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当一个醉酒患者被送到急诊，完善哪些检查才算足够？给予哪些治疗才算积极充分？来源 | 医脉通作者 | 奔走的急诊老刘案件回顾患者男性，33岁，于某年11月3日20:20分，酒后被“120”送至当地市人民医院医治。医院为患者做“颅脑和双肺”CT检查。当日20:53分，转入急诊医学科，诊断为：1.昏迷原因待查：急性酒精中毒？2.吸入性肺炎。次日08:00，患者清醒、对答切题，能与家人“通视频”等。18:25，因“高热”转重症医学科，医方为患者气管插管、行“纤支镜检查及肺泡灌洗术”。11月5日18:00，患者出现呼吸困难、大量血性痰液，经抢救于11月6日04:16分死亡。死亡诊断：1.重症脑炎（吸入性脑炎）；2.感染性休克；3.多脏器功能衰竭（呼吸、循环、凝血）；4.I型呼吸衰竭；5.急性呼吸窘迫综合征；6.弥散性血管内凝血；7.继发性血小板减少；8.呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒症。家属将医方诉至法院，要求赔偿各项损失72万余元。司法鉴定中心对患者死亡原因作出鉴定，结论为：死亡原因为严重脑炎、感染中毒性休克致呼吸、循环衰竭死亡。法院委托司法鉴定中心对医方的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与患者死亡结果之间是否存在因果关系、医疗过错程度参与度进行鉴定。司法鉴定意见书的结论为：医方对患者的医疗行为存在医疗过错，其过错与患者死亡结果之间存在一定的因果关系，医方的过错程度参与度建议为次要责任（30%左右）。司法鉴定意见书分析认为：1.患者因被发现呼之不应、呕吐、呼吸不畅约10分钟，入住医方急诊留观，初步诊断：昏迷原因待查：急性酒精中毒？；吸入性肺炎？。医方收容其入院有指征，医方无过错。2.关于急性酒精中毒的诊断和治疗。患者急诊留观时，医方临床诊断为其诊断为急性酒精中毒有依据（病史和临床表现），但未进行酒精检测，影响确定诊断和中毒程度的判断，转入重症医学科后也未进行酒精检测。对急性酒精中毒的药物治疗也不够全面和有针对性，存在不足。本案患者出急诊科时诊断为急性酒精性中毒重度，但入住重症医学科病房后，尽管现病史中和病程记录中均记载：工友及患者诉昨日饮酒1000ml，醉酒后于昨日20:03发现患者呼之不应，呕吐，呼吸不畅等内容，但无急性酒精性中毒诊断，在医方病历首页出院诊断中也缺失该诊断，存在缺陷。3.关于吸入性肺炎的诊断和治疗。患者根据其病史、临床表现及辅助检查（CT、血气、纤维支气管镜检查）结果，诊断；吸入性肺炎；I型呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征等有根据，上述诊断成立。昏迷患者易严重误吸，难以防范，需加强护理。医方为其行气管插管呼吸机辅助呼吸，纤维支气管镜检查术及肺泡灌洗术不违反诊疗常规。4.关于体克的诊断和治疗。审查送检病历，患者11月4日22:15血压72/42mmHg，静滴补液扩容治疗；22:42患者血压69/37mmHg，立即予多巴胺注射液静推，22:55患者血压上升至81/49mmHg；22:58患者血压78/40mmHg，立即予去甲肾上腺素维持血压，血压逐渐上升至正常。其临床表现符合感染性休克及低血容量休克的临床表现。本案患者存在休克的表现、感染的表现及感染灶的证实（CT和气管镜检查结果），诊断脓毒性休克有依据。但治疗上，抗生素的调整应用不够及时， 11月4日21:49检验报告提示：白细胞下降(1.0*109/L）、粒细胞减少(0.44*109/L），已说明存在严重感染，应立即加强抗感染治疗。但医方在11月5日12:30方进行抗生素调整，更换美罗培南1g q8h抗感染治疗。医方存在不足。5.关于镇静镇痛药物的应用。本案患者在气管插管呼吸机辅助呼吸，纤维支气管镜检查术及肺泡灌洗术后持续予舒芬太尼、丙泊酚、右美托咪定镇静镇痛。根据病历记载的当时患者的情况，有应用镇静镇痛治疗的指征。医方的持续镇静镇痛治疗不违反1CU镇痛药使用常规。但因患者除存在感染性休克外，还同时存在急性酒精中毒和肺炎等情况，需慎重使用镇静剂（丙泊酚属麻醉用药，能使血压下降、呼吸抑制，其与芬太尼复合应用对呼吸抑制明显），医方应对持续应用镇静镇痛药物对患者的利弊进行分析评估，或告知患方，取得理解和支持。但送检病历中未见相关记录，认为医方未尽到应尽的注意义务和告知义务，医方应存在缺陷或不足。关于医方的医疗过错与患者死亡后果之间的因果关系及过错程度参与度评定。患者所患急性酒精中毒属于其自身疾病。吸入性肺炎的发生与其大量饮酒、急性酒精中毒昏迷误吸等相关，属于急性酒精中毒的并发症。胃内容物误吸进入气管、支气管，导致严重肺炎，继发感染中毒性休克、多脏器功能衰竭，最终导致呼吸、循环衰竭死亡。其死亡应属于多因一果，其主要原因是在急性酒精中毒的基础上因吸入性肺炎所导致。考虑到本病的发生发展特点，也充分考虑到医方对“三无人员”救治的具体情况及医方诊疗的全过程，结合患者的自身情况和医方上述医疗过错情况，综合考虑建议医方的过错程度参与度为次要责任（参与度建议为30%左右）。最终，法院采纳鉴定意见，判决医方赔偿患方各项损失14万余元。如何检查才算是完善的？对于急诊的小伙伴，醉酒患者实在是太常见了，大部分患者都是因为不清醒而被送医的，通常输输液催醒一下，醒了就走了。较少会有死亡病例，通常死亡病例都是醉酒合并严重心脑血管疾病、消化道疾病、呼吸系统疾病导致的。醉酒的患者风险有多大，需不需要持续监护，没有家属的“三无”患者如何护理，哪些检查需要及时完善，这些都是问题。曾经到某医院急诊，没有家属的醉酒患者被孤零零地放在急诊角落的平车上“醒酒”，偶尔会被路过的护士“关照”一下。急性酒精中毒伴随着很多风险，包括：➤呼吸抑制/骤停： 酒精是强效中枢抑制剂，高浓度可直接抑制呼吸中枢。➤误吸/窒息： 呕吐反射抑制，昏迷患者极易发生呕吐物误吸导致窒息或吸入性肺炎。➤心血管事件： 心律失常、低血压、心肌抑制（尤其在合并基础心脏病或电解质紊乱时）。➤严重低血糖： 酒精抑制糖异生，尤其营养不良或儿童患者风险极高。➤低体温： 酒精导致血管扩张，散热增加，环境寒冷时易发生。➤创伤后遗漏： 醉酒状态掩盖外伤（尤其是颅脑、颈椎、腹部脏器损伤）症状。➤共病/共服药物： 合并其他药物中毒（苯二氮卓类、阿片类等）、严重基础疾病（肝病、胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒等）。➤急性戒断反应误判： 与中毒表现混淆，延误治疗。因此，在接诊醉酒患者后需要全面快速评估与稳定生命体征：➤ABCs优先： 立即评估气道、呼吸、循环。➤气道保护： 对昏迷或反应迟钝者，侧卧位防止误吸，必要时气管插管。➤呼吸支持： 监测氧饱和度，必要时给氧或机械通气。➤循环支持： 建立静脉通路，纠正低血压（补液为主，谨慎使用升压药），心电监护。➤血糖监测： 立即床旁检测血糖！ 低血糖者静推高糖。➤体温管理： 监测体温，低体温者积极复温。➤快速病史： 尽可能获取饮酒量、时间、种类、合并药物、既往病史（尤其癫痫、心脏病、肝病、精神病史）、过敏史。然后就进入鉴别诊断与完善相关检查阶段了。昏迷需要除外颅内疾病，血氧下降需要除外心肺疾病，呕吐需要注意消化道出血、肝损伤、急性胰腺炎等消化道疾病。所以，血酒精浓度（BAC）、血常规、生化（肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶/脂肪酶）、血气分析、心电图、胸部CT（尤其怀疑误吸/肺炎时）、头部CT（有指征时）、尿毒物筛查（根据情况）。实际上，临床上好像并不常规检查血酒精浓度，除非是涉及交通事故。但在临床指南中对于急性酒精中毒的诊断有这样的描述，饮酒史+临床表现可以考虑诊断，而酒精检测可明确诊断。依据这一描述，医方未行酒精检测被认定为过错，导致无法精准判断中毒程度（轻/中/重度），影响后续治疗方案的针对性。看到这里很多小伙伴会说了，这么完善相关辅助检查会被家属投诉，还有相当一部分患者没有家属，需要“打白条”救治，总害怕有“过度检查”的嫌疑。确实是这样，回顾性地指出检查的不充分确实对于当时未知结果的医生有些不公平。如何选择？如何平衡？对于医生来说，一方面依靠经验，再就是看运气了。往好处想，幸亏急性酒精中毒是不能够“走医保”的，如果被家属投诉后，再被医保拒付，那样就更惨了。最后，还是要强调高度谨慎注意，及时把病历资料完善，急诊医生不要轻易忽视每一个患者。栏目顾问律师：梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。本文事件来自于：中国裁判文书网。责编｜Atai封面图来源｜视觉中国工作6年的神内科医生，从新疆来到江苏进修后，却忧心忡忡……刚刚！国家卫健委发布《基孔肯雅热诊疗方案（2025年版）》医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。☟戳这里，更有料！

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