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2023年的医保目录整体结果上看比较稳定。和预估的一样，2023年度产品整体市场潜力虽然较小，但谈判成功率和降幅依旧与往年差异不大。官方第一次旗帜鲜明地提出了“鼓励创新”，从结果看，也有一些国产创新产品从中获益，但也并非大规模的放水。评审流程方面，也有着小幅优化；同时强调公开公平，虽然这些细节方面的改进对本年度的结果影响不大，但从长远来看，可以大幅减少医保和企业之间的误判概率，在提升效率的同时，也可以保持市场的稳定。整体上看，医保价值购买的思路会一直延续，所以未来一年国内的医药市场，特别是创新药市场，应该也会稳中向好。1月1日，2023版医保目录已经开始执行了，很多产品的价格也浮出水面，也是时候回顾一下2023年度的目录评审，并预估一下未来的市场演变了。还是老规矩做个事先声明，笔者评判的谈判价格或高或低仅限于个人意见，不作为任何商业决策的依据。觉得写得还好的，最下面点赞收藏即可；觉得有哪里写得不好的，也还请一笑了之无视就好。实际上，价格谈得好或者坏，并不会以我或者谁的一篇文章而决定，市场最终会给一个更真实和准确的答案。首先谈谈2023年医保谈判中比较值得讨论的两个变化。第一点应该是医保官方第一次旗帜鲜明地提出了“鼓励创新”，这里的鼓励创新，应该说更多是在鼓励国产创新。从结果看，有一些国产创新产品从中获益，但也并非大规模的放水。其中一些机制创新或者明显优效的产品，从价格角度得到了更多的支持；而机制近似的品种，则支持相对少一些。历史上，在医保该不该支持创新，如何支持创新的问题上，业界专家有着很多讨论。站在反方的角度，一些专家认为医保应该坚持价值购买，如果给予国产产品以优待，则会偏离价值购买的原则；也有专家认为，在价格上提高国产产品的价格，实际上会造成“温室花朵”效应，反而不利于国产产品在市场上的竞争。举个比较典型的“温室花朵”效应的例子，法国政府相关部门为了扶持法国本土电影，专门由政府出资做了一笔预算来支持法国本土导演拍摄，而最终的结果却起了反作用。因为法国本土导演拿到支持后，反而认为旱涝保收，于是更加不思进取，导致最终法国电影一落千丈，本土票房全面被好莱坞占领。回到国内药品市场的角度来看，有专家认为，国内医生一般都是理所当然的认为进口产品更好，那么当国产产品更贵的时候，则会更多的去选择“物美价廉”的进口产品。客观来看，上述专家的观点确实不是全无道理。所以，医保局过去给予国产创新产品的支持也更多是在准入环节，也就是国产产品相对更容易通过综合组评审，进入谈判环节。而2023年度，国产产品在价格上也明显取得了一些优势。这其中的缘由也可以从两个角度来看。一方面，医保局听取了更多国内企业的呼吁，毕竟绝大多数国内企业都认为价格更高就一定在市场上更有优势；另一方面，确实也是国产创新也在逐渐发力，从过去的mee-too甚至me-worse，进化到了mee-better甚至first-in-class，于是医保方的支持也就师出有名，顺理成章。从结果上看，本次给与国产创新的价格增幅应该还是比较合适的，既达到了鼓励的作用，又不是一味的放水。当然，这个增幅是否合适，最终还是要到市场上去检验成果，医保方也可以在新一年的调整中进一步改进。个人还是那个观点，即是否医保给与一些价格方面的优待就可以更好的占领市场，实现更高的利润，这仍然是个未知数。第二点是评审流程上的一些优化。首先，是医保方更加强调公开公平。如简易续约规则、竞价规则的公开和进一步优化，这些在过去文章中提及过，这里就不再赘述了，大家可以期待未来有更多公开的内容。其次，医保方在坚持专家评审，同时优化流程和评审效率方面，也有了不小改进。先说说坚持专家评审。在市场上存在着一些声音，认为医保方完全可以取消掉综合组评审环节，产品通过形式审查后就可以直接进入谈判环节。这种观点个人看来不是完全外行，就是别有用心。医保局自从2018年成立，最亮眼的成绩莫过于统一制定医保目录，开始年度评审。由国家统一制定目录并取消地方目录最大的原因，就是在于过去地方增补存在着各种各样的问题，其中最严重的问题在于一些完全不应该进入医保的产品进入医保并大量的占用医保基金，重灾区如复合抗生素、麻醉、中药注射液以及各种辅助用药。这些产品进入医保，除了大量浪费医保基金，同时造成了临床用药的混乱，并且进一步推动了以药养医，滋生商业贿赂，是造成老百姓“看病贵”的重要原因。所以，如果真的取消了综合组专家评审环节，让这些可以说是“垃圾”的品种有机会进入目录，无疑是在开历史倒车。以2023年度申报的产品为例，据坊间消息，如谷红注射液等产品就没有通过综合组评审。毫无疑问，这就是相关专家做出的正确判断。我们不难想象，类似品种如果进入医保，在市场上将会是多么“火爆”，又会占用掉多少医保基金。所以，设置专家评审的这一道门槛，虽然看上去有些“不公平”，但实际上，让那些不该进入医保的产品有机会进入医保，挤占创新产品应用的医保基金，才是更大的不公平。此外，取消综合组专家评审，还没有考虑到后续环节的效率问题，以国内学科的发展水平，是不可能组织起如此巨大规模的基金测算和药物经济学专家参与医保测算的。谈到效率和公平的问题，2023年度医保方也有了不小的提升。历史上，产品只要通过综合组评审，最终就都会进入到完整的测算环节，并结合综合组评审的分类打分来制定谈判价格。客观来看，把一个first-in-class的产品和一个仅仅是做了点儿剂型改进的产品消耗同样的专家资源，这不仅仅是效率问题，同样也是公平问题。所以，我在过去的文章中也提及过，能否有所区别，把一些比较简单的产品，像复合药或者剂型改变的产品，去走一个简易的程序。而像罕见病、国产重大创新等需要鼓励和支持的产品，要给与额外的关注，可以消耗更多的专家资源，去更精准的去测算价格。2023年度评审中，医保方可谓是从善如流，直接将“分级管理”的理念代入到了评审流程中，这也结合了前面提到的鼓励创新，如分级中的“突破型”、“改进型”，其实也就是一般意义上的first-in-class和mee-better，在过去评审的创新性打分环节，有些时候是无法和mee-too甚至mee-worse区分开的。拿百分制举例，可能某领域某产品是first-in-class，专家打了90分，可能换一个领域只是个me-too，专家反而打了91分。在新的分级管理体系中，一般就不会再出现难以区分甚至倒挂的情况。比如产品被分级到“突破型”或者“改进型”，那么进入到测算环节，价格就必定会比参照品更高，而其中“突破型”调增的幅度又显然会高于“改进型”。这样的改进，同时提升了公平和效率，无疑是值得肯定的，也期望医保方在未来进一步的去优化同时并且公开评审流程。提到流程优化和效率提升，另外还有一个小细节。2023年度的申报和提交材料环节，已经尽量的减少了纸质材料的提交。申报和最终的签字确认已经全部上网，而纸质谈判材料大概率也是最后一年需要线下邮寄提交。2024年度应该可以实现全流程的线上办公。自从开启谈判流程以来，每家企业每个产品光纸质材料打印排版装订的成本预计也要千元左右，而且每个产品几百页纸，总共上百个产品就是几万张纸，环保角度来看都挺浪费的。如果能全部实现线上，真的是省钱又环保，效率也更高。其他方面的变化就不大了，支持罕见病和儿童用药其实有些“老生常谈”了。2023年度罕见病从结果上来看应该是历年来准入较多的一年，特别是实现了一些病种零的突破，包括在我的预测中评价为难度很大的品种都成功了，还是非常难得的。虽然从表面上的规则来看，与去年并没有大的改变，但个人感觉，在一些不太明显的细节方面，医保方还是展现了更多诚意。在2023年度的预谈判环节，有不少罕见病产品的企业在沟通后都感觉到，医保方是明确的表达了希望这个产品进入目录的。这也很好理解，对于医保方来说，比起“锦上添花”的品种，肯定是更欢迎“雪中送炭”的品种。虽然可能只是看上去有些微妙的几句话，但从事实上确实促进了很多企业谈判成功的信心，并且在内部争取到了更低的价格。所以，罕见病领域之所以能取得如此好的结果，不仅仅要感谢医保局，同时也要感谢在这些产品上努力的企业，特别是相关的准入工作人员。儿童用药方面依旧是不甚乐观，当然，这个问题可以说是和医保准入环节基本上没啥关系。在研发端，国内几乎没有企业愿意在儿童用药方面有所投入，从而导致近年来几乎就没有什么儿童用药获批。尽管国务院和各个相关部委发了一系列的儿童用药扶持政策，但感觉都没有找到真正的痛点。说白了，就是企业搞儿童用药极大概率要赔本，而赔本的生意真的是谁做谁傻。所以，解决这个问题的答案也很简单，要不就让国字头的科研院所来搞研发，再找企业做科技转化；要不然就直接给企业税收或者现金补贴，赔多少就补多少。在这个问题上，真的是空头政策远不如真金白银来的实际。举个例子，美国FDA的优先审评券看上去只是个政策，但人家的那个券是能买卖的，而且真的不便宜，所以说白了其实也是真金白银啊。规则方面就说这么多，下面进入到具体产品的分析。与之前预测文章不同的是，本文会更多的着墨于产品医保准入后相关市场的演变。当然，市场永远是千变万化，猜准某个产品未来的市场份额，也不会比猜咱们的大A股准确更多。所以也请各位拍砖的时候暂且轻点儿。真有特别感兴趣的，可以一年后或者几年后再看看最终的结果。从整体来看，预测文章就已经提及过，2023年度相对于2024年度，绝对是个“小年”，加上有个别大品种折戟于综合组评审，从最终的结果来看，能对某一领域市场格局产生重大变化的品种就不多了。产品分析◆  ◆  ◆糖尿病药物胰岛素+GLP-1甘精胰岛素利司那肽准入了两个不同配比的规格，从结果来看，应该是利用药物经济学等原理来分别测算的价格，而和差比价规则完全无关了。从价格上看，和预测的也差不太多，没与德谷胰岛素利拉鲁肽有啥明显差距。这个产品进入医保后，一方面可以替代自己厂家一部分的甘精胰岛素市场，另一方面应该也是和德谷胰岛素利拉鲁肽直接竞争。但从市场数据方面来看，三代胰岛素长效类似物加上GLP-1复方其实卖的挺一般的，国际上也是不如单方销量好，我觉得这也挺符合临床实际的。用胰岛素的病人不见得去首选联合GLP-1，反之也亦然。口服二甲双胍在指南中的优先级太高了，而任何一个糖尿病药物联合上二甲双胍基本上也就能控制住血糖水平了，临床中真用上三药甚至四药联合的病人实际上并不多。另外聊聊GLP-1，司美格鲁肽成功的简易续约，而且降幅也并不太大。这对于整个GLP-1市场来说，应该是最大的利好。之所以能够简易续约，应该也是由于医保内的销售额并不太大，当前销售额的很大部分应该都是医保外市场。虽然这个产品的减肥适应症并未获批，而且实际上减肥适应症产品的规格也要远大于糖尿病适应症，但可以看到整个消费市场对减肥产品的巨大渴求。包括GLP-1这类产品未来的概念，其实也不应该仅仅考虑到医药市场，而应该同时考虑到消费品市场。如果考虑到不同通用名以及不同规格，司美格鲁肽已经在2023年度超越K药，成为了全球新的“药王”。在未来几年内，唯一有希望与司美格鲁肽争夺天下第一宝座的，大概率会是明年在国内获批的替尔泊肽，而非任何一款肿瘤产品，包括最近大热交易的几款ADC。所以，未来一年内长效GLP-1必定会持续的保持高速增长，这个可以说几乎是板上钉钉的事了，证据上看看司美格鲁肽在有着巨大产能的基础上竟然都能卖断货就明白了。国内企业看起来好一点儿的GLP-1产品进度都不太快，而且感觉有的企业在战略角度上糊里糊涂的，这会儿还优先去做糖尿病适应症，这样就算上市了在糖尿病市场上也是打不过几个外企巨头的，内分泌科医生都被这几家外企教育了几十年了，国内企业一点儿基础都没有，凭啥跟人家打啊？个人认为，这会儿投入所有资源all-in减肥适应症才是王道。在前瞻性的战略视野的问题上，早在5年前的文章里，我就已经非常看好司美格鲁肽的减肥适应症了，而当时国内的biotech即使对GLP-1有所布局，优先级也没有一个放在前面的，甚至我看过有的企业路演会放在那些小靶点的肿瘤后面，说白了就是个可做可不做的添头。现在如果把GLP-1的市场再长远些看的话，做长效双靶、三靶GLP-1其实已经是个路人皆知的思路，说白了就是弄得快能分口汤喝。真想能吃到肉，还是得把产品做出点儿差异化来，比如口服产品肯定是个思路，但开发难度并不低；或者是针对目前GLP-1产品的一些痛点，比如GLP-1有个问题是减肥的同时也减肌肉，如果能开发出新靶点，在尽可能保留肌肉的情况下减掉肥肉，肯定会更受欢迎。葡萄糖激酶激活剂（GKA）多格列艾汀的谈判过程上了央视，各位可以看看。就产品自身和企业来说，价格谈得比较成功，是目前医保目录内最贵的口服糖尿病产品。市场前景方面，交给外企销售大概率会是一步好棋，但也仍然有一些不确定的因素。外企当初放弃开发这个靶点主要是因为低血糖风险，而多格列艾汀从目前的数据来看还不错，但是真正足剂量的在市场上全面使用起来之后，能否还保持良好的数据也需要再观察，在这个问题上也期待着未来有进一步的真实世界研究。除了疗效和安全性，这个产品也面临口服降糖药市场充分竞争的问题，比如二甲双胍过于经典，阿卡波糖集采后又是白菜价，几个SGLT-2抑制剂做的好点儿的也都是外企，等等。总之，从支持国产创新产品的角度来看，还是期待这个产品能在市场上杀出一片天地，毕竟国内企业能在靶点上有所突破还是不容易的；另外，如果单纯从吃瓜群众的角度看，这个品种作为一个验证“是否谈的价格更高就一定能卖得更好”的代表性案例，也值得进一步跟踪分析。说个医保现场谈判技巧的题外话。因为医保的现场谈判明显有异于传统意义上的商业谈判，而且很多时候涉及到现场环境、肢体语言等等因，并非文字三言两句可以讲述清楚，真有兴趣的读者也可以约笔者做线下课程。DPP-4抑制剂瑞格列汀作为一款并不稀缺的DPP-4抑制剂，价格谈得还是比较成功的，毕竟DPP-4多数都进入集采了。这个产品应该还是按照创新产品去核算的价格，可以说医保已经是相当支持了。市场前景角度还是老生常谈的问题，整个DPP-4市场做得不够好，这个产品想一枝独秀的难度也比较大。替格列汀是竞价产品，厂家报的价格也还挺合理的。至于市场前景，可以参考上面同类的瑞格列汀，也是比较有限的。综上所述，未来一年糖尿病市场的主要增长点肯定还是长效GLP-1，口服产品中多格列艾汀就算市场比较认可，相对GLP-1来说也可能只是小浪花。此外，这两年新进目录的DPP-4或SGLT2加上二甲双胍的复方就更不值得一提，这些产品也就是自我替换，抢抢二甲双胍厂家的市场。其他品类如胰岛素、胰岛素+GLP-1、口服的几大类品类间预计都变化不大，而品种间的变化则主要看集采进度，但估计也变化不会太大。◆  ◆  ◆心血管病药物SGC刺激剂维立西呱价格谈得和17年伊伐布雷定进医保时差不多。这产品最让人疑惑的是2022年为什么没进，推测企业可能是想先以高价卖一年看看效果，毕竟心衰号称是心血管中的癌症，这个产品又是独家机制，定再高的价格，可能也有一小部分病人会愿意买。但从市场实际的角度来看，2023年度的非医保高价策略显然还是不太行。从这次的降幅来看，确实也是挺大的。估计企业应该还是测算明白了，就算降这么多，也还是进医保的利润空间更大吧。市场前景方面，也可以一定程度参考17年伊伐布雷定进入医保后的市场情况，正常情况下，这个产品在心衰领域应该还是会有一席之地的。心血管领域整体来看，除了维立西呱也没其他更值得关注的创新产品了。PCSK9两个在目录内的产品刚完成续约，伊洛尤单抗和阿利西尤单抗之间的价差调小了些，这个品类市场增长看起来还可以，算是还算亮眼的创新药心血管品类，2024年度有国产产品托莱西单抗和另一个进口的长效产品英克西兰要进医保，届时市场竞争的烈度会进一步加大，个人感觉是做蛋糕的速度有可能会赶不上分蛋糕的速度。至于鱼油类的产品在之前一篇预测文章的时候就提过，希望不大，等申报时候一看价格就更确定没戏。鱼油类的产品想进医保就很难，主要是成本相对很高，导致厂家的价格期待都很高，想想这类产品不如参照保健品的路子做做营销试试，或许还能做出点儿市场。另外几个心血管相关的中药注射液都给拦在了医保外面，目录内的丹红还给加了2级医疗机构的限制，感觉也都没啥问题。所以，心血管市场预计未来一年不会有啥大的变化，甚至从长远点儿说，未来几年内唯一比较大的变数可能也就是肥厚性心肌病领域，其中的代表产品玛伐凯泰的中国权益前些日子刚从国内的biotech卖回给外企，价格是3.5亿美元，单从这个交易金额来看这就必然是个重磅炸弹。从创新角度来看，确实这也是未来几年内国际上唯一一个心血管领域的重大突破了。◆  ◆  ◆肾内科药物-CKD疾病磷结合剂蔗糖羟基氧化铁按日费用算，基本上是参照司维拉姆当年的谈判价格给的价。磷结合剂属于慢病长期用药，CKD患者的疾病负担也并不轻，所以往往对价格挺敏感的，所以这类产品是不是价格越高就越好卖是值得商榷的。市场前景方面，考虑到碳酸镧已经集采，司维拉姆又已经有很便宜的仿制品了，估计这个产品的市场也相对难做。依特卡肽这个产品没能谈判成功，也是预测时候就猜到了。难点应该是同类产品西那卡塞的价格比较低，药物经济学角度比较难弄。CKD整体市场容量还是挺大的，但磷结合剂这一块应该也没太多的市场增长点了，毕竟很多产品都有仿制甚至面临集采，不会因为一两个产品进医保就有很大的市场变化。◆  ◆  ◆中枢神经系统疾病药物抗抑郁药地文拉法辛这个产品是在文拉法辛的基础上去甲基化，同时也是文拉法辛在体内的活性代谢产物。这个产品原研厂家是用来替代文拉法辛的，国际上也卖得不错，但国内原研没上市，所以本次谈判是国内厂家作为独家仿制参与的，价格上也还比较合理。市场前景应该还可以的，但毕竟是个国外08年就上市的老药，也不太可能去抢很多市场份额。托鲁地文拉法辛这个产品分子结构是比文拉法辛多了一个苯环，而活性代谢产物其实也是地文拉法辛。没能谈判成功应该也是价格因素，企业可能觉得去甲基化是模仿思路，但加个苯环是原创的，所以价格期待也就高起来了，但这套逻辑对于价格测算的专家买不买账可就难说了。伏硫西汀好像没有厂家申报，这个结果比较意外，或许是跟专利纠纷有关。这个产品国际上卖得相当好，但国内上市挺多年了也一直没能进医保，从临床的角度来看还是挺遗憾的。这个品种原研药的价格比较贵，所以国内市场这么多年下来也没多少。精神和神经领域用药市场估计未来一年也变化不大。有个算是创新的产品艾司氯胺酮鼻喷剂2023年度没申报医保，到现在好像也没商业铺货。这产品国际上卖得还是挺火的，毕竟急性抗抑郁传统上临床就是电疗（ECT），国际上现在用这个或者医用大麻（四氢大麻酚）替代电疗已经逐渐成为主流，当然，相关的争议也很大。毕竟艾司氯胺酮就是氯胺酮的旋光异构体，而氯胺酮说白了就是K粉，大麻就更不必说。所以国内外都管制的很严格，从而企业也把产品价格定的非常高，短期内感觉进医保的可能性就不大了。其他精神科产品这两年新进医保的主要是改剂型，比如口服溶液，口溶膜啥的，都不会对市场产生啥大影响。至于新机制的抗精分或抗抑郁产品国内获批还比较远，大概要到2025年度医保评审才能看到了。◆  ◆  ◆消化科药物P-CAB抑制剂凯普拉生的价格基本上和同样国产的替戈拉生一样，感觉挺合理的。市场前景应该还是不错的，毕竟看数据P-CAB抑制剂这类一直在涨，临床医生对这类产品的接受程度也挺高的。而且这个产品的十二指肠溃疡(DU)和反流性食管炎(RE)双适应症在竞争上也有些优势。质子泵抑制剂（PPI）安奈拉唑价格谈得比我预估的还高一点点，应该说挺不错的了。市场方面肯定相对难做，临床医生尝试新药可能会愿意更多的去尝试P-CAB抑制剂，不过PPI确实市场基础更大，抢一些同类PPI集采空出来的市场也能过的相当滋润了。选择性氯离子通道激活剂芦比前列酮原研国内没上市，是国内首仿谈判进的。这产品治疗便秘的作用靶点和这几年新进目录的普芦卡必利或者利那洛肽还不一样，所以对医保来说也算是个不错的补充吧。市场方面前景是有的，毕竟便秘产品理论的市场挺大，但感觉临床对新产品的接受程度不是很好，很多医生还在习惯性的处方乳果糖甚至番泻叶啥的，几个新药都卖的挺一般的。◆  ◆  ◆抗感染药物新冠治疗药物--3CL抑制剂先诺特韦片+利托那韦，来瑞特韦，氘瑞米德韦，这3个产品谈出来价格都差距不大。我写预测文章时大概估了个500元，结果上看稍微低了一点点，但也误差不大，感觉还是挺合理的。市场前景方面来看，似乎新冠消失得有点儿快，另外就是感觉因为很多患者是二阳、三阳，在初阳的时候大多都是硬挺过去的，所以二阳、三阳也都习惯性硬挺过去。其实从临床角度，还是推荐大家合理的使用药物，特别是这些国产产品，进了医保之后该用不用的话，也是一种资源上的浪费。即使可以硬挺，但是从临床数据来看，这些产品都是可以减轻病情，并且缩短病程的。少发烧难受几天还是很实在的。头孢类头孢他啶阿维巴坦属于竞价产品，成功了不意外。价格上乍一看感觉医保方出价挺高，但考虑到适应症的话又感觉还可以，毕竟能针对碳青霉烯类耐药，临床价值还是可以的。而且比起原研的高价，当前价格从降幅角度看也不小。市场短期内应该会很好做，长期则看何时集采。这个产品集采时大概率会有较大幅度的价格下降，阿维巴坦的原料药虽然比舒巴坦、他唑巴坦贵很多，但当前从绝对值来看也不是很贵。抗真菌药奥特康唑据传是到了谈判环节价格没谈拢，有些遗憾，但也和预测相符就是了。这算是国内引进产品的通病吧，就是成本还是相对比较高。四环素类依拉环素同上，应该也是到了谈判环节价格没谈拢。这个产品其实价格标尺很清楚的，没谈成应该不会是测算的时候有啥偏差，只能说也是国内引进产品的问题。这里就引进产品的问题展开来聊几句，这几年感觉引进产品能做到第一年谈判就进医保的并不多。很多产品之所以失败，复盘一下看的话感觉不是医保方的诚意不够，而是引进时候的价格谈的就有问题。打个比方来说，就比如某类产品医保内产品差不多就100元左右，但几个厂家BD一抢，头脑一热，可能光成本就签成了100多，这种就不可能去进医保了，只能是过段时间再和上游厂家重新商议供货价格。当前国内厂家引进品种主要是分两类，一类是引进比较早期的管线，回头转手卖掉赚差价，说白了类似于“赌石”，主要是看眼光，价格上主要是考虑首付款，而具体供货价格其实不太重要；另一类就是引进国外已经比较成熟的品种，国内打算正经运作商业化的，这种其实需要在供货成本上慎重考虑，包括是API进口还是制剂进口等等，不仅得懂上下游供应链价格，更得懂市场，懂医保。最忌讳的就是头脑一热，先签下来再说，这种就算准入团队是神仙，也救不回来。抗感染药物未来预计市场变化也不大。不过新冠疫情过后，这一块市场其实有点儿风声鹤唳的意思。先是一波甲流，玛巴洛沙韦这种独家新药卖断货感觉还挺正常的，但后面一波支原体，阿奇霉素这种老品种也能卖断货就显得挺无厘头。估计进入到2024年后，整个市场的心态也能回归平稳一些吧。另外，新进医保的还有一些双室袋的头孢，在去年的文章其实提过，对于输液配液环境不好的地方，其实用用双室袋还是挺好的，没贵几个钱，但至少干净又卫生啊。所以这一块如果厂家推广做的好，应该还是能增长点儿的。至于其他产品对市场的影响应该就不大了。◆  ◆  ◆麻醉科药物奥赛利定价格谈的不错，预计未来市场增长前景也不错。这产品在国际上也还比较新，国内更是首个MOR偏向激动剂，所以主要是看市场培育的咋样，主要考验的是做蛋糕的水平。不过至少上市首年就进医保了，算是开了个好头吧。麻醉镇痛领域除了MOR偏向激动剂，其他新进医保的品种多数都是改剂型，应该不会对市场产生什么大的影响。机制特殊一些的丁甘交联玻璃酸钠感觉前景也一般，过去有企业上市过交联玻璃酸钠，市场感觉认可程度很一般，卖不动感觉不是医保是与否的问题。◆  ◆  ◆血液科药物铁剂羧基麦芽糖铁和预测的一样，进目录没啥悬念，价格也是参考了异麦芽糖酐铁。高剂量注射铁剂整体市场应该还是会增长的，属于比较新的一块市场，过去的老产品不太能满足临床需求。粒细胞集落刺激因子艾贝格司亭α、拓培非格司亭这两个品种也没什么悬念，升白产品的价格体系已经非常成熟了。升白的市场容量肯定是相当的大，但现在看来分蛋糕的有点儿多，未来竞争的烈度肯定会越来越大。血小板生成素（TPO）受体激动剂芦曲泊帕同样没悬念，价格也谈得中规中矩。同类的艾曲泊帕新增适应症被拉出来重谈多降了一些，也都是医保方的正常操作，毕竟它同类中进医保最早也相对贵一些。口服TPO国内的市场理论上看潜力挺大，但做起来也是很费劲，艾曲泊帕是2019年就进医保了，这么多年了也没把蛋糕做的很大，至少和国际上还是有差距。促红素培莫沙肽作为国产创新，谈出的价格比我预测的要高不少。具体来说，就是比2022年度新进目录的达依泊汀α要高不少。当然，这个确实也是少见的同类产品中实际效果上国产超越外企的产品，所以多给一些价格调增的幅度也可以理解。也算是医保方对国产品种货真价实的mee-better或者mee-best的一种肯定吧。未来市场还是相当看好的，潜力相当大，属于平衡掌握不好就会续约时超预算降价的。脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）恩那度司他参考罗沙司他给的价格，看起来还不错。罗沙司他从绝对值角度看其实并不算便宜，所以续约时没额外降价在我来看也稍微有些意外，不过想想也是马上要过专利，后面要是集采也就便宜了。HIF-PHI市场相当大，产品又少，恩那度司他短期内看算是非常好的产品，但如果后面罗沙司他集采了，就也难说了，毕竟这俩产品实际没啥太大差异。集采有的时候看上去是只采一个通用名，但往往影响的会是一整个类别的产品。◆  ◆  ◆免疫抑制剂白介素（IL）替瑞奇珠单抗价格谈的中规中矩，也比较符合之前的预测。这个治疗领域最大的问题是厂家彼此卷得太厉害了，医保给价格感觉就是在顺其自然，就类似PD-1，几个厂家自己就把价格往死了卷。国内这一块的市场蛋糕是能往大了做，但做蛋糕的速度很难赶的上分蛋糕的。佩索利单抗如果从免疫抑制剂的角度来看，价格谈得还可以，但如果从罕见病的角度来看，价格谈的就比较低了。泛发性脓疱型银屑病（GPP）在银屑病中不到1%，也入选了国内的第二批罕见病目录。所以，这个产品在国外也是定价相当高，明显与其他免疫抑制剂有着不小的价差。国内这次谈的这个价格，只能说中国的医保患者充分的享受到了医保谈判带来的红利吧。市场方面属于独家适应症，所以应该还比较好做，但就是罕见病，病人少而且不好找。国内免疫抑制剂市场过去几年变化不大，可能就特应性皮炎增速相对快一些，这也和国际市场比较近似。另外，参考国内外企业的管线，预计未来几年内也不会有太多重大变化，可能当前有一些外企的产品未来会有国产替代，但应该也就是平替，目前没看到能做出更优效的品种。另外，口服产品中阿普米斯特未来可能要集采，但是这个品种份额不大，所以也不会有啥太大影响。2024年度的新品类应该只有TYK2，氘可来昔替尼，口服产品中应该属于前景比较好的。◆  ◆  ◆抗肿瘤药这次肿瘤品类新进产品看上去还是很多的，但大癌种没啥突破的创新，所以变化其实不大，小癌种新进的倒是有突破，但病人又不好找。至于ADC的全军覆没，其实是偶然中又有必然吧。ADC自身的高成本，外加给药计算价格的复杂性等等因素导致了这类产品从准入技术层面要求也很高，得需要一支高战斗力的准入团队去操盘，而且还不能大意。创新品类的准入其实有点儿像体操比赛，真正的强者除了能漂亮的完成标准动作，还能漂亮的完成自选动作。医保谈判已经做了不少年，从人才角度看，市场上能完成标准动作的人才已经有不少了，但能把自选动作也完成的漂亮的，至今也是没几个。非小细胞肺癌--EGFR贝福替尼乍一看感觉给的价格较高，但想想也比较合理。毕竟谈的是个二线适应症，目录内类似的几个三代产品都已经是一线治疗了。所以这个产品二线病人少，相对价格高一些也是正常的。市场方面，现在临床很多患者上来直接就用上三代产品了，这会儿二线病人肯定没几年前那么好找。但好在企业自己有埃克替尼这个一代产品，所以接续上使用也没问题，还是能做不少市场的。长远来看，这个产品未来肯定也是要做一线适应症的，到时候估计价格也就和当前目录内的几个三代产品差不多了。非小细胞肺癌--EGFR 20外显子插入突变莫博赛替尼这个产品应该是谈判过程中企业启动撤市程序了。当前医保目录内其实有不少单臂就上市的产品，所以理论上都有类似的撤市风险。所以，行业内也有声音认为，对于临床数据不充分的产品，上市就纳入医保是在浪费医保基金。这个问题个人来看，还是不能因噎废食，或者说因小失大。一方面我们应当相信药监部门的水平，另一方面也应当看到市场实际的情况，即撤市的产品毕竟还是极少数。如果因为某个产品撤市就搞一刀切，拖延产品进入医保的时间，那么最终损失更多的肯定还是参保患者的利益。非小细胞肺癌--ALK伊鲁阿克也是参考之前同类产品的二线适应症给的价格，还是不错的。同类产品中市场份额最大的阿来替尼虽然续约时重谈了，但降幅也没有想象中大，所以也算是变相的支撑住了几个国产二代ALK产品的价格。非小细胞肺癌EGFR和ALK的市场其实已经比较成熟了，价格也比较稳定。新进医保的产品大概率也就是进来分分蛋糕，之前有肺癌管线基础的会好做一些，没管线基础的肯定难不少。EGFR病人多，蛋糕大，所以还好一些。而ALK病人少，后面会越来越不好做。但无论是EGFR还是ALK，未来再上市只有三代四代还有前景，现在还在布局二代或之前产品的，实际上已经意义不大了。非小细胞肺癌--MET谷美替尼基本上是参照着赛沃替尼的二个用法用量（50kg以下和50kg以上）的价格平均值给的价。这产品挺有意思的是明明是300mg每天，但产品的规格只有50mg一种。查了一下原因是因为不良反应减量是按50mg递减，由300mg减到250mg，再减到200mg，最低标准是150mg。所以，根据这个情况的话，制剂做成50mg是没问题的。但是，按照当前医保所采用的差比价规则，这种比较小规格制剂的做法就会造成患者的实际花费会更高。具体就拿这个产品来说，假如这个产品有300mg规格的单片，根据差比价规则计算出的年治疗费用就仅有50mg×6片的三分之二。这里有个值得讨论的问题，就是《药品差比价规则》其实已经是一个比较老的政策了，当时出台的背景更多的也是从药品的生产成本方面考量，而对于谈判的高值药品来说，一律采取1.7的含量差比系数是否还合理？这个问题可能并没有标准答案，一方面是《药品差比价规则》虽老，但依旧有着一定的法律效力，另外就是高值药品如果直接没系数直接乘，那么过去很多产品也都要改，而且如何定义“高值药品”自身也是个问题，想了一下确实也是够复杂的。只是希望别有什么厂家去钻这个空子吧，就是明明有正常规格却非要去搞什么小规格就好。肾癌伏罗尼布价格谈的不错。当前目录内几个肾癌的产品都相对来说比较老了，价格也都不高。虽然作为国产创新，但这个产品从单纯的技术层面看，对照几个老产品也并没有什么特别重大的突破，所以能谈到当前的价格已经很好了。市场方面就是去抢几个老产品的市场，应该会有医生愿意尝试处方国产创新产品的，但肾癌市场整体就处于那么一个不温不火的状态，所以想大卖也难。胃肠间质瘤（GIST）阿伐替尼价格谈的很合理。因为同时作为肿瘤又作为罕见病产品，所以在新闻发布会的时候被点了个名，让大家还没看到正式的目录就知道这个产品已经进了，还挺有意思的。GIST也是新进入第二批罕见病目录，市场本身就不大，这个产品又限靶点，医保内适应症的市场就更小了。类似的小瘤种小靶点产品这几年进医保的意愿都不强，这个品种算是起了个挺好的表率作用吧，从这点来说还是很好的。三阴性乳腺癌Trop-2戈沙妥珠单抗跟预测的一样，太贵了所以根本就没入围。这个产品连续2年都是定的高价，感觉除非是竞品上市，否则大概率是不会降价尝试医保了。未来看DS-1062和国产Trop-2产品的进度吧，应该很快也会有竞品了。乳腺癌--HER2+德曲妥珠单抗应该是今年最让人大跌眼镜的品种，据传闻是因为价格过线而没通过综合组评审。具体应该是涉及到ADC药物给药时残余药物的问题。ADC药物基本上都是按照体表面积或者体重给药，所以给药时大概率会有一瓶产品用不完的问题，但产品开封后剩余的产品能否留到下次再用，亦或是几个病人每次能不能合用一瓶产品，这些问题临床上可能会有一些实际的变通的操作，但严格的从理论角度看，又是另一回事。总之，不管这些传闻是真是假，但这个案例至少给了我们两点很重要的提示：第一是不要在悬崖边上跳舞，尽量不要去搞一些极限操作，比如官方划了50万的线就去定个49.9万，官方没说最大最小平均时就按自己最有利的思路去弄。这些极限操作都不可取，一定要留有余地。第二是尽可能的提前与官方以及相关专家沟通，特别是在一些不是那么确切的问题上，切忌想当然。从2022年开始，综合组就已经改成了一步出结果，如果综合组环节出了问题，产品基本上就已经直接被判死刑，没法再翻盘了。所以一定要事前多想多问。当然，我们肯定希望医保官方尽可能的多公开一些规则细节，但毕竟目录调整规则它也只是个规则，不是《中国药典》的释义。每年都有各种新品种、新情况，规则上最多只能写一些通用的内容，而比较个性化的内容就一定需要准入工作人员去提前沟通好。乳腺癌--CDK4/6瑞波西利谈了个挺正常的价格。之所以说这个挺正常，是因为同类品种中阿贝西利续约时竟然又降价不少。真的是屋漏偏逢连夜雨，本来CDK4/6这品类国内就已经是白菜价，结果续约时还在降，真的不知道是故意的还是不小心的，只能说医保方是挺喜欢看这种降价节省基金的。曲拉西利没能成功，应该还是因为适应症不同所以价格期待值比较高。如上所说，CDK4/6这品类当前已经就是白菜价，感觉弄个偏门点儿的适应症价格也拉不上去了。整体看，CDK4/6市场增量看起来还可以，考虑到比较低的价格，感觉像是一种以价换量？但个人来看，应该是价格不用那么低，也差不多能有现在的量的。应该说是历史上几个产品的一些稀奇古怪的操作造成了当前这么个局面，但未来应该也不会有啥大变化了。就是有一个坏消息和一个好消息，坏消息是今年CDK4/6又在降，好消息是差不多降到谷底了，再降就等派柏西利集采了。PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1还是一个新进的都没有，这也不意外，一些产品压根就没申报，还有一些推进到上了谈判桌，但谈下来也是价格差异太大，成功不了。当前目录内4个产品都已经是白菜价了，今年续约的也都增了适应症，但价格确实也没太多下调的空间了。市场竞争还是很激烈，医保内4个厂家这么多年竞争下来也是互有胜负，基本上也把自己有啥牌，竞品有啥牌摸的很清楚了，未来随着医保内适应症增多，整体市场应该也能涨一些，但估计依旧是4个厂家互有胜负的这么一个局面，其中投入大，适应症多的厂家应该还是能领先一些。医保外市场随着医疗反腐力度的增大明显收缩了一些，包括外企也在降，但是降的没有个别国内厂家那么明显。至于为啥一弄反腐有些产品就卖不动，只能说懂的都懂。唯一比较庆幸的是没有产品在反腐过程中爆啥大雷，这已经算是挺好的局面了。NTRK恩曲替尼基本上是按NTRK核算的价格，而不是ROS1，所以算是谈了个不错的价格。这也算是靶点上的突破了，作为后来者，也是反过来给先上市的拉罗替尼做了个榜样吧。市场前景其实还可以，虽然突变率很低，但是NTRK不限瘤种，还是能找到一些患者的，以当前的价格来说肯定还是有的赚。MEK抑制剂司美替尼谈的价格不错，毕竟是儿童+罕见病，叠满了buff。因为是按体表面积计算剂量，儿童不同年龄体表面积变化也大，所以也不太好和同靶点的曲美替尼直接比较费用，当前的价格应该是按丛状神经纤维瘤（PN）这个适应症去核算的。PN发病非常罕见，所以虽然患者用上药之后生存时间比较长，但市场也比较有限。而且正是因为患者生存时间长，所以长期下来疾病负担也是问题。PI3K抑制剂林普利塞、度维利塞这两个产品适应症一样，但按说明书推荐剂量，林普利塞价格是度维利塞的2倍，这在目录内属于比较罕见的情况。一般来说，因为林普利塞是自主研发，所以贵一些也正常。另外，林普利塞选择性高，相对来说度维利塞来说算是二代产品了，数据上也相当不错，所以可能是两个产品在药经报告上的数字差距就比较大了，最终导致的较大价差。滤泡性淋巴瘤（FL）的市场不大，PI3K抑制剂普遍副作用与毒性也较大，所以预计应该也不会卖太多。CD20单抗瑞帕妥单抗、泽贝妥单抗这两个产品都如预测一样成功准入，价格也相差不大。CD20单抗的价格体系也已经比较成熟了，估计这俩产品未来市场上也做不出啥太大的差异化。不过利妥昔单抗的市场容量也已经挺大的了，在与利妥昔单抗以及生物类似药的竞争中，作为不同通用名的创新药肯定还是会有些优势，更不用担心未来可能会做的生物药集采。CD79b ADC维泊妥珠单抗同8201一样，据传也是因为价格过线而没能通过综合组评审，原因也比较类似。这也侧面验证了目录评审的公平性吧，无论是任何厂家，无论过去的成绩如何，在同样的规则下也都是一视同仁。多发性骨髓瘤（MM）塞利尼索成功了稍微有些意外。价格谈的也是那种乍一看挺贵，仔细算下来并不贵的。这个产品服药周期比较特殊，一周只吃两次。而且限了“至少一种蛋白酶体抑制剂，一种免疫调节剂以及一种抗CD38单抗”，这么后线的MM患者，吃上这个产品生存期也不可能太长。所以市场前景方面，是不太可能卖的很多的。现在有一些专家认为PFS和OS很短的产品就不该进医保。拿塞利尼索来说，复发难治MM的mPFS就3.7个月，复发难治大B淋巴瘤mPFS更只有2.3个月，有些专家就认为这是在浪费医保基金，这也是塞利尼索的成功准入看起来有些意外的原因。对于这种观点，个人认为只要是经过严谨的药物经济学测算，类似的产品以合理的价格进入医保都是有意义的，或者说，应该尽可能把选择权交给医生和患者。肿瘤药物的研发一直都是个长期而艰难的过程，在这个过程中，如果我们不去支持pfs只有3个月的产品，可能未来就不会有pfs达到6个月的产品，以及更后面的12个月的产品，2年3年的产品。BTK阿可替尼和预测的一样，准入没啥难度，价格也中规中矩。当前BTK的价格体系也比较成熟了，市场增长也还不错，这个产品就是新进场分一块蛋糕吧。血液肿瘤领域其实有个绕不过去的话题就是CAR-T，这几年CAR-T进医保可以说是屡战屡败，或者积极点儿也可以说是屡败屡战。个人来看，当前这个看上去比较无解的问题大概率还是能在3-5年内得到解决的。一是CAR-T的成本在降，一些新技术新工艺是有可能降低成本的；二是未来大概率还是会有一些创新的支付方式，比如分期付款或其他方案；三是如果再过较长的一段时间，随着经济的发展，当前30万的医保上限也不见得就是那么牢不可破。总之长远点儿看，办法总比困难多嘛。◆  ◆  ◆罕见病罕见病品类由于发病率整体低，而且国内医保谈判后价格一般也都不太高，不会出现像美国一个病人几百万美元的那种情况，所以不会有啥传统意义上的大品种。印象中国内应该至今没有年度超过10亿人民币的单品，很多品种就是几千万或者1亿左右。所以以下罕见病品种的市场前景有些就不做太多预估了。多发性硬化（MS）奥扎莫德成功准入，价格上也很有竞争力。这个产品作为S1P目前的mee-best，未来应该能抢掉芬戈莫德和西尼莫德的不少市场，但多发性硬化市场容量整体不大，而且产品也多。格拉替雷这个产品没成功略有些意外。查了一下到现在似乎也没有挂网价格，所以可能是因为价格期待值比较高所以没能成功吧，比较可惜。个人认为这种老产品不应该去期待太高的价格，很多国际上也比较新的产品进医保都降了很多，而国际上比较老的要过专利的产品，医保一般也都不会给啥高价。这也很好理解，一旦未来集采后降幅过大，一方面影响市场稳定，一方面患者感受也不好，影响舆情。1 型酪氨酸血症（HT-1）尼替西农竞价进了，价格还不错。这个产品是按体重给药的，但实际上成人患者很少，一些患者会选择肝移植治疗。所以这种品种属于乍一看挺贵，但考虑到临床实际其实也就并不贵了。这产品后面也没啥新的仿制品，所以未来价格和市场应该都会比较稳定。胆汁淤积性瘙痒马昔巴特和预测一样没能成功。这个产品难点就在于太贵了，引进价格和国际价格都很高，想不赔本进医保非常难。高氨血症卡谷氨酸、苯丁酸甘油酯和预测的一样，都是价格太高没能成功。这俩产品结构上都不复杂，比较好仿制。过了专利之后，应该会有国内厂家仿制的，到时候竞价进医保就比较容易了。戈谢病艾格司他原研没上市，这次是首仿产品参加的谈判。价格谈的挺高的，当然这个高也只是相对来说。目前国际上戈谢病总共有5种主流产品，其中4种已经在国内上市，但考虑到适应症就仅有3种了。国内上市的3种药物中，2种酶替代疗法伊米苷酶和维拉苷酶α目前价格都是百万左右，进医保比较渺茫。而2种小分子产品中，麦格司他虽然在医保内，但国内并无戈谢病的适应症。所以，这次艾格司他能以这个价格准入，还是非常好的。市场方面只要去抢伊米苷酶的市场就好，有医保优势非常大。视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)萨特利珠单抗这个品种谈判其实没啥难度所以也并不意外。早一年同适应症的伊奈利珠单抗已经成功准入了，虽然靶点不一样，但指南中的地位差不多。所以这次谈出来的价格也和伊奈利珠单抗差不多，就是晚一年进医保亏了一年的市场。重症肌无力（MG）艾加莫德α算是今年罕见病品类中相对比较重磅的品种，能够获批之后立刻准入医保还是有些出乎意料的。价格上看，也是能够充分感受到厂家想要迅速进入医保的诚意。不过确实如果可以早于同类品种进医保，未来的市场优势会很大。让几个点的利润出来早一年进医保，早点儿抢占市场，就像下象棋中的让子抢先手，多数情况下都是明智的选择。依库珠单抗这哥产品是首个获批的C5补体抑制剂。国际上是个重磅品种，因为适应症很多，国内除了MG，还有阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)和非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)，国外还获批了NMOSD。这几个适应症里面PNH的用药剂量是aHUS和MG的三分之二。所以，可以想象到专家核算这个产品的价格时也会相当纠结。如果把MG的价格去参考艾加莫德α，那PNH就会核算的相当低了，反过来如果按PNH核算高了，aHUS和MG又可能超30万的线。所以，当前给出的价格应该是经过再三权衡，还是比较合理的。后记2023年6月30日，是2023年度医保调整启动的日子，其实也是Beyond乐队黄家驹逝世30周年的纪念日。黄家驹生前创作的歌曲中，我最喜欢的莫过于《光辉岁月》和《海阔天空》。《光辉岁月》是黄家驹为南非黑人领袖曼德拉创作的，这首歌让处在逆境中的人仿佛看到了一丝希望，让人不由自主的坚强起来。还记得2016年，当时医保目录已经8年没调，每个企业的医保准入工作人员都背了一大堆指标任务。当时目录国家没有统一，医保谈判的思路才初步确定，药物经济学还没有正式的进入到谈判环节中来，动态调整也就是现在的一年一谈则仅仅是个构想。随着2018年医保局成立，医保目录的改革也就逐渐开展，到了2023年底，官方宣布具有中国特色的医保药品目录调整框架基本形成。医保局成立以来的两大改革，即医保目录调整和带量采购，其中医保目录调整又是公认的多赢政策，即医保、企业、医生、患者都能明显从中获益。这6次目录调整，毫无疑问的让医保局迎来了“光辉岁月”。同时，身为在企业的医保准入工作人员，明显也能感到自身在企业中的地位以及待遇都在明显提升，市场准入从过去一个比较偏门的职位变成了行业大热门。医保谈判的成功与否，往往决定着一条管线上的几百个岗位，甚至企业的生死存亡。回想当年再看现在，真的就是这几句歌词：一生经过彷徨的挣扎自信可改变未来问谁又能做到”《海阔天空》是黄家驹去世前的绝唱，这首歌带给人们的是一种积极向上的生活态度，坚持自己的理想，永远不放弃的信念。2022年底，在医药行业寒冬之际，我告别了干了10多年的外企，选择加入了一家国内的biotech，这让很多客户和同行感到不解。为何当初在国内biotech如火如荼烧钱高价招揽人才时不去。却在行业寒冬，人才从biotech回流外企时逆流而动呢？虽然这里面确实有着比较复杂的种种原因，但有一些信念在我心中始终未变。不管是过去、现在还是未来，我一直热爱着医保准入这门工作，而至于我在什么企业工作，其实并不重要，只要我可以将有价值的产品准入医保，最终让患者获益就足矣了。最后也是几句歌词来结尾吧：原谅我这一生不羁放纵爱自由也会怕有一天会跌倒背弃了理想 谁人都可以哪会怕有一天只你共我推荐阅读A Better Tomorrow——2023国家医保目录调整展望从朝花夕拾到故事新编—2022国家医保目录调整回顾笑傲江湖——2022国家医保目录调整展望待到山花烂漫时——2021国家医保目录调整展望非诚勿扰——2020国家医保目录调整展望Copyright © 2024 PHARMCUBE. 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