Praluzatamab ravtansine

摘要:近年来，抗体药物偶联物（ADCs）领域取得了显著突破，过去十年中有15种ADCs成功进入市场。这一重大发展使ADCs成为抗癌药物领域增长最快的领域之一，证明了它们在治疗多种恶性肿瘤方面的有效性。尽管如此，ADCs在更广泛应用、提高疗效和减少副作用方面仍存在未满足的临床需求。ADC通常由抗体、连接子和有效载荷组成，三者的结合对药物结构、药代动力学特性和疗效有深远影响。因此，优化关键组成部分为开发效力更强、副作用更少的ADCs提供了机会。在这篇综述中，我们全面回顾了ADC的当前发展和前景，分析了全球及中国市场上市的ADCs和正在进行的产品线，强调了几个特定于不同制药企业和生物技术公司的ADC平台和技术，并讨论了新的相关技术、下一代ADCs的可能性以及临床研究的方向。 1.背景 生物制药技术的进步使得抗体药物偶联物（ADCs）这一新型抗癌药物得以发展，并开启了一个取得了显著成就的癌症治疗新时代。ADC由抗体、载荷（高效毒性药物分子）和连接两者的连接子组成。基于这种结构，ADCs通过抗体对目标抗原的特异性识别和释放有效载荷来消灭目标细胞，作为靶向药物和化疗药物的结合体发挥作用。一些ADCs的小分子能够穿透细胞膜，进一步杀死周围的肿瘤细胞，这被称为旁观者杀伤效应。此外，一些ADCs还具有抗体免疫效应，如补体依赖性细胞毒性（CDC）、抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）和抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）。 ADC与传统靶向药物或化疗药物的区别如下。首先，传统抗体通过抑制促进肿瘤生长的某些信号通路或生理过程来发挥作用。对于ADC来说，抗体部分与肿瘤细胞上的目标抗原结合后，细胞毒性有效载荷通过直接抑制肿瘤细胞的有丝分裂或破坏DNA结构来发挥抗肿瘤效应，因此理论上ADCs比抗体具有更强的杀伤效率，并且由于其靶向特异性，ADCs的系统毒性低于常见化疗药物，提供更好的安全性。其次，对于已经对现有靶向治疗产生耐药性的患者，作用于同一目标的ADC可能仍然有效，这将进一步扩大其抗肿瘤治疗的适应症。例如，人表皮生长因子受体2（HER2）是乳腺癌的重要靶标。HER2阳性的转移性乳腺癌患者在抗HER2治疗失败后，仍能从曲妥珠单抗德鲁替康（Enhertu，DS-8201）这种抗HER2 ADC中获得持续的益处。最引人注目的是，由于旁观者杀伤效应，Enhertu对HER2低表达的乳腺癌患者也有效，重新定义了HER2阳性乳腺癌的分类。最后，ADCs还可以攻击新的治疗靶点；例如，萨库图珠单抗戈维替康（Trodelvy，IMMU-132），它针对滋养层细胞表面抗原2（TROP2），为晚期三阴性乳腺癌治疗提供了新的途径。TROP2有望成为多种实体瘤的新治疗靶点。 药物偶联物的第一个概念可以追溯到保罗·埃尔利希1913年的“神奇子弹”，近90年后，成分和技术的优化最终使得第一个ADC，吉妥珠单抗奥唑米辛（Mylotarg）得以上市并临床应用。迄今为止，已有15种ADCs获得批准，超过200种在临床试验中进行了评估。ADCs在过去十年中一直是抗癌药物增长最快的领域之一。尽管ADCs的出现是一个重大进步，但也带来了新的困境：如何设计和组合ADC的各个组成部分以获得最佳反应。关于体内效应和代谢过程，目标选择、药物结构、识别位点和连接子类型等，任何变化都可能导致药物疗效、毒性、药代动力学和精确释放方面的显著差异。所有这些因素都对化学制造和控制（CMCs）、临床前研究以及随后的临床试验提出了严重挑战。因此，抗体设计、连接子技术、有效载荷和连接过程，以及各种生物技术和制药公司的技术平台，已成为ADCs发展的主要内容。 由于许多参考资料已经回顾了ADC的发展历史、作用机制、关键成分的分子方面和临床应用，但很少有系统总结ADC的研发和平台技术，特别是在中国。在这篇综述中，我们关注了ADC的当前发展和前景。我们提供了全球及中国市场上市ADCs和正在进行的产品线的分析，强调了几个特定于不同制药企业和生物技术公司的ADC平台和技术。我们还回顾了新技术，并讨论了下一代ADCs的可能性和临床研究的方向。 2.ADCs的批准和临床应用 自2000年美国食品药品监督管理局（U.S. FDA）批准Mylotarg以来，全球迄今已有15种ADCs获得批准，其中13种ADCs仍在市场销售（表1）。其中，belantamab mafodotin（Blenrep）因三期确认试验失败而撤市，moxetumomab pasudotox（Lumoxiti）因销售不佳而自愿撤市。Mylotarg也因严重的静脉闭塞病从大多数主要市场撤出，并在剂量分割后于2017年重新获得批准。尽管最初批准的前两个ADCs主要针对血液系统恶性肿瘤，如白血病和霍奇金淋巴瘤，但随后几年对ADCs在实体瘤中的应用开发兴趣激增。选择性的实体瘤亚型，如乳腺癌、肺癌和胃癌，也能从ADCs中受益（表1）。此外，在目前全球积极临床评估的189种ADCs中，超过80%（156种ADCs）已在实体瘤中实施。 这些获批ADCs的关键组成部分观察到显著多样性。CD33是第一个被ADC靶向的受体，而HER2是被靶向最多的受体，目前有3种HER2靶向ADCs获批用于4种肿瘤类型（表1）。这些获批ADCs中使用的抗体主要IgG亚型是IgG1，有2个例外（IgG4）。IgG1抗体具有更长的血清半衰期、更高的Fcγ受体（FcγR）结合效率、更强的ADCC和CDC效应，并且不太可能形成聚合物。因此，IgG1是最常用的ADC抗体。IgG4具有较低的免疫激活效应，适用于不希望抗体介导的细胞毒性的情况，这在辉瑞的Mylotarg和inotuzumab ozogamicin（Besponsa）中被采用。尽管2种ADCs采用了不可切割的连接子以限制非靶向毒性，但大多数获批ADCs（13/15；87%）仍包含可切割的连接子，以实现更好的旁观者杀伤效应。在有效载荷方面，60%的ADCs含有微管结合剂，20%是DNA靶向剂，这两种都是高效的细胞毒素，因为只有1%-2%的细胞毒素分子能进入目标组织，能够内化进入的毒素量更少。同时，携带拓扑异构酶（Top）I抑制剂有效载荷的ADCs具有更高的药物-抗体比（DAR），显示出巨大潜力，如trastuzumab deruxtecan（Enhertu）相对于trastuzumab emtansine（Kadcyla）的更好表现。 3.ADC研发现状 除了15种获批的ADCs外，全球目前有189种ADCs正在积极进行临床评估。然而，在2000年首个ADC获批后，从2010年代初到2016年，每年进入临床试验的新ADCs数量仅为0到3个，之后ADCs的开发蓬勃发展（图1A）。2022年，全球有46种新ADCs进入临床试验。在中国，尽管首个ADC直到2014年才进入临床试验，但此后新ADCs的数量急剧增加，特别是在过去3年中，分别有9、23和34种新ADCs进入临床试验。如图1B所示，大多数（>80%）新ADCs仍处于早期阶段（研究性新药[IND]，I期和I/II期）在全球和中国都是如此。 图1 ADCs的发展格局。(A) 2011年至2022年全球及中国进入临床试验的新ADCs数量。(B) 全球（左图）和中国（右图）不同阶段临床评估中的ADCs数量。缩写：ADCs，抗体-药物偶联物；IND，研究性新药；NDA，新药申请。 然而，已有33种新ADCs进入中晚期临床研究（表2），这些ADCs可能在未来几年内获批并上市，为我们提供更多治疗难治性疾病的选择。HER2-ADC、TROP2-ADC和表皮生长因子受体（EGFR）-ADC仍然是最常见的三种类型，超过一种这样的ADC已进入III期临床试验及以后阶段（表2）。在中国，除了国家药品监督管理局（NMPA）批准的HER2-ADC disitamab vedotin（Aidixi）外，TROP2-ADC SKB264和EGFR-ADC MRG003都已进入III期临床试验，并在I/II期试验中显示出有希望的抗肿瘤反应，非小细胞肺癌（NSCLC）患者的客观反应率（ORR）为44%，头颈鳞状细胞癌（HNSCC）患者为40%。Claudin 18.2也是一个有前景的靶点，有12种新ADCs正在临床评估中，仅次于HER2（图2A）。首创的Claudin 18.2-ADC，CMG901，在经大量预处理的胃/胃食管结合部（G/GEJ）癌患者群体中显示出良好的活性，并且安全性可控，为Claudin 18.2-ADC的进一步临床开发奠定了基础。c-Met-ADC也有8种新药正在研究中，1种已进入III期临床试验。相比之下，尽管已有2种CD22-ADC获批，但只有3种新的CD22-ADC正在积极临床评估中，排在前10个ADC靶点中最少（图2A）。此外，两种获批的CD22-ADCs之一，moxetumomab pasudotox（Lumoxiti），最近被阿斯利康自愿撤回。针对前10个实体的ADCs几乎贡献了全球新ADCs格局的一半（48%）（图2B）。这一趋势在中国尤为明显，63%的新开发的ADCs集中在这些前10个靶点上（图2B）。此外，中国新ADCs中几乎有四分之一（23%）针对HER2，表明在HER2-ADCs开发中存在激烈的竞争。 图2 目前正在临床评估中的ADC管线的目标和作用机制的多样性。(A) 目前正在临床评估中的ADC管线的前10个靶点。(B) 全球和中国ADC靶点多样性的比较。(C) 全球和中国ADC管线中有效载荷的多样性。缩写：ADCs，抗体-药物偶联物；CLDN 18.2，紧密蛋白18亚型2；c-Met，肝细胞生长因子受体；EGFR，表皮生长因子受体；FRα，叶酸受体α；HER2，人表皮生长因子受体-2；IND，研究性新药；NDA，新药申请；TROP2，滋养层细胞表面抗原2。 在有效载荷方面，微管结合剂仍然是新ADC最常用的有效载荷，在全球占45%，在中国占49%（图2C）。有趣的是，带有Top I抑制剂的新ADC（20%）构成了快速增长的调查药物的一部分，比带有DNA靶向剂的更为丰富（9%）（图2C）。此外，带有新有效载荷的ADC，如光敏剂、免疫调节剂和RNA pol II抑制剂，正在积极进行临床评估。从2000年首个ADC Mylotarg获批到2011年第二个ADC brentuximab vedotin（Adcetris）获批，历时11年；此外，首个ADC Mylotarg在2010年被撤回，所有这些都表明ADC开发的技术障碍。然而，鉴于靶点、抗体、连接子、偶联方法和有效载荷的多样性，以及这些组分的各种组合，已经建立了独特的ADC平台，以加快新ADC的探索和验证（表3）。 Seagen ADC平台通过使用微管结合剂单甲基奥瑞他汀E（MMAE）和单甲基奥瑞他汀F（MMAF）作为其主要有效载荷来区分自己。MMAE显示出高渗透性，能够产生强大的旁观者杀伤效应，而MMAF更亲水，聚集倾向更低，系统毒性更低。值得注意的是，这两种有效载荷构成了15种获批ADC的40%，并在新ADC的开发中被显著使用。此外，Seagen还创新了一种可切割的连接子MC-Val-Cit，这也有助于旁观者杀伤效应。这种连接子被广泛整合到获批的ADC和目前正在开发的ADC中。 Immunogen平台致力于ADC开发已有40多年，以其在利用另一类微管结合剂方面的专业知识而闻名，即emtansine（DM1）和ravtansine（DM4）。这些有效载荷已被用于获批的ADC曲妥珠单抗emtansine（Kadcyla）和mirvetuximab soravtansine（Elahere）。Immunogen不仅在有效载荷方面表现出色，还在靶点选择、抗体开发和连接子开发方面表现出色。该平台拥有多种可切割和不可切割的连接子，包括4-(N-马来酰亚胺甲基)环己烷羧酸N-羟基琥珀酰亚胺酯（SMCC）连接子、N-琥珀酰亚胺-4-(2-吡啶二硫基)戊酸酯（SPP）连接子、磺酸-N-琥珀酰亚胺-4-(2-吡啶二硫基)丁酸酯（SPDB）连接子和三肽可切割连接子。 开创性的deruxtecan（Dxd）技术使第一三共药业处于ADC平台的前沿。Dxd有效载荷显示出克服对传统微管结合化疗药物如紫杉醇的耐药性的能力。此外，它显示出高渗透性，能够产生强大的旁观者杀伤效应，这一点在DESTINY-Breast04研究的结果中得到了证实，其中曲妥珠单抗deruxtecan（T-Dxd）被证明对“HER2低”乳腺癌患者有效。第一三共药业通过引入Gly-Gly-Phe-Gly（GGFG）连接子进一步区分自己，旨在减少ADC的疏水性，这导致ADC在血浆中异常稳定，清除率极低，并且允许高DAR。 在中国，RemeGen平台在ADC开发方面领先。以其独家偶联方法ThioBridge技术为特色，RemeGen提供了创新的组合，包括能够共价耦合一或多个抗体自由硫醇的连接子。RemeGen平台的一个值得注意的成就是disitamab vedotin（Aidixi）的开发，这是唯一一个源自中国国内生物技术研究所的获批ADC。KELUNBIOTECH是中国另一个著名的ADC平台，以其OptiDC技术而闻名，该技术允许ADC的定制设计，为各种生物靶点优化它们。 这些ADC平台每个都有自己的独特特点，专注于基于各自的核心技术开发差异化的ADC产品。这极大地推动了ADC的研发。在不久的将来，我们可以期待见证更多先进和改进的ADC药物的出现。 4.抗体药物偶联物(ADCs)的未来发展趋势 抗体药物偶联物(ADCs)近年来已经开始改变癌症治疗的格局。自15种ADCs进入市场以来，全球目前有189种ADCs正在积极进行临床评估。如何满足临床需求和改进药物设计已成为ADC开发的主要挑战，这也将影响ADC产品的开发模式和策略。本节总结了主要的创新，并讨论了下一代ADCs的未来方向和新的可能性。总的来说，这主要是基于药物成分和最佳临床应用模式的开创性探索（图3）。 图3 ADC结构创新和治疗优化策略。(A) 新型抗体指定策略，如条件性抗体（左上）、双特异性抗体（右上；左侧代表双表位ADC，右侧代表双靶点ADC）、非内化抗体（左下）和新型药物载体，如肽、核酸适配体、类病毒、小分子（右下）。(B) ADC链接器的创新，如紫外线（UV）或近红外（NIR）控制的链接器（上）和“点击释放”链接器（下）。(C) ADC有效载荷工程方法，包括但不限于双有效载荷ADC（左上）、前药-ADC（右上；PBD）和携带新型有效载荷的ADC，如抗体-NK细胞偶联药物、放射性同位素-药物偶联物和抗体-siRNA偶联物（下）。(D) 利用药物基因组学分析和类器官/PDX模型为基础的药物筛选方法，实现个体化治疗，并相应调整ADC给药。(E) ADC联合治疗的范式包括与化疗（左上）、靶向治疗（右上）、免疫治疗（左下）和新型联合策略，如与放疗或其他ADC联合（右下）。缩写：ADC，抗体-药物偶联物；UV，紫外线；NIR，近红外；NK细胞，自然杀伤细胞；PBD，吡咯并苯并二氮杂卓；PDX，患者衍生异种移植；PD-1，程序性死亡-1；PD-L1，程序性死亡-1配体。 4.1.靶标抗原的选择 适当的靶标在ADCs的药理特性中起着决定性作用。目前，获批的ADC药物的靶标抗原是特定在典型肿瘤细胞中过表达的蛋白质，如实体瘤中的HER2、TROP2和Nectin4，以及血液恶性肿瘤中的CD19、CD22、CD33和CD30。最近，新的ADC靶标的研究和开发已经全面展开，靶标抗原的选择策略也在不断更新。一个有前景的方法是寻找肿瘤中的突变蛋白，因为它们通常具有更高水平的泛素化修饰，并且比野生型蛋白更容易内化和降解。针对携带致癌突变蛋白的ADCs可以最大化治疗的特异性。随着肿瘤免疫基础研究的推进，ADC的靶标开发近年来已逐渐从传统肿瘤抗原扩展到微环境和癌症干细胞抗原。基于这一概念的越来越多的ADCs未来可能会进入临床前和临床研究。此外，生物信息学和计算机辅助药物筛选技术的进步极大地加速了抗原选择的发展。鉴于理想的抗原特性，包括肿瘤和正常组织之间的差异表达、表面定位以及配体相互作用后的内化，研究人员也在尝试整合多组学测序数据来预测和开发最适合靶向的新ADC抗原。这些新靶标的发现将大大扩展未来ADC治疗的适应症。 4.2.抗体/新递送工具的设计 目前，众多技术平台致力于优化ADC抗体。未来升级ADC抗体的方向包括选择抗体血清型、增加抗体人源化、调整和优化抗体结构等。已经提出了一些新的ADC抗体设计理念，如条件性抗体ADCs、双特异性ADCs、非内化ADCs以及用其他类型的分子替代抗体的车辆，这将引领ADCs未来研发的趋势。条件性抗体ADCs仅在肿瘤微环境中激活，预计将增加治疗窗口，显著增强靶向效应，并减少非肿瘤毒性。Cytomx公司提出的“前体抗体”概念在初始状态下不发挥作用，只有在体内的化学反应或酶转化后才变得活跃。基于这一概念开发的几种药物，如CX-2009、CX-072和Pb-Tx，在临床试验中的疗效已初步得到确认。 另一种流行的设计是双特异性ADC，它针对同一抗原的2个不同结合表位或同一肿瘤细胞上的2个不同抗原。目前，正在开发的双特异性ADC管线主要集中于HER2、EGFR、c-Met和TROP2等靶点。已有十一种双特异性ADC获得美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）批准进行临床试验（表4）。代表性药物，如再生元的cMet/cMet双抗体ADC（REGN5093-M114），是一种双表位ADC。BL-B01D1是目前唯一的双抗EGFR×HER3 ADC，最近一项I期临床研究报道了其对经过大量治疗的转移性/局部晚期实体瘤的疗效和安全性。尽管双靶点提供了更好的疗效，但可能存在治疗窗口过窄的问题，双抗体的设计也可能导致更大的毒性。如何设计具有更好靶向效果和更低非靶向毒性的双特异性ADC也是一个值得探索的方向。 典型的ADC需要在与靶标结合后被内化以释放有效载荷。非内化ADC不依赖于内化过程，而是通过靶向肿瘤细胞上的非内化抗原来实现有效载荷的传递和释放。Pyxis Oncology的PYX-201是首个进入临床开发的非内化ADC。它靶向纤连蛋白的外域B（EDB-FN），这是一种在细胞外基质（ECM）中表达的蛋白质，无需穿透在癌症中常见的间质和ECM屏障，允许毒素在肿瘤细胞外释放。毒素的高脂溶性发挥旁观者效应以杀死肿瘤细胞。PYX-201在实体瘤中的I期临床试验，PYX-201-101试验，已正式启动（NCT05720117）。非内化ADC在临床实践中的疗效也值得期待。除了改进和优化抗体结构，另一种有前景的方法是去除单克隆抗体（mAb）递送结构，并将有效载荷与低分子量多肽片段或其他类型的分子递送工具耦合。已开发出多种新药，如肽-药物偶联物（PDCs）、小分子-药物偶联物（SMDCs）、寡核苷酸-药物偶联物（ApDCs）和纳米粒子-药物偶联物（NDCs）。这类ADC的主要技术挑战是它们可能在血浆中迅速被清除，但如果能克服这一障碍，它有潜力用于治疗难以接近的肿瘤，包括那些血管供应不良和中枢神经系统肿瘤。这些新药也大大扩展了ADC药物的应用范围，并具有广阔的研发前景。 4.3.连接子 连接子保证了ADC的控制释放。近年来，在连接子设计方面取得了许多重要进展，这将有助于指导未来的连接子开发。首先是光响应可切割连接子的出现，它采用了近红外（NIR）光锁定策略。经过NIR光照射后，ADC在照射的肿瘤区域有效地以位点特异性方式释放有效载荷。还报道了一种新型紫外线（UV）光控ADC。引入UV控制的邻硝基苄基作为切割触发器，含有邻硝基苄基连接子的ADC在用UV光照射后活性显著增加，比未照射的ADC在体外细胞毒性试验中的活性高达50倍。Wang等人开发了一种生物正交可切割连接子，使用了经典的生物正交切割对Cu(I)-BTTAA和dsProc，这种连接子主要在体外进行了探索。这类ADC仍有许多问题需要解决，如反应效率、反应速率、底物稳定性、生物相容性和操作便利性，因此离临床应用还有很长的路要走。为了进一步实现药物分子的控制释放，研究人员开始探索一种新型智能ADC，“点击释放”策略。首先是Soni等人报道的点击化学反应“Staudinger连接”。其次是Tagworks研究人员使用的四嗪/反式环辛烯基点击反应，以及Bernard等人首次报道的基于偶极离子/环烷基化合物的点击化学反应。Tagworks Pharmaceuticals的研究人员近年来改进了他们的点击释放策略，使其比以往更有效。基于“点击释放”策略设计的ADC也保证了安全性和可控性，这在未来ADC药物的开发中非常有价值。 4.4.结合方法的进步 迄今为止，大多数ADC的结合在赖氨酸或链间半胱氨酸等规范氨基酸残基上随机发生，缺乏特异性，导致DAR和药物分布的异质性。位点特异性结合技术，包括工程化半胱氨酸结合、非天然氨基酸结合、糖基化结合和抗体轻链（或重链）的C末端结合，使抗体和小分子能够固定在位点并定量结合，结果具有高均匀性、良好的稳定性和更好的活性，这种方法正逐渐成为新一代ADC的选择。此外，为了解决传统耦合技术DAR低的问题，Dantari的T-HDC技术“包装”有效载荷，使用聚合物分子然后将聚合物包装的有效载荷与抗体耦合。这种载荷释放系统可以携带更多的有效载荷，一个抗体可以携带超过60个有效载荷分子。Mersana的多弹头ADC平台Dolaflexin也使用聚合物开发高DAR ADC药物。然而，基于该平台开发的多弹头ADC在临床上遭遇重大挫折，有严重不良反应的报告。基于这项技术的新ADC药物也值得在未来研究中探索。 4.5.有效载荷的优化 微管抑制剂和DNA烷基化剂多年来一直主导着ADC有效载荷。随着基础研究的发展，有效载荷优化的有前景方式层出不穷。首先，有效载荷的发展趋势已逐渐从细胞毒药物转向其他非细胞毒机制剂，主要包括Top 2抑制剂、RNA聚合酶抑制剂、B细胞淋巴瘤-超大（Bcl-xL）抑制剂和免疫刺激剂。另一种创新的有效载荷设计是前药-ADC，它只能在进入肿瘤细胞后被激活并释放，进一步增强药物的特异性和治疗窗口。除了升级单一有效载荷外，一种潜在的策略是携带两种不同或相似作用机制的有效载荷。这些双有效载荷ADC可以将两种协同有效载荷传递给肿瘤细胞，以实现更好的疗效，并在一定程度上解决化疗耐药性和抗原表达异质性问题。然而，双有效载荷ADC的发展受到其高研发成本和技术难度的阻碍。 此外，ADC有效载荷变得越来越多样化，全新的有效载荷目前正在开发中。例如，Acepodia正在开发抗体-自然杀伤（NK）细胞偶联药物，将肿瘤靶向抗体直接连接到其专有的NK细胞系表面，以更好地杀伤肿瘤（NCT04319757）。Rakuten Aspyrian正在开发Illuminox™，这是一种光免疫治疗平台，旨在将癌症靶向药物（例如，抗体药物）与光激活偶联物配对，然后使用光应用系统激活它们以杀伤肿瘤。针对额外的新型有效载荷、放射性药物偶联物的早期临床试验也在进行中，这些偶联物旨在选择性地传递放射性有效载荷。受ADC概念的启发，抗体-小干扰RNA（siRNA）偶联物作为潜在的靶向siRNA药物传递工具出现，可以克服当前siRNA传递的障碍。此外，还有关于新有效载荷的持续研究，包括抗体-类固醇偶联物（NCT05556226）、抗体-抗生素偶联物（AACs）和降解者-抗体偶联物。相信这些带有新型有效载荷的ADC将很快以其独特的优势为肿瘤治疗开辟新领域。 4.6.从临床前研究中完善药物递送方案 除了ADC本身的优化和升级外，如何利用现有的ADC药物通过临床和转化研究策略提高其临床疗效也值得探索。一种有前景的方法是采用分次/阶段性剂量方案，在降低峰值浓度的同时保持抗肿瘤剂量强度。与普通化疗类似，这种方法有助于减少血清浓度引起的最大毒性，并延长药物的存在时间，从而确保更多进入细胞周期的肿瘤细胞受到药物的影响。ADC药物进入血液循环后，不可避免地会发生非靶向毒性。如何在靶向和非靶向毒性之间取得平衡也是临床前研究中亟待解决的问题。如前所述，一种新的核素偶联药物出现了，可以使疾病“可见和可治疗”。例如，有研究使用锆89标记的曲妥珠单抗和正电子发射断层扫描（PET）评估不同靶病变的HER2状态，结合成像分析和荧光脱氧葡萄糖（F18）标记的PET/计算机断层扫描（CT）成像，并评估不同靶病变的HER2状态。它可以预测哪些患者/病变将更多地受益于HER2 ADC治疗，从而为治疗选择提供更多可能性。此外，基于临床前研究模型的快速发展，已有尝试使用患者衍生异种移植（PDX）模型或类器官进行体内/体外药物敏感性测试以指导治疗。然而，目前在这个领域还没有关于ADC药物的研究。总之，需要更紧密地结合临床前研究和临床实践，以实现未来ADC更精细的药物治疗管理。 4.7.使用预测标志物筛选合适人群 ADC药物主要依赖其抗体定位到治疗靶标，因此在选择ADC治疗的合适人群时，应首先考虑靶标的表达。ADC的另一个重要组成部分是有效载荷，有效载荷的机制可能导致ADC敏感人群的差异。此外，作为一种相对复杂的大分子物质，ADC可能与简单的抗体药物和化疗药物大不相同。随着未来更多具有不同机制的ADC的出现和更多的联合临床试验，ADC预测标志物也将是进一步研究的值得方向。例如，可以在ADC本身的机制或药物代谢效应方面研究广谱标志物。还可以结合多组学测序数据分析，构建特定人群的ADC药物反应预测签名或对目标人群中的治疗反应进行分层。此外，循环肿瘤DNA（ctDNA）和液体活检领域的进展使得为ADC找到更通用的血液肿瘤标志物成为可能。总之，生物标志物引导的精确人群分层和治疗将是ADC临床应用未来的一个方向。 4.8.理性组合治疗的探索 越来越多的临床前和临床研究开始探索ADC的组合治疗，主要包括传统化疗、靶向治疗、免疫治疗和其他组合治疗方法。首先，药物组合设计从传统化疗的“1+1”概念出发，利用ADC载荷作为细胞毒药物的特性。例如，作用于S期并引起G2/M期阻滞的DNA损伤药物可以与在G2/M期最有效的微管抑制剂适当组合，以增强抗肿瘤增殖效应。其次，作为一种新型的靶向化疗，ADC的疗效在很大程度上取决于靶向程度。因此，可以选择有助于增加ADC靶标抗原表达的组合方法，以增强ADC的治疗效果。此外，ADC的有效载荷不仅限于细胞毒药物。例如，放射性载荷与化疗的组合可能在放疗和化疗的组合中发挥作用，ADC与化疗的新组合，如抗体-siRNA偶联物、抗体细胞偶联物和降解者-抗体偶联物，也值得尝试。这些新药可能解决传统治疗方法靶向性低和非靶向毒性高的问题，并具有广阔的发展前景。目前，ADC与靶向治疗的组合主要关注HER2靶向ADC药物在乳腺癌中的应用。几项临床试验使用曲妥珠单抗emtansine与针对HER2的ADC药物pertuzumab联合使用，试图取代化疗药物的作用，但组合的效果并不令人满意。这表明ADC与化疗药物之间仍存在差异，未来的研究不应简单地将两者替换，需要更多的临床前和临床研究来确认。另一方面，如果将针对HER2的ADC与酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合使用，可能实现对EGFR途径的双重阻断，并实现更好的治疗指数，如曲妥珠单抗emtansine与neratinib的组合。机制尚未完全了解，有报道称这可能与TKIs改变细胞表面HER2分子的丰度有关。此外，一些研究报告了抗血管生成药物与ADC的组合，因为抗血管生成药物可能增加血管通透性，促进ADC药物传递到靶标位置，从而增强ADC的效果。ADC药物与更多靶向治疗药物的组合效果也值得进一步探索。几项ADC与免疫治疗的组合研究也在进行中。目前，ADC与免疫治疗的组合主要集中在免疫检查点程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）或程序性死亡配体1（PD-L1）上。EV-103队列K，一项随机队列研究，旨在评估enfortumab vedotin（Padcev）单独使用或与Keytruda联合作为一线治疗，用于不能接受顺铂化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，显示了ORR的改善（ORR：45.2% vs. 64.5%）。除了针对肿瘤细胞，ADC还可以作用于肿瘤微环境中的各种免疫细胞或ECM。例如，针对CD73的ADC在临床前研究中已显示出初步的治疗活性。在临床前模型中，针对癌症相关成纤维细胞的ADC与pembrolizumab联合使用可以增强CD8+ T细胞的活性。当ADC与免疫治疗联合使用时，需要考虑一些问题，如ADC和免疫治疗药物对患者免疫系统的综合影响，这对临床前模型开发提出了更高要求，因为动物和人类的免疫环境通常存在一些差异。基于ADC和免疫治疗药物的多样性以及组合的可能机制，与免疫治疗联合使用的ADC具有非常大的研究空间，其前景值得期待。有一些新的组合视角值得探索。例如，与传统的化疗药物组合或化疗与靶向药物的组合不同，双有效载荷ADC的设计和开发可以直接在靶标处发挥组合效应，有助于减少非靶向毒性问题。ADC与放疗联合使用的第一项研究，disitamab vedotin（Aidixi）与放疗和免疫治疗在HER2阳性晚期难治性实体瘤治疗中的联合使用，也报告了初步的II期数据，为ADC与放疗的联合使用提供了证据。此外，ADC在新辅助治疗中的应用以及两个ADC的组合也是未来非常有趣的研究方向。 5.结论 作为一种创新的药物治疗方法，ADC在肿瘤治疗领域具有巨大的市场潜力和临床价值。然而，它们并非没有挑战、困难和激烈的竞争。在过去的十年中，ADC的设计不断改进，技术陆续现代化。新的抗体形式、新的递送系统、非内化抗原靶标、新型细胞毒载荷和位点特异性结合方法已被探索以促进ADC的发展。尽管如此，仍有许多问题需要解决：更好地理解作用机制；识别有效的治疗反应生物标志物；增强药物在实体瘤中的渗透性；在减少毒性的同时提高疗效；探索最佳的给药方式和克服药物抗性。重要的是，最近的ADC产品展示了令人兴奋的可能性，表明我们已经进入了一个“一切都可以偶联”的时代。虽然许多创新尚待临床验证，但这一领域的研究已经取得了令人鼓舞的结果。坚信ADC在未来十年具有光明的前景，有望改变肿瘤治疗的格局。

摘要：抗体药物偶联物（ADCs）已经彻底改变了包括乳腺癌在内的许多类型癌症的治疗方法。最近，两种新的ADC药物获得批准，曲妥珠单抗德鲁替康和萨西图珠单抗戈维替康；两者在总生存期方面都展示了令人印象深刻的改善，曲妥珠单抗德鲁替康在所有三种亚型的转移性乳腺癌中，萨西图珠单抗戈维替康在亮面和三阴性转移性乳腺癌中。这些药物是ADC三个组成部分——单克隆抗体、有效载荷和连接体——构建方面取得显著进展和创新的结果，并且是新靶点抗原发现的结果。ADC工程学深刻改变了癌症治疗的范式，一方面对被认为天生对药物有效载荷类别具有抗性的肿瘤有效，另一方面在目标表达非常低的肿瘤中也显示出活性。然而，我们可能只是处于一个新时代的开始，随着新靶点的识别以及新的ADC结构和组合的引入，ADC领域将在未来几年迅速扩展。 1.  引言 在过去十年中，杂交瘤技术的快速发展，以及更多亲水性和血液稳定的连接体的开发，以及更广泛高效载荷的引入，导致了第三代抗体-药物偶联物（ADCs）的开发，与传统疗法相比，ADCs具有多个优点。鉴于每个组分与肿瘤和肿瘤微环境的复杂相互作用，新一代ADCs的活性超越了选择性地向肿瘤传递高细胞毒性载荷，并扩展到被认为天生对治疗药物类别具有抗性的肿瘤。事实上，由于连接体偶联不影响抗原结合位点，抗体骨架保持了其自身的肿瘤靶点调节功能，并通过其Fc区域激活抗体依赖性细胞毒性（ADCC）、抗体依赖性细胞吞噬作用和补体依赖性细胞毒性（CDC）。此外，可切割连接体的日益增长的使用允许亲脂性载荷穿过细胞膜扩散，有可能杀死不表达ADC靶标的邻近细胞，即所谓的旁观者效应。最后，新偶联技术的快速发展和亲水性连接体的日益增长的使用导致了更加均匀和稳定的ADCs，具有更高的药物对抗体比例和更低的免疫原性。目前，已有14种ADCs在不同国家获得批准，用于实体瘤和血液肿瘤的治疗，其中3种被批准用于早期或转移性乳腺癌（BC）的治疗，在所有三种BC亚型中展示了总生存期（OS）的显著改善。然而，我们只是处于一个新时代的开始，ADC领域可能会迅速丰富，基于新技术和靶点抗原的新有希望的化合物将会出现。不幸的是，ADCs也导致了新的毒性，这可能会影响患者的生活质量，并需要教育以实现其最佳管理。目前，大量试验正在评估新的ADCs和基于ADC的组合，以进一步提高疗效结果，并更好地理解未识别的抗性机制、特定毒性和缺乏预测性生物标志物。在这篇综述中，我们讨论了ADCs在乳腺癌治疗中的未来之路。 2.  目前，针对乳腺癌的已批准ADCs 2.1.  靶向HER2 Ado-trastuzumab emtansine（T-DM1），一种第二代抗HER2 ADC，是首个被批准用于治疗HER2阳性乳腺癌患者的ADC。T-DM1，一种基于曲妥珠单抗的ADC，携带一种细胞毒性微管抑制剂作为有效载荷，通过硫醚不可切割连接体显著改善了无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），用于二线及以后治疗的HER2阳性乳腺癌患者。在III期临床试验TH3RESA中，606名经过大量预处理（平均4线）的患者被随机分配接受T-DM1（n=404）或医生选择的治疗（n=198）。实验组的中位OS明显更长（22.7比15.8个月；HR 0.68，95%CI 0.54–0.85），尽管对照组有47%的患者在疾病进展时接受了T-DM1。在III期EMILIA试验中，T-DM1与当时二线最常用的治疗方案拉帕替尼加卡培他滨进行了比较，在991名曾接受曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2阳性乳腺癌患者中。T-DM1在客观反应率（ORR，43.6%比30.8%）、中位PFS（9.6比6.4个月；HR 0.65，95%CI 0.55–0.77）和OS（29.9比25.9个月；HR 0.75，95%CI 0.64–0.88）方面明显优于标准治疗。鉴于其美登素载荷，T-DM1最常见的不良事件（AEs）是血小板减少（3级，14%）和肝毒性（3级，5%）。基于在转移环境中的积极结果，T-DM1作为辅助治疗在新辅助化疗后仍有残留浸润性疾病的HER2阳性乳腺癌患者中进行了测试。改变实践的KATHERINE试验表明，与辅助曲妥珠单抗相比，辅助T-DM1将复发风险减半。 最近，第二种抗HER2 ADC，trastuzumab-deruxtecan（T-DXd）彻底改变了转移性乳腺癌的治疗。T-DXd由一种可切割的四肽连接体和一种exatecan衍生物组成，这是一种喜树碱类似物，通过抑制拓扑异构酶I（TOPO1）导致DNA断裂。在II期单组DESTINY-Breast01研究的显著结果之后，该研究促成了2019年12月的FDA加速批准，进一步的研究证实了T-DXd在HER2阳性和HER2低表达（免疫组化1+或2+和原位杂交阴性结果）患者中相较于标准治疗的更大疗效。关键的III期DESTINY-Breast03试验比较了T-DXd和T-DM1在转移性HER2阳性乳腺癌中的疗效，这些患者之前曾接受过紫杉醇和曲妥珠单抗治疗。共有524名患者被随机分配接受T-DXd或T-DM1。与T-DM1相比，T-DXd的中位PFS延长了4倍（28.8比6.8个月；HR 0.33，95% CI 0.26–0.43）。在平均研究随访28.4个月（范围，0.0–46.9个月）时，两组均未达到中位OS，但差异显著（HR 0.64，95% CI 0.47–0.87）。此外，III期DESTINY-Breast02研究比较了T-DXd与医生选择的治疗在曾接受过T-DM1的HER2阳性转移性乳腺癌患者中的疗效，证实了T-DXd在后续治疗线中的更大疗效，中位PFS为17.8个月，而标准治疗为6.9个月（HR 0.36，95% CI 0.28–0.45）。 基于T-DXd旁观者效应的临床前证据以及I期的初步数据，III期DESTINY-Breast04试验评估了T-DXd在经治的HER2低表达转移性乳腺癌患者中的疗效，这些患者曾接受过一线或两线的化疗。共有557名患者被随机分配接受T-DXd或医生选择的化疗。在激素受体（HR）阳性的患者亚组中（n=494），T-DXd改善了中位PFS（10.1比5.4个月；HR 0.51，95%CI 0.40–0.64）和OS（23.9比17.5个月；HR 0.64，95%CI 0.48–0.86）。这些益处也见于HR阴性乳腺癌患者，中位PFS为9.9（比5.1个月；HR 0.50，95%CI 0.40–0.63）和OS为23.4（比16.8个月；HR 0.64，95%CI 0.49–0.84），尽管这是对58名患者的探索性分析的限制。有趣的是，T-DXd在HER2阴性乳腺癌患者中也显示出活性，如II期DAISY研究所示，在该研究中，转移性乳腺癌患者根据HER2表达被分为三个队列接受T-DXd治疗。在高HER2表达队列中注册的患者（免疫组化[IHC] 3+或IHC2+/ISH+），ORR为69.1%，中位PFS为11.1个月。HER2低表达队列中的患者（IHC1+或IHC2+/ISH-肿瘤）的ORR为33.3%，中位PFS为6.7个月。在HER2非表达队列中（IHC 0），ORR为30.6%，中位PFS为4.2个月。总的来说，T-DXd具有普遍可控的安全性概况，血液学、低级别胃肠道不良事件是最常见的。间质性肺毒性（ILD）是最令人关注的不良事件。在九项I/II期T-DXd单药治疗的汇总分析中，ILD的总发生率为15.4%，其中大多数为低级别；77.4%为1级或2级，在极少数情况下是致命的（5级，2.2%）。可能与增加ILD风险相关的因素包括年龄<65岁，在日本招募，T-DXd剂量>6.4 mg/kg，氧饱和度<95%，中度/重度肾功能不全，存在肺部合并症，以及自最初诊断以来的时间>4年。尽管ILD的发病机制仍不清楚并正在调查中，但T-DXd可能通过不依赖靶标的摄取进入肺泡巨噬细胞可能是关键机制。 2.2.  靶向TROP-2 滋养层细胞表面抗原2（Trop-2）是一种跨膜糖蛋白，作为钙信号转导因子。在正常组织中含量较低，但在上皮性肿瘤中高度表达，包括80%的乳腺癌患者，Trop-2的过度表达与肿瘤的侵袭性和生长有关，这是由于间充质至上皮的转录调控。Sacituzumab govitecan是一种针对Trop-2的首创ADC，其中抗Trop-2抗体通过可水解连接体与SN-38偶联，SN-38是拓扑异构酶I抑制剂伊立替康的活性代谢产物。在ASCENT试验中，在至少接受过两种系统治疗的转移性三阴性乳腺癌（TNBC）患者中，与医生选择的单药化疗相比，sacituzumab govitecan展示了增加的中位PFS（5.6个月对1.7个月；HR 0.41，95% CI 0.32–0.52）、OS（12.1个月对6.7个月（HR 0.48，95% CI 0.38–0.59））和ORR（35%对5%）。在TROPiCS-02试验中，在至少接受过一种基于内分泌治疗的转移性HR阳性乳腺癌患者中，包括之前的CDK4/6抑制剂，以及2至4线的转移性疾病化疗，sacituzumab govitecan与研究者的选择进行了比较。在中期分析中，sacituzumab govitecan显示出统计学上显著的PFS改善（5.5对4.0个月：HR 0.66，95% CI 0.53–0.83）和OS改善（14.4对11.2个月；HR 0.79，95%CI 0.65–0.96，p=0.02）优于标准化疗。在III期ASCENT和TROPiCS-02试验中，最临床相关的3级及以上不良事件是中性粒细胞减少、腹泻和脱发，主要与SN-38有关。尽管在开处sacituzumab govitecan时不需要药物基因组筛查，但在ASCENT试验中，携带UGT1A1*28等位基因纯合子的患者严重中性粒细胞减少症的发生率是其他患者的两倍。 3.  未来乳腺癌中的ADCs 在过去的十年中，我们见证了ADCs的前所未有快节奏的扩张，大量新型ADC结构进入了临床开发，利用新的抗体骨架，通常针对多个抗原或不同的表位，新载荷概念，包括非化疗药物，以及更广泛的适用靶点，不仅在肿瘤中，也在肿瘤微环境中。以下是目前正在BC中探索的新型ADC结构的主要属性，特别关注进一步的潜在临床开发（表1）。 3.1.  针对已知抗原的新ADC结构 几项正在进行的试验一直在评估针对已知抗原的新ADC结构，即HER2和Trop-2，旨在提高治疗的疗效和耐受性。 3.1.1.  HER2 最近至少有8种不同的针对HER2的ADCs进入了临床开发，显示出不同的活性和毒性特征。Vic-trastuzumab duocarmazine（SYD985）由一个DNA烷基化剂载荷通过可切割连接体附在曲妥珠单抗上。在I期试验中显示出对经过大量预处理的HER2阳性和HER2低表达乳腺癌患者显著的临床活性，并获得了FDA快速通道指定后，在III期TULIP试验中与标准治疗相比表现良好。该研究达到了其主要终点，通过增加中位PFS（7.0对4.9个月；HR 0.64，95%CI 0.49–0.84）并显示出OS获益的趋势（HR 0.83，95%CI 0.62–1.09）。最常见的治疗相关不良事件是眼部毒性，76%的患者报告了任何级别的结膜炎和角膜炎，12.2%和5.6%的患者报告了3级或更高级别的角膜炎和结膜炎。值得注意的是，接受Vic-trastuzumab duocarmazine治疗的患者中有7.6%（5.2% 1-2级）报告了ILD，包括两名5级患者。正在评估不同的缓解措施，如预防性使用眼药水。 Disitamab Vedotin（RC48）由一种新型人源化单克隆抗体组成，针对HER2，hertuzumab，其特点是对HER2的亲和力更高，ADCC更强，以及通过可切割连接体偶联的单甲基奥瑞他汀E（MMAE）载荷。在剂量递增的C001 CANCER I期试验中，RC48在不同HER2表达水平的患者中显示出活性。在HER2阳性亚组中，RC48 1.5、2.0和2.5 mg/kg剂量的ORR分别为22.2%、42.9%和40.0%，中位PFS分别为4.0、5.7和6.3个月。在HER2低表达亚组中，RC48 2.0 mg/kg的ORR和中位PFS分别为39.6%和5.7个月。这种化合物还获得了中国国家药品监督管理局（NMPA）的有条件批准，用于治疗HER2阳性局部晚期或转移性胃癌患者和转移性尿路上皮癌患者。 ARX788是一种基于非天然氨基酸的位点特异性共轭技术的ADC，因此具有很高的均匀性。它由一种人源化HER2抗体组成，结合了一种微管抑制剂amberstatin（AS269）。在一项只招募HER2阳性乳腺癌患者的I期试验中，ORR为65.5%，中位PFS为17.0个月。最常见的3-4级不良事件是眼部不良事件（5.7%）和肺炎（4.3%）。正在进行的2期ACE-Breast-03（NCT04829604）研究正在评估ARX788在对T-DM1、T-DXd和/或含tucatinib方案耐药的转移性HER2阳性乳腺癌患者的活性和安全性。然而，ARX788的开发目前处于暂停状态。 其他两种含有MMAE载荷的ADCs在临床开发中也显示出对HER2阳性乳腺癌患者有希望的活性。首先，ALT-P7在一项招募了27名接受过至少两种抗HER2治疗的HER2阳性乳腺癌患者的I期试验中，ORR为77%，中位PFS为6.2个月。最常见的不良事件包括肌痛（33.3%）、疲劳（25.9%）、感觉神经病变（22.2%）、脱发（22.2%）、瘙痒（22.2%）和中性粒细胞减少症（22.2%）。第二种，MRG002，在HER2低表达乳腺癌患者中显示出显著的活性，IHC 1+和2+的ORR分别为34.1%和37.5%。报告的不良事件包括中性粒细胞减少症（53.6%）、天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶增加（分别为46.4%和32.1%）以及脱发（39.3%）。 3.1.2.  靶向TROP-2 Datopotamab deruxtecan（Dato-DXd）是一种第三代ADC，靶向Trop-2，由一个IgG1单抗与一个拓扑异构酶I抑制剂（MAAA-1181a，一种exatecan衍生物）通过一个基于四肽的可切割连接体偶联，药物与抗体的比例约为4:1。目前，作为单药或与免疫检查点抑制剂联合使用，正在进行多个I-III期研究。在正在进行的I期多队列研究TROPION-PanTumor01（NCT03401385）中，44名经过大量预处理的TNBC患者观察到32%的ORR和80%的疾病控制率（DCR）。值得注意的是，在接受过靶向拓扑异构酶I的ADC治疗的13名患者中，也有9名报告了肿瘤缩小。最常见的任何级别的不良事件包括口腔炎（73%）、恶心（66%）、呕吐（39%）、疲劳（34%）和脱发（36%）；3级口腔炎在11%的病例中报告。在先前接受过RH+/HER2-转移性乳腺癌治疗的患者队列中，ORR为29%，DCR为85%。最常见的不良事件包括口腔炎（80%）、恶心（56%）、疲劳（46%）和脱发（37%）。目前正在进行两项III期试验，评估Dato-DXd与标准护理相比作为晚期TNBC患者的一线治疗（NCT05374512）以及作为晚期HR阳性乳腺癌患者的二线或三线治疗（NCT05104866）。此外，一项III期试验正在评估Dato-DXd联合或不联合durvalumab治疗接受过新辅助系统治疗后仍有残留浸润性疾病的I至III期TNBC患者（NCT05629585）。 3.2.  新型选择性靶点 3.2.1  HER3 HER3是一种跨膜生长因子受体，在50%的乳腺癌中过度表达。HER3介导对EGFR、HER2、PI3K/AKT/mTOR导向治疗和内分泌治疗的抗性，其变构功能对HER2放大的癌症生长至关重要[38–40]。HER3过度表达与不同肿瘤类型（包括乳腺癌）的癌症进展风险更高和预后更差有关。Patritumab deruxtecan（U3-1402，HER3-DXd）是一种靶向HER3的ADC，由一个人类IgG1单抗（mAb，patritumab）与一个拓扑异构酶I抑制剂载荷（MAAA-1181a，一种exatecan衍生物）通过一个基于四肽的可切割连接体链接，具有高达8的药物与抗体比例。1/2期研究U3-1402-J101研究包括HER3+（IHC 2+或3+）的经过大量预处理的转移性乳腺癌患者：113例亮面型，53例TNBC和14例HER2阳性乳腺癌。ORR分别为30%、23%和43%。有趣的是，HER3-DXd的活性与HER3表达无关。同样，在TOT-HER3研究中，测试了HER3-DXd单剂量在未经治疗的早期亮面型乳腺癌患者的临床和生物学活性，ORR与基线HER3 IHC和ERBB3 mRNA表达水平无关。目前正在早期和转移性环境中进行进一步的II期和III期研究（NCT05569811, NCT04965766, NCT04699630）。 3.2.2.  LIV-1 LIV-1是一种具有金属蛋白酶活性的跨膜蛋白，属于ZIP（Zrt, Irt-like proteins）锌转运蛋白的一个亚家族，在不同正常组织中表达异质。中/高LIV-1表达在约90%的HR阳性乳腺癌和TNBC中被发现，它与淋巴结和远处转移进展相关，与其在上皮-间充质转化中的作用一致，通过E-钙粘蛋白下调。Ladiratuzumab vedotin（SGN-LIV1A）是一种ADC，由一个针对LIV-1的人源化单抗组成，通过一个可被蛋白酶切割的连接体与一种强效的微管破坏剂，单甲基奥瑞他汀E（MMAE）载荷偶联，是dolastatin 10的合成类似物，它决定了G2/M细胞周期停滞并最终导致细胞凋亡。 目前正在积极招募经过大量预处理的转移性LIV-1阳性TNBC或HR阳性内分泌抵抗性乳腺癌患者进行I期开放标签剂量递增和扩展研究（NCT01969643）。纳入剂量递增和扩展队列的44名TNBC患者的中期分析显示，ORR为32%，中位PFS为11.3周（95%CI 6.1–17.1周），最常见的所有级别不良事件为疲劳（59%）、恶心（51%）和周围神经病变（44%），而中性粒细胞减少（25%）和贫血（15%）是最常见的3级和4级不良事件。确定的RP2D为每3周2.5 mg/kg，然而也在研究每周一次的计划，以确定它是否扩大了治疗窗口。在适应性平台试验I-SPY2中，与标准臂相比，新辅助疗法使用4个周期的SNG-LIV1A 2.5 mg/kg每3周，然后是4个周期的多柔比星+环磷酰胺，并没有增加病理完全缓解率。尽管正常的凋亡死亡是非免疫原性的，但临床前证据表明SGN-LIV1在LIV-1阳性细胞中诱导ER应激并释放免疫原性细胞死亡（ICD）标志物，如ATP和HMGB1。基于这些数据，2项正在进行的研究正在评估SGN-LIV1A与pembrolizumab（NCT03310957）或atezolizumab（NCT03424005）的组合在TNBC患者中的活性，作为一线或二线治疗，无论PD-L1和LIV-1表达如何。 3.2.3.  Nectin-4 Nectin-4是一种参与细胞增殖、迁移和粘附的跨膜糖蛋白。在60%的膀胱癌和乳腺癌中报告了中度至强染色，而其在正常组织中的表达较低。Enfortumab vedotin（EV）是一种靶向nectin-4的第三代ADC，由一个完全人源化的IgG1抗体与一个微管抑制剂（MMAE）通过一个可被蛋白酶切割的连接体偶联。2021年9月，它获得了FDA批准用于治疗转移性尿路上皮癌患者。目前，一项多队列的2期研究（NCT04225117）正在评估EV在不同局部晚期实体瘤患者中的活性和毒性，包括接受过预处理的HR阳性乳腺癌和TNBC患者。Nectin-4表达不是研究纳入标准，而是作为探索性生物标志物进行评估。 3.2.4.  CEACAM5 另一个新兴靶点是癌胚抗原（CEA）相关的细胞黏附分子5（CEACAM5），一种跨膜糖蛋白，在包括胃肠道、肺和乳腺在内的多种肿瘤类型中高度表达，其中它参与肿瘤侵袭和转移，而其在正常组织中的表达较低。Tusamitamab ravtansine（SAR408701）是一种新型靶向CEACAM5的ADC。它包含一个与DM4偶联的人源化单抗，通过一个可切割的N-succinimidyl 4-(2-pyridyldithio)丁酸酯（SPDB）连接体。在I期研究中，92名不同CEACAM 5表达水平的患者接受了逐步增加剂量的SAR-408701治疗，包括1名乳腺癌患者。总体上，在低表达和高表达队列中分别观察到2个部分缓解（ORR 7.1%）和13个PRs（ORR 20.3%）。最常见的治疗相关不良事件是乏力、食欲下降、角膜炎和恶心，每项在25%的参与者中观察到。目前正在对SAR-408701进行非小细胞肺癌和其他实体瘤的II期和III期临床试验（NCT04154956, NCT04659603, NCT04394624, NCT05071053, NCT04524689）。 3.3.  新ADC构建 3.3.1.  抗体技术 ADC的抗体部分技术不断发展，目标是优化细胞内吞率、肿瘤渗透性和从肿瘤微环境中招募细胞。 双特异性ADCs，即针对同一癌细胞上的两种不同受体，或双特异性ADCs，即针对同一受体上的两种不同表位，旨在提高靶向特异性、内吞作用，同时最小化对健康组织的毒性。MEDI4276结合了一种双特异性抗体，针对HER2上的两个不重叠表位，特异性共轭到一种基于tubulysin的微管抑制剂载荷。通过增加内吞作用和溶酶体的运输及降解，它在体内模型中显示出强大的抗肿瘤潜力，特别是在T-DM1耐药或HER2表达低的情况下。在一项针对接受过抗HER2药物治疗的晚期或转移性HER2阳性乳腺癌患者的I期试验中，MEDI4276导致了1/47的完全反应（0.5 mg/kg）和2/47的部分反应（0.6和0.75 mg/kg），但主要由于肝功能测试增加而产生不可接受的毒性。另一个概念是使用一个内吞作用差但特异性的抗原与一个内吞作用快速的抗原。这样，快速内吞的抗原加速了内吞作用差的抗原的摄取。从这个意义上说，一种靶向HER2和催乳素受体（PRLR）的双特异性ADC比靶向HER2的ADC更有效地杀死癌细胞。与HER2相比，PRLR快速且持续地内吞，PRLR在细胞表面的水平足以确保内吞作用。使用一种结合了两种受体的双特异性ADC，非共价交叉结合HER2和PRLR到细胞表面，显著提高了内吞作用和细胞毒性潜力。 Probody药物偶联物是扩大治疗窗口的另一项创新技术。它们是一类利用肿瘤蛋白酶活性来传递其治疗效果到肿瘤微环境而不是健康组织的新一类蛋白酶激活的重组抗体前药。在肿瘤内靶向肿瘤可以减少不良反应，从而提高安全性和/或剂量。最近，CX-2009，一种针对CD166（ALCAM）的Probody药物偶联物，与DM4共轭，在涉及92名患者（其中39名患有晚期乳腺癌）的I期试验中进行了研究。在5名乳腺癌患者中观察到部分反应，消化和剂量依赖性眼部毒性是最频繁的不良事件。目前，CX-2009的开发已中断。 另一种发展方向是用小分子替换抗体骨架。小分子药物偶联物（SMDCs）仍处于开发的早期阶段，但它们可能具有较小的免疫原性、更容易合成，以及穿透实体瘤和解剖屏障的高潜力。 3.4.  新载荷 免疫刺激抗体偶联物（ISACs）使用免疫刺激剂，如Toll样受体（TLR）激动剂、干扰素刺激基因激动剂（STING）作为载荷。这些免疫刺激剂不能安全地系统性给药，但通过使用特异性靶向抗体，它们可以被传递到肿瘤细胞或微环境细胞。在临床前小鼠模型中，BDC-1001是一个由双TLR7/8激动剂与靶向HER2的抗体共轭而成的ISAC，引发了局部免疫反应，导致肿瘤中髓系和T细胞的减少和免疫记忆。目前正在进行一项1/2期剂量递增/扩展研究，以评估BDC-1001 ± pembrolizumab在接受标准治疗后病情进展的HER2表达实体瘤患者中的疗效（NCT04278144）。SBT6050也是一个由TLR8激动剂与靶向HER2的单克隆抗体共轭而成的ISAC。它在体外和体内显示出令人鼓舞的结果，特别是在与曲妥珠单抗联合使用时。其他含有细胞毒素放射性同位素的ADCs已显示出临床活性，如ibritumomab tiuxetan，一种与碘-131链接的抗CD20抗体，用于治疗淋巴瘤。然而，据我们所知，目前没有含有细胞毒素放射性同位素的ADCs在乳腺癌中进行开发。 4.  乳腺癌中未来ADCs组合策略 4.1.  ADCs和免疫检查点抑制剂 大量临床前证据支持将ADCs与免疫疗法结合使用。首先，大多数ADCs诱导ICD，ICD包括细胞表面暴露或死亡细胞释放损伤相关分子模式（DAMPs）。DAMPs被免疫系统识别，并最终导致吞噬肿瘤细胞的抗原呈递细胞和交叉呈递给细胞毒性T细胞。其次，抗体骨架通常保持其免疫效应功能，能够通过其Fc部分激活ADCC和CDC。最后，微管抑制剂载荷（美登素类、多拉司他汀、奥瑞他汀）和拓扑异构酶I抑制剂载荷能够直接诱导树突细胞激活。总的来说，这些证据为将ADCs和免疫疗法结合提供了强有力的理由，这种组合可以进一步增加肿瘤微环境中的T细胞浸润。 在乳腺癌中将免疫检查点抑制剂与ADC结合的最早试验是在HER2阳性乳腺癌患者中进行的。随机II期KATE2试验招募了330名接受过治疗的HER2阳性乳腺癌患者，结果显示，将atezolizumab添加到T-DM1中，无论是在意向治疗人群（HR 0.82, 95%CI 0.55–1.23和HR 0.74, 95%CI 0.42–1.30）还是PDL1阳性人群中（HR 0.60, 95%CI 0.32–1.11和HR 0.55, 95%CI 0.22–1.38），都没有带来统计学意义上的PFS和OS益处。组合臂中的不良事件更为常见，主要涉及血小板减少症（13%对4%）、天门冬氨酸氨基转移酶增加（8%对3%）和贫血（5%对0%），导致研究因无效而终止。T-DM1和atezolizumab单药治疗的药代动力学和免疫原性结果符合预期；值得注意的是，1.7%和12.1%的患者报告了针对T-DM1和atezolizumab的治疗性抗体。一个较小的Ib期试验（NCT03032107）评估了T-DM1和pembrolizumab在20名接受过治疗的HER2阳性乳腺癌患者中的组合，报告了20%的ORR（95% CI 5.7–43.7%）和9.6个月的中位PFS（95% CI 2.8–16个月）。所有治疗相关的不良事件均为2级和3级（分别为65%和20%）。PDL-1和肿瘤浸润性淋巴细胞与这个小队列的反应无关。最近，一项1b期研究（NCT03523572）评估了T-DXd和nivolumab在经过大量预处理的HER2表达（HER2阳性或HER2低）转移性乳腺癌和尿路上皮癌患者中的组合。ORR分别为65.6%（95% CI, 46.8–81.4）和50%（95% CI, 24.7–75.3），中位PFS分别为11.6个月（95% CI, 6.9-未达到）和7.0个月（95% CI, 2.3–10.8）。然而，与T-DXd单药治疗在HER2阳性患者中的疗效结果（DESTINY-Breast02中的ORR 60.9%和PFS 16.4个月）相比，这些结果令人失望。每种研究药物单药治疗的安全概况符合预期。治疗相关的不良事件发生在≥3级的比例为48.9%；ILD发生在7名患者中（14.6%），其中6名为2级，1名为5级。相比之下，T-DXd和durvalumab的组合在Ib期研究BEGONIA中显示出有希望的结果，这是一项多臂试验，评估了转移性乳腺癌一线治疗中的不同治疗组合。在HR-/HER2低BC队列中，ORR为57%（26/46），中位PFS为12.6个月（95% CI, 8-未达到），与PDL1状态无关。所有等级中最常见的不良事件为恶心（73%）、疲劳（46%）和呕吐（30%）。5名患者（9%）经历了与治疗相关的间质性肺病或肺炎，大多数为1级或2级，1例与COVID相关的5级病例。 ADCs与免疫检查点抑制剂的组合也在TNBC中进行了评估。在Ib期试验（NCT03310957）中，对51名未经治疗的晚期TNBC患者进行了拉迪拉图单抗vedotin和pembrolizumab的组合评估。在这项进行中的试验中，至少有3个月随访的26名患者的ORR为54%（95% CI 33.4–73.4），超过了pembrolizumab单药治疗在PDL-1阳性TNBC患者中的疗效（ORR 21.4% [95% CI 13.9–31.4] ）。最常见的≥3级不良事件是中性粒细胞减少症（16%）、腹泻、疲劳、低钾血症和斑丘疹（各8%），以及腹痛、丙氨酸氨基转移酶增加和尿路感染（各6%）。同样，在BEGONIA试验的TNBC队列中，47名接受Dato-DXd和durvalumab组合治疗的患者，无论PD-L1表达如何，ORR为79%（95% CI, 61%-91%）。100%的完全或部分反应患者在6个月随访时仍处于反应状态。任何级别的最常见不良事件是胃肠道（恶心55%和口腔炎51%）。没有报告间质性肺病/肺炎或血小板减少症的病例。 其他组合正在I-II期试验中评估，例如：T-DXd与pembrolizumab（NCT04042701）或durvalumab或durvalumab加紫杉醇（NCT04538742），在转移性HER2阳性BC中；T-DXd与durvalumab加紫杉醇在转移性HER2低BC中（NCT04556773）；sacituzumab govitecan与pembrolizumab（NCT04468061）或与atezolizumab（NCT03424005）。 4.2.  ADCs和靶向疗法 靶向疗法和ADCs的组合主要在HER2阳性BC中进行了评估。T-DM1和pertuzumab在细胞培养模型中显示出协同活性，并在Ib/II期研究中具有可接受的安全性。在纳入接受过治疗的HER2阳性BC患者的MARIANNE试验中，将pertuzumab添加到T-DM1中没有实现临床上显著的OS益处（51.8 vs 53.7个月），两组之间的治疗相关不良事件相似（48.6 vs 47.1%）。T-DM1和pertuzumab的组合也在两个试验的新辅助环境中进行了评估。KRISTINE研究比较了新辅助T-DM1 plus pertuzumab与多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗 plus pertuzumab在444名II/III期HER2阳性BC患者中的疗效。T-DM1和pertuzumab的组合与多西他赛-卡铂-曲妥珠单抗-pertuzumab（TCHP）治疗相比，在手术前局部区域进展更多（6.7 vs. 0%）的情况下，无事件生存期更短（HR 2.61, 95%CI 1.36–4.98）。相比之下，手术后的无侵袭疾病生存期相似（HR 1.11, 95%CI 0.52–2.40）。T-DM1臂的病理完全缓解率为44.4%，而标准方案为55.7%。在I-SPY II期试验中也取得了类似的结果，该试验将临床II/III期HER2阳性BC患者随机分配到T-DM1 plus pertuzumab、紫杉醇 plus pertuzumab和曲妥珠单抗，或紫杉醇 plus 曲妥珠单抗，然后进行多柔比星/环磷酰胺治疗，然后手术。T-DM1臂的3年无事件生存率为88%（95% CI 79–99%），而紫杉醇 plus pertuzumab和曲妥珠单抗为92%（95% CI 84–100%），紫杉醇 plus 曲妥珠单抗为87%（95% CI 75–100%）。值得注意的是，基线时HER2通路信号和磷酸化程度与T-DM1 plus pertuzumab组合的反应相关，并可以进一步识别对这种组合高度敏感的患者。此外，T-DM1与pertuzumab的不足疗效可能受到肿瘤内HER2异质性的驱动。实际上，HER2异质性，定义为ERBB2扩增区域>5%但<50%的肿瘤细胞，或FISH检测的HER2阴性区域，在接受T-DM1和pertuzumab新辅助治疗的非异质性亚组中，完全缓解率分别为0%和55%。 最后，T-DM1在II期NSABP Foundation Trial FB-10中与neratinib联合。在这项研究中纳入的27名HER2阳性BC患者中，有19名患者可评估反应，ORR为63.2%。该研究内进行的转化研究表明，HER2抗体的抗性机制可能是HER2受体的丢失和p95HER2的高表达。 在开发有效的靶向疗法和ADCs后，TNBC中ADCs加靶向疗法组合的开发也加快了。聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂，即olaparib和talazoparib，在OLYMPIAD和EMBRACA试验中将HER2阴性BC和BRCA胚系突变患者的PFS大约减半[87, 88]。在Ib期SEASTAR研究中报告了两例TNBC患者接受rucaparib plus sacituzumab govitecan的组合。第一名患者有有害的同源重组修复基因（HRR）突变，部分反应，第二名患者没有HRR突变，在24周时病情稳定。正在进行的I/II期试验NCT04039230正在评估sacituzumab govitecan加talazoparib在转移性TNBC患者中的组合。 其他几个I/II期试验正在进行中，正在不同的BC亚组中测试基于ADC的组合与单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂或内分泌疗法。 4.3.  ADCs和化疗 ADC与化疗组合的首个临床证据来自ECHELON-1试验，表明brentuximab vedotin改善了晚期霍奇金淋巴瘤患者的结果。此后，在实体瘤中评估了ADC和化疗的组合，并显示出有希望的疗效。很少有试验涉及BC中化疗和ADC的组合。I期试验，STELA，在14名可评估患者中，使用T-DM1 plus nab-paclitaxel和lapatinib治疗，ORR为85.7%。值得注意的是，T-DM1的药代动力学没有受到组合的影响。正在进行的篮式试验，包括转移性TNBC患者，正在评估ADC与化疗的组合（NCT02996825, NCT03102320, NCT04538742, NCT04556773）。 探索ACD组合的所有临床试验在表2中进行了总结。 5.  结论和展望 在过去的几年里，我们见证了实体瘤中，特别是在乳腺癌中，新ADCs的惊人发展，这得益于ADC生产新技术的可用性和新合适靶点的识别。然而，一方面治疗格局正在迅速被新的ADCs和新的ADC组合填补，另一方面我们迫切需要了解ADC的作用机制和抗性，以更好地定义临床实践中未来的ADC连续策略。抗性机制可能涉及目标抗原、ADC内吞、运输途径、细胞周期修饰和信号通路、药物外排泵、溶酶体功能、细胞毒素化合物靶标的改变以及凋亡失调。这些抗性机制中的许多目前正在接受第三代ADCs治疗的患者中进行积极评估。在DAISY试验中进行的转化研究揭示了额外的抗性机制。原发性抗性可能与HER2 0细胞的高患病率和空间分布或ERBB2半合子缺失有关，而获得性抗性涉及HER2表达的减少和SLX4突变的发生。同样，报告了两名患者对sacituzumab govitecan的抗性，其中一名缺乏TROP2表达并迅速进展，而另一名是长期反应者，最初TROP-2表达高，TACSTD2/TROP2基因局部扩增。在进展期，对最后一名患者的不同转移亚克隆的分析显示，获得性TOP1 E418K抗性突变和随后的移码TOP1突变，这些突变赋予了对SN-38的抗性，以及TACSTD2/TROP2 T256R错义突变，导致TROP-2的细胞膜定位缺陷。毫无疑问，对ADC抗性机制更全面的知识将使我们在未来能够根据每个患者的具体肿瘤特征和获得性抗性突变，选择最合适的ADC连续策略。由于ADC是模块化的，ADC平台的开发也可能进一步发展为更加个性化的、针对特定患者的化合物，其中抗体骨架、连接体和载荷的选择将基于特定肿瘤和肿瘤微环境激活的途径和表达的蛋白质。