Sibutramine maleate

点击“蓝字”关注我们 肥胖，作为全球健康领域备受瞩目的焦点议题，其诊治标准并非一蹴而就，管理理念也在不断更新、持续演进。从最初的“以BMI为中心”到如今的“以患者为中心的多学科协作诊疗”，这一转变不仅体现了医学人文关怀的进步，也彰显了肥胖症管理全面、科学、个体化的趋势。基于此，本刊特邀请上海长海医院内分泌科主任鲁瑾教授带我们回顾和总结肥胖治疗与管理的发展历程、前沿理念等内容。 鲁瑾 教授 上海长海医院内分泌科主任 主任医师、教授，研究生导师 中华医学会糖尿病学分会委员 上海市医学会糖尿病分会副主任委员，代谢综合征学组组长 上海市医师协会内分泌代谢专科分会委员 2015年美国Mayo Clinic 访问学者 主要从事糖尿病及糖脂代谢的研究 承担国家及省部级等课题项目10项，在Metabolism等杂志发表SCI论文20篇，申请授权国家专利3项，获军队医疗成果奖 肥胖症的诊断标准 01. 基于体质指数的诊断标准 体质指数（BMI）是评估全身性肥胖的通用标准。在我国，成年人BMI达到24 kg/m2且低于28 kg/m2为超重，达到或超过28 kg/m2为肥胖症。进一步分级，BMI 达到28.0 kg/m2且低于 32.5 kg/m2为轻度肥胖症、达到32.5 kg/m2且低于37.5 kg/m2为中度肥胖症、达到37.5 kg/m2且低于50 kg/m2为重度肥胖症、达到或超过50 kg/m2为极重度肥胖症[1,2]。  02. 基于体型特征的诊断标准 脂肪组织在人体内的分布存在异质性，我国人群以腹腔内脏脂肪分布较多为主要特征，故较易形成中心性肥胖（腹型肥胖）。内脏脂肪过多与代谢紊乱及心脑血管疾病风险升高相关性更强，且与过早死亡具有相关性。腰围是反映中心性肥胖的常用指标，基于我国成年人群特点和健康风险评估，正常腰围定义为<85 cm（男性）和<80 cm（女性），腰围≥90 cm（男性）和≥85 cm（女性）即可诊断为中心性肥胖[3]。此外，腰围/臀围比（waisthip ratio，WHR）是另一个反映中心性肥胖的指标，当WHR≥0.90（男性）和≥0.85（女性）时，也可诊断为中心性肥胖[4]。 肥胖症治疗方法的变迁与多元化发展 01. 早期理念：节食主导与运动辅助 古希腊和古罗马时期，人们开始尝试通过节食、大量活动和使用泻药等方式来减肥，这些方法虽然原始，但已经初具现代减肥理念的雏形。现代减肥理念真正始于19世纪的西方社会。随着科学的发展，人们开始更加关注饮食与健康的关系，卡路里计算等概念逐渐引入减肥领域。20世纪初，计算卡路里成为减肥的重要原则，标志着“卡路里时代”的开始。这个阶段主要通过限制卡路里的摄入来达到减重目的，也就是单一地制造热量缺口，从极低热量饮食（VLCD）到各类食物限制法等。 运动在此阶段被视作辅助手段，慢跑、健身操等有氧运动流行开来，期望借此提升能量消耗，增加基础代谢率以巩固节食减重成效。然而，实践中面临高反弹率困境，多数患者节食期间体重虽降，但恢复正常饮食后迅速反弹，甚至超越减重前水平，根源在于机体长期饥饿应激引发代谢减缓，激素失衡促使食欲大增，且单纯运动减重效率有限，难以持久抗衡生理代偿机制。 02. 药物治疗的发展历程 随着现代科技的发展，药物用于治疗肥胖症在20世纪初左右开启，甲状腺素是第一个用于减重领域的药物，随后，线粒体解偶联剂、肾上腺素能药物（如安非他命、苯丙醇胺、西布曲明）等逐渐进入市场，但是这些药物带来减重效果的同时，伴随着层出不穷的安全问题，对服药者的健康构成威胁，导致监管部门加强对减重药物的审查力度，陆续撤回了多款药物（图1）[5-8]。 图1. 层出不穷的安全问题导致监管部门加强对减重药物的审查力度[5-8] 自此，减肥药物的研究和发展逐渐转向了更加安全和新的作用机制层面。一些减肥药物研究聚焦于神经递质和激素调节上，利用大脑中神经递质的调节，以抑制食欲和控制体重。除了抑制食欲外，有的减肥药物还注重通过抑制脂肪吸收或者增加脂肪代谢来达到减重效果。尤其是以胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA）为基础的新型减重药物不断问世，减重效果及安全性不断提升。 目前，我国共有五种药物获得国家药品监督管理局批准用于成年肥胖症患者减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽0.2 mg、司美格鲁肽2.4 mg及替尔泊肽[9]。 03. 手术方法的演进更新 手术治疗肥胖的理念，源于对那些切除了大部分胃或小肠的患者进行术后观察时发现，其体重有了显著减轻，从而引起领域内的重视。术式经过不断演进更新，目前按照机制可分为三类手术方式：①以限制摄食量为主，包括胃袖状切除术（SG）和胃内球囊技术（IGB）等；②以减少营养吸收为主，包括单吻合口十二指肠回肠旁路联合胃袖状切除术/单吻合口十二指肠转位术（SADIS/ OADS）和胆胰转流并十二指肠转位术（BPDDS）等；③平衡摄食量限制和营养吸收减少，包括 RouxenY胃旁路术（RYGB）[10]。 国内外不同的指南在手术治疗指标方面虽未达成统一意见，但所针对的对象均为大体重患者群体。基于我国人群特点，中国《肥胖症诊疗指南（2024 版）》指出，针对BMI≥32.5 kg/m2 的人群，建议实施减重代谢手术；若BMI处于27.5~32.5 kg/m2 之间者，减重无效，或者合并肥胖症相关其他疾病，可考虑手术治疗[9]。 管理理念：以BMI为中心过渡为以并发症、健康、患者为中心 在减重治疗方法的发展过程中，肥胖症的管理理念也不断革新。20世纪末，美国国立卫生研究院（NIH）成人肥胖诊断评估治疗指南提出“以BMI为中心”；进入21世纪，美国临床内分泌协会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）肥胖患者临床指南、欧洲成人肥胖初级医疗管理和实践指南2019、加拿大成人肥胖临床实践指南2020相继提出“以并发症为中心”“以健康为中心”以及“以患者为中心”（图2）[11-14]。 图2. 肥胖管理理念的不断变迁 我国今年颁布的《肥胖症诊疗指南（2024年版）》指出，对于肥胖症的诊断和治疗应当积极倡导“以患者为中心的多学科协作诊疗模式”，以有效整合医疗资源、提供高质量医疗服务[9]。具体措施包括行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗以及手术治疗。 该指南指出，近些年来，减重药物的研发进展迅速，减重效果及安全性不断提升，尤其是一些新型药物在减重同时能够带来额外的健康获益。例如，有研究显示，司美格鲁肽2.4 mg在安全有效减重的同时，每周一次皮下注射可显著降低主要心血管不良事件发生风险达20%，同时改善多种心血管疾病风险因素[15]。 强化肥胖患者长期管理，新型药物助力维持减重疗效 由中华医学会内分泌学分会制定的《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024年版）》指出[16]，肥胖患者的长期体重管理至关重要，目的是降低相关并发症风险或控制已有并发症的进展，提高整体生活质量和健康状况。因此，长期体重管理的总目标是实现个体化最佳体重并长期维持以谋求远期结局（如心血管结局、全因死亡）的改善。 针对肥胖长期管理以及体重反弹这一现象，司美格鲁肽在超重/肥胖患者的心血管结局Ⅲ期临床研究——SELECT研究显示：患者长达3年的随访中，司美格鲁肽2.4 mg治疗组的受试者体重平均下降9.4%，并未出现明显体重反弹趋势，提示长期使用减重药物可以有效地维持减重疗效[17]。因此，多个国际肥胖指南推荐司美格鲁肽2.4 mg用于肥胖症的长期管理[18-20]。 总结 肥胖治疗历经漫长岁月，从早期单一手段的局限，逐步发展为多维度、综合性的干预体系。诊断标准的精细化、治疗方式的多样化以及管理理念的人本化，共同勾勒出该领域的发展脉络。未来，随着科技的持续创新与医学研究的深入拓展，肥胖治疗有望在精准医疗、个性化干预等前沿领域取得突破，为全球众多肥胖患者开辟更为光明、有效的康复之路，进一步提升人类健康福祉，重塑生活品质，书写肥胖治疗新篇章。 参考文献 （上下滑动可查看） [1] Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies[J]. 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