Morphine Sulfate

点击上方蓝字 关注我们编者按：2025年4月18日-19日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会于山东济南隆重召开，发布了各个癌种诊疗及支持治疗最新指南，为临床实践提供了详细的指导。肺癌是我国第一大癌种，近一半患者深受癌痛困扰。随着肺癌患者生存时间的日益延长，进一步改善患者生活质量愈加重要，癌痛管理是其中不可或缺的一环。为了实现癌痛管理5A目标，加深多学科合作，提升癌痛整体规范化管理水平，《肿瘤瞭望》特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院潘宏铭教授、北京积水潭医院牛晓辉教授、大连医科大学附属第一医院刘基巍教授、山东省肿瘤医院邢力刚教授联袂共论肺癌癌痛5A管理，分享癌痛管理理论与经验，为临床实践带来深度指导。01肿瘤瞭望：当前我国肺癌癌痛管理面临哪些关键挑战？请问应如何理解癌痛5A管理目标？在5A管理框架下最需要突破的环节是什么？潘宏铭 教授浙江大学附属邵逸夫医院癌痛是肿瘤患者最常见的症状之一，也是临床工作中最易被忽视的问题。癌痛控制不佳会降低患者生活质量，与癌症不良预后相关，因此癌痛管理非常重要[1]。癌痛5A管理目标由《美国国家癌症综合网络（NCCN）成人癌痛指南》所提出，包括：Analgesia 优化镇痛；Activities 优化日常活动；Adverse effects 最小副作用；Aberrant drug taking 避免异常用药行为；Affect 重视疼痛与情绪之间的关系[2]。在肺癌患者基数大、癌痛患者多的背景下，临床实践中落实好5A管理目标对于肿瘤医生而言仍存挑战，我们应将癌痛管理落实到多学科诊疗实践中，从身体、心理、社会方面为患者带来全面的支持。药物治疗是癌痛治疗最重要的手段之一，以阿片类药物为主，但如何规范化应用、如何选用更优治疗策略也是我们所面临的挑战。因此我们强调在5A管理目标下重视癌痛管理，提升管理理念，加强管理意识，对癌痛做到全面评估、动态评估、量化评估、系统评估，进而推动规范化治疗的发展。在此期间对治疗药物的选择需谨慎考量，最近上市的长效缓释制剂如氢吗啡酮缓释片具有便捷长效等优势，有助于5A管理目标的实现。邢力刚 教授山东省肿瘤医院正如潘教授所言，目前癌痛的规范化管理仍面临诸多挑战。首先，肺癌是我国第一大癌种，年新发逾106万例，呈逐年攀升的态势[3]。因肺癌脑、骨等器官转移比例较高，推高了疼痛的发生比例。2022年一项华北地区覆盖18家医院533例肺癌患者、197名医生的调研显示，肺癌癌痛患病率高达45.5%，近乎一半[4]。再者，更大的挑战是医生亟待提升的癌痛管理理念。2021年对7家省级医院411名医务人员调研发现，只有6.3%的医师能够准确回答10个关于癌痛知识的问题，超乎想象[5]。另有调研显示超50%的医生对于阿片类药物治疗癌痛存在担忧，在使用过程中对不良反应有顾虑的医师约占84.03%[6]。可见癌痛的规范化评估与用药明显不足，医务人员的知识、理念、认知程度和相应药品供应和处方不足都为癌痛管理带来了很大限制，治癌不治痛、重生存轻质量、阿片成瘾的理念仍根深蒂固[7]。因此，我们一定要重视癌痛综合管理，加强宣教，推动观念改变，任重而道远。02肿瘤瞭望：在癌痛管理的临床实践中，应从哪些方面精准评估患者的癌痛状况？应如何落实好动态评估以指导个体化镇痛策略？刘基巍 教授大连医科大学附属第一医院2023年，国家疼痛专业医疗质控中心等颁布的《癌症相关性疼痛评估中国专家共识》指出癌痛评估非常重要。专业医疗机构需详细评估癌痛的疼痛强度、疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间特征、疼痛加重或缓解因素、疼痛对生活质量干扰等多方面的因素，进而全方位掌握患者身心状况，以针对性的管理来提升生活质量[8]。国家对此也非常重视，国家卫健委颁布的《癌症疼痛诊疗规范》也规定了如何落实癌痛筛选、评估，强调癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提，“动态评估”是癌痛评估的主要原则之一[9]。癌痛动态评估是指持续性、动态地监测、评估癌痛患者的疼痛症状及变化情况，包括癌痛病因、部位、性质、是否为爆发性疼痛、是否为神经病理性疼痛等。动态评估对于控制疼痛的策略选择非常重要，有助于指导个体化用药调整、剂量滴定、用药选择等相关决策。为了落实好动态评估，可以引入AI监测与管理，可以有效提升医务工作者工作效率，及时发现问题；同时，落实5A管理目标、强化多学科诊疗（MDT）协作对于癌痛整体管理水平的提升也非常重要。03肿瘤瞭望：在临床实践中，应如何构建以5A管理为核心的MDT协作模式？在团队决策中镇痛药物选择的考量点有哪些？邢力刚 教授山东省肿瘤医院目前，肺癌的诊疗是建立在MDT基础上的，包括肿瘤科、疼痛科、介入科、呼吸内科、营养支持科、心理科、药学科室、护理团队等共同构建了全程管理链条。肺癌癌痛管理亦然，通过不同科室团队的系统评估、个体化管理、针对性的药物选择，从而为患者提供完善的MDT评估、检查、治疗和随访，以全病程管理实现更有效的癌痛控制。在镇痛药物考量方面，国家发布的《关于印发癌症疼痛诊疗规范的通知》[9]指出应采用综合管理的方式，及早、持续、有效地消除疼痛。除了药物以外，针灸、微创介入、心理疗法、病因治疗等综合选择都是非常重要的。聚焦药物选择方面，要按照世界卫生组织（WHO）的癌痛三阶梯治疗原则以及国家卫健委提出的癌痛药物应用五项原则：口服给药、按阶梯用药、按时用药、个体化用药、注意具体细节。在不同程度的癌痛治疗中可选非甾体类镇痛抗炎药、阿片类镇痛药、辅助镇痛药物。对于需要重点关注的中重度癌痛，国内外指南指出氢吗啡酮是首选用药，口服给药是首选途径，临床实践中需综合考虑患者具体特征，为患者提供规范的镇痛治疗。对于因晚期骨转移导致明显疼痛的患者，加用放疗、介入治疗等局部治疗是可选的治疗策略，可见MDT合作尤为重要。04肿瘤瞭望：晚期肺癌骨转移患者往往会伴发严重的疼痛，对于此类患者的管理有哪些注意事项？应如何与其他科室做好MDT协作？牛晓辉 教授北京积水潭医院在不同癌症中，肺癌骨转移的发生率首当其冲，约为30%-40%[10]，实际在临床诊疗中远远超过这一比例。对于肺癌骨转移患者癌痛的管理，其止痛方针是尽量减少创伤，选择口服用药、卧床休息。需要强调的是，我们要综合考虑患者生活质量。肺癌骨转移的骨相关事件需倍加关注，大多数肺癌骨转移是溶骨性转移，骨强度降低，进而导致骨折。此类患者需要避免负重，采取手术措施。如今，随着肺癌治疗药物的发展，通过治疗可将溶骨性病变转化为成骨性病变，进而豁免手术。此时可以通过有效治疗原发肿瘤，修复骨骼、骨髓状况减轻骨痛，或者采用止痛药镇痛。此外，抗骨代谢药也可以通过减少骨质疏松的机制避免骨相关事件发生。因此，避免骨折，配合抗癌镇痛，再联合抗骨代谢药物，可以使大部分患者避免手术，有效镇痛。以上均离不开MDT管理，需要综合肿瘤科医生对肿瘤病灶的评估、骨科医生对骨相关事件的认识、疼痛科医生规范的诊疗，才能全方位改善患者的身体状况和精神状况。05肿瘤瞭望：2024年我国自主研发的盐酸氢吗啡酮缓释片上市，请谈谈其临床疗效及安全性表现如何？潘宏铭 教授浙江大学附属邵逸夫医院在癌痛管理方面，第三阶梯阿片类药物的规范应用至关重要。此前，临床实践中以硫酸吗啡缓释制剂、羟考酮缓释制剂为主，多依赖于进口。2024年底，我国民族企业自主研发的盐酸氢吗啡酮缓释片上市，采用了口服渗透泵缓释系统（OROS）技术，在保障疗效和安全性的基础上，有效防止了药品滥用，具有独特优势。氢吗啡酮缓释片在我国开展的Ⅲ期大样本临床研究覆盖了38家中心，显示对于中、重度癌痛患者，服用OROS氢吗啡酮缓释片在过去24h疼痛最重程度评分变化方面的持续随访中非劣于盐酸羟考酮缓释片，能达到良好的镇痛效果，安全性方面如呕吐、便秘、恶心、发热、头晕具有更轻的趋势，未见新的不良事件。OROS氢吗啡酮缓释片每日仅用药一次，与对照组每天两次用药相比，更加便捷，患者依从性更好[11]。在氢吗啡酮缓释片与硫酸吗啡缓释片的对比方面，一项研究显示，氢吗啡酮缓释片较硫酸吗啡缓释片在控制慢性癌痛方面镇痛效果更好，可有效降低患者平均疼痛评分；70%以上的研究者和患者对氢吗啡酮缓释片治疗效果满意。氢吗啡酮缓释片能显著改善患者日常活动能力、情绪以及行动能力，助力患者回归社会、回归正常工作，还可改善睡眠，极大程度上提升了患者生活质量。在安全性方面，氢吗啡酮缓释片在恶心、呕吐、嗜睡、头晕等方面均较硫酸吗啡缓释片更低，耐受性更好[12]。基于良好的循证医学证据，NCCN指南[2]、欧洲姑息治疗学会（EAPC）指南[13]、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南[14]、医政医管局指南[9]均指出，口服途径是治疗癌痛的首选途径，其中口服氢吗啡酮是癌痛治疗的一线用药，可作为吗啡的有效替代选择。06肿瘤瞭望：在癌痛管理的5A框架下，氢吗啡酮缓释片的药学特性及临床表现怎样？是否匹配5A目标？刘基巍 教授大连医科大学附属第一医院根据目前资料，氢吗啡酮缓释片口服镇痛效果是吗啡的5~10倍，爆发痛少，可改善睡眠，提升患者生活质量，一天仅需用药一次，较其他缓释片的一天两次给药更加方便，患者依从性高。安全性方面，氢吗啡酮缓释片恶心、呕吐等不良反应发生率低，患者耐受性好。整体而言，氢吗啡酮缓释片的上市反映了我国制药企业的发展，填补了我国癌痛领域的空白，其在2024年上市后很快就纳入了医保，也体现了我国医疗政策对惠及广大患者的重视，以及我们对癌症患者整体生活质量的高度重视。所以，我们在治疗癌症的同时，也要关注患者生活质量，首当其冲的就是解决癌痛问题。07肿瘤瞭望：请分享对癌痛管理的工作经验或心得体会，并展望未来中国癌痛管理的发展方向？潘宏铭 教授浙江大学附属邵逸夫医院癌痛的规范化管理非常重要，我国癌症患者超过480万，基数巨大，癌痛患者众多，需要我们高度关注。国家政府部分非常重视癌痛的规范化诊治，自2011年起专门推动了癌痛规范化诊疗示范病房建设，大大提升了癌痛规范化管理水平。我们还要从社会、家庭、医疗机构、医药企业等方方面面共同做好癌痛管理，助力患者生活质量的提升。令人欣慰的是，2024年氢吗啡酮缓释片基于充分的循证医学证据获批上市，为我们带来了更好的应用体会。该药口服方便、一天一次、有效镇痛、安全性好、经济性佳，还能防止药物滥用，是与NCCN倡导的癌痛5A管理目标非常匹配的管理手段。未来，我们要继续推进癌症患者的全程疼痛管理，希望主管部门、行业协会、社会媒体、医务人员及患者家属通力合作，共筑防治癌痛的钢铁长城。牛晓辉 教授北京积水潭医院疼痛管理的首要事项是明确原因。具体到肺癌，骨转移是主要原因之一，严重程度要远超肺癌本身引起的疼痛。因此全程管理非常重要，肺癌本身易发生骨转移，在患者确诊时需要进行骨骼全身检查，去明确是否存在转移、留下基线影像，便于以后对照观察。我们不仅要考虑让患者活的更长，也要让患者活的更好，更有尊严。在癌痛的治疗方面，应早期用药、规范用药，以减轻患者的痛苦。我们距离实现患者不再疼痛的目标还有一段距离，缺乏理想的镇痛药物是所面临的主要挑战之一。药物的疗效、安全性、便捷性都在影响着临床医生的理念与认知，氢吗啡酮缓释片的出现为我们带来了新的力量。再者，MDT非常重要，肺癌骨转移患者在疼痛的同时，极易发生骨折，需要骨科医生与肿瘤医生共同关注。因此，在癌症患者的整体治疗方面，需要在肿瘤医生领导下，由MDT团队一起改善患者的整体状况，为患者带来全程治疗保障。参考文献上下滑动查看更多内容[1] 郑晖, 王亚龙. 重视癌痛综合管理，全面提升癌痛诊治水平 [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(3) : 167-170. 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