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【栏目简介】在心血管疾病诊疗的复杂征程中，经典病例犹如照亮前行道路的明灯。深度剖析病例，可以汲取宝贵经验，洞察疾病发展的微妙规律，掌握疾病诊疗的隐匿线索，为患者提供更精准、有效的诊疗路径。自2025年6月22日起，北京积水潭医院刘巍教授团队联合医脉通心血管频道推出「积水“谈”心」专栏，与大家一同开启心血管疾病诊疗奥秘的探索之旅，共同发掘临床病例的无穷价值。第一期与大家分享一例29岁女性持续低血压的诊疗历程。更多栏目精彩内容，敬请关注医脉通心血管频道⬇️病史简介29岁女性患者，程序员。主因“发作性胸闷胸痛、呼吸困难6小时”，于2024年12月01日急诊收治入院。现病史患者6小时前熬夜后突然出现胸闷胸痛，伴呼吸困难，全身大汗，恶心，未呕吐。无晕厥及意识丧失，遂被朋友送入我院急诊，测血压70/40mmHg，心率145-150 bpm，呼吸20次/分，指氧饱和度95%左右。面色苍白，甲床青紫。追问病史，一周前有上呼吸道感染。即刻给与补液，血管活性药物升压治疗。完善心电图检查提示，窦性心动过速，SIQIIITIII改变，房性早搏，AVR导联ST段抬高，其余导联ST段压低明显。氨基端末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 144.80 pg/ml，hsTnI 71.0 pg/ml，凝血组合2 D-D 0.14 mg/l。血常规 WBC 12.30*10⁹/L，NEUT 8.07*10⁹/L，LYM 3.41*10⁹/L，MONO 0.68*10⁹/L 。超声心动图检查（床旁） 检查提示，三尖瓣反流（重度）、二尖瓣反流（轻度）、肺动脉高压（重度）、主动脉瓣瓣上流速增快，心率快，血流显示欠满意。 图1 心电图 图2 超声心动图既往史脂肪肝5年，多囊卵巢综合征，间断口服中药治疗。否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性肾脏病、慢性肺部疾病等慢性疾病病史。无药物及食物过敏史，无输血史。否认肝炎、结核等传染病史。月经史\婚育史：未婚未育，2月未来月经。查体示，意识清楚，对答切题，可平卧位，全身湿冷，面色苍白，甲床青紫。双侧血压对称。胸骨左缘3-4肋间可闻及III级以上收缩期杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿。疑似病因➤急性肺动脉栓塞；➤病毒性心肌炎；➤应激性心肌病；➤急性冠脉综合征。图3 病例摘要诊疗经过1.急诊及心内科处理完善肾上腺、心脏、腹腔、下肢深静脉超声，头胸腹CT及肺动脉CTA相应检查：➤头颅CT：未见异常；➤腹部CT：轻度脂肪肝，左侧肾上腺内结节样增厚；➤胸部CT及肺动脉CTA：①双肺小叶间隔增厚，双肺外带渗出；②各段肺血管未见血栓形成。视频1 胸部CT患者循环逐渐恶化，予以升压药物维持升压，转至ICU。完善血儿茶酚胺，呼吸道病毒，巨细胞病毒，柯萨奇病毒等病原学检查，完善甲功五项，肿瘤标记，自身抗体组合，特种蛋白等检查。化验检查结果回报：➤2024-12-01 凝血组合2 D-D 0.14mg/l FEU；➤2024-12-01 C-反应蛋白（CRP） 3.01mg/L；➤2024-12-01 血常规 WBC 12.30*10⁹/L，NEUT# 8.07*10⁹/L，LYM# 3.41*10⁹/L，MONO# 0.68*10⁹/L，EOS# 0.10*10⁹/L；➤2024-12-01 急诊降钙素原（电化学发光，回龙观医院） JZPCT 0.05 ng/ml；➤2024-12-01 急诊心肌损伤(化学发光，回龙观医院) hsTnI 71.000 pg/ml；➤2024-12-01 急诊心肌损伤(化学发光，回龙观医院) CK-MB 12.0 ng/ml，MYO 300.40 ng/ml，hsTnI 637.300 pg/ml；➤2024-12-01  NT-proBNP 144.80 pg/ml；➤2024-12-01  NT-proBNP（急诊检验组，回龙观医院） 735.40 pg/ml；➤2024-12-01 淀粉酶（血）(急诊检验组，回龙观） SAMY 57 U/L；➤2024-12-01 急诊生化(全)（回龙观） ALT 70 IU/L，AST 46 IU/L，GLU 7.9 mmol/l，CREA 92 umol/L，PA 236 mg/L。2.入ICU后情况12.01患者神志清楚，生命体征T 36.0℃，R 30次／分，HR 140次／分，BP 99／55mmHg（服用升压药），SpO₂ 95%，查体双瞳孔等大正圆，直径2mm，光反射敏感，压眶反射存在，双肺呼吸音粗，双侧可及胸膜摩擦音，心率140次／分，律齐，剑下、胸骨左缘四肋间可闻及心脏收缩期杂音，腹部膨隆，腹壁柔软，肠鸣音3次／分，四肢良好无肿胀，双足背动脉可触及，双巴氏征阴性。四肢末梢凉，口唇青，持续间羟胺泵入5mg/h，鼻导管吸氧5 L/min，转入后即刻心电监护，鼻导管吸氧5L/min，间羟胺8ug/Kg*min，即刻查血气分析：PH 7.373，PO₂ 64.5 mmHg，PCO₂ 33.1 mmHg，BE -6.4 mmol/L，LAC 3.27 mmol/L，HCO₃⁻20 mmol/L，心电图极度窦性心动过速，ST段广泛显著压低。➤当日处理：ღ循环方面：患者处于休克状态，予大剂量去甲肾上腺素维持升压，但血压仍无法维持，对症予以VA-ECMO辅助支持。PICCO监测循环改变。ღ呼吸方面：患者呼吸衰竭，氧合无法维持，行气管插管，美罗培南抗感染治疗。ღ原发病方面：VA-ECMO辅助支持，反复监测心肌酶及心电图改变；完善相关病原学检查；甲泼尼龙 200mg，每天一次，连续3天。丙种球蛋白20g，每天一次，连续3天。ღ肝功能不全：患者急性肝衰竭，肝酶及胆红素持续升高，对症予以保肝药物辅助。ღ肾功能：患者入室后无尿，持续代谢性酸中毒，对症予以CRRT辅助支持。ღ肠道方面：患者暂予禁食水，肠外营养辅助支持。➤12.01-12.06：ღ患者处于镇静状态，通过气管插管辅助呼吸，逐渐下调呼吸机参数；持续CRRT治疗，监测尿量，患者持续无尿状态；ღ每日监测心脏超声及心电图，评估患者心功能恢复情况。ღ12.01日起患者心肌酶持续升高至高于上限；12.4日起，患者心肌酶持续下降。患者ECMO持续辅助支持，同时予肝素抗凝，12.2日起患者血色素及血小板下降，D-二聚体（DD）逐渐升高，综合考虑ECMO血栓形成不除外，对症逐渐尝试下调ECMO流量。入ICU后予奈诺沙星抗感染治疗，12.5日因患者血象升高，调整至美罗培南+万古霉素抗感染。入院后，患者的生物标志物变化情况，见图4-6；自身抗体谱呈阴性。心电图如图7所示。[ 左右滑动查看更多 ]图4 ~图6 入院后的肌酸激酶同工酶、高敏肌钙蛋白I和NT-proBNP变化情况图7 12月3日时的静息心电图12月03日15:31、17:26及19:37的床旁超声心动图结果分别如图8-图10所示，提示患者的收缩功能和舒张功能正常。[ 左右滑动查看更多 ]图8~10 12月03日的床旁超声心动图结果在心功能正常的情况下，无法解释低血压原因，患者始终需要大量升压药物和器械治疗维持血压。患者可能的病因为何？图11 可能的病因考虑12月06日进行食道超声检查（视频2）和床旁超声心动图检查，发现主动窦破裂。图12 12月6日的床旁超声心动图结果视频2视频3视频4随后患者转院至北京协和医院进行治疗。全麻后，取平卧位；TEE可见主动脉右冠窦瘤破裂，向右房分流，三尖瓣大量反流，考虑先天性主动脉窦瘤破裂（右窦-右房），计划为患者进行手术治疗。常规手术区域消毒铺巾，正中开胸，纵劈胸骨；打开并悬吊心包。肝素化，分别行升主动脉（Ao）及上下腔静脉插管建立体外循环，右上肺静脉插管，左心吸引。冰水诱颤，阻Ao，升主动脉切口，显露冠状动脉开口，经冠状动脉开口顺灌停跳液，心脏停跳满意。探查主动脉瓣，三瓣叶，质量尚可。右冠窦内，右冠开口下方可见窦瘤内口约3*5 mm。阻断上下腔静脉，右房切口，经内口探查见窦瘤和右房相通，在三尖瓣瓣上（前隔交界位置）形成瘤囊，破入右房。剪除残余瘤囊后，自主动脉切口以自体心包补片，5-0 prolene连续缝合修补内口，打结后探查及冲水测试主动脉瓣形态、运动满意，无明显反流。自右房切口5-0 prolene双层连续缝合关闭外口。4-0 prolene线连续缝合关闭右房切口。升主插管排气，开放Ao阻断钳，自动复跳，窦律90 bpm左右。复跳早期心脏收缩较差，延长辅助时间，泵入肾上腺素、米力农，平衡温度及容量后缓慢停体外循环，患者术中几乎无尿，体外循环超滤。拔去心脏插管，中和肝素。严密止血。钢丝捆扎胸骨，逐层缝合切口。带气管插管返EICU病房。术中出血约150ml。主动脉窦动脉瘤及主动脉窦动脉瘤破裂概述1.主动脉窦简介主动脉窦是指主动脉瓣相对的动脉壁向外膨出，瓣膜与主动脉壁之间的内腔，称主动脉窦或瓦耳萨耳瓦窦（Val-salvaantrum），简称瓦氏窦。主动脉窦可分为左窦、右窦和后窦。冠状动脉一般开口于主动脉窦。主动脉窦的上界为弧形。左、右冠状动脉分别开口于左窦和右窦内，绝大多数开口于窦的中1/3。2.主动脉窦动脉瘤定义及病因主动脉窦动脉瘤是一种少见的先天性畸形，为主动脉窦因各种生理或病理原因形成窦壁明显扩张，局限性向外瘤样膨出，先天性畸形和后天性因素影响各占一部分病因，在男性中的发病率高于女性：（1）胚胎学病因胚胎期主动脉根部中层弹力纤维与主动脉瓣环连接发生障碍，造成局部管壁的薄弱区。主动脉瓣环本身的发育缺陷或托垫窦壁外的肌组织发育不良。（2）组织病理学病因主动脉与左心室基底部之问有一环形纤维冠状带，其远端与主动脉中层相连续，近端则逐渐移行于左室心肌，若纤维环与主动脉壁的肌肉和主动脉壁有部分中断，局部薄弱，形成窦瘤，甚至破裂。存在主动脉瓣弹力环缺陷，因右冠窦和无冠窦右侧与球中隔发生有关，所以绝大多数主动脉窦瘤发生于右冠窦和无冠窦，且多破入右心室，尤其是右室流出道；（3）获得性病因梅毒、感染、动脉硬化或囊性中层坏死等引起的主动脉中层组织退行性变。病理学研究提示窦瘤瘤壁发生纤维坏死或玻璃样变性也是窦瘤发生的重要因素。3.主动脉窦动脉瘤破裂及其危害主动脉窦瘤破裂为主动脉窦瘤局限性膨出的窦壁逐渐扩大，破入相邻的心腔。约占全部先心病患者的1.4％～3.56％，男性约占70％以上，东方人群较西方人群发病率约高5倍。剧烈活动、情绪激动、感染性心内膜炎、外伤、医源性导管介入检查是主动脉窦动脉瘤破裂的主要原因。根据解剖关系，①右冠窦瘤可破入右室（70%）、右房（30%）、主肺动脉；可导致右室流出道梗阻；可引起右冠状动脉（RCA）夹层、压迫，导致急性心肌梗死；可压迫传导系统，导致传导阻滞；可破入心包腔，导致心包填塞。②无冠窦瘤可破入右房（90%）、右室（10%）、左房、左室、室间隔。③左冠窦瘤可破入左房、左室、右房；可压迫左房。表1 主动脉窦动脉瘤的病理改变及症状/体征4.相关检查策略进行心电图、X线胸片、经胸超声心动图/食道超声心动图、多层计算机断层扫描（MSCT）和磁共振成像等辅助检查，有助于识别主动脉窦动脉瘤破裂：➤心电图检查：显示左心室肥大或双心室肥大、心肌损害和右束支传导阻滞；➤X线胸片：见心脏明显扩大，肺动脉段突出，肺野充血，肺纹理增多；➤经胸超声心动图和食道超声心动图：窦瘤未破裂前可见到相应的窦体增大有囊状物膨出。瘤体破裂后，可见裂口及经裂口的血液分流。病例总结主动脉窦瘤诊断具有一定的挑战性。首先，由于缺乏经验，本例患者的连续机械杂音在入院时被低估，在临床实践中应积极考虑杂音原因，以期早日找到蛛丝马迹。其次，由于常规肺动脉CTPA检查（非专门心脏CT扫描方案）在最初没有发现病变，发现了肝静脉的造影剂滞留，以为肺高压导致，因此考虑肺栓塞诊断。此外，外科手术证实该患者破裂部位贴近三尖瓣口，心率快，经胸超声无法准确判断。食道超声为明确诊断提供有力依据，应尽早考虑应用。专家简介刘巍 教授•北京积水潭医院心内科主任，主任医师，教授，博士研究生导师•在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训•擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病•目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员等，北京生理学会理事专家简介郑梅 医生•北京积水潭医院心内科副主任医师，北京大学医学部博士研究生  •2016-2017在美国芝加哥大学进行心衰基础研究。 •专业擅长:✎心力衰竭的基础研究慢性心力衰竭药物治疗✎心力衰竭起搏治疗心内科危重症治疗✎心力衰竭起搏与药物治疗•学会任职：✎北京心血管青年委员会委员✎北京医师协会高血压专业委员会委员✎北京慢病研究会心血管病分会委员✎北京慢性病防治与健康教育研究会委员✎北京医学会心血管专委会心衰心肌病委员责编｜Atai封面图来源｜视觉中国被称为“女性刑具”的鸭嘴钳，终于要被淘汰了？遇到这类急腹症，医生们可要注意了！抗生素治疗无效，最终病因引人深思丨医起推理吧医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。☟戳这里，更有料！

精彩内容近段时间，科伦药业产品管线进展频频：1类新药注射用SKB315新适应症获批临床、注射用头孢唑林钠/氯化钠注射液国内第2家获批等。近年来，科伦药业坚持“三发驱动，创新增长”的发展战略，2024年研发投入21.71亿元（+11.2%），目前有42款新药（26款1类新药）处于申报临床及以上阶段；仿制药方面，累计有198个品种过评（50余个首家/独家），74个新品瞄准160亿市场。拿下35个品种！198个过评品种霸屏近日，科伦药业2款3类仿制药获批生产并视同过评，为注射用头孢唑林钠/氯化钠注射液、注射用青霉素钠，均属于全身用抗感染药物。其中，注射用头孢唑林钠/氯化钠注射液国内第2家获批，同时也是公司粉液双室袋平台第11个获批的产品。今年以来，科伦药业（含子公司及联营公司，下同）产品管线持续推进。在新注册分类品种审评方面，科伦药业有35个品种获批生产并视同过评，领跑国内其他药企。2025年以来科伦药业获批上市的仿制药来源：米内网中国申报进度（MED）数据库35个品种中，有多个品种为国内首批上市，其中芦曲泊帕片、注射用亚胺培南西司他丁钠/氯化钠注射液、注射用比阿培南/氯化钠注射液等为国内首仿+首家过评，阿帕他胺片、枸橼酸钠血滤置换液、注射用头孢他啶/氯化钠注射液等为国产第2家获批，复方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)、他克莫司缓释胶囊、昂丹司琼口溶膜、复方电解质醋酸钠注射液等为国产第3家获批等。截至目前，科伦药业已有198个品种通过/视同通过一致性评价，在过评品种数TOP10集团中排位第二。其中，50余个品种为国内首家过评，包括芦曲泊帕片、氢溴酸替格列汀片、琥珀酸曲格列汀片、泊沙康唑口服混悬液、注射用比阿培南/氯化钠注射液、注射用亚胺培南西司他丁钠/氯化钠注射液等18个独家过评品种。在国家开展的九批十轮化药集采中，科伦药业分别有1个、5个、4个、4个、11个、11个、7个、4个、12个品种成功中选，合计59个品种。集采常态化推进背景下，科伦药业恰逢产品线密集收获期，并积极参与集采，目前已成为集采头部供应商之一。在第十一批集采中，预计科伦药业将仍旧为“主力军”，目前已有近40个品种达到入围门槛，注射剂占“半壁江山”。其中，有10余个为2025年后新获批品种，包括罗沙司他胶囊、注射用头孢他啶阿维巴坦钠(4:1)等临床畅销品种。26款1类新药出击，猛攻2300亿市场今年以来，科伦药业国内新药研发进展不断：生物类似药西妥昔单抗注射液获批上市，为国产首家；PD-L1单抗塔戈利单抗注射液、TROP2 ADC注射用芦康沙妥珠单抗获批新适应症；1类新药注射用SKB445、SKB107注射液，以及2.2类改良型新药KLA480注射液、注射用KLA578-1、KLA514-2片、A140注射液等均首次获批临床。国际化方面，新型ADC药物SKB518在美获批临床，用于治疗晚期实体瘤，该药已在国内开展II期临床试验；以不超过9.7亿美元的首付款和里程碑付款，将TSLP单抗SKB378/HBM93781在全球范围内（不包括大中华区以及部分东南亚及西亚国家）的研发、生产和商业化的独家授权给Windward Bio等。近年来，科伦药业坚持“三发驱动，创新增长”的发展战略，不断加大研发投入支持创新发展。2023年公司研发投入19.5亿元，同比增长7.59%；2024年进一步增长至21.71亿元，同比增长11.2%。近年来科伦药业研发投入情况（单位：亿元）来源：公司公告，米内网整理目前科伦药业有42款新药在国内处于申报临床及以上阶段，涉及26款1类新药、15款2类改良型新药、1款生物类似药，聚焦肿瘤、精神神经、心血管、肝病、呼吸等疾病领域，其中抗肿瘤药独占“半壁江山”。米内网数据显示，2024年中国三大终端六大市场抗肿瘤和免疫调节剂（化学药+生物药）销售额超过2300亿元。科伦药业国内在研新药来源：米内网综合数据库42款新药中，1类新药注射用博度曲妥珠单抗、制剂改良型新药布瑞哌唑口溶膜已申报NDA，上市可期。博度曲妥珠单抗为靶向HER2的ADC药物，全球已获批上市的同靶点同类型药物中，罗氏的恩美曲妥珠单抗、第一药品/阿斯利康的德曲妥珠单抗2024年全球销售额分别达19.98亿瑞士法郎、5.45亿美元。口溶膜制剂方面，昂丹司琼口溶膜已顺利获批，布瑞哌唑口溶膜、枸橼酸西地那非口溶膜2款产品报产在审，盐酸达泊西汀口溶膜、盐酸鲁拉西酮口溶膜等获批临床，提升了公司复杂制剂领域产线价值。在研1类新药中，ADC药物是科伦药业重点布局的药物形式之一，目前已有芦康沙妥珠单抗（TROP2 ADC）1款新药获批上市，此外还有9款ADC药物处于获批临床及以上阶段，其中新型双抗ADC药物SKB571，以及SKB518、MK-6204、SKB445等具有潜在FIC靶点的新型ADC药物等均处于I期临床。目前全球已有10多款ADC药物获批上市，2024年全球销售额合计约130亿美元。74个新品瞄准160亿市场！29个品种抢首仿仿制药申报方面，目前科伦药业还有74个新注册分类品种在审（不含已有批文、主动撤回品种），形成了梯度丰富的研发管线，主要集中在血液和造血系统药物（16个）、神经系统药物（15个）、全身用抗感染药物（8个）、消化系统及代谢药（7个）等。74个品种2024年在中国三大终端六大市场的销售额合计超过160亿元。其中，低钙腹膜透析液(乳酸盐-G1.5%)、艾拉莫德片均超过10亿元，低钙腹膜透析液(乳酸盐-G2.5%)、丙戊酸钠缓释片(Ⅰ)均超过9亿元，双氯芬酸二乙胺乳胶剂、磷酸芦可替尼片均超过8亿元。29个品种暂无首仿（含剂型首仿）获批上市，包括注射用头孢噻肟钠/氯化钠注射液、注射用盐酸头孢替安/氯化钠注射液、雌二醇地屈孕酮片、佩玛贝特片、苯磺酸氨氯地平口服溶液、甲磺酸沙非胺片、苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液、注射用头孢唑肟钠/氯化钠注射液、右美沙芬安非他酮缓释片、注射用阿立哌唑、枸橼酸西地那非口溶膜、布瑞哌唑片、罗替高汀贴片、奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊、西尼莫德片、奥贝胆酸片等。科伦药业新分类申报在审且暂无首仿获批的品种来源：米内网中国申报进度（MED）数据库此外，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠氯化钠注射液、伊布替尼片、双氯芬酸钠贴片、瑞舒伐他汀依折麦布片(Ⅰ)、屈螺酮炔雌醇片、磷酸芦可替尼片、结构脂肪乳注射液(C6-24)、腹膜透析液(碳酸氢盐-G4.25%)、复方聚乙二醇电解质散(Ⅱ)、恩他卡朋双多巴片(Ⅱ)、布立西坦片、吡仑帕奈口服混悬液、10%脂肪乳(OO)/5.5%氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液等品种获批国产企业数均只有1家。资料来源：米内网数据库、公司公告等注：米内网《中国三大终端六大市场药品竞争格局》，统计范围是：城市公立医院和县级公立医院、城市社区中心和乡镇卫生院、城市实体药店和网上药店，不含民营医院、私人诊所、村卫生室，不含县乡村药店；上述销售额以产品在终端的平均零售价计算。数据统计截至6月16日，如有疏漏，欢迎指正！免责声明：本文仅作医药信息传播分享，并不构成投资或决策建议。本文为原创稿件，转载文章或引用数据请注明来源和作者，否则将追究侵权责任。投稿及报料请发邮件到872470254@qq.com稿件要求详询米内微信首页菜单栏商务及内容合作可联系QQ：412539092【分享、点赞、在看】点一点不失联哦