Clavulanic Acid

点击“蓝字”关注我们病例集锦 微专辑扫描二维码可查看更多内容血尿在儿科人群中并不罕见。若对所有学龄儿童常规开展尿常规试纸筛查，约1%的儿童会被检出镜下血尿。血尿的病因广泛，既包含运动、发热等良性因素，也涉及溶血性尿毒症综合征（HUS）等危及生命的严重疾病。因此，采用系统的方法评估血尿至关重要，如此方能全面考量各种潜在病因。本文将分享一则病例：一名13岁男孩因感染入院，其持续性血尿情况引人关注，经诊断，最终确诊为一种对全身有显著影响的疾病。病例介绍一名13岁男孩，因发热39.4℃一天，伴非血性、非胆汁性呕吐且无腹泻症状，就诊于儿科急诊科。该男孩既往有周期性呕吐综合征、严重肥胖、发育迟缓、孤独症谱系障碍和注意缺陷/多动障碍病史，居家用药包括可乐定和胍法辛。经检查，患者无发热，心率为103次/分钟，血压为148/64 mmHg，在环境空气中外周血氧饱和度为88%。患者间歇性干呕，主诉上腹部触诊有压痛。实验室检查显示白细胞计数为13.2 K/μl（参考范围：3.8~9.8 K/μl），肌酐为0.7 mg/dl（参考范围：0.3~0.8 mg/dl），血清电解质、肝酶和脂肪酶均正常。清洁中段尿试纸尿检显示，尿潜血大量阳性，尿蛋白>300 mg/dl，尿酮体阳性，尿比重>1.030，pH值正常。尿硝酸盐和白细胞均为阴性。胸部X线片显示右下肺叶存在与肺炎相符的实变影（图1、图2）。鼻咽部甲型和乙型流感病毒聚合酶链式反应（PCR）检测结果为阴性。该患者因社区获得性肺炎入院接受治疗。图1. 患者的胸部正位（前后位）X光片图2. 患者的胸部侧位 X 光片证实右下肺叶存在实变影住院期间，患者血压持续间歇性升高，收缩压测量值达到170~180 mmHg。复查尿常规并进行显微镜检查显示，10~25个红细胞/高倍视野，尿蛋白/肌酐比值为0.28（参考范围：<0.2）。尿钙/肌酐比值以及补体C3/C4水平均正常。肾脏膀胱超声及多普勒检查显示，双肾外观、大小和血管血流均正常。患者因社区获得性肺炎接受了为期7天的阿莫西林/克拉维酸治疗后出院，并因持续性血尿和高血压被转诊至肾病科门诊。两天后，患者因呼吸系统症状加重再次入院。复查结果仅显示稳定的轻度正细胞性贫血（血红蛋白水平为11.4 g/dl；参考范围：13.0~16.0 g/dl），鼻咽部PCR检测肺炎支原体呈阳性。考虑到患者之前的抗生素处方未覆盖到肺炎支原体感染，给予阿奇霉素治疗。尿常规检查仍显示镜下血尿且尿潜血大量阳性。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）水平、溶血标志物和肌酸激酶均正常。两个月后的门诊肾病科评估显示，患者仍存在持续性镜下血尿和血压升高，收缩压处于同年龄组的第99百分位数。家族史显示，患者的父亲和同卵双胞胎兄弟有血尿和蛋白尿病史，母亲在怀孕期间有孤立性血尿病史，父亲有频繁的肾结石病史。结合这一家族史以及持续存在的镜下血尿，进行了基因面板检测以评估遗传性肾炎的病因。结果发现，该患者在COL4A5基因中存在一个意义不明的变异。随后的全外显子测序证实了该患者、其双胞胎兄弟以及母亲均存在这一变异。最终诊断为X连锁遗传型Alport综合征。患者开始服用赖诺普利以保护肾功能，并被转诊进行听力和眼科检查。在随后的随访中，患者的估算肾小球滤过率、血压和电解质均正常，且无蛋白尿迹象。分析与讨论初次就诊时，该患者在发热和感染的情况下出现了血尿、蛋白尿和血压升高的症状。疾病状态下可能会出现暂时性的血尿和（或）蛋白尿。当首次发现血尿时，应重复进行尿液分析，因为创伤（如导尿）、运动、月经或性活动等因素可能会影响检测结果。在本病例中，病史并不支持存在上述任何一种情况。此外，尿液分析中蛋白质的检测结果也需结合具体情况判断；碱性尿液、浓缩尿液或含有大量血液的尿液可能会使蛋白质检测结果呈假阳性。应通过首次晨尿来排除体位性蛋白尿的可能性。血尿、蛋白尿以及血压升高同时出现，应警惕肾小球肾炎的可能。肾小球肾炎的鉴别诊断包括低补体血症病因（如感染后肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、C3肾小球病）和正常补体血症病因（如免疫球蛋白A肾病、抗中性粒细胞胞浆自身抗体[ANCA]相关性血管炎、Alport综合征）。上述许多疾病过程都可能同时出现肺部症状，就像该患者所经历的那样。结合该患者的临床表现，其血尿的非肾小球病因可能较低，包括肺炎支原体感染相关后遗症（肾血管栓塞事件、与肺炎支原体引起的皮疹和黏膜炎相关的尿道黏膜炎）、肺炎球菌相关性溶血性尿毒症综合征以及肾结石导致的尿道刺激等。Alport综合征是儿童和青少年持续性镜下血尿的一个重要潜在病因，尤其是当存在血尿家族史时。对其双胞胎兄弟和母亲进行的基因检测，结合其相符的临床病史，证实了这一诊断。Alport综合征是常染色体显性遗传多囊肾病之后，第二常见的单基因肾病，其致病原因在于COL4A3、COL4A4以及COL4A5基因发生致病性变异，这些基因负责编码肾小球、耳蜗和眼部基底膜中IV型胶原蛋白的α链。大多数Alport综合征病例由COL4A5基因的半合子/杂合子变异引起，并呈现X连锁遗传方式，而其余由COL4A3或COL4A4基因变异导致的Alport综合征则以常染色体显性或隐性方式遗传。据估计，Alport综合征在儿童慢性肾脏病（CKD）病因中占3%，在成人终末期肾病（ESKD）病因中占0.2%。其临床表现因基因型、性别（尤其是X连锁遗传的Alport综合征）及其他因素的不同，在家族间及家族内部均存在差异。镜下血尿几乎普遍存在，且常为偶然发现。在美国，儿童期常规尿液筛查并非标准做法，但在日本等其他国家则开展此类筛查。Alport综合征的肾脏病理变化通常会经历可预测的几个阶段：从孤立性血尿发展为微量白蛋白尿，进而出现显性蛋白尿，最终导致肾功能下降。进展为终末期肾脏病（ESKD）的速度，与肾外表现的发展类似，会因基因型和患者性别不同而有所差异。X连锁和常染色体隐性遗传的Alport综合征患者最常进展至ESKD，且通常在三四十岁时发生。对于Alport综合征导致的ESKD患者，肾移植是标准的治疗方法，而且治疗效果总体良好。肾移植后可能会产生针对IV型胶原蛋白α链的抗体，但这种情况较为罕见，且多见于X连锁和常染色体隐性遗传的Alport综合征男性患者。这些抗体所对应的临床病症为抗肾小球基底膜（GBM）病，该病可能表现为肾小球肾炎，进而导致移植肾失功。2007年，美国儿科学会修订了筛查指南，取消了对无症状儿童进行普遍的儿童尿常规筛查，原因是儿童CKD的发病率较低，早期发现无症状儿童的CKD缺乏益处，且总体成本效益不高。然而，对于CKD高危儿童，例如那些有遗传性肾病家族史或伴有相关症状和体征的儿童，仍应进行筛查。对于有血尿、听力损失和（或）肾脏疾病家族史的儿童，应高度警惕Alport综合征的可能性。一旦确诊，尽早启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）进行治疗对于延缓肾功能下降至关重要。Alport综合征还伴有听力和眼部方面的症状，因此，其又称为“眼-耳-肾综合征”。听力损失的发病年龄因基因型和性别而异，但一般而言，对于X连锁遗传的Alport综合征男性患者，应从5~6岁开始进行正式听力筛查，并每隔1~2年复查一次。对于X连锁遗传的Alport综合征患者，应从青少年时期开始，每隔1~2年进行一次眼部异常监测。其特征性表现包括斑点状视网膜病变、白内障和前圆锥形晶状体。虽然斑点状视网膜病变无症状，但若存在前圆锥形晶状体，则可能导致视力受损，需要佩戴眼镜。总结本病例中，患者因血尿（尿中带血）问题得到及时转诊，从而在肾功能下降出现之前便确诊了Alport综合征。作为临床医生，当我们发现血尿时，必须保持高度警觉，切不可对血尿情况掉以轻心。因为，深入探究其成因并采用系统化的评估方法，能够更快地做出诊断，进而为患者带来更好的肾脏健康预后。来源：Cureus. 2024 Jan 22;16(1):e52738. doi: 10.7759/cureus.52738声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！（来源：《肾医线》编辑部）

▎药明康德内容团队编辑 李阿姨（化名）今年52岁，在3年前，她开始断断续续地咳嗽，有时还会咳出来少量白粘痰，咽喉部经常有异物感，导致频繁清嗓子。之前她以为是咽炎或者反酸烧心（胃食管反流），自己买过药来吃，但并没有好转。有一次实在太难受了，这才去医院就诊，医生逐一做了咽喉、肺部、胃部和食管、气管和支气管方面的检查，但并没有找到真正的原因。 后来医生询问病史发现，李阿姨过去10年里还常有鼻塞、流鼻涕的症状。体检医生也说她有鼻炎，但她一直没有进行治疗。 后来经过门诊鼻咽镜检查发现，李阿姨的鼻粘膜、咽喉充血水肿，咽喉后部有少量白色粘液分泌物，最终被医生诊断为鼻后滴流综合征（也叫上气道咳嗽综合征）。在对症治疗下，李阿姨的咳嗽在2周后就基本消失了。 图片来源：123RF 很多人和李阿姨一样，没想到鼻部疾病也会造成咳嗽。 实际上，如果长期咳嗽还有痰，经常清嗓子，不一定是咽喉、肺部、气管和食管等方面的问题，还可能是得了鼻后滴流综合征。 那么，鼻后滴流综合征是一种什么疾病？今天，健康榨知机就带大家来了解一下。 鼻后滴流综合征，又称为上气道咳嗽综合征，是引起慢性咳嗽的常见病因之一，往往因为鼻部疾病（比如鼻炎、鼻窦炎）引起分泌物倒流到鼻腔后方、流入咽喉而产生，或因为鼻部、咽喉部疾病（比如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎）刺激上气道咳嗽感受器，而导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。 鼻后滴流综合征有哪些症状？ 可表现为咳嗽、咳痰、鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽喉后部有黏液附着及鼻后滴流感，有时还会伴有鼻痒、打喷嚏、水样涕（俗称“清水鼻涕”）及眼痒等症状。 除了上述症状之外，由于原发鼻部疾病的病因不同，还可能伴有以下不同的症状： 变应性鼻炎（即过敏性鼻炎）相关表现：鼻黏膜为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。 非变应性鼻炎相关表现：鼻黏膜通常为肥厚或充血样改变，部分口咽部黏膜会呈现鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。 慢性鼻窦炎相关表现：首选CT检查，可以看到鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面，必要时医生会考虑进行鼻内镜和变应原（即过敏原）检查。 鼻后滴流综合征容易和哪些疾病混淆？如何区分？ 鼻后滴流综合征可能容易与以下疾病混淆，医生在临床上会根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果等做出诊断，进行区分： 1. 急性上呼吸道感染 普通感冒和流行性感冒（简称“流感”）是非常常见的疾病，它们都属于上呼吸道感染，也常存在咳嗽的症状，同时也会引起短期的鼻后滴流症状。 图片来源：123RF 普通感冒主要表现为流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感等鼻部症状，以及咳嗽、咽喉刺激感或不适，严重者有发热、头痛等症状。 流感一般起病更急，以全身症状为主，合并咽喉痛、咳嗽、鼻塞、流涕等上呼吸道症状。 这类上呼吸道感染引起的咳嗽多为刺激性干咳或咳少量黏液痰，咳嗽往往持续约2周，部分症状较轻、体质较好的患者没经过治疗也可能自然好转。 2. 感染后咳嗽（感冒后咳嗽） 当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然持续不见好，通常表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，持续3~8周或更长时间，但X线胸片检查无异常，这就是感染后咳嗽。 病毒性感冒是感染后咳嗽最常见的原因之一，所以感染后咳嗽又称为“感冒后咳嗽”。之前有感染后咳嗽病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生感染后咳嗽。 3. 急性气管‑支气管炎 主要表现为咳嗽和咳痰，更容易发生在秋冬季节。初期干咳，之后可能出现咳痰，病程后期会出现黏液脓性痰。咳嗽通常持续2~3周。 医生在进行肺部体格检查时，会发现双肺呼吸音粗，有时会听到及湿性啰音和哮鸣音；血常规检查白细胞计数和分类通常没有明显异常；细菌感染时白细胞计数和中性粒细胞比例可增高，C反应蛋白（CRP）水平升高；胸部影像学检查无明显异常或仅有肺纹理增加。 4. 迁延性感染性支气管炎（PIB） 由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因，病原体在支气管内不能被及时有效清除，病程迁延超过3周，就是迁延性感染性支气管炎。 迁延性感染性支气管炎更多发生在婴幼儿群体，在成人中也偶尔会发生。 如果患者伴有咳痰、黄脓痰以及喉部黏液，医生会诊断为迁延性感染性咳嗽。 图片来源：123RF 5. 咳嗽变异性哮喘（CVA） CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，患者没有明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性（通俗来说就是气道非常敏感）。CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的1/3。 对于夜间咳嗽为主的患者，医生会首先考虑咳嗽变异性哮喘。 6. 嗜酸粒细胞性支气管炎 表现为慢性咳嗽，大多为刺激性干咳或伴少量黏痰。嗜酸粒细胞性支气管炎以气道嗜酸粒细胞浸润为特征。大约1/3的嗜酸粒细胞性支气管炎患者合并变应性鼻炎。 嗜酸粒细胞性支气管炎临床表现缺乏特异性，体格检查无异常，痰嗜酸粒细胞增高是其主要诊断依据。 之前曾有一些案例报道，患者因接触面粉、异氰酸或氯氨等引起了嗜酸粒细胞性支气管炎，因此，医生在诊断嗜酸粒细胞性支气管炎时通常会考虑职业因素。 7. 变应性咳嗽 变应性咳嗽也是慢性咳嗽的常见病因，多表现为刺激性干咳。 临床上某些慢性咳嗽患者具有特应质[是指一种易于发展成特应性皮炎、变应性鼻炎及哮喘等变应性疾病的基因倾向，这类人群具有对螨虫、花粉、食物等常见环境变应原产生特异性免疫球蛋白（Ig）E的能力]，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，就被称为变应性咳嗽。 8. 胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽是胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致的、以慢性咳嗽为唯一或主要症状的临床综合征，是一种特殊类型的胃食管反流病。 这类患者的慢性咳嗽以白天咳嗽更常见，少数患者可有夜间咳嗽。 如果患者伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重，医生就会考虑胃食管反流性咳嗽的可能，或许需要进行食管反流监测检查。经过抗反流治疗后，患者的咳嗽一般会明显减轻或消失。 此外，如果患者咳嗽时痰中带血或咳血，医生可能会考虑气管‑支气管结核、支气管扩张症和肺癌的可能；对于有过敏性疾病史和家族史者，医生可能会考虑是不是变应性鼻炎和支气管哮喘相关的咳嗽；对于有特殊职业接触史者，医生还可能会考虑职业性咳嗽的可能。 鼻后滴流综合征如何治疗？ 1. 若病因为非变应性鼻炎及普通感冒 医生会考虑首选第一代抗组胺药（如氯苯那敏）和减充血剂（如伪麻黄碱）进行治疗，大多数患者会在接受治疗后数天至2周内好转。 2. 若病因为变应性鼻炎 医生会考虑首选鼻用激素（如布地奈德、糠酸莫米松和丙酸氟替卡松）和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪等）或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周；也可能会建议患者口服白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特），疗程为8~12周。 图片来源：123RF 对于症状严重难以控制者的患者，医生会建议短期口服激素（如泼尼松）进行治疗；对于严重者特别是合并鼻窦炎、鼻息肉的患者，医生也可能会建议使用生物制剂如抗IgE单抗、白细胞介素（IL）‑5单抗、IL‑5受体单抗或抗IL‑4单抗治疗，以及过敏原免疫治疗和外科治疗。 3. 若病因为慢性鼻窦炎 （1）细菌性鼻窦炎多为混合感染，对于急性发作者，医生一般会考虑抗感染治疗，疗程7~10天；对于慢性者，医生会酌情延长抗感染时间。这类治疗一般首选阿莫西林或头孢呋辛酯，备选阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯或左氧氟沙星等。 （2）医生还可能会建议联合鼻用激素治疗，疗程为3个月以上。针对合并严重复发性鼻息肉者，医生或会建议短疗程口服激素（10~14天）或采用序贯疗法（1~6个月）治疗。 （3）持续性严重鼻塞和急性发作时，医生可能会建议使用鼻腔局部减充血剂（羟甲唑啉），疗程<7天，还可能会考虑联合口服抗组胺药治疗。 （4）对于常规内科治疗无效的患者，医生还可能会考虑生物制剂治疗。必要时，医生或许会进行内镜鼻窦手术治疗。 （5）为了避免或减少接触过敏原，医生可能会建议通过鼻腔生理盐水冲洗，口服祛痰剂及黏液溶解剂（羧甲司坦、厄多司坦、桉柠蒎或桃金娘油）对慢性鼻窦炎患者进行治疗。 另外，你可能还想知道： 打流感疫苗前必看：4类人不建议接种 为什么有的人很少生病，一生病就是大病？ 如何提高免疫力？ …… 点击下方名片关注【健康榨知机】 在消息对话框回复： 感冒 获取更多相关健康知识 ▼ 参考资料 [1] 医生，为什么我一咳嗽就会咳很久？（内附典型案例）. Retrieved Mar 10, 2025, from https://mp.weixin.qq.com/s/sBQIAI7MhNjsPkEO7EW_sg [2] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）[J]. 中华全科医师杂志, 2024, 23(8): 793-812. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20240326-00177. [3] 钟文伟, 张建华. 儿童特应质与呼吸道感染易感性 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2019, 34(10) : 730-733. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2019.10.003. 免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。 版权说明：本文来自药明康德内容团队，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。转载授权请在「健康榨知机」微信公众号回复“转载”，获取转载须知。 如有其他合作需求，请联系wuxi_media@wuxiapptec.com 健康榨知机 丨药明康德团队打造 微信号 : ey_global ▇ 关注我们，掌握新鲜有料的健康资讯 分享、点赞、在看，传播健康知识