E2F4

【导读】 化疗后的疾病复发是卵巢癌(OC)的一个主要临床挑战，但关于肿瘤表观基因组如何调节支持化疗耐药的转录程序，我们知之甚少。 9月28日，英国伯明翰大学研究学者在期刊《Communications Biology》上发表了题为“The chromatin landscape of high-grade serous ovarian cancer metastasis identifies regulatory drivers in post-chemotherapy residual tumour cells”的研究论文，本研究中，研究表明上皮肿瘤细胞显示出富含致癌转录因子MEIS和PBX基序的开放染色质区域。化疗后的微环境显示了深刻的肿瘤异质性，以及对染色质富集TP53、TP63、TWIST1和耐药通路激活转录因子结合基序的可及细胞的选择。OC化疗耐药肿瘤亚群在治疗前就已存在，并以应激相关基因表达为特征，在化疗后富集。核受体RORa, NR2F6和HNF4G被发现是这些细胞的候选转录驱动因子，而E2F2和E2F4结合位点的关闭表明治疗后的肿瘤具有低增殖能力。 因此，对卵巢癌细胞化疗后存活的基因调控图谱的描述揭示了潜在的化疗耐药核心转录调控因子，为改善临床结局提供了新的治疗靶点。 https://www-nature-com.libproxy1.nus.edu.sg/articles/s42003-024-06909-9#Sec8 背景知识 01 高级别浆液性卵巢癌(HGSOC)是最常见和最致命的卵巢癌亚型，每年影响全球23.9万名女性，5年生存率仅为25%。绝大多数(80%)患者被诊断为晚期FIGO III期或IV期疾病，并有转移进展的证据。患者常表现为广泛的腹膜腔播散，最常见的转移部位是网膜。 晚期HGSOC的治疗方案包括铂类化合物的化疗和减瘤手术。尽管大多数病例在初期有临床反应，但化学耐药性极为常见，70-95%的患者在两年内出现疾病复发。过去30年，人们对化学耐药的机制进行了深入研究，主要集中在耐药信号通路的扰乱和基因表达谱上。机制包括铂类化合物转运泵的失调、DNA损伤修复（DDR）通路和细胞死亡响应的紊乱，但对化疗治疗的耐药机制的数量和复杂性超过了更具靶向性的疗法。 上皮性肉瘤样癌（HGSOC）的体细胞突变谱非常复杂，存在极端的拷贝数变异，TP53突变的普遍性几乎达到100%，并且存在异常高的肿瘤异质性。对转移性卵巢癌的详细转录分析揭示了肿瘤、间质和浸润性免疫细胞群的细胞类型构成。研究表明，化疗可调节肿瘤微环境中的转录程序，与IL6相关的炎症网络和应激反应基因与不良治疗反应和加速疾病复发有关。此外，最近的一项纵向单细胞转录组研究鉴定并验证了与复发和生存期缩短相关的应激相关肿瘤细胞表达谱。 对化疗耐药的分子机制了解得较少的是，调控应激、DNA损伤响应或细胞死亡信号转导的转录程序的基因调节机制。事实上，作为单一疗法或与化疗联合使用的表观遗传疗法是克服耐药的一种潜在选择，目前正在进行临床评估。 研究发现肿瘤细胞中与压力相关的化疗耐药的转录调控因子 02 研究人员对19,122个上皮肿瘤细胞的染色质景观进行了更详细的分析。研究人员对分群子集的特征分析揭示了肿瘤子集内基因、峰值和位点活性的异质性。所有样本都显示出明显的EPCAM、LAPTM4B、KRT7、PAX8基因活性以及MEIS1位点富集，支持上皮细胞类型，但包括MUC16在内的其他肿瘤标志物在样本间的变化更大。在治疗前的细胞中，MEF2家族、TP53和TP63的选定位点显示出显著富集，而在治疗后的细胞中，TP53/63的富集更为明显，在40-60%的样本中可见。 化疗富集的与压力相关的肿瘤细胞的转录驱动因子 研究人员已经发现，腹膜转移灶内的HGSOC化疗耐药性受到一组可识别的与压力相关的基因标志物的促进，该标志物可在预先治疗的肿瘤细胞亚群中检测到，因此有必要在这些数据中检查肿瘤压力基因活性评分。与先前的研究结果一致，在化疗后，每细胞和每样本的肿瘤压力评分均显著增加，这表明可能存在对化疗耐药的与压力相关的肿瘤细胞的选择。值得注意的是，该队列中出现疾病复发的两名患者（post_F和post_G）也是肿瘤压力评分最高的患者。 为了探究驱动这种应激/化疗耐药肿瘤细胞状态的主要转录调控因子，研究人员识别出每个样本的chromVar motif分数与应激标志物分数的相关性。这一分析识别出与应激分数显著相关的结合位点活性，其中包括转录因子RORA、GATA、NR2F6和HNF4G。尤其是，与应激分数呈最强负相关性的结合位点包括E2F2和E2F4，它们是DNA复制和细胞周期的激活调节因子。这些结果表明，化疗耐药应激相关肿瘤细胞的增殖率较低，这与先前的研究结果一致，即慢周期肿瘤细胞具有增强的化疗逃逸能力。 此外，研究人员通过基因活性差异分析和结合位点富集分析确定了5114个在化疗前和化疗后肿瘤细胞中存在差异的基因以及286个富集的结合位点。CNA（拷贝数变异）轮廓揭示了未经治疗肿瘤细胞中的多种遗传学异常，尤其是染色体3、19和20的增益，而化疗后肿瘤细胞中观察到的CNA较少。为了突出标记出大部分对化疗敏感（化疗前）和对化疗耐药（化疗后）的肿瘤细胞的可能转录调节因子，研究人员接下来确定了在化疗后具有不同活性的基因和TF（转录因子）结合位点的交集。这使得研究人员能够识别出在对化疗敏感和对化疗耐药的细胞中同时具有高基因活性和富集结合位点的TF（转录因子）。KLF15、MEF2B、NRF1和CUX2被确定为四个可能的化疗敏感性主调节因子，而另外37个转录因子被确定为在化疗耐药中具有潜在重要性的因子。 研究小结 03 总之，研究人员对转移性卵巢肿瘤细胞的染色质景观的分析揭示了相当大的异质性。化疗后的肿瘤细胞增加了染色质可及性，包括可被干性和耐药驱动因子(如TP63、TP53、TCF7和TWIST1)调节的区域。这些数据为转移性卵巢癌化疗后转录程序的基因调控机制提供了深刻的认识，并确定了一系列潜在的治疗靶点，以进一步探索对抗化疗耐药性和改善HGSOC患者的结局。 【参考资料】 https://www-nature-com.libproxy1.nus.edu.sg/articles/s42003-024-06909-9#Sec8 【关于投稿】 转化医学网（360zhyx.com）是转化医学核心门户，旨在推动基础研究、临床诊疗和产业的发展，核心内容涵盖组学、检验、免疫、肿瘤、心血管、糖尿病等。如您有最新的研究内容发表，欢迎联系我们进行免费报道（公众号菜单栏-在线客服联系），我们的理念：内容创造价值，转化铸就未来！ 转化医学网（360zhyx.com）发布的文章旨在介绍前沿医学研究进展，不能作为治疗方案使用；如需获得健康指导，请至正规医院就诊。 热门推荐活动 点击免费报名 🕓 上海｜11月15日-16日 ▶ 2024第一届中国类器官转化医学大会 点击对应文字 查看详情

点击上方的 行舟Drug ▲ 添加关注PARP抑制剂联合应用抗肿瘤临床前研究进展来源《中国药房》 2022年第33卷第12期作者张成勇，李玥，杨颖，朱日然山东中医药大学附属医院药学部摘要多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）是一类 DNA 损伤修复酶。PARP 抑制剂包括奥拉帕利（AZD2281）、尼拉帕利（MK-4827）、Rucaparib、Veliparib（ABT-888）、Fluzoparib和Talazoparib（BMN-673）等。本文通过检索相关文献，就PARP抑制剂联合应用抗肿瘤的临床前研究进行综述。通过合成致死模式，PARP抑制剂对具有同源重组修复缺陷的肿瘤细胞具有较强的杀伤作用，但对于DNA损伤修复功能完好的肿瘤细胞，PARP抑制剂往往需要与放疗或其他药物联合发挥作用，联合应用的药物包括抗血管生成药物、热休克蛋白90抑制剂、细胞周期蛋白依赖性激酶12抑制剂、免疫检查点抑制剂、组蛋白脱乙酰酶抑制剂等。PARP抑制剂的联合应用有望增强抗肿瘤药物的疗效，实现增敏增效和逆转耐药的目标，值得进一步开展深入研究并探索新的联合治疗方案。关键词多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂；药物联用；抗肿瘤；临床前研究_正文_多腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly（ADP-ribose）poly-merase，PARP]在细胞 DNA 损伤修复中具有重要作用， 即当细胞 DNA 发生断裂时，PARP 可结合到断裂处，寡集包括组蛋白在内的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸依赖的腺苷二磷酸核糖聚合酶以及其他 DNA 修复酶，完成受损 DNA的修复[1]。2005年，科学家首次发现了一种可抑制 PARP功能的小分子化合物，并将其命名为PARP抑制剂 [2]。有研究表明，该化合物可与突变的乳腺癌易感基因 BRCA相互影响，从而导致肿瘤细胞死亡，最终首次实现了PARP抑制剂介导的合成致死[2]。作为具有革新意义的新型抗肿瘤药，目前已上市的常用PARP抑制剂包括奥拉帕利（AZD2281）、尼拉帕利（MK-4827）、Rucaparib、Ve-liparib（ABT-888）、Fluzoparib 和 Talazoparib（BMN-673） 等，主要适应证包括乳腺癌、卵巢癌和原发性腹膜癌等，且上述药物针对前列腺癌、胃癌、肺癌的研究也正在进行中[3]。 早期关于PARP抑制剂的研究主要集中在单药治疗领域，但有研究指出，PARP 抑制剂单独使用具有毒性高、易产生耐药等问题，同时其适应证较为狭窄，临床应用受限[4]；PARP抑制剂对具有同源重组修复缺陷的肿瘤细胞具有较强的杀伤作用，但对 DNA 损伤修复功能完好的肿瘤细胞杀伤力弱。2010年以来，PARP抑制剂联合应用受到学界越来越多的关注。为了解PARP抑制剂与放疗或其他药物联合应用抗肿瘤的研究进展，笔者综 述了PARP抑制剂联合应用的临床前研究现状，以期为该药在恶性肿瘤治疗领域中的应用提供参考。1PARP抑制剂联合放疗放疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，其作用靶点正是肿瘤细胞的DNA。大量研究表明，PARP抑制剂联合放疗具有良好的协同抗肿瘤效果。Zhan 等[4] 研究发现，奥拉帕利联合放疗可诱导人食管腺鳞癌细胞的凋亡并抑制细胞的增殖，且这种抑制效果在乏氧状态下更加显著，其相关机制与乏氧状态下细胞同源重组修复（ho-mologous recombination repair，HRR）功能受到抑制以及 重组蛋白A（recombination protein A，Rad51）表达下调有关；在裸鼠移植瘤模型实验中，奥拉帕利联合放疗同样具有协同抗肿瘤作用。Park等[5]在ARID1A基因缺失的人子宫内膜癌细胞中发现，奥拉帕利联合低剂量放疗具有体内外协同抗肿瘤作用。在人肺癌和人胰腺癌细胞中，Hastak 等[6] 联用 PARP 抑制剂 LT626 和放疗后发现， 细胞中γH2AX和P53蛋白的表达上调，磷酸化毛细血管扩张性共济失调突变蛋白激酶（ataxia-telangiectasia mu-tated kinase，ATM）、共济失调性毛细血管扩张和 RAD3 相关蛋白（recombinant ataxia telangiectasia and RAD3 re-lated protein，ATR）的表达增多，提示两者发挥了协同肿瘤作用。Wang等[7] 建立了肺癌和乳腺癌小鼠移植瘤模型，发现相较于单纯放疗，尼拉帕利联合放疗可显著抑制肿瘤细胞的生长。尽管PARP抑制剂联合放疗在恶性肿瘤治疗领域已经取得了一些进展，但目前仍然存在许多问题，主要包括以下几点：（1）PARP抑制剂作为放疗增敏剂的合理剂量范围仍有待确定。已有研究表明，PARP抑制剂结合放疗虽可减少所需的射线剂量，但当前二者的具体结合剂量仍在摸索中[3] 。（2）在临床实际中，是同时进行PARP 抑制剂+放疗联合治疗还是经PARP抑制剂治疗后再进行放疗仍有待确定[4] 。（3）迄今为止，用于PARP抑制剂联合放疗疗效判定的生物标志物仍需继续挖掘[5]。内容由凡默谷小编查阅文献选取，排版与编辑为原创。如转载，请尊重劳动成果，注明来源于凡默谷公众号。2PARP抑制剂联合其他药物2.1 PARP抑制剂联合抗血管生成药物血管生成是肿瘤生长和转移过程中不可或缺的环 节，抑制肿瘤血管生成，可使肿瘤细胞因缺乏生存所必需的氧气和营养而死亡，而缺氧本身与 HRR 功能受损有关[8-10]。在使用 PARP 抑制剂治疗的过程中，由于 BRCA基因的继发性突变使得HRR功能恢复，从而导致肿瘤细胞对PARP抑制剂耐药[11]。在BRCA2基因继发性耐药突变的背景下，血管内皮生长因子受体3抑制剂可通过抑制BRCA1和BRCA2基因的表达来恢复人卵巢癌细胞对PARP抑制剂的敏感性[11]。在鼠类肉瘤病毒癌基因突变型结直肠癌动物模型中，研究者通过联合使用血管内皮生长因子抑制剂贝伐珠单抗与奥拉帕利进行干预后发现，联合干预能够有效地抑制肿瘤细胞生长，其作用机制与贝伐珠单抗致肿瘤微环境内乏氧水平升高和HRR功能受损有关[12]。Kaplan等[13]在无BRCA基因缺失的人乳腺癌和人卵巢癌细胞中发现，一方面，抗血管生成药物西地尼布可诱导缺氧，从而抑制 BRCA 和 Rad51 的表达；另一方面，西地尼布可直接作用于 HRR 而不依赖肿瘤细胞的乏氧状态，这种直接作用可能与抑制血小板源性生长因子受体、激活蛋白磷酸酶2A、抑制 E2F4转录因子介导的BRCA和Rad51表达有关。2.2 PARP抑制剂联合热休克蛋白90抑制剂热休克蛋白90（heat shock protein 90，HSP90）是一种腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）依赖性分子，可以与BRCA1、BRCA2基因和细胞周期检查点激酶 1（checkpoint kinase 1，CHK1）、Rad51、减数分裂重组11 蛋白等相互作用，进而影响细胞 DNA 损伤的修复和细胞周期的调节[14-15]。可见，HSP90 抑制剂可通过影响 HRR和非同源末端连接功能来抑制DNA双链的损伤修复，联合PARP抑制剂可对恶性肿瘤细胞产生合成致死作用[14]。Lin等[16] 合成了一系列可抑制HSP90的新化合物，发现这些新化合物可抑制人乳腺癌和人胰腺癌细胞的增殖，且联合PARP 抑制剂具有更强的细胞毒性作用。Gabbasov 等[17] 发现，HSP90 抑制剂 Ganetespib 可增强非 BRCA基因突变的人卵巢癌细胞对 PARP 抑制剂 Talazoparib的敏感性，且Ganetespib对DNA修复和细胞周期检查点相关蛋白表达的抑制作用呈剂量和时间依赖性。2.3 PARP抑制剂联合磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/ 哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕毒素 靶蛋白（phosphoinositide 3-kinase/protein kinase B/mam-malian target of rapamycin，PI3K/AKT/mTOR）是细胞内的重要信号通路之一，可参与细胞周期调控、增殖、凋亡和糖原代谢等[18]。据报道，在人子宫内膜癌细胞中，抑制PI3K的表达可下调BRCA1、BRCA2基因的表达，诱导肿瘤细胞 HRR 功能受损，从而增强子宫内膜癌细胞对 PARP 抑制剂奥拉帕利的敏感性[19]。研究表明，联合使用PI3K抑制剂BKM120和奥拉帕利能够显著抑制人胃癌细胞增殖，诱导细胞凋亡和DNA损伤，其作用可能与胃癌细胞中缺乏的染色质重塑基因 ARID1A 有关[20]。Bian 等[21]发现，PTEN 基因缺失的子宫内膜癌细胞对奥拉帕利并不敏感，而当奥拉帕利与BKM120联用后，前者对肿瘤细胞的敏感性有所增加，其相关机制为 BKM120 可下调 Rad51 和 BRCA1的表达，抑制 HRR 功能并诱导DNA损伤累积。De等[22] 发现，PI3K与mTOR 双重抑制剂 GDC-0980 可抑制人三阴性乳腺癌细胞 DNA损伤的修复，GDC-0980联合Veliparib、卡铂可抑制裸鼠体内移植瘤的生长，其作用机制与Ki67、CD31、磷酸化的血管内皮生长因子受体表达降低有关。2.4 PARP 抑制剂联合丝裂原活化的细胞外信号调节 蛋白激酶抑制剂丝裂原活化的细胞外信号调节蛋白激酶（mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase，MEK）属于有丝分裂原激活的蛋白激酶信号通路的一部分，对细胞凋亡、细胞周期调控、细胞增殖和迁移等具有重要作用 [23]。Sun 等[24] 研究发现，与单用药相比，PARP 抑制剂与 MEK抑制剂联用对RAS基因突变相关肿瘤具有更强的抑制作用，其作用机制主要包括以下几点：（1）可通过下调 B 细胞淋巴瘤 2（B cell lymphoma 2，Bcl-2）的表达来促进细胞凋亡；（2）可抑制HRR功能，从而诱导DNA损伤累积；（3）可抑制 DNA 损伤检查点相关蛋白的表达；（4）可通过诱导缺氧来降低血管密度，从而增强肿瘤细胞对PARP抑制剂的敏感性。Ethier等[23] 发现，在人宫颈癌 HeLa 细胞中，PARP 抑制剂 PJ34 联合 MEK 抑制剂 U0126可增强甲基硝基亚硝基胍的细胞毒性作用，其机制可能与抑制MEK/细胞外信号调节激酶（extracellular-signal regulated protein kinase，ERK）通路诱导的细胞凋亡有关。2.5 PARP抑制剂与ATR、CHK1和WEE1抑制剂联用抑制ATR/CHK1/WEE1信号轴可影响HRR功能，破坏复制叉的稳定性[25]。ATR抑制剂可在DNA修复时干扰BRCA2和Rad51的寡集，重构同源重组缺陷状态，增强DNA损伤类药物对肿瘤细胞的杀伤性[25-26]。Kim等 [27]对PARP抑制剂和铂类双重耐药型人卵巢癌细胞进行研究发现，奥拉帕利联合 ATR 抑制剂 AZD6738 具有协同抗肿瘤作用，且与复制叉堆积、DNA双链损伤和细胞凋亡有关。Southgate等[28]以ATR抑制剂VE-821和奥拉 帕利联合处理人高危神经母细胞瘤，发现两者联合增强 了H2AXS129的表达，抑制了奥拉帕利致Rad51焦点的形成，从而增强了高危神经母细胞瘤对奥拉帕利的敏感性。Burgess 等[29]对 PARP 抑制剂敏感型和耐药型胚系 BRCA1基因突变人卵巢癌细胞进行研究发现，奥拉帕利联合VE-821对两种人卵巢癌细胞均表现出协同抗肿瘤作用，其协同评分高于奥拉帕利与 CHK1 抑制剂 MK- 8776 联用。在 ATM 缺失型人肺癌细胞中，奥拉帕利单用对细胞活性并无明显影响，而联用 VE-821 会产生细胞毒性作用，这种作用与两者将细胞周期阻滞在G2期有关[30]。在人黑色素瘤细胞中，奥拉帕利联合ATR抑制剂 AZD6738 同样具有协同抗肿瘤效果[31]。Schoonen 等[32] 在基于BRCA2基因缺失的人宫颈癌HeLa细胞的研究中 发现，ATR抑制剂可诱导细胞过早地进行有丝分裂，导致染色质桥形成和染色体滞后，从而增强肿瘤细胞对奥拉帕利的敏感性，其协同作用与基因组不稳定性、环状鸟苷一磷酸-腺苷一磷酸合成酶/干扰素基因刺激因子 （cyclic GMP-AMP synthase/stimulator of interferon genes，cGAS/STING）介导的炎症信号通路有关。在 BRCA 突变型和野生型人卵巢癌细胞中，抑制 ATR下游效应蛋白CHK1的表达已被证实可协同PARP 抑制剂发挥抗肿瘤作用[33-34]。Kim等[33] 以人源性卵巢癌异种移植瘤为模型进行研究，发现PARP抑制剂单用可抑制肿瘤细胞增殖，但最大可耐受剂量却不能抑制裸鼠移植瘤的生长，其原因可能与PARP抑制剂通过上调磷酸化 ATR 和 CHK1 的表达来破坏基因组稳定性有关。该研究分别将 ATR 抑制剂、CHK1 抑制剂与 PARP 抑制剂联合使用，发现联用可将肿瘤细胞从G2期释放出来， 使其提前进入有丝分裂进而导致染色体畸变和细胞凋亡增加，从而使肿瘤细胞的生长受到明显抑制。Brill等 [34] 以奥拉帕利和CHK1抑制剂Prexasertib联合处理人高级别浆液性卵巢癌细胞系，发现与对照组或单药组相比，两药联用具有更强的抑癌活性，其作用可能与Prexa-sertib可消除奥拉帕利所导致的 Rad51 表达上调有关。Smith等[35] 通过对BRCA2突变型V-C8细胞和BRCA2野生型V-C8.B2细胞进行研究发现，V-C8细胞对PARP抑制剂 Rucaparib 具有更强的敏感性；而对于本不敏感的 V-C8.B2 细胞，联用 CHK1 抑制剂 PF-477736 可增强 V-C8.B2细胞对Rucaparib的敏感性。Jin 等[36] 对人三阴性乳腺癌细胞进行研究发现， WEE1抑制剂AZD1775联合ATR抑制剂AZD6738具有更强的抗肿瘤活性，其协同作用机制与 DNA 损伤累积有关；此外，WEE1 与 ATR 的双重抑制使 Rad51 表达下调，增强了肿瘤细胞对顺铂和PARP抑制剂的敏感性。2.6 PARP抑制剂联合溴结构域和超末端结构域/溴结构域蛋白4抑制剂溴结构域和超末端结构域（bromodomain and extra-terminal，BET）蛋白家族对细胞生长和细胞周期具有重要的调控作用，溴结构域蛋白 4（bromodomain-contain-ing protein 4，BRD4）属于BET蛋白家族成员之一，可通过调控MYC、CDK、BCL2等下游基因来影响肿瘤的发生与发展[37]。Miller 等[38] 研究发现，BET 抑制剂 JQ-1 可诱导DNA损伤标志物γH2AX的高表达，同时抑制DNA损伤修复蛋白Ku80和Rad51的表达；与单用药相比，JQ-1 联合PARP抑制剂奥拉帕利对胰腺癌小鼠移植瘤表现出更强的抑癌作用，其作用与Ku80、Rad51表达受到抑制有关，而 Ku80、Rad51 的表达受 BRD4、BRD2 调控。在去势耐药性前列腺癌动物模型中，BET 抑制剂联合 PARP 抑制剂也表现出了协同抗肿瘤作用[39]。在 BRCA 野生型人卵巢癌细胞中，BET抑制剂JQ-1可以下调G2/ M期细胞周期检查点调节因子WEE1和DNA损伤反应因子TOPBP1的表达；当JQ-1与奥拉帕利联用时，可使肿瘤细胞在 DNA 损伤累积的情况下进入有丝分裂，从而导致有丝分裂障碍和细胞死亡，该协同作用效果在动物实验中得到了验证[40]。在小细胞肺癌动物模型中， PARP抑制剂联合BET抑制剂可通过靶向MYC/PARP1 轴发挥抗癌作用[41]。2.7 PARP抑制剂联合细胞周期蛋白依赖性激酶12抑制剂细胞周期蛋白依赖性激酶 12（cyclin-dependent ki-nase 12，CDK12）属于丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶家族，可调节基因转录、DNA 损伤反应以及细胞增殖和分化等 [42]。尽管PARP抑制剂对于HRR功能缺失的肿瘤细胞是有效的，但该功能恢复所导致的获得性耐药极大限制了PARP 抑制剂的使用[43]。Johnson 等[43] 发现，在 BRCA 突变型人三阴性乳腺癌细胞和人源异种移植瘤中，CDK12 抑制剂Dinaciclib可呈时间和剂量依赖性地抑制BRCA1 和Rad51的表达，与Veliparib联用后可协同抑制乳腺癌细胞和裸鼠移植瘤的生长。Joshi等[44] 发现，在卵巢癌细胞中，敲除CDK12基因可以抑制BRCA1基因的表达，导致HRR功能丧失，从而增强卵巢癌细胞对Veliparib和顺铂的敏感性。2.8 PARP抑制剂联合免疫检查点抑制剂肿瘤的发生发展与人体免疫功能失常密切相关，免疫检查点在正常情况下可抑制T细胞功能，但在肿瘤组织中却可被利用而形成免疫逃逸[45]。目前，研究者发现的免疫检查点包括程序性死亡蛋白-1（programmed-death protein-1，PD-1）、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4和程序性死亡蛋白配体-1（programmed death ligand-1， PD-L1）[45]。通过免疫检查点抑制剂可抑制上述分子的活性，激活T细胞对肿瘤的免疫应答反应，从而发挥抗肿瘤作用。在人结肠癌、人肺鳞状细胞癌、人乳腺癌、人肉瘤和人膀胱癌细胞中，Wang等[46] 发现，尼拉帕利联合 PD-1抑制剂可增加免疫细胞的浸润并延缓肿瘤细胞的生长，这种联用效果与BRCA的基因分型无关。Ding等 [47] 发现，在BRCA1缺失卵巢癌小鼠中，奥拉帕利可触发其局部和全身的抗肿瘤免疫反应，激活STING通路并上调PD-L1的表达；而当奥拉帕利与PD-1抑制剂联用时， 这种免疫触发效果进一步增强，使裸鼠体内肿瘤细胞的生长受到更强的抑制，小鼠生存期得以明显延长。2.9 PARP抑制剂联合组蛋白脱乙酰酶抑制剂组蛋白脱乙酰酶（histone deacetylases，HDAC）在 DNA双链损伤修复中具有重要作用[48]。Wiegmans等[48] 分别研究了3种HDAC抑制剂SAHA、VPA、ROMI对人三阴性乳腺癌细胞的抑制作用，发现SAHA和ROMI可抑制细胞的 HRR 功能，使 Rad51、BRAD1和 FANCD2 基 因的表达显著下调，从而与PARP抑制剂Veliparib产生合成致死作用。在人卵巢癌细胞中，奥拉帕利联合 HDAC抑制剂SAHA可通过靶向HRR功能来发挥协同抑癌作用[49]。Yin 等[50] 以人前列腺癌细胞为对象，发现 Veliparib协同SAHA可抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡和 DNA 损伤，而对正常前列腺上皮细胞 RWPE-1 没有影响，其协同作用可能与靶向泛素样含 PHD 和环指域 1 （ubiquitin-like PHD and ring finger domains 1，UHRF1）/ BRCA1 蛋白复合物、抑制 BRCA1 的表达有关；此外，Rad51基因沉默可增强前列腺癌细胞对SAHA和奥拉帕利联用的敏感性。Liang等[51] 以人肝癌细胞为研究对象，发现PARP抑制剂PJ34联合SAHA可抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡，抑制裸鼠移植瘤的生长。Baldan等[52] 对人间变性甲状腺癌进行的研究结果显示，SAHA与PJ34联 用可发挥协同抗肿瘤作用，其协同作用可能与上调TSHR基因的表达有关。Hegde等[53] 研究了新型PARP抑制剂P10联合SAHA对白血病细胞的作用，发现P10可协同SAHA诱发内源性凋亡途径，引起DNA损伤和S期细胞周期阻滞，从而发挥协同抗癌作用。2.10 PARP抑制剂与中药单体联用近年来，天然产物由于毒性小、安全性高等优势，在治疗恶性肿瘤领域受到了越来越多学者的关注。Hou 等[54] 以人卵巢癌细胞为研究对象，发现小檗碱可诱导 DNA氧化损伤并抑制HRR功能，与尼拉帕利联用可发挥协同抗肿瘤作用，这种作用与小檗碱抑制Rad51表达和激活PARP，从而使卵巢癌细胞对尼拉帕利更加敏感有关。Wang 等[55] 在研究土木香内酯（alantolactone， ATL）与PARP抑制剂的协同抗肿瘤作用时发现，人前列腺癌PC-3细胞会对非细胞毒性剂量（10 μmol/L）的ATL 产生耐药性，这可能与激活DNA损伤修复蛋白PARP的表达有关；而非细胞毒性剂量的ATL联合非细胞毒性剂量（10 μmol/L）的奥拉帕利可对肿瘤细胞产生致死作用，对包括人前列腺癌、人肺癌和人结直肠癌等多种肿瘤细胞均展现出广谱抗癌作用，这种作用与ATL诱导的 DNA 氧化损伤和 PARP 抑制剂形成的 PARP 捕获直接相关。除上述研究外，在人结肠癌细胞体内外实验中， PARP 抑制剂联合糖原合成酶激酶 3β（glycogen syn-thase kinase-3β，GSK3β）抑制剂具有明显的协同作用，GSK3β抑制剂可通过下调BRCA1的表达而抑制HRR功能，使结肠癌细胞对PARP抑制剂更加敏感[56]。3结语PARP 抑制剂对于 HRR 功能缺陷的肿瘤细胞具有独特的细胞毒性作用。然而，并不是所有 HRR 功能缺陷的肿瘤细胞均对PARP抑制剂敏感，部分肿瘤细胞还会产生获得性耐药[57]。可见，寻求具有增敏增效或克服耐药效果的PARP抑制剂与其他药物的联合干预方案显得尤为重要。近年来，越来越多的研究聚焦在PARP抑制剂与放疗或者化疗等药物的联合治疗上，研究结果显示，联合干预既可以减轻药物的不良反应，又能提高药物的干预效果。随着研究的不断深入，PARP抑制剂联合其他药物所产生的诸多问题和困惑也有待进一步探索与理清。因此，笔者认为后续研究方向可从以下几个方面展开：（1）关于药物长期使用的安全性问题，尽管 PARP抑制剂的主要作用基础为肿瘤细胞DNA损伤，但在长期使用的情况下，药物是否会对人体正常组织和功能产生影响、其安全性能否得到保障还有待检验。（2）关于PARP抑制剂联合治疗的使用剂量问题，一方面需要确定化疗药物的适宜剂量，确保患者在可耐受的情况下获得较好的疗效；另一方面，作为放化疗增敏剂的PARP 抑制剂使用剂量也需要慎重考察。（3）关于PARP抑制剂治疗的耐药性问题，包括 HRR 相关基因的二次突变、HRR与非同源末端连接的失衡以及复制叉的保护作用等[57-59]。通过上述联合用药研究结果来看，PARP 抑制剂与放疗或其他药物的结合或许可以克服这种局限。通过相关的临床试验，比如定期进行液体活检取样等， 及时发现耐药机制并优化靶向药物组合依然是十分必要的[59]。相信随着研究的不断深入，会有更多安全且有效的PARP抑制剂联合干预方案得以应用，从而使更多的患者获益。参考文献详见《中国药房》 2022年第33卷第12期学如逆水行舟，不进则退；心似平原走马，易放难收。行舟Drug每日更新 欢迎订阅+医药大数据|行业动态|政策解读