Inaticabtagene Autoleucel

继小分子和大分子靶向疗法之后，细胞基因治疗（CGT）正在成为最新一代精准医疗手段，以传统药物难以比拟的长期疗效和治愈潜力，为治疗肿瘤、罕见病、慢性疾病以及其他难以治愈的疾病带来了创新的理念和方法。 各类重磅政策相继出台支持CGT产业发展。随着上海在去年9月发布《上海市促进基因治疗科技创新与产业发展行动方案（2023-2025年）》，时隔一年，商务部、国家卫健委、国家药监局联合发布《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》，指出在北京、上海、广州的自由贸易试验区及海南自由贸易港，允许外商投资企业开展人体干细胞、基因诊断与治疗技术的开发和技术应用，旨在促进产品注册上市和生产。 弗若斯特沙利文数据显示，自2015年以来，全球细胞基因治疗行业开始迅速发展。从2016年到2020年，市场规模从5040万美元增长到20.8亿美元，预计到2025年，全球细胞基因治疗市场规模将达到近305.4亿美元。 然而机遇与挑战并存。CGT以独特的治疗机制，也向现有的药品监管、临床实践等方面提出前所未有的挑战，如何在保障患者安全前提下推动技术创新和产品转化，提高药物可及性，均是业界需要解决的问题。 “从在研管线和临床试验数量上看，CGT是我国能跟欧美一较高下的赛道。”有药企高管曾表示，“研发层面，在把控好安全风险的前提下，利用好IIT（研究者发起的临床研究）策略。商业化层面，通过降低材料等工艺成本，结合商业化手段，将成本控制在患者接受范围之内。” 加速成果转化 中金企信国际咨询分析有数据显示，根据全球基因治疗试验所处的临床阶段，大约39%的临床试验处于临床I期，28%处于临床I-II期，25%处于临床II-III期，6%处于临床III期。因此，根据FDA在2019年的声明，预计到2025年，FDA每年将会批准10-20个基因治疗产品。 这些数据背后，竞争激烈可见一斑。苏州沙砾生物CEO刘雅容向21世纪经济报道表示，“创新研发没有标准答案可以抄，对于Biotech（创新药企）而言是一个巨大的挑战，需要大量资金、产业、人才的支持。当前尽管入局者众多，但到达终点、跑出来的寥寥无几。事实上，如果产品、疗效足够好，在市场上的竞争还是相对可控。” 相对于制药企业发起申办的临床研究（IST），近年来IIT在临床研究体系中的地位和作用日益提升，与IST形成优势互补。做好高质量IIT以节约临床研究时间，也意味着获得更快上市的可能性和更大的市场份额。 IQVIA曾发布一份关于CGT现状及未来发展趋势的研究报告也提及，已有的CGT临床试验中，超过90%由新兴生物医药公司和学术研究所启动。其中新兴生物医药公司支持50%的临床试验，主要聚焦于CAR-T细胞疗法和基因疗法。而学术研究所支持41%的临床试验活动，代表着大部分干细胞和CAR-T疗法之外的其它细胞疗法研究。 纵观我国生物医药领域，与全球先进国家一样，源头创新资源主要集中在高校/科研机构、医院，药企则是行业发展壮大的有利推动者。但作为生物医药产业高质量发展的重要力量，我国生物药专利转化率为5.6%，对比美国21.63%的转化率，仍存在一定的差距。 在日前召开的2024中国生物技术创新大会上，华东师范大学生命医学研究所所长、上海邦耀生物创始人刘明耀向21世纪经济报道指出，“大量前沿的研究成果集中在大学和研究所，一方面，教授作为主要的研究者，成果转化之外还有很多需要花费时间和精力的工作内容；另一方面，新质生产力的发展离不开资金和政策的支持，如果把研究成果转让给企业，从药的商业化开发角度可能缺少一些必需的早期实验内容，再返工就耽误了领先的时机。” 北京大学生命科学学院教授、博士生导师魏文胜也向记者表示，“国家层面对前沿颠覆性技术有诸多布局，包括提供科研资助，但在实际执行过程中，仍有许多落地细节需要进一步完善。同时，颠覆性技术本身伴随失败的风险，从监管领域到学术界、产业界，都需要建立一套健全的容错机制。” 要将创新想法变成幼苗、幼苗变成产品、产品变成商品，存在许多关卡需要集体突破，如何将高校和科研机构的研发成果与企业的发展、产业的壮大有机衔接起来迫在眉睫。而医药创新成果转化是一个闭环系统，需要政府、企业、大学、资本的共同参与。 可及性亟待提高 随着CGT研发活动的不断扩展，全球监管机构也在推出新举措来加速研发项目的开发和审评。公开资料显示，截至2023年底，全球范围内已有76款CGT产品获得监管机构批准上市，与2013年的总数相比实现了翻一番的增长。而今年上半年，全球有8款CGT产品获批上市。 但CGT产品制造工艺复杂及高度个性化导致成本高企。以CAR-T药物为例，包括复星医药的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液、合源生物的纳基奥仑赛注射液、科济药业的泽沃基奥仑赛注射液、传奇生物的西达基奥仑赛注射液，国内共有6款CAR-T产品上市。 其中，阿基仑赛注射液是国内首个获批上市的CAR-T细胞治疗产品，目前已有两个适应证获批，价格为120万元/针。药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液是国内第二款CAR-T疗法，此前已在国内获批两个适应证，价格为129万元/针。 而在今年2月16日获美国FDA加速批准上市的Amtagvi，用于治疗PD-1抗体治疗后进展的晚期黑色素瘤，是全球首款获批上市的TIL疗法，更是首款获批的治疗实体瘤的T细胞疗法，但其获批价格高达51.5万美元/针。 天价药物的一端是长时间等待“有药可医”的患者，一端是付出大量研发成本的药企。将创新成果最终送到患者手中，并非“一次性”就能解决的问题。而CGT药物的应用也常常受制于动辄上万美元的价格。 “产品可及性是整个细胞治疗领域都需要共同关注的一大问题。短期来看，支付体系需要一定的创新。”刘雅容向21世纪经济报道解释，“产业端可以通过工艺优化、试剂耗材的国产升级来降低部分成本，但空间有限且这仅占药品总成本的一部分，此外还有监管成本，特别是对于个体化药品，为保障患者用药安全，不能牺牲这部分成本。” “长期来看，行业也在发力，通过研发通用型CAR-T，从本质上解决药品可及性问题，只要能够放大放量生产，成本自然能够降下来，也可以分摊监管成本，但这需要更多技术积累。”刘雅容强调，“事实上在创新支付方面，也有向好趋势，例如部分商保、地方惠民保等，在高端细胞治疗产品的支付上也在逐年增加。” 而在创新性CAR-T方面，“通过非病毒定点整合的PD1-CAR-T，在大幅提高临床的有效性和安全性的基础上，不用病毒和简化工艺降低成本，对比于动辄上百万元的现有CAR-T产品，预计价格将有较大降幅。”刘明耀介绍，日前，邦耀生物靶向CD19非病毒PD1定点整合CAR-T细胞注射液治疗系统性红斑狼疮已获批CDE临床试验申请（IND）。 ▌文章来源：21世纪经济报道 责编：赵家帅 审核：任旭 推荐阅读 行业洞见丨千亿寡核苷酸药物市场之争 行业洞见丨重磅玩家寸步不让, mRNA+LNP技术专利战梳理 行业洞见丨2023年度100个新靶点

点击蓝字 关注我们 引用本文：中国抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会. 恶性肿瘤免疫治疗技术应用指南（精简版）[J]. 中国肿瘤临床, 2024,51(16):838-846. 恶性肿瘤是威胁人类健康和生命的主要疾病之一，其发病率逐年增高。世界卫生组织（WHO）专家预测，2020年全球人口80亿，癌症新发病例将达到2 000万，其中死亡病例1 200万，癌症将成为影响人类健康的重要疾病，并成为全球最大的公共卫生问题[1]。长期以来，手术、放疗和化疗是肿瘤治疗的常规手段，但目前许多肿瘤无法采用上述方法实现治愈。随着目前生物科技的迅速发展和对肿瘤发生及进展机制的深入研究，免疫治疗已经成为肿瘤综合治疗的新模式。虽然现在该治疗模式尚不能替代传统手段，但在提高手术、放化疗疗效以及延长患者生存期、改善生存质量方面已经受到了越来越多的认可。因此，中国抗癌协会（CACA）组织了相关领域专家，在现有循证医学证据基础上，结合国内外指南和共识，制订了恶性肿瘤免疫治疗技术应用指南，希望对从事临床免疫治疗的医师有所助益。 1. CAR-T治疗技术 1.1 CAR-T细胞在血液瘤中的应用 1.1.1 适用指征 一般要求：1）卡氏（karnofsky，KPS）评分≥50分或ECOG体力状态评分（eastern cooperative oncology group performance status，ECOG PS）≤2分。2）具有良好的心、肺、肝脏功能，左心室射血分数（LVEF）≥50%；谷丙转氨酶（glutamic pyruvic transaminase，GPT又称ALT）、谷草转氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，GOT又称 AST）<正常3倍、胆红素<2.0 mg/dL；室内空气患者血氧饱和度≥92%。3）无活动性感染。4）预计生存期>12周。5）免疫组织化学或流式细胞术检测瘤细胞相应靶点阳性。纳基奥仑赛[CD19嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）]可用于复发难治成人急性淋巴细胞白血病；伊基奥仑赛（BCMA CAR-T）可用于治疗复发性或难治性多发性骨髓瘤成人患者，过去至少经过三线治疗(至少使用了一种蛋白酶抑制剂和免疫调节剂)；泽沃基奥仑赛（BCMA CAR-T）可用于治疗既往接受过至少3种治疗后疾病进展（包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂）的复发/难治性多发性骨髓瘤成人患者[2]。 1.1.2 操作流程 1）淋巴细胞采集：一般要求患者血小板>50×109/L，供者血红蛋白>60 g/L，采集单个核细胞总数>109个，淋巴细胞采集量一般为60～600×106/kg以确保充足T细胞原料[3]。患者前期接受的治疗药物可能影响CAR-T细胞活性，不同治疗或药物在采集T细胞前需有一定洗脱期。 2）预处理：常用的预处理方案为环磷酰胺联合氟达拉滨。推荐采用氟达拉滨（25～30 mg/m2/d，连用3天）联合环磷酰胺（250～500 mg/m2/d，连用3～5天）预处理方案[4]。 3）CAR-T细胞输注：一般预处理后48 h输注CAR-T细胞，最长不宜超过7天，常规输注剂量为1×106/kg个CAR表达阳性T细胞，推荐输注总剂量>2.5×107个CAR表达阳性T细胞[5]。在细胞输注前，可选择使用对乙酰氨基酚和苯海拉明或其他H1-抗组胺药进行预处理，以避免发生超敏反应（建议提前0.5～1.0 h使用抗过敏药）。 1.1.3 疗效评估 推荐CAR-T细胞输注后第28天或血象恢复后，完成骨髓细胞学检测进行疗效评估。伴髓外病变者，建议在CAR-T治疗28天同时评估髓外病变，MRI、CT或X线片均可作为评估手段，3个月后可考虑PET-CT评估。推荐在半年内每个月进行疗效评估。 1.1.4 复发或进展后挽救性治疗 对于急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）、急性髓细胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML），目前证据等级最高的预防复发的手段为直接桥接异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT），通过不同靶点CAR-T细胞序贯输注或者双靶点CAR-T也可进一步减少复发率。CAR-T 治疗后复发的治疗，二次CAR-T细胞治疗也值得临床尝试，也可选择参加其他临床试验。 1.2 CAR-T细胞在淋巴瘤中的应用 1.2.1 弥漫性大B细胞淋巴瘤 目前，国内CAR-T治疗的适应证为经过二线及以上系统治疗的成人弥漫性大B细胞淋巴瘤（large B-cell lymphoma，LBCL）患者。对标准一线免疫化疗治疗原发耐药或一线免疫化疗后12个月内复发的LBCL成人患者可尝试使用CAR-T治疗。axi-cel（阿基仑赛）可安全、高效地用于成人高危 LBCL、经过一线标准方案2个疗程免疫化疗后PET评估阳性的患者[6]。 1.2.2 滤泡性淋巴瘤和边缘区淋巴瘤 CAR-T治疗复发/难治性（relapsed or refractory，R/R）滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）和边缘区淋巴瘤（marginal zone lymphomas，MZL）患者中显示卓越疗效的同时也有非常好的安全性，可明显改善这类患者的预后和生存。目前，瑞基奥仑赛注射液已正式获批治疗 R/R FL。 1.2.3 套细胞淋巴瘤 自体造血细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，auto-HSCT）是符合移植条件患者首选标准治疗；而至少对一种布鲁顿酪氨酸激酶（bruton’s tyrosine kinase，BTK）抑制剂治疗失败或不耐受的R/R套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）患者，优先选择CAR-T细胞治疗；CAR-T细胞治疗失败或不可行，则建议进行allo- HSCT。 1.2.4 慢性淋巴细胞白血病 对allo-HCT后复发慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）患者可考虑使用供者来源的CAR-T细胞，既可克服患者自身来源的CAR-T细胞功能缺陷，还可类似供者淋巴细胞输注的控瘤效果，而且在小样本的临床观察中未发现严重移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）的发生[7]。脐带血来源的异体CAR-NK细胞近年来在临床研究中也展示对CLL不错的疗效，且安全性良好。为克服CAR-T 治疗后发生肿瘤抗原逃逸问题，可尝试使用CD19/CD20双靶点CAR-T细胞治疗。但是，这些治疗策略目前在CLL中的临床试验数据结果有限，有效性还有待更大样本证实。 1.2.5 霍奇金淋巴瘤 免疫检查点抑制剂、维布妥昔单抗、造血干细胞移植和常规化疗药物仍是临床治疗R/R霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）常见选择。目前，靶向CD30 CAR-T临床研究结果虽不令人满意，但随着研究深入及联合治疗探索，相信将来CAR-T在R/R HL仍有用武之地。 1.2.6 T细胞淋巴瘤 复发难治性T细胞淋巴瘤（T-cell lymphoma，TCL）的治疗仍以化疗、靶向治疗及造血干细胞移植为主。CAR-T细胞临床试验仍处于初步阶段。随着对免疫机制的深入了解和基因编辑技术的发展成熟，将寻找更加特异性的靶点，改进CAR-T细胞制备平台，设计出更高效、更安全的CAR-T细胞，相信CAR-T细胞免疫治疗未来会有更多的突破和发展。 1.3 CAR-T细胞在实体瘤中的应用 1.3.1 Claudin18.2 CAR-T Claudin（CLDN）蛋白，是一类跨膜紧密细胞连接蛋白。CLDN18.1在正常肺上皮中呈选择性表达，CLDN18.2仅在胃上皮细胞中表达。研究表明，CLDN18.2在胃癌、胰腺癌等肿瘤中呈高表达。基于其在肿瘤中的表达特点，CLDN18.2可能是治疗胃癌、胰腺癌等实体瘤的潜在靶点[8]。 目前，约有20余项靶向CLDN18.2的细胞治疗产品处于临床前或早期临床研究阶段，人源化靶向CLDN18.2的二代自体CAR-T细胞（CT041）已进入关键Ⅱ期临床研究阶段。目前在临床阶段探索的适应证主要以晚期消化系统肿瘤为主，如胃癌及胰腺癌。有临床数据披露的靶向CLDN18.2 CAR-T产品主要是CT041，是全球首个进入确证性Ⅱ期临床试验的靶向 CLDN18.2细胞治疗产品[9]。 1.3.2 间皮素CAR-T 间皮素（mesothelin，MSLN）基因编码一种前蛋白，经蛋白水解后产生间皮素，间皮素是一种含糖磷脂酰肌醇（GPI）的细胞表面糖蛋白，通过 GPI锚定在细胞膜表面。MSLN通过其GPI直接激活或与其受体 CA125/MUC16相互作用，激活核因子κB（NF-κB）、磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）和丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号途径，通过促进肿瘤细胞增殖、局部浸润和转移以及抗凋亡，实现肿瘤恶性转化和侵袭性。 以MSLN为靶点的实体瘤的CAR-T细胞治疗，目前约有20项进入临床研究阶段，主要集中在Ⅰ/Ⅱ期，尚无进展到Ⅲ期的研究以及上市的药物[10]。临床研究适应证以间皮瘤、胰腺癌、卵巢癌居多，其他还有胆管癌、肺癌和乳腺癌等。临床研究中药物使用模式为单药探索或联合免疫检查点信号调节，给药方式为静注或局部注射（胸膜腔注射，腹腔注射等），部分进行清淋预处理，也有部分研究探索非清淋预处理。总体而言，以MSLN为靶点的实体瘤CAR-T细胞治疗，经临床验证安全性良好，临床观察到一些初步疗效，但有待进一步研究。 1.3.3 鸟苷酸环化酶C CAR-T 鸟苷酸环化酶C（guanylyl cyclase C，GCC/GUCY2C）属于受体鸟苷酸环化酶家族中一员，在胃肠道液体和离子稳态中起关键作用。近来研究发现，GUCY2C在原发性结直肠癌细胞呈稳定表达，而在转移性结直肠癌细胞中异常高表达，被认为是转移性结直肠癌特异性标志分子之一[11]。 以GUCY2C为靶点的实体瘤CAR-T细胞治疗，目前约有10项进入临床研究阶段，主要集中在Ⅰ/Ⅱ期，尚无进展到Ⅲ期的研究及上市药物。临床研究适应证以结直肠癌为主。 1.3.4 上皮细胞黏附分子 CAR-T上皮细胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecular，EpCAM）是一种糖基化Ⅰ型跨膜糖蛋白，参与调节癌细胞黏附、增殖、迁移、干性和上皮-间质转化（EMT）。在肿瘤组织中，EpCAM表达从基底层改变为在细胞膜表面均匀表达，使其能在细胞或抗体疗法中作为靶点。 目前，有多个靶向EpCAM的细胞治疗产品在临床前或早期临床研究阶段，但尚无产品进入关键临床阶段或申请上市。目前在临床阶段主要探索的适应证以晚期消化系统肿瘤为主，如胃癌及结直肠癌[12]。 1.3.5 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3 CAR-T 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican 3, GPC3）在调控细胞生长和分化方面起重要作用，与肝癌发生、发展密切相关。 目前，已有多个靶向GPC3细胞治疗产品在临床前或早期临床研究阶段，但尚无产品进行关键临床阶段或申请上市。在临床阶段探索的适应证主要以肝细胞癌为主，其他包括脂肪肉瘤、肺癌、梅克尔（Merkel）细胞癌、横纹肌肉瘤、肾母细胞癌、胆管癌、卵黄囊瘤等。 1.3.6 受体酪氨酸激酶样孤儿素受体1 CAR-T 受体酪氨酸激酶样孤儿素受体1（receptor tyrosine kinase-like orphan receptor 1，ROR1）是ROR受体家族一员，ROR1可通过介导非经典 Wnt信号通路（non-canonical Wnt pathways）的信号传递，在多种生理过程发挥重要作用。作为Wnt5a的受体，ROR1参与激活瘤细胞NF-κB通路。ROR1在人正常组织中低表达或不表达，但在多种恶性肿瘤或组织中高表达。 目前，有多个靶向ROR1细胞治疗产品在临床前或早期临床研究阶段，但尚无产品进入关键临床阶段或申请上市。适应证主要包括ROR1阳性血液肿瘤和实体瘤，包含非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）、三阴性乳腺癌、CLL、MCL和ALL[13]。 2. T细胞受体修饰的T细胞治疗技术在实体瘤中的应用 T细胞受体修饰的T（TCR-modified T-cell therapy，TCR-T）细胞基因修饰的T细胞治疗在实体瘤中显示独特优势，具肿瘤趋化性和靶向性，现全球有200多项主要针对实体瘤的TCR-T细胞临床试验，最常见的有恶性黑色素瘤、肉瘤、消化道恶性肿瘤、肺癌等。 2.1 患者和靶点的选择 2.1.1 患者治疗前评估 临床研究中常选择18岁以上成年人，最大年龄一般不超过80岁。一般选择明确诊断为恶性肿瘤且经二线方案治疗失败或不可耐受的患者。常选择 ECOG评分为0～1分患者。 2.1.2 靶点的选择 目前，TCR-T细胞治疗靶点主要针对肿瘤-睾丸抗原家族如NY-ESO-1、MAGE-A3、MAGE-A4，还有肿瘤过表达抗原如CEA和肿瘤特异性抗原如 HPV和HBV抗原等[13]。针对靶抗原既往已鉴定出HLA限制性特异性TCR序列，可通过外周血流式细胞术或PCR技术明确患者HLA分型，选择HLA和靶点同时匹配的患者制备个体化TCR-T细胞[14]。 2.2 TCR-T细胞临床治疗流程 2.2.1 淋巴细胞分离 通常情况下，单采淋巴细胞总数约为2～5×109个，单采参数根据试验不同要求、患者白细胞和淋巴细胞绝对值计数适当调整：每个循环血量600 mL，每个循环采集细胞悬液6～8 mL，10～15个循环，总循环血量约6 000～9 000 mL,共收集细胞悬液一般约80～100 mL。需要注意药物洗脱期[15]。 2.2.2 化疗预处理 常用预处理方案为氟达拉滨注射液（25～40 mg/m2/d，连用3～4天）和环磷酰胺注射液（300～500 mg/m2/d，连用2～3天）。 2.2.3 TCR-T细胞输注 TCR-T细胞回输前需再次评估患者临床状态，体温、心率、血压、氧合情况、有无活动性感染和严重器官功能不全等。常会在TCR-T细胞输注前给予解热镇痛药和抗组胺类药物，以降低回输过程的输液反应。回输过程中严密监测患者生命体征，同时备托珠单抗注射液必要时处理相关副作用使用。IL-2作为体内刺激T细胞增殖关键细胞因子，在TCR-T细胞输注后24 h 内可予应用，国外推荐剂量为50～72万IU/kg，8 h/次，连续15次但以患者具体耐受情况可调整用药剂量和频度。 2.3 实验室指标评价 除影像学评估外，关于TCR-T细胞治疗后，实验室指标监测对不良事件预测和疗效评价具重要意义。在滑膜肉瘤患者接受TCR-T细胞治疗中，TCR-T 细胞数量和有效记忆亚群细胞比例在有反应患者中明显升高，细胞因子如 IL-15、IFN-γ和IL-6在回输后第3天和第4天升高，与疗效呈正相关[16]。在胰腺癌，除细胞数量外，IFN-γ、CCL4、GM-CSF和TNF在治疗有效患者外周血中明显升高。在HPV相关肿瘤，患者接受TCR-T细胞治疗后，细胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-2和VEGFA在有反应患者中明显升高[17]。 3. 肿瘤浸润淋巴细胞在实体瘤中的应用 3.1 TIL治疗恶性黑色素瘤 3.1.1 TIL治疗恶性黑色素瘤预处理方案 肿瘤浸润淋巴（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）输注前行淋巴细胞清除是TIL治疗重要环节。常用预处理方案有环磷酰胺+氟达拉滨，氟达拉滨+放疗或环磷酰胺+氟达拉滨+放疗[18]。 3.1.2 IL-2在TIL中的作用 对采用一线、二线治疗方法失败的转移性黑色素瘤患者，IL-2与TIL联合治疗，可改善TIL生长和活性，从而提高临床反应率[19]。 3.2 TIL治疗其他实体瘤 目前，TIL治疗的肿瘤类型主要是恶性黑色素瘤，其次是NSCLC、卵巢癌和头颈癌。TIL在转移性黑色素瘤和晚期宫颈癌中显示出较好临床疗效，NSCLC、结直肠癌和乳腺癌中也显示初步疗效[20]。由于肿瘤抗原突变的异质性，TIL细胞对实体瘤产生应答有所不同。与恶性黑色素瘤的TIL相比，其他肿瘤TIL的反应性较弱且功能较低。 3.3 TIL与其他疗法的联合应用 3.3.1 TIL与免疫检查点抑制剂联合 免疫检查点受体（如CTLA-4和PD-1/PD-L1）表达于T细胞表面，是免疫系统自我保护机制。肿瘤患者中，效应T细胞上CTLA-4和PD-1分子被上调，并分别与抗原呈递细胞或瘤细胞的B7-1/B7-2和PD-L1结合，从而导致T细胞功能受抑[21]。此外，T细胞长期接触肿瘤抗原后，CD8+T细胞会出现凋亡或进入异常分化状态，抑制性受体会高表达，使CD8+T细胞对特异性肿瘤抗原几乎无反应，此时可用检查点抑制剂改善CD8+T细胞活性[22]。因此，为增加TIL肿瘤反应性，可在TIL初始培养阶段及在TIL输注后联合免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）治疗。 3.3.2 TIL与BRAF抑制剂联合 大部分肿瘤患者会发生BRAF突变，激活的BRAF突变（主要是V600E）可诱导免疫逃逸，使机体免疫“迟钝”，并获得逃避T细胞免疫反应的能力。BRAF抑制剂威罗非尼可降低相关免疫抑制信号，减少免疫抑制细胞，增强黑色素瘤抗原表达，促进淋巴细胞浸润和特异性T细胞增殖。但BRAF抑制剂的临床作用持续时间短。最近一项临床试验显示，接受TIL、HD IL-2和威罗非尼联合治疗11例转移性黑色素瘤患者中有7例出现有效应答，其中2 例患者达完全缓解[23]。 3.3.3 TIL与其他疗法的联合 树突状细胞（dendritic cell，DC）是人体抗原递呈能力最强的细胞，DC 治疗通过采用病人自体单核细胞在体外培养诱导生成DC，然后负载相应肿瘤抗原，制成负载肿瘤抗原的DC，再将这些DC注入体内，刺激体内的肿瘤杀伤性淋巴细胞增殖，发挥长期肿瘤监视作用和肿瘤杀伤作用，达到控灭肿瘤的目的。DC疫苗可和TIL治疗联合，激活和增加TIL数量，目前DC与TIL联合治疗的临床试验正在进行[24]。溶瘤病毒通过使TIL分泌细胞因子，从而提高TIL的控瘤作用，TIL疗法与溶瘤病毒联合治疗也正在探索[25]。 4. 细胞因子诱导的杀伤细胞在肿瘤中的应用 细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer cells，CIK）疗法由于细胞来源易于获取和强大的控瘤活性，已在肿瘤免疫治疗中广泛应用。CIK疗法常与其他治疗手段联用，如联合放化疗、射频消融、免疫检查点抑制剂治疗等。放化疗、射频消融可诱导稳定的肿瘤特异性T细胞反应，可进一步增强肿瘤特异性免疫反应，免疫检查点抑制剂治疗可有效打破抑制性的肿瘤微环境，联合应用CIK细胞可有效抑制肿瘤细胞生长，甚至杀灭肿瘤，且CIK细胞的抗肿瘤效应对机体无显著毒副反应，在无法确定肿瘤特异性抗原或对抗原了解相对较少情况下，应用CIK细胞作为肿瘤放化疗和术后辅助治疗有重要意义。 4.1 多发性骨髓瘤 硼替佐米+地塞米松+沙利度胺（BDT）方案是治疗多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者最常用化疗方案之一。DC具有很高的抗原识别和递呈能力，CIK细胞联合DC已被证明在临床前和临床实践中具有良好的控瘤效果。一项Meta分析结果显示，与单独BDT方案相比，DC-CIK过继免疫细胞联合BDT方案患者疾病缓解率显著提高，血清中CD4+、CD4+/ CD8+水平也显著上升，MM患者采取DC-CIK过继免疫细胞联合BDT治疗可改善免疫功能及生存质量。 4.2 白血病 由于免疫系统在监控及杀伤肿瘤细胞方面发挥重要作用，当化疗和骨髓移植对白血病患者无效时，免疫细胞治疗（如CIK细胞）作为一种替代疗法取得了一定疗效。目前，以CIK疗法作为化疗或造血干细胞移植（hemapoietic stem cell transplantation，HSCT）的补充已用于临床研究。研究表明，CIK与DC细胞联用治疗白血病，不良反应少，并发症程度轻，是治疗异基因造血干细胞移植后复发急性髓系白血病（AML）的安全、有效方法[26]。 4.3 淋巴瘤 CIK治疗淋巴瘤的临床研究较少，研究报道，一例复发难治性滤泡性淋巴瘤患者经多次化疗后未能获得有效缓解，行异体CIK细胞输注治疗后，患者获得了较长时间完全缓解，并伴随症状改善，生存期延长[27]。关于DC-CIK细胞治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤临床研究也提示，该疗法能增加患者外周血淋巴细胞绝对计数，提高机体细胞免疫功能，改善生存质量[28]。 4.4 食管癌 与单用化疗相比，CIK/DC-CIK细胞联合化疗可增强食管癌（esophagus cancer，EC）患者的免疫功能进而提高疗效。在老年EC中DC-CIK细胞联合调强放疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）的短期疗效优于单独IMRT，生存质量和生存期得到明显改善。最新研究表明在早期食管鳞癌中，CIK细胞组总生存期和无进展生存期均明显高于对照组[29]。 4.5 肝癌 肝癌术后应用CIK细胞治疗,患者术后复发率降低，CIK细胞治疗后患者首次复发的时间延长，且无严重不良反应[30]。 4.6 胰腺癌 替吉奥（S-1）是一种口服药物，由替加氟（FT）、吉莫斯特（CDHP）和奥替拉西钾（Oxo）按1.0∶0.4∶1.0摩尔浓度比组合而成，研究显示与单用S-1药物组相比，S-1联合CIK细胞治疗可显著降低血清CA-199水平，非血液学毒性、疲劳和非感染性发热发生率显著降低。在吉西他滨难治性晚期胰腺癌患者的二线治疗中，S-1联合CIK方案耐受性良好[31]。另有一项在吉西他滨难治性晚期胰腺癌患者的Ⅱ期临床试验中也发现CIK细胞治疗可有效改善患者生存质量[32]。 4.7 胃肠肿瘤 研究表明CIK/DC-CIK细胞联合化疗可显著延长晚期胃肠肿瘤患者总生存期、无进展生存期，提高生存质量，且无严重不良反应，提示CIK/DC-CIK 细胞联合化疗安全性好，是晚期胃肠肿瘤患者延长生存期、提高生存质量的可行选择[33-35]。 4.8 肾癌 研究表明，联合应用抗PD-1和CIK细胞治疗既往靶向治疗无效的转移性肾透明细胞癌（mRCC）安全有效。即使在长期停药后，仍有高CR率和长期 DFS[36]。自体肿瘤裂解物脉冲树突状细胞与细胞因子诱导杀伤细胞（Ag-DC-CIK）的免疫治疗降低了术后RCC患者疾病进展和复发风险[37]。 4.9 膀胱癌 膀胱癌患者经DC-CIK治疗后患者T细胞表型比例恢复、TCR库的多样性增加、ctDNA减少且无复发生存期延长[38]。 4.10 肺癌 程序性死亡受体-1（programmed death 1，PD-1）阻断抗体pembrolizumab或nivolumab联合或不联合自体CIK细胞输注治疗晚期非小细胞肺癌患者，联合治疗显著增加CD3+CD56+CD16+T细胞，单独使用 PD-1阻断抗体显著增加骨髓来源的抑制细胞。虽然联合后血清IL-4水平下调，但IFN-γ水平无改变，显示PD-1单抗联合CIK治疗方案安全有效[39-40]。 4.11 乳腺癌 DC-CIK联合化疗能显著提高乳腺癌患者的CR、PR和ORR，但安全性无显著差异。乳腺癌患者接受DC-CIK联合化疗方案和单独接受化疗的患者在白细胞减少、血小板减少、脱发、恶心/呕吐、肝脏并发症和神经系统并发症的发生率方面无差异[41]。 4.12 鼻咽癌 CIK细胞与卡瑞利珠单抗（PD-1单抗）联合应用（CIK+卡瑞利珠单抗+安罗替尼）后患者的免疫指标显著提高，复发和转移率降低，且2年生存率更高[42]。表明CIK细胞具有强大的抗肿瘤作用，通过有效杀死肿瘤细胞、增强免疫功能并与其他治疗手段形成协同作用，改善患者预后。 5. 自然杀伤细胞治疗技术 5.1 NK细胞在血液肿瘤中的应用 5.1.1 NK细胞在造血细胞移植中的应用 对非清髓性化疗后未进行HCT的AML患者输注半相合自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）细胞，有患者出现供体NK细胞扩增和诱导完全血液学缓解，表明半相合NK细胞可在患者体内存活和增殖，并可单独使用或作为 HCT辅助治疗手段[43]。 供体NK细胞介导同种异体反应可通过移植物抗白血病（graft versus leukemia，GVL）效应杀死瘤细胞，通过消融受体T细胞促进移植，并通过消耗受体抗原提呈细胞和产生IL-10来预防GVHD[44]。所以NK细胞在HCT前输注安全可行，NK细胞转移也可作为转入HCT的桥梁，有助于减轻疾病负担，使患者符合HCT条件。 5.1.2 NK细胞在非造血细胞移植中的应用 由于HCT局限性使其不能适用于所有患者，NK细胞也可在血液肿瘤中单独使用。同种异体NK细胞过继回输联合化疗有助于AML患者进一步缓解，微小残留病灶减少，长期复发率降低。 5.1.3 CAR-NK细胞在血液肿瘤中的应用 目前临床应用CAR-NK细胞进行治疗研究较少，在一项Ⅰ/Ⅱ期临床研究中，在注射CAR-NK细胞后30天内，迅速出现控瘤反应，回输后CAR-NK 细胞在患者体内低水平持续存在至少12个月[45]。 5.2 NK细胞在实体肿瘤中的应用 5.2.1 常规培养NK细胞的临床应用 同种异体NK细胞联合化疗+抗GD2单抗在儿童复发/难治性神经母细胞瘤临床研究中，同种异体NK细胞治疗联合抗GD2单抗的安全性强，NK细胞在较高剂量下具更好抗神经母细胞瘤活性，具有很好临床应用潜能，但仍需进一步证实[46]。 5.2.2 基于NK瘤细胞系的临床应用 基于NK-92细胞系易于培养和扩增的特性，一些研究者也将其应用于临床治疗难治性和耐药的肿瘤，在剂量递增实验中，所有患者对回输剂量耐受，未见严重不良反应，3例晚期肺癌耐药患者出现控瘤应答，清除肿瘤转移灶。 5.2.3 CAR-NK在实体瘤中的临床应用 在CAR-NK细胞治疗实体瘤临床研究中，将NK细胞受体NKG2D胞外结构域与DAP12融合，采用RNA电穿孔的方法构建CAR来改善NK细胞肿瘤反应，降低了临床应用风险。在NK细胞治疗实体瘤的临床研究中，NK细胞治疗具有良好安全性，初步结果发现治疗效果可能与细胞剂量有关，目前在临床上应用包括难治性和转移性肺癌、肝癌、肾癌、结直肠癌[47]。 指南委员会 名誉主编： 王福生  解放军总医院第五医学中心 主编： 任秀宝  天津医科大学肿瘤医院 黄   波  中国医学科学院基础医学研究所 王建祥  中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所） 韩为东  解放军总医院 沈   琳  北京大学肿瘤医院 张会来  天津医科大学肿瘤医院 副主编： 陈陆俊  苏州大学附属第三医院 崔久嵬  吉林大学第一医院 傅阳心  清华大学 高全立  郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 韩   露  郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 蒋敬庭  苏州大学附属第三医院 李志铭  中山大学附属肿瘤医院 刘   洋  解放军总医院 齐长松  北京大学肿瘤医院 钱文斌  浙江大学医学院附属第二医院 荣光华  解放军总医院 施   明  解放军总医院第五医学中心 孙   倩  天津医科大学肿瘤医院 田志刚  中国科学技术大学 王   琦  苏州大学附属第三医院 魏   嘉  南京大学医学院附属鼓楼医院 谢兴旺  北京可瑞生物科技有限公司 徐本玲  郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 徐   斌  苏州大学附属第三医院 徐开林  徐州医科大学附属医院 张   俊  瑞金医院 张清媛  哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 张   曦  陆军军医大学第二附属医院血液病医学中心 张   星  中山大学附属肿瘤医院 张   毅  郑州大学第一附属医院 赵   华  天津医科大学肿瘤医院 郑   晓  苏州大学附属第三医院 编委（按姓氏笔画排序）： 邓   琦  天津市第一中心医院 方维佳  浙江大学医学院附属第一医院 丰凯超  解放军总医院 牛   超  吉林大学第一医院 王春萌  解放军总医院 王皞鹏  上海科技大学 王江华  北京可瑞生物科技有限公司 王盛典  中国科学院生物物理研究所 王   欣  山东省立医院 王   迎  中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所） 王子兵  郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 白   鸥  吉林大学白求恩第一医院 冯慧晶  山西白求恩医院 付晓敏  郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 卢楠楠  解放军总医院 史凤霞  解放军总医院 叶韵斌  福建省肿瘤医院 刘   畅  北京大学肿瘤医院 刘继彦  四川大学华西医院 刘   亮  天津医科大学肿瘤医院 刘   鹏  中国医学科学院肿瘤医院 刘莎莎  郑州大学第一附属医院 刘颖婷  苏州大学附属第三医院 吕   静  青岛大学附属医院 邢   伟  陆军军医大学陆军特色医学中心 许辉茹  山西白求恩医院 闫志凌  徐州医科大学附属医院 朱   波  陆军军医大学第二附属医院 岑   洪  广西医科大学附属肿瘤医院 陈美霞  解放军总医院 陈耐飞  吉林大学第一医院 陈小兵  河南省肿瘤医院 陈新峰  郑州大学第一附属医院 陈有海  中国科学院深圳理工大学 何向锋  南通市肿瘤医院 李佳艺  厦门大学附属第一医院 李兰芳  天津医科大学肿瘤医院 李   萍  上海市同济医院 李润美  天津医科大学肿瘤医院 李铁鹏  郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 李   维  天津医科大学肿瘤医院 李   岩  山东第一医科大学第一附属医院 李永红  北京可瑞生物科技有限公司 李玉富  河南省肿瘤医院 李志芳  解放军总医院 苏丽萍  山西省肿瘤医院 杨金艳  云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院 杨   菊  南京大学医学院附属鼓楼医院 杨   黎  郑州大学第一附属医院 杨清明  解放军总医院 杨勇豪  郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 张俊萍  山西白求恩医院 张连军  中国医学科学院苏州系统医学研究所 张维红  天津医科大学肿瘤医院 张新伟  天津医科大学肿瘤医院 张旭东  郑州大学第一附属医院 张艳桥  哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 张   燕  解放军总医院 张   勇  郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 邹德慧  中国医学科学院血液病医院 邹立群  四川大学华西医院 金正明  苏州大学附属第一医院 林万松  福建省肿瘤医院 林   欣  清华大学 单保恩  河北医科大学第四医院 郑利民  中山大学 郑盼盼  苏州大学附属第三医院 周尘飞  上海交通大学医学院附属瑞金医院 周   辉  湖南省肿瘤医院 周   伟  重庆大学附属肿瘤医院 周   游  苏州大学附属第三医院 周智锋  福建省肿瘤医院 卓明磊  北京大学肿瘤医院 郝建峰  西安医学院第三附属医院 胡永仙  浙江大学医学院附属第一医院 施锦红  解放军总医院 吴剑秋  江苏省肿瘤医院 姚   宏  云南省肿瘤医院生物治疗中心 赵东陆  哈尔滨血液病肿瘤研究所 赵玲娣  郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 赵文辉  哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 高   静  北京大学深圳医院 高玉环  河北医科大学第四医院 郭   冰  解放军总医院 郭   凯  南方医科大学附属珠江医院 郭志鹏  解放军总医院 秦国慧  郑州大学第一附属医院 秦艳茹  郑州大学第一附属医院 桑   威  徐州医科大学附属医院 陶   荣  上海新华医院 翁德胜  中山大学肿瘤防治中心 徐   祥  陆军军医大学陆军特色医学中心 黄瑞昊  陆军军医大学第二附属医院血液病医学中心 梁爱斌  上海市同济医院 储以微  复旦大学 韩   颖  天津医科大学肿瘤医院 谢云波  解放军总医院第五医学中心 福军亮  解放军总医院第五医学中心 阙   旖  中山大学肿瘤防治中心 潘   静  北京博仁医院 颜次慧  天津医科大学肿瘤医院 薛宏伟  青岛大学附属医院 魏   枫  天津医科大学肿瘤医院 精简版指南撰写专家： 孙   倩  天津医科大学肿瘤医院 审校组： 杨   黎  郑州大学第一附属医院 王   迎  中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所） 李兰芳  天津医科大学肿瘤医院 齐长松  北京大学肿瘤医院 荣光华  解放军总医院 徐本玲  郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 徐   斌  苏州大学附属第三医院 谢云波  解放军总医院第五医学中心 参考文献 [1]董志伟,乔友林,李连弟,等.中国癌症控制策略研究报告[J].中国肿瘤,2002,11(5):250-260. 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