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在肿瘤治疗领域，癌症免疫疗法近年来取得了显著进展，尤其是免疫检查点抑制剂，为众多癌症患者带来了新希望。然而，这类疗法并非对所有患者都有效，还可能引发严重的副作用，如自身免疫疾病。因此，科研人员一直在不断探索新的免疫治疗策略，以拓宽癌症治疗的选择范围。其中，利用肿瘤抗原负载的细胞外囊泡（EVs）进行治疗性疫苗接种，成为了一个极具前景的研究方向。近期，发表于J Control Release的一项研究A fusion protein that targets antigen-loaded extracellular vesicles to B cells enhances antigen-specific T cell expansion为这一领域带来了重要突破。细胞外囊泡是由所有细胞分泌的膜包裹颗粒，其表面和内部包含蛋白质、脂质、代谢物和核酸等物质，这些成分来源于产生它们的细胞。树突状细胞来源的EVs（DC EVs）含有对DC功能至关重要的分子，在小鼠实验中，抗原负载的DC EVs能够有效诱导抗肿瘤细胞毒性T细胞活性，显著抑制肿瘤生长。不过，DC EVs在临床试验中的表现却不尽如人意，虽然安全性良好，但疗效有限，未能超越二期试验阶段。越来越多的证据表明，B细胞在抗肿瘤的CD4和CD8+ T细胞反应中发挥着重要作用。比如，在缺乏B细胞或主要缺乏边缘区B细胞的小鼠中，针对EVs的抗原特异性CD8+ T细胞扩增和IFN-γ分泌明显减少。这不禁让人思考：能否通过将EVs特异性靶向B细胞，来增强抗肿瘤T细胞反应呢？基于此，研究人员展开了深入探究。他们构建了一种可溶性融合蛋白，包含lactadherin的磷脂酰丝氨酸结合域（C1C2）和GP350的hCD21结合域（D123），旨在利用该融合蛋白修饰并将EVs靶向B细胞。研究结果令人振奋。首先，融合蛋白修饰后的EVs在大小和形态上并未发生明显改变，确保了其基本特性的稳定。在体外实验中，D123修饰的EVs与未修饰或用非靶向对照蛋白修饰的EVs相比，对B细胞的靶向能力提高了5倍。在人外周血单个核细胞（PBMCs）和hCD21转基因（hCD21Tg）小鼠脾细胞实验中，均观察到了这一显著效果。而且，D123修饰的EVs与B细胞结合时，不会诱导B细胞摄取EVs，也不会导致B细胞激活。图 1：从骨髓来源的树突状细胞（BMDC）培养物中分离的囊泡含有细胞外囊泡（EV）标记物，用D123融合蛋白修饰不影响其形态体内实验进一步验证了D123修饰的EVs的靶向能力。将修饰后的EVs注射到hCD21Tg小鼠体内后发现，它们能够特异性地靶向脾脏、血液和淋巴结中的B细胞，且不会受到红细胞和血小板的影响。同时，研究人员还发现，CD21靶向对EVs在各器官的分布没有明显影响，这意味着修饰后的EVs在体内的整体分布格局保持稳定。图 2：用CD21结合蛋白D123修饰EVs可增加其在体外与B细胞的结合最为关键的是，免疫实验结果显示，与未靶向的EVs相比，用hCD21靶向、卵清蛋白（OVA）负载的EVs免疫小鼠，可使抗原特异性CD8+ T细胞的比例显著提高。尽管在抗原特异性B细胞反应方面，各EVs组之间没有显著差异，但这一发现依然表明，CD21靶向的BMDC EVs能够有效增加抗原特异性CD8+ T细胞的数量。图 3：与未靶向的EVs相比，靶向CD21的EVs诱导更多的OVA特异性CD8+ T细胞综上所述，这项研究成功证明了用PS结合融合蛋白修饰EVs，能够使其靶向B细胞表面的hCD21，为难以对起源细胞进行EV工程改造的系统提供了一种可行的靶向方法。而且，用hCD21靶向的抗原负载EVs免疫小鼠，可促进抗原特异性CD8+ T细胞的扩增，展现出在肿瘤免疫治疗领域的巨大潜力。期待未来能有更多基于此的研究，进一步挖掘其治疗价值，为癌症患者带来更多的治疗选择和生存希望。参考文献：Offens A, Teeuwen L, Gucluler-Akpinar G, et al. A fusion protein that targets antigen-loaded extracellular vesicles to B cells enhances antigen-specific T cell expansion. J Control Release. Published online March 25, 2025. doi:10.1016/j.jconrel.2025.113665本文仅用于学术分享，转载请注明出处。若有侵权，请联系微信：bioonSir 删除或修改！点击下方「阅读原文」，前往生物谷官网查询更多生物相关资讯~

T细胞急性淋巴细胞白血病和外周T细胞淋巴瘤是常见的T细胞血液肿瘤，复发/难治性T细胞恶性肿瘤具有高异质性和不良预后。CAR-T细胞疗法在治疗B细胞源性恶性肿瘤中显示出显著的安全性和有效性，但在治疗T细胞恶性肿瘤有局限性较大，如自相残杀、T细胞发育不全、肿瘤污染等，主要是因为正常T细胞与恶性T细胞的相似性而缺乏明确的恶性T抗原。CAR靶向抗原可分为泛T抗原和限制性T抗原，两者各有优缺点；泛T抗原CAR-T细胞（如CD5和CD7靶点）是临床试验中应用最广泛的CAR-T细胞，几乎可以覆盖所有T细胞来源的恶性细胞，但也可以诱导CAR-T细胞和正常T细胞的严重杀伤。与自体来源的CAR-T细胞相比，异体CAR-T细胞可以防止肿瘤污染，并通过基因编辑成为通用产品，然而这些CAR-T细胞都不能完全预防靶向T细胞CAR-T细胞治疗后的免疫缺陷和疾病复发。 浙江大学医学院附属第一医院学者近日于《Experimental Hematology & Oncology》综述，总结了目前CAR-T细胞治疗T细胞恶性肿瘤的挑战以及解决这些局限性的潜在策略，通讯作者为黄河教授和胡永仙教授。现整理主要内容供参考。 CAR-T细胞治疗T细胞恶性肿瘤的当前挑战 针对T细胞源性恶性肿瘤的理想CAR-T细胞靶抗原应在所有恶性T细胞表面高度表达，但在正常组织上不表达。然而T细胞恶性肿瘤通常异质性较强，所有肿瘤细胞中都存在最佳抗原的情况极为罕见。此外，如果CAR-T细胞与正常T细胞具有相同的抗原，就会识别并消灭所有三种类型的细胞：恶性T细胞、其他CAR-T细胞和正常T细胞。 CAR-T细胞之间的杀伤也被称为自相残杀，可能导致CAR-T细胞在体内扩增、持续和抗肿瘤效果差。CAR-T细胞输注引起的T细胞发育不全目前尚无有效的治疗方法，并可能增加患者生命危险的机会性感染。由于恶性T细胞通常存在于T-ALL患者和部分T细胞淋巴瘤（TCL）患者的外周血中，并且与正常T细胞具有相同的表面抗原，因此完全有可能收集恶性T细胞进行CAR转导。因此CAR-T细胞可能被恶性T细胞污染，导致CAR-T细胞治疗过程中的抗原逃逸。 T细胞恶性肿瘤的潜在靶抗原 T细胞恶性肿瘤的靶抗原可分为覆盖所有T细胞的抗原和局限于T细胞亚群的抗原。 泛T抗原CAR-T细胞（如CD5和CD7靶点）是临床试验中应用最广泛的CAR-T细胞，几乎可以覆盖所有T细胞来源的恶性细胞，但也可以诱导CAR-T细胞和正常T细胞的严重杀伤。CAR-T细胞的自相残杀作用和on-target off-tumor作用可导致CAR-T细胞在治疗过程中持续时间有限和重度T细胞发育不全，最终影响CAR-T细胞的疗效。有多种新兴技术可以避免自相残杀和T细胞发育不全，例如基因编辑、蛋白保留、瞬时CAR表达技术和安全开关，但需要全面的临床试验来评估每种技术的可行性和安全性。 局限于特定T细胞亚群的抗原（例如CD4、TRBC1、TRBC2、CD1a、CD30、CD37、CD21、CCR4和CCR9，正处于临床前和临床研究阶段）可以部分避免严重的自相残杀和T细胞发育不全，但目前关于限制性抗原CAR-T细胞的研究很少，此外必须谨慎筛选合适的肿瘤类型。此外，对每例打算接受CAR-T细胞治疗的患者进行抗原筛查有助于识别最佳抗原。 自体和异基因CAR-T用于T细胞肿瘤 CAR-T细胞的另一种分类包括自体和异基因CAR-T细胞。自体T细胞没有GvHD或排斥反应，但肿瘤污染是主要问题。相比之下，异基因CAR-T细胞具有高纯度、高质量和无肿瘤污染，但异基因过继输注存在局限性包括GvHD和异基因排斥反应。一般来说，异基因CAR-T细胞可以分为四种类型：HSCT供者细胞（来自以前的HSCT供者的细胞）、人类白细胞抗原（HLA）全相合供者细胞（来自HLA全相合供者的细胞）、单倍体相合供者细胞（来自单倍相合供者的细胞）和通用细胞（来自非亲缘、健康供者的细胞）。鉴于无GvHD和毒性较小，自体CAR-T细胞可能更推荐用于低肿瘤负荷患者。需要更多的临床研究来分析自体和异异基因CAR-T细胞的优缺点，以帮助临床医生在未来不同的临床情况下进行选择。 尽管基因编辑的通用CAR-T细胞可以解决肿瘤污染、GvHD和异基因移植排斥等问题，但与CRISPR/Cas9系统相关的遗传毒性风险也不应被忽视。碱基编辑是一种更安全的编辑工具，因为它不依赖于双链DNA断裂，可以成为逃避遗传毒性的理想基因编辑手段。对于通用CAR-T细胞来说，体内持久性仍存在挑战。通用CD7 CAR-T细胞治疗后恢复的CD7阴性T细胞可以抵抗CAR-T细胞的杀伤，并在CAR-T细胞的异异基因排斥中发挥作用，可能是通用CD7 CAR-T细胞在体内存活时间短的原因。期望将来有更多的方法来延长通用CAR-T细胞在T细胞来源的恶性肿瘤中的体内持久性，以获得更好的临床结局。 CAR-T治疗T细胞肿瘤的并发症 CAR-T治疗T细胞肿瘤后的主要并发症包括CRS、ICANS、移植物抗宿主病、插入突变、第二肿瘤，部分并发症是靶向T 细胞CAR-T细胞治疗所特有的，如T细胞发育不全（aplasia）引起的机会性感染（如EBV和CMV再激活）、骨髓抑制引起的持续性血细胞减少、靶抗原阴性复发（如CD7阴性复发）。 T细胞发育不全是治疗T细胞源性恶性肿瘤的主要挑战，可导致不受控制的机会性感染并威胁到患者生命。CD7阴性T细胞的起源和功能尚不清楚，应进一步探索CD7缺失的T细胞（特别是CD7 CAR-T细胞治疗后新出现的CD7阴性T细胞）是否仍然对机会性感染具有抵抗力，或者如何提高这类T细胞的功能，以提高患者生存。 治疗抗原阴性复发的策略包括改变CAR-T抗原、双靶点CAR-T、桥接移植巩固；桥接移植方面，作者团队开发了一种新的策略，将CD7 CAR-T治疗序贯单倍体HSCT，不进行GvHD预防，为不适合异基因移植的CD7阳性恶性肿瘤患者提供了一种替代方法。整体而言，还没有有效的策略来预防或治疗疾病复发，特别是抗原阴性复发，对靶向T细胞CAR-T治疗后复发机制的深入探索可能有助于解决该问题。 参考文献 Zheng, H., Zhao, H., Han, S. et al. Chimeric antigen receptor-T cell therapy for T cell-derived hematological malignancies. Exp Hematol Oncol 13, 117 (2024). https://doi-org.libproxy1.nus.edu.sg/10.1186/s40164-024-00584-6 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

点击蓝字 关注我们 毕雪瑾，谷俊杰，斯璐（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所　黑色素瘤暨肉瘤内科　恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京　100142） 通信作者：斯璐 E-mail：silu15_silu@126.com 通 信 作 者 斯璐 教授 北京大学肿瘤医院 主任医师，教授，博士生导师 国家基金委首届临床杰青 北京大学杰出青年医师 中国临床肿瘤学会 常务理事 中国临床肿瘤学会黑色素瘤专家委员会 副主任委员 国家癌症中心国家肿瘤质控中心黑色素瘤专家委员会 副主任委员 中国临床肿瘤学会肉瘤专家委员会 常委 中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会 常委 中国抗癌协会肉瘤专委会肿瘤多学科学组 副组长 《CSCO黑色素瘤诊治指南》 执笔人 《CSCO免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南》执笔人 主要从事黑色素瘤、肉瘤、泌尿系肿瘤的临床和转化医学研究 发表J Clin Oncol、JAMA Oncol、Nature Commun等论文多篇，获得H1 connect的top 0.5%推荐 【摘要】黑色素瘤是一种常见的皮肤恶性肿瘤，其发病率在不同国家和地区存在一定的差异，总体呈现逐年增加的趋势，传统化疗治疗黑色素瘤的疗效不佳，且术后复发率较高，长期生存率较低。新辅助治疗是指在手术前给予药物治疗，近几年黑色素瘤领域最重要的进展均为新辅助治疗，多项临床试验显示出较好的结果，因此，新辅助免疫治疗的应用引起了临床广泛地关注。但对于新辅助免疫治疗的研究大多集中在皮肤黑色素瘤，而肢端黑色素瘤和黏膜黑色素瘤的临床研究较少。本文旨在回顾总结2024年度黑色素瘤及既往新辅助免疫治疗相关的临床研究，探讨与治疗效果相关的预测指标，阐明新辅助免疫治疗的生物学机制，以期为优化黑色素瘤的后续治疗提供参考。 【关键词】黑色素瘤；新辅助免疫治疗；预测指标；生物学机制；免疫检查点抑制剂 黑色素瘤是一类起源于黑色素瘤细胞的高度恶性皮肤肿瘤，是临床上常见的皮肤恶性肿瘤，具有较高的发病率及死亡率。根据世界卫生组织最新统计数据，目前世界范围内黑色素瘤年龄标准化发病率和死亡率分别为3.2/10万人和0.53/10万人，中国年龄标准化发病率和死亡率分别为0.04/10万人和0.02/10万人[1]。早期恶性黑色素瘤患者可通过外科手术切除的方式达到疾病治愈并获得长期的生存，而中晚期恶性黑色素瘤患者单纯手术切除的效果有限[2]。然而，对于存在卫星转移或淋巴结转移等高危患者术后复发风险仍较高，肿瘤厚度＞4 mm且伴随区域淋巴结转移的患者，5年总生存（overall survival，OS）率仅为30%～50%，术后复发率为50%～70%，仍处于较差的水平[3-5]。因此高危患者亟需在术后接受辅助治疗以降低复发或死亡的风险，但研究表明，仍有部分接受辅助治疗患者在短期内复发或转移，因此进一步探究新辅助免疫治疗黑色素瘤具有重要意义[6]。 黑色素瘤是一种免疫原性较高的恶性肿瘤，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）治疗显著改善了黑色素瘤患者的预后，单药或联合用药，可持久改善Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存率，甚至有可能治愈[7-8]。新辅助免疫治疗（主要指免疫检查点阻断）是在癌症患者接受手术前进行的治疗，旨在增强手术切除肿瘤的可能性，并激发患者的免疫系统攻击肿瘤[9]，其不仅可以在术前缩小肿瘤病灶、消除已经扩散的肿瘤细胞、降低肿瘤分期以减少术后复发风险，也可在新辅助阶段确定免疫治疗疗效并避免术后各种复杂情况导致的系统治疗的延迟[10]。 黑色素瘤依据病因和遗传学背景，可分为肢端型、黏膜型和皮肤型3个类型，其中黏膜黑色素瘤（占所有黑色素瘤的1%）和肢端黑色素瘤（占所有黑色素瘤的2%～3%）被定义为罕见类型的黑色素瘤[11]，然而，这2种类型在亚洲人群和其他非白种人群中发病率更高，且常规治疗对二者的效果有限[12]。同时，大多数研究集中于皮肤黑色素瘤，早期研究表明，对于肢端和黏膜黑色素瘤患者免疫疗法有益，且正在成为除手术之外的标准治疗方法，这也使新辅助免疫治疗的应用成为可能[13]。本文旨在回顾各项先前和2024年度正在进行的临床试验，并总结新辅助免疫治疗中的相关疗效预测指标，以及肢端黑色素瘤和黏膜黑色素瘤新辅助免疫治疗研究进展，以期为未来研究提供更清晰的参考和研究方向。 1 黑色素瘤新辅助免疫治疗 1.1  新辅助ICI治疗 1.1.1  新辅助ICI联合高剂量α-干扰素（high-dose interferon-α2b，HDI）治疗   研究表明，使用HDI治疗可以减少复发风险[14]，在一项Ⅰ期临床试验（NCT02339324）中，新辅助免疫检查点程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）抑制剂（帕博利珠单抗）与HDI联合应用于晚期黑色素瘤患者，研究纳入30例患者，接受了2周期帕博利珠单抗以及HDI治疗后进行手术，术后帕博利珠单抗辅助治疗1年。结果显示，完成评估的26例患者的病理完全缓解率（pathologic complete response，pCR）为32%。在平均17.4个月的随访期中，所有患者均经历了3级不良事件（adverse event，AE），3例患者发生4级AE，其中1例患者发生Ⅴ级AE，这也大大限制了其后续应用[15]。 1.1.2  新辅助ICI单药治疗 既往研究已证实，PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）单药在可切除黑色素瘤患者中有良好的治疗效果[16]。对于其应用于新辅助免疫治疗方面，一项随机Ⅱ期SWOG S1801临床试验（NCT03698019）的结果表明，新辅助治疗阶段使用PD-1抑制剂较辅助治疗阶段使用更有效。研究共纳入313例患有ⅢB～ⅣC期黑色素瘤的患者，分为新辅助-辅助治疗组和辅助治疗组。新辅助-辅助治疗组术前接受了3个周期帕博利珠单抗新辅助治疗，并在术后接受15个周期帕博利珠单抗辅助治疗；辅助治疗组仅术后接受18个周期辅助帕博利珠单抗治疗。在平均14.7个月的随访期中，新辅助-辅助治疗组患者的2年无事件生存（event free survival，EFS）率为72%，而在辅助治疗组患者中为49%。与此同时，新辅助-辅助治疗组患者≥3级AE发生率为12%，辅助治疗组14%[17]。基于该研究，2024年《中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤诊疗指南》新增新辅助帕博利珠单抗治疗为Ⅲ期皮肤黑色素瘤辅助治疗的III级推荐[18]。 在一项单中心Ⅰb期临床试验（NCT02434354）中，研究纳入30例可切除Ⅲ～Ⅳ期黑色素瘤患者，接受1个周期新辅助帕博利珠单抗治疗并在3周后接受了手术，术后行辅助帕博利珠单抗治疗1年。在平均61.9个月的随访期中，10%的患者（3/30）达到了主要病理缓解（major pathologic response，MPR），16.7%（5/30）达到了pCR，这8例患者中5年无病生存率达到75.0%，高于未达到MPR和pCR患者（P＝0.41），5年总生存（overall survival，OS）率为100%，其中有25%（2/8）的患者复发，中位复发时间为3.9年，显著优于未达到病理缓解的患者（P＝0.044）[19]。 1.1.3  新辅助ICI联合治疗 多项关于ICI的联合使用的临床试验已经结束或正在进行，进一步证实了ICI新辅助治疗的疗效和安全性。免疫检查点PD-1/程序性死亡受体配体1抑制剂与细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）抑制剂的联合应用在包括黑色素瘤在内的多种肿瘤中显示出有良好的疗效[20]。一项随机Ⅱ期临床试验（NCT02519322）研究纳入23例患者，随机接受新辅助纳武利尤单抗单药（单药治疗组）或纳武利尤单抗＋伊匹木单抗（联合治疗组）治疗。单药治疗组患者的中位随访时间为15.0个月，联合治疗组为15.6个月。结果表明，联合治疗组患者的pCR为45%，单药治疗组为25%；联合治疗组和单药治疗组患者的客观缓解率分别为73%和25%，3级不良事件发生率分别为73%和8%[21]。 一项Ⅲ期NADINA试验（NCT04949113）共纳入423例患者，其中212例接受2个周期新辅助伊匹木单抗＋纳武利尤单抗治疗（新辅助治疗组），211例术后接受12个周期辅助纳武利尤单抗治疗（辅助治疗组），中位随访时间为9.9个月。新辅助治疗组中59%的患者达到MPR，47.2%的患者达到pCR；新辅助治疗组12个月EFS率显著高于辅助治疗组（83.7%∶57.2%，HR=0.32，P＜0.000 1）。在新辅助治疗组达到MPR的患者中，12个月无复发生存（relapse free survive，RFS）率为95.1%。新辅助治疗组患者≥不良事件发生率29.7%，辅助治疗组为14.7%[22]。该研究团队更新的数据中，新辅助治疗组18个月EFS率为80.8%，远处无转移生存率为85.7%[23]。 在SWOG S1801的Ⅱ期回顾性试验（NCT03698019）中，共纳入37例Ⅲ期黑色素瘤患者，接受新辅助纳武利尤单抗（3 mg/kg）＋伊匹木单抗1 mg/kg（N3+I1）（N3+I1为接受纳武利尤单抗3 mg/kg，伊匹单抗1 mg/kg，每3周1次）2个周期治疗，术后辅助帕博利珠单抗治疗。在平均16.1个月的随访中，MPR率为66%，2年EFS率为73%。达到MPR患者的2年RFS率为96%，3～4级不良事件发生率为30%（11/37）[24]。 LAG-3抑制剂与PD-1抑制剂的联合应用在新辅助免疫治疗领域也有尝试。一项Ⅱ期临床试验（NCT02519322）纳入30例患者，将relatlimab＋纳武利尤单抗联合应用于可切除的Ⅲ～Ⅳ期黑色素瘤患者中，结果表明，pCR率为57%，3～4级不良事件发生率为0，1年和2年RFS率分别为100%和92%，且与患者的病理缓解无关[25]。 目前更多样的新辅助治疗组合也正在尝试过程中。在Ⅰ/Ⅱ期KEYMAKER-U02试验（NCT04303169）的02C子研究中，患者分别接受了新辅助帕博利珠单抗＋vibostolimab（组1）、帕博利珠单抗＋gebasaxturev（组2）、帕博利珠单抗单药（组3）、帕博利珠单抗＋MK-4830（免疫球蛋白样转录子4阻滞剂）（组4）、favezelimab/帕博利珠单抗（组5），术后辅助帕博利珠单抗治疗。组1、组2、组3、组4、组5中位随访时间分别为29.9、29.7、34.3、15.2、9.4个月，MPR率分别为50%、40%、47%、32%和58%，pCR分别为38%、28%、40%、28%和38%，Ⅲ～Ⅳ不良事件发生率分别为8%、28%、7%、16%和15%[26]。 1.1.4 新辅助ICI联合BRAF/MEK抑制剂 BRAF突变在黑色素瘤患者中发生率为50%～60%，通常与不良预后相关，BRAF和MEK抑制剂已成为BRAF突变黑色素瘤的标准治疗方案[27-29]。在新辅助治疗领域，Ⅱ期NeoACTⅣATE临床试验（NCT03554083）中BRAF突变患者接受了新辅助维莫非尼＋cobimetinib＋阿替利珠单抗治疗，BRAF野生型患者接受了cobimetinib联合阿替利珠单抗治疗，BRAF突变组的MPR为66.7%，而BRAF野生型组为33.3%，提示靶免联合治疗在BRAF突变黑色素瘤的新辅助治疗中也有较好的疗效[30]。 一项随机Ⅱ期NeoTrio试验（NCT02858921）纳入60例患者，在BRAFV600突变的患者中使用帕博利珠单抗＋达拉非尼＋曲美替尼，并分为帕博利珠单抗单药治疗组、序贯治疗组（达拉非尼＋曲美替尼治疗1周后应用帕博利珠单抗）和联合治疗组（帕博利珠单抗＋达拉非尼+曲美替尼）。在平均24.5个月的随访中，单药治疗组、序贯治疗组和联合治疗组患者的病理缓解（pathological response，PR）率分别为55%、50%和80%，pCR率分别为30%、15%和50%，MPR率分别为40%、30%和55%，EFS率分别为45%、45%和30%，Ⅲ～Ⅳ不良事件发生率分别为5%、25%和55%。同时，联合治疗组也显示出最好的客观放射学反应和代谢反应，分别为70%和80%，以及最优的12、24个月OS率，均为95%[31]。 1.1.5 新辅助ICI联合其他治疗 在一项临床概念验证研究中，15例Ⅲ期黑色素瘤患者在第1天接受新辅助纳武利尤单抗治疗，第2天接受经皮影像引导的冷冻消融，第3天在病灶处注射10～20 mg伊匹木单抗，5～8周后行完整的淋巴结清扫，pCR＋near-PCR（n-PCR）率为53%（8/15），3～4级不良事件发生率为20%（3/15）[32]。 1.1.6 抗体-细胞因子融合蛋白治疗 瘤内注射疗法可实现较强的局部免疫反应且减少全身副作用的发生，III期PIVOTAL试验（NCT02938299）设置新辅助治疗组及对照组，治疗组允许患者试验前接受抗肿瘤治疗，纳入127例患者，行4周期抗体-细胞因子融合蛋白Daromun（L19IL2+L19TNF）瘤内注射后行手术。结果示治疗组pCR率为21%。治疗组中位无复发生存期为16.7个月，对照组为6.9月，RFS期间盲法独立中心审查结果HR为0.59（95%CI 0.41-0.86；P=0.005），治疗组的远处无复发生存期显著延长（HR：0.60；P=0.029），常见不良反应为低级别局部不良事件，全身不良事件较少也均低级别。可见Daromun具有较好的治疗效果及良好的安全性，也为围手术期二次新辅助治疗提供了新的选择[33]。 新辅助免疫治疗相关的各项已经完成或正在进行的临床试验汇总如表1所示。 1.2  新辅助免疫治疗在特殊人群中的应用 1.2.1  在肢端黑色素瘤中的应用 一项病例报告报道了1例患者接受了帕博利珠单抗的新辅助治疗。治疗后，可在影像学检查中观察到手指和淋巴结转移的肿瘤缩小，并成功帮助该患者避免了截肢。随访9个月未出现复发，耐受性良好[34]。 一项包含30例患者的Ⅰb期临床试验（NCT04197882）将溶瘤病毒OrienX010和PD-1抑制剂联合应用。术前使用8×107 pfu/ml的OrienX010 10 ml和3 mg/kg的特瑞普利单抗4～6个周期，以及辅助特瑞普利单抗3 mg/kg治疗，直至出现放射学缓解。在21例完成新辅助治疗并接受手术的患者中，PR率为81%，pCR率为14%，病理部分缓解率为67%。在平均8.9个月的随访后，无复发患者。Ⅲ～Ⅳ级不良事件发生率为10%[35]。 1.2.2 在黏膜黑色素瘤中的应用 一项Ⅱ期临床试验纳入29例可切除黏膜黑色素瘤患者，患者术前接受特瑞普利单抗及阿昔替尼治疗，术后辅助特瑞普利单抗治疗。在平均34.2个月的随访中，PR为33.3%（8/24），pCR为16.7%（4/24），中位EFS为11.1个月，3～4级不良事件发生率为27.5%（8/29）。在新辅助治疗后，特别是在达到PR患者中，CD3+和CD3+CD8+肿瘤浸润性淋巴细胞显著增加[36]。在另一项临床试验中，36例患者接受新辅助抗PD-1和CTLA-4抑制剂治疗，平均随访时间为37.9个月，中位EFS为9.2个月，3年EFS率为29%，3年OS率为55%。3级不良事件发生率为39%[37]。 一项Ⅱ期NeoPlus试验纳入19例患者可切除黏膜黑色素患者，患者接受2个周期仑伐替尼联合帕博利珠单抗新辅助治疗，术后辅助帕博利珠单抗治疗15个周期。中位随访时间为49周，共计15例患者完成手术，术后患者中40%（6/15）达到PR，pCR率为13.3%（2/15），达到病理缓解的肿瘤中可观察到CD8+T淋巴细胞的增加。常见的不良事件包括蛋白尿、甲状腺功能减退、发声困难，无患者发生4～5级不良事件[38]。 伊匹木单抗联合纳武利尤单抗作为新辅助治疗已经在皮肤黑色素瘤患者中展现出良好的效果。在黏膜黑色素瘤患者中，一项病例报告显示2例黏膜黑色素瘤患者接受了的每3周1次伊匹木单抗（1 mg/kg）联合纳武利尤单抗（3 mg/kg）新辅助治疗。结果表明，2例患者术后均达到肿瘤完全清除，且持续保持无病状态[39]。 1.3 正在进行的临床试验 截至2024年11月，通过临床试验资料库（https://clinicaltrials.gov/）检索黑色素瘤正在进行的新辅助免疫治疗相关临床试验发现，立项总数32项，其中14项正在进行中、13项仍在招募、5项未招募及状态未知（检索词包括“Melanoma” “Neoadjuvant immunotherapy” “Acral melanoma” “Mucosal melanoma”，排除非新辅助免疫治疗相关试验及结束、退出的相关试验）（表2）。 2 新辅助免疫治疗效果预测指标 新辅助免疫治疗在黑色素瘤患者中显示了良好的治疗效果，但仍有许多患者面临复发的风险，尽管病理反应可以帮助评估复发和进一步治疗，但仍然需要更多的生物标志物来预测治疗效果。一项基础试验招募了来自OpACIN-neo和PRADO临床试验的30例患者，并证明了细胞游离DNA（cell-free DNA，cfDNA）在预测新辅助免疫治疗后复发中的作用。基线cfDNA在50%（15/30）患者中可检测，其中2例在治疗前后cfDNA均为阳性的患者的复发率为100%。在平均47个月的随访中，9例复发患者中44.4%（4/9）可以检测到cfDNA的存在[40]。 研究表明，肿瘤微环境和病理反应之间相关。例如，NeoPele试验对20例可切除Ⅲ期黑色素瘤患者应用帕博利珠单抗联合仑伐替尼新辅助治疗，结果显示，55%（11/20）患者达到MPR。与未达到MPR的患者相比，MPR患者在基线时T淋巴细胞（11%∶3%，P=0.012 7）和滤泡辅助性T淋巴细胞（CXCR5+，29%∶9%，P=0.029 3）的比例更高。MPR患者在新辅助治疗后显示出肿瘤反应性T淋巴细胞（CD39+）、CD21+B细胞、成熟B细胞（CD21+CXCR5+）的增加，以及组织驻留干细胞样T淋巴细胞（CD103+TCF7+）的减少（P＝0.019 5），同时第6周在肿瘤微环境中也检测到淋巴样聚集物数量的增加（P＝0.015 6）[41]。另一项近期研究发现，在接受新辅助PD-1抑制剂治疗后，肿瘤坏死中发现更多CD3+及CD8+肿瘤浸润淋巴细胞，这些细胞与PR率、5年RFS率均呈正相关[42]。此外，趋化因子CTACK和CXCL9的表达以及外周血CD8+中央记忆性T淋巴细胞也与更有效的治疗反应相关，而PD-1、CD161、PD-L2+B淋巴细胞以及髓样细胞的比例则与患者预后呈负相关[30,43]。 3 总结与展望 2024年新辅助免疫治疗取得了显著进展，这些进展为黑色素瘤患者提供了更多治疗选择，并有望改善患者预后。尽管黑色素瘤新辅助免疫治疗为黑色素瘤患者带来了长期获益，然而新辅助免疫治疗仍面临许多新的挑战：①目前大多数研究仍处于Ⅱ期临床试验，仍然需要更长时间及更大样本的临床研究；②新辅助免疫疗法的机制尚未完全阐明，已有相关文献提示，在新辅助免疫治疗中局部免疫反应的增强、组织驻留记忆T淋巴细胞更有效的识别和攻击肿瘤细胞并通过组织迁移增强全身免疫反应可能是相关机制的一个方面，未来还需要进一步的详细研究[44]；③随着新辅助免疫治疗的广泛使用，免疫相关毒性及耐药性不可避免，因此，未来需深入地了解其所涉及的机制，并根据不同患者的个体情况制订个性化的治疗方案[45-47]。 黑色素瘤是一种危害人类健康的恶性肿瘤，新辅助免疫治疗相关研究不断得出可观的结论，对于皮肤及肢端粘膜亚型黑色素瘤患者的病理缓解及减少肿瘤复发风险有益。不同的疗效预测指标也在不断被发现应用，多种治疗手段的联合、不良反应的探讨及更深入的机制研究成为未来研究的思路之一，相信未来关于新辅助免疫治疗的相关研究能为患者带来更好的临床获益。 参考文献 [1] World Health Organization. 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