆，2019-11-08《3亿人的烦恼？270亿药物研发“无人区”，跑出两家稀缺龙头》，瞪羚社，2022-11-03