CDCA7L

摘要：抗体-药物偶联物（ADC）在多种血液和实体肿瘤中表现出显著的治疗活性。在此，我们讨论了ADC的作用机制、理想的“旁观者杀伤”效应以及与每种药物设计相关的局限性。我们还将讨论具有里程碑意义的临床试验，这些试验证明了它们在每种适应症中的治疗效果，并已被食品药品监督管理局（FDA）批准用于临床。我们还将讨论与正常组织抗原表达相关的独特副作用、载荷的固有毒性以及非靶向毒性。最后，我们将讨论一些令人兴奋的新发展，包括肽-药物偶联物、免疫刺激药物偶联物以及放射性同位素作为载荷。 1.  引言 传统上，癌症治疗的基础是细胞毒性化疗、手术和放射疗法。然而，近年来，随着免疫疗法的出现以及针对特定分子药物的能力，癌症治疗已经发生了革命性的变化，不再仅限于传统的化疗药物。1975年，杂交瘤技术极大地推进了通过单克隆抗体（mAbs）的精准肿瘤靶向。20世纪初，保罗·埃尔利希首次提出了药物靶向输送的概念，他构想了一种魔法子弹，确保药物在达到预期的细胞靶标的同时对正常组织无害。此后，提出了一种创新的抗体-药物偶联物的概念，它结合了mAbs的靶向特异性和细胞毒素分子的抗肿瘤特性，从而提高了治疗窗口。然而，直到20世纪80年代，才设计了第一批ADC的临床试验，但不幸的是，由于效果微小和毒性高，结果并不令人满意。因此，在2000年，随着针对成人急性髓系白血病的抗CD33靶向药物吉妥珠单抗奥佐米辛的问世，ADC的开发取得了重大成功。十年后，下一代ADC，布妥昔单抗维多汀，被批准用于治疗经典霍奇金淋巴瘤和系统性间变性大细胞淋巴瘤。2013年，首个获准治疗实体瘤的ADC是人类表皮生长因子受体2（HER2）靶向的ADC，ado-trastuzumab emtansine（T-DM1），用于治疗转移性乳腺癌。目前，市场上有十一种FDA批准的抗体-药物偶联物。此外，目前有100多种ADC处于临床试验的不同阶段。值得注意的是，一些新型ADC在许多共享靶向抗原表达的肿瘤类型中建立了显著的抗肿瘤活性，从而确立了这些化合物的组织学不可知活性。例如，HER2过表达的乳腺癌、胃癌和结直肠癌，以及Her-2突变的肺癌对针对Her2的ADC，曲妥珠单抗德鲁替康表现出显著的反应。在这篇综述中，我们将讨论ADC的作用机制和发展中的关键组成部分。我们还将详细讨论导致所有ADC按FDA批准日期顺序批准的里程碑试验，它们的独特毒性，以及国家综合癌症网络（NCCN）指南中每个证据的优势。 2.  抗体-药物偶联物 2.1. 作用机制 抗体-药物偶联物由抗体、细胞毒素载荷和化学连接体组成。一旦ADC到达目标细胞，mAb组分识别并结合到细胞表面抗原，然后ADC-抗原复合物通过内吞作用在癌细胞内形成早期内体，随后成熟形成晚期内体，并最终与溶酶体融合。然后细胞毒素药物载荷通过在溶酶体中的化学反应或酶消化从mAb中释放出来，发挥其细胞毒性作用，导致细胞凋亡或死亡。除了来自载荷的细胞毒性特性外，单克隆抗体的Fc部分有助于免疫相关的细胞毒性，如抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）、抗体依赖性吞噬作用（ADP）和补体依赖性细胞毒性（CDC）。基因工程技术已经发展到增强Fc区域中抗体的效应功能。此外，ADC的抗体组分与癌细胞特定抗原表位的结合可以抑制抗原受体的下游信号转导。例如，在T-DM1中，抗体曲妥珠单抗结合到癌细胞的HER2受体，并抑制了HER2与HER1、HER3或HER4之间的异二聚体的发展，这阻止了细胞存活和增殖的信号转导途径，诱导细胞凋亡。 2.2. 关键组成部分 ADC的每个组成部分以及偶联方法都可以影响ADC的最终效果和安全性。所有ADC的关键组成部分和不良反应在表1中列出。 表1. ADCs的关键组分：靶向抗原（包括表达组织）、细胞毒素载荷、连接体、药物抗体比率以及不良事件（包括独特毒性和毒性机制）。 2.3. 靶向抗原 适当选择靶向抗原对于ADC的设计至关重要。首先，抗原应在肿瘤细胞中表达，要么唯一要么主要，以减少非靶向毒性。其次，与靶向抗原的结合理想情况下应导致抗原-抗体复合物的内化。此外，它应该理想地位于表面而不是细胞内，以便被识别，最后，它不应该是分泌性的，因为循环中的分泌抗原会导致不希望的ADC在肿瘤位点外结合。FDA许可的ADC的靶向抗原是血液恶性肿瘤中的CD19、CD22、CD30、CD33和CD79b，以及实体瘤中的HER2、trop2、nectin4、组织因子和叶酸受体α（FRα），如表1所示。 2.4. 抗体 理想的抗体部分也应该促进有效的内化，具有高抗原亲和力，保持长的血浆半衰期，并展示低免疫原性。mAb是大型的，占任何给定ADC质量的90%以上。这是有利的，因为它遇到了减少到健康组织的分布或渗透，包括通常作为代谢和消除器官正常运作的组织。然而，在肿瘤位点没有遇到这样的问题，因为肿瘤的血管通常是渗漏的，允许ADCs的分布和渗透到肿瘤细胞。 2.5. 连接体 连接体化学的多样性也会影响ADC的特性，包括特异性、稳定性、效力和毒性。根据在细胞内释放载荷的方法，有两种类型的连接体，包括可裂解和不可裂解。可裂解连接体要么是化学上不稳定的（腙键和二硫键），要么是酶促不稳定的。腙连接体通常在碱性环境中稳定，并在低pH环境中水解，例如在溶酶体和内体中。因此，带有腙连接体的ADC的裂解主要发生在内吞后的溶酶体和内体中，偶尔在血浆中水解，导致非靶向、系统毒性。同样，二硫键连接体可以在血浆中稳定，而在癌细胞中具有较高还原性谷胱甘肽水平时特别释放活性载荷。酶敏感连接体对通常在癌细胞中过度表达的溶酶体蛋白酶敏感，使药物在内吞后在细胞内准确释放。带有不可裂解连接体的ADC对血浆中的化学或酶消化有抵抗力，将需要在晚期内体和溶酶体中完全降解抗体以释放载荷。因此，带有不可裂解连接体的ADC可能具有最低的非靶向系统毒性，由于增加了血浆稳定性，因此它们最适合治疗具有均匀抗原表达的肿瘤。一些ADC已经被设计为具有理想的“非靶向效应”用于“旁观者杀伤”，将细胞毒性效应扩展到肿瘤附近的低或阴性抗原表达细胞。对于这种机制起作用，ADC分子的几个特性至关重要：即，可裂解的连接体和非极性、自由膜渗透的载荷。例如，曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）有一个可裂解的酶促连接体，而曲妥珠单抗emtansine有一个硫醚不可裂解连接体。德鲁替康、MMAE或美登素DM4等载荷是细胞膜渗透性的，可以在溶酶体中裂解后扩散出细胞。因此，凭借其组分属性，TDXd具有旁观者效应，即使在低Her2携带的肿瘤中也有效，而曲妥珠单抗emtansine由于其属性具有较低的毒性概况。相反，为了减少从肿瘤细胞中渗透出的载荷分子的不良系统毒性，可以使用电离载荷（例如，含有羧酸的）。到目前为止，曲妥珠单抗emtansine是唯一使用不可裂解连接体的批准ADC，而其他ADCs都配备了可裂解连接体。连接体键和结构的修改和新发展正在不断发展。 2.6. 细胞毒素药物 理想的细胞毒素载荷应具备以下特性：高效力，在体外具有高细胞毒性活性（亚纳摩尔半数抑制浓度（IC50）值），在系统循环中高稳定性，在水中环境中具有足够的溶解度，以及允许更容易与抗体结合的生化特性，低免疫原性，小分子量，以及长半衰期。在目前批准的ADC中，主要使用两类细胞毒素药物作为载荷：微管抑制剂或DNA损伤剂。奥瑞他汀和美登素载荷都是作为微管抑制剂的细胞毒素药物。奥瑞他汀是多拉司他汀的合成类似物。有两种奥瑞他汀衍生物：一种是单甲基奥瑞他汀E（MMAE），另一种是单甲基奥瑞他汀F（MMAF）。这两种产品在结构上有所不同，C-末端存在的苯丙氨酸使MMAF在细胞膜上不可渗透，而MMAE可以离开细胞，因此可以扩散到附近细胞，并通过旁观者效应杀死它们。载荷为MMAE的ADC有Brentuximab Vedotin、Polatuzumab Vedotin、Enfortumab Vedotin和Tisotumab Vedotin，而Belantamab mafodotin使用MMAF作为细胞毒素载荷（Belantamab现已撤出市场）。美登素是从未裂根皮中分离出的天然细胞毒素，具有大环内酯结构。美登素载荷，DM1和DM4，分别是Trastuzumab Emtansine和Mirvetuximab Soravtansin的组成部分。卡利奇霉素、吡咯并苯并二氮卓和拓扑异构酶抑制剂是DNA损伤剂，分别通过DNA双链断裂、交联和插入作用。Gemtuzumab ozogamicin和Inotuzumab Ozogamicin都含有N-乙酰γ卡利奇霉素作为载荷。卡利奇霉素属于一类强力抗肿瘤抗生素，以位点特异性的双链方式切割DNA。吡咯并苯并二氮卓是另一类来自链霉菌的抗生素，用作Loncastuximab Tesirine的细胞毒素载荷。SN-38和Deruxtecan是拓扑异构酶抑制剂，分别是Sacituzumab Govitecan和Trastuzumab Deruxtecan的细胞毒素成分。用于的细胞毒素载荷列在表1中。 2.7. 偶联 除了选择抗体、连接体和载荷外，偶联方法对于ADC的成功结构也很重要。抗体上的赖氨酸和半胱氨酸残基为偶联提供了可接近的反应位点。不同数量（0-8）的小分子毒素可以附着在抗体上，因为传统的偶联方法是随机的，导致药物-抗体比率（DAR）分布广泛。理想的DAR是2-4。低DAR可以降低效力，而高DAR可能增加药物效力，但它也可能对抗体结构、稳定性和抗原结合产生负面影响，导致更快的清除和整体临床活性降低。 3.  FDA批准的ADC  3.1. 吉妥珠单抗奥佐米辛  吉妥珠单抗奥佐米辛（GO，也称为CMA-676）是一种人源化抗CD33单克隆抗体，通过酸不稳定的腙可裂解连接体连接到细胞毒素药物N-乙酰γ卡利奇霉素，该药物属于烯二炔抗生素家族。单克隆抗体与CD33抗原结合，从而引导内化和释放细胞毒素，诱导双链DNA断裂和细胞死亡。2000年5月17日，GO获得了加速批准，用于治疗复发的CD33阳性急性髓系白血病（AML）老年患者，但后来在2010年基于安全性和有效性数据撤回了批准。原始推荐剂量是9 mg/m2，总共两次剂量，相隔14天。在接受造血干细胞移植（HSCT）之前或之后接受GO治疗的患者中，致命性肝毒性和肝静脉闭塞病（VOD）被发布为黑框警告。然而，撤回是基于一项随机临床试验，评估了6 mg/m2的GO与诱导化疗联合用于新诊断的≤60岁AML患者的疗效。该试验未能证明临床效益，反而与单独化疗相比，显示了更高的致命诱导毒性率。最近的药代动力学研究表明，严重毒性的原因是原始剂量过高。后来，在2017年9月1日，美国食品药品监督管理局批准了GO（Mylotarg，Pfizer）用于治疗复发或难治性（R/R）CD33阳性AML成人的单药治疗，以及与化疗联合用于新诊断的CD33阳性AML成人和1个月以上的儿童患者。推荐剂量是3 mg/m2。对于R/R CD33阳性AML，57名患者的单臂II期（MyloFrance 1）试验显示，GO单药治疗的CR/CRp率为26%（95%置信区间（CI）16-40%），中位无复发生存期为11.6个月。对于新诊断的de novo AML，280名50至70岁患者的多中心、随机、开放标签III期研究（ALFA-0701）显示，接受GO联合化疗的患者有显著的无事件生存期（EFS）益处，为17.3个月，而单独接受化疗的患者为9.5个月，风险比为0.56（95% CI：0.42, 0.76）。完全缓解（CR）率没有显著差异（70.4%对69.9%），但中位总生存期（OS）在GO臂为27.5个月[95% CI：21.4-45.6]，在对照臂为21.8个月（95%CI：15.5-27.4）[风险比（HR），0.81；95%CI：0.60-1.09；双侧p = 0.16）。此外，一项针对0至29岁新诊断AML患者的多中心、随机研究（1022名患者，每组511名）（AAML0531（NCT00372593））显示，GO与化疗联合治疗显著提高了3年EFS（53.1%对46.9%；HR 0.83；95% CI：0.70至0.99；p = 0.04），但不是3年OS（69.4%对65.4%；HR 0.91；95% CI：0.74至1.13；p = 0.39）。CR没有差异（88%对85%；p = 0.15）；然而，3年复发风险（RR）在GO中显著降低（32.8%对41.3%；HR，0.73；95% CI：0.58至0.91；p = 0.006）。基于EFS益处，FDA后来在2020年6月16日将GO的适应症扩展到包括1个月以上儿童患者的新诊断CD33阳性急性髓系白血病（AML）。 3.2. 布妥昔单抗维多汀 布妥昔单抗维多汀（BV）是一种针对CD30的ADC，由针对人类CD30的嵌合IgG1抗体cAC10和微管破坏剂、微管结合奥瑞他汀、单甲基奥瑞他汀E（MMAE）组成，具有蛋白酶可裂解的连接体。内化后，蛋白水解裂解释放MMAE，通过破坏微管网络诱导细胞周期停滞和凋亡。由于MMAE的膜渗透性带来的旁观者效应优势，布妥昔单抗维多汀也对CD30表达的组织学异质性肿瘤有效。2011年8月19日，美国食品药品监督管理局（FDA）为两种适应症提供了BV（Adcetris，Seattle Genetics）的加速批准。 布妥昔单抗维多汀最初被批准用于治疗霍奇金淋巴瘤患者，这些患者在两次或更多先前治疗线后复发，或者在自体干细胞移植（ASCT）之后，或者那些不适合进行ASCT的患者。一项涉及102名复发和难治性霍奇金淋巴瘤患者的II期试验，使用单药BV治疗，显示总响应率（ORR）为75%（95% CI，64.9%至82.6%），其中34%的患者达到完全缓解（CR）（95% CI，25.2%至44.4%）。中位无进展生存期（PFS）为5.6个月（95% CI，5.0至9.0个月），达到CR的患者中位持续响应时间为20.5个月，中位总生存期（OS）为22.4个月。其次，它被批准用于治疗至少一种先前的多药化疗方案失败后的系统性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）患者。在一项II期研究中，58名复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤患者接受了单药BV治疗，ORR为86%（95% CI，74.6%至93.9%），其中57%的患者达到CR。总体响应的中位持续时间为12.6个月，中位PFS为13.3个月（95% CI，6.9个月至未达到），OS未达到。随后，其批准范围扩大到高风险复发或在ASCT后进展的经典霍奇金淋巴瘤。AETHERA是一项III期临床试验，使用单药BV每3周给药一次，持续最多16个周期，与安慰剂相比，结果显示接受BV治疗的患者PFS有统计学意义的改善，分别为42.9个月和24.1个月（风险比[HR] 0.57，95% CI 0.40–0.81；p = 0.0013）。2017年11月9日，FDA对BV进行了常规批准，用于治疗已接受过先前系统治疗的CD30表达的蕈状真菌病（MF）或原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）的患者。这是基于一项名为ALCANZA的III期、随机、开放标签、多中心临床试验，在该试验中，131名先前接受过一种系统治疗的MF或pcALCL患者接受了BV治疗。在中位随访22.9个月后，BV组有56.3%的患者（36/64名患者）达到客观响应，而医生选择的对照组为12.5%（8/64名患者）（95% CI 29·1–58·4；p < 0.0001）。2018年3月20日，BV与化疗联合治疗被批准用于新诊断的III/IV期经典霍奇金淋巴瘤的成年患者。这一批准基于ECHELON-1试验，该试验包括1344名患者，随机1:1接受BV + AVD（多柔比星、长春碱和达卡巴嗪）或ABVD（多柔比星、博来霉素、长春碱和达卡巴嗪）。在中位随访24.6个月后，BV + AVD与ABVD的2年PFS分别为82.1%和77.2%（HR 0.77；95% CI，0.60至0.98；p = 0.04），BV + AVD和ABVD的死亡人数分别为28和39（中期总生存HR为0.73[95% CI，0.45至1.18]；p = 0.20）。2018年11月16日，FDA批准BV与化疗联合用于新诊断的系统性间变性大细胞淋巴瘤和其他CD30表达的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）。这是基于ECHELON-2试验，该试验将452名患者随机分配到BV + CHP（环磷酰胺、多柔比星和泼尼松）和CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）1:1比例。BV + CHP组的中位PFS为48.2个月，CHOP组为20.8个月（风险比0.71[95% CI 0.54–0.93]，p = 0.0110）。2022年11月10日，FDA批准BV与多柔比星、长春碱、依托泊苷、泼尼松和环磷酰胺联合用于先前未经治疗的高风险经典霍奇金淋巴瘤（cHL）的儿科患者，年龄超过2岁。这是基于一项600名患者的试验，这些患者以1:1的比例随机分配到布妥昔单抗维多汀+多柔比星、长春碱、依托泊苷、泼尼松和环磷酰胺[布妥昔单抗维多汀+AVEPC]与A +博来霉素+V + E + P + C [ABVE-PC]。在中位随访42.1个月后，布妥昔单抗维多汀组的3年无事件生存期（EFS）为92.1%，而ABVE-PC组为82.5%（HR 0.41；95% CI，0.25至0.67；p < 0.001）。 3.3. 曲妥珠单抗德鲁替康 曲妥珠单抗德鲁替康是一种针对HER2的抗体-药物偶联物。抗体部分是人源化抗HER2 IgG1，即曲妥珠单抗，小分子细胞毒素是DM1。连接体是不裂解的，因此在循环和肿瘤微环境中稳定；因此，曲妥珠单抗德鲁替康在与HER2受体的亚结构域IV结合后，经过溶酶体蛋白水解降解，释放DM-1。DM-1与微管结合后破坏细胞中的微管网络，从而导致细胞周期停滞和凋亡细胞死亡。2013年2月22日，FDA批准了曲妥珠单抗德鲁替康（Kadcyla，罗氏）用于治疗先前接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的转移性HER2阳性乳腺癌患者。这是基于III期EMILIA试验。在这项试验中，991名HER2阳性转移性乳腺癌患者被随机分配接受曲妥珠单抗德鲁替康或拉帕替尼与卡培他滨。该研究显示，客观响应率分别为43.6%和30.8%（p < 0.001），中位PFS分别为9.6个月和6.4个月（HR 0.65；95%置信区间[CI]，0.55至0.77；p < 0.001），中位总生存期分别为30.9个月和25.1个月；（HR 0.68；95% CI，0.55至0.85；p < 0.001）。后来，在2019年5月3日，FDA批准了TDM1作为单药用于接受新辅助曲妥珠单抗基础治疗后仍有残留疾病的HER2阳性乳腺癌患者的辅助治疗。这是基于一项随机开放标签III期试验KATHERINE。该试验共纳入1486名患者，随机分配接受TDM1或曲妥珠单抗作为HER2阳性早期乳腺癌的辅助治疗。该研究表明，接受曲妥珠单抗德鲁替康治疗的患者与接受曲妥珠单抗治疗的患者相比，3年无侵袭性疾病生存期（IDFS）有益处（88.3%对77%）（HR 0.50；95%置信区间，0.39至0.64；p < 0.001）。 3.4. 伊诺珠单抗奥佐米辛 伊诺珠单抗奥佐米辛由一种抗CD22人源化单克隆抗体组成，通过酸不稳定的腙连接体连接到细胞毒素抗生素卡利奇霉素。CD22是一个内吞性受体，是B细胞急性淋巴细胞性白血病（ALL）的特异性标志物，在90%以上的B细胞恶性肿瘤患者中表达。一旦抗体-药物偶联物与CD22受体结合，复合物就会在目标细胞内内化，触发卡利奇霉素的释放，卡利奇霉素通过与双螺旋DNA的次要槽结合并引起位点特异性的双链DNA切割，诱导细胞凋亡。 伊诺珠单抗奥佐米辛（Besponsa，辉瑞）于2017年8月17日获得FDA批准，用于治疗复发或难治性B细胞前体急性淋巴细胞性白血病（ALL）的成人患者。在一项III期INTO-VATE ALL试验中，共随机了326名患者接受伊诺珠单抗奥佐米辛或标准强化化疗。CR（完全缓解）率分别为80.7%（95% CI：72.1，87.7）和29.4%（95% CI：21.0，38.8），中位PFS（无进展生存期）分别为5.0个月[95% CI：3.7，5.6]和1.8个月[95% CI：1.5，2.2]（风险比0.45[97.5% CI，0.34至0.61]；p < 0.001），中位总生存期分别为7.7个月（95% CI：6.0，9.2）和6.7个月（95% CI：4.9至8.3）（风险比0.45[97.5% CI，0.34至0.61]；p < 0.001），伊诺珠单抗奥佐米辛与标准化疗相比。 3.5. 波拉图祖单抗维多汀Piiq 波拉图祖单抗维多汀是由一种抗CD79b单克隆抗体通过蛋白酶可裂解的连接体连接到单甲基奥瑞他汀E（MMAE）组成的偶联物，MMAE是一种强效的微管抑制剂，与布妥昔单抗维多汀中的ADC类似。波拉图祖单抗维多汀（Polivy，罗氏）与苯达莫司汀和利妥昔单抗联合使用，于2019年6月10日获得加速批准，用于治疗在接受两种或以上治疗后复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的患者。这一批准是基于一项开放标签的II期试验，该试验包括80名至少接受过一种先前方案治疗的复发或难治性DLBCL患者，他们以1:1的比例随机分配到P + BR与BR单独使用。该试验显示，P + BR组的客观响应率（ORR）为45%，而BR单独使用组为17.5%，CR（完全缓解）分别为40%（95% CI：25-57%）和17.5%（p = 0.026），中位PFS分别为9.5个月和3.7个月（HR，0.36；95% CI，0.21至0.63；p < 0.001），中位OS分别为12.4个月和4.7个月（HR，0.42；95% CI，0.24至0.75；p < 0.002），在中位随访22.3个月后，P + BR与BR单独使用相比。 3.6. 恩福图姆单抗维多汀 恩福图姆单抗维多汀（EV）是一种针对nectin-4的抗体-药物偶联物，由一种针对nectin-4的人单克隆抗体和通过蛋白酶可裂解的连接体连接的单甲基奥瑞他汀E（MMAE）组成。Nectin-4是一种细胞粘附分子，在97%的尿路上皮癌中过度表达，并与肿瘤生长和增殖相关。定向输送细胞毒素载荷，单甲基奥瑞他汀E，导致细胞周期停滞和凋亡。恩福图姆单抗维多汀（Padcev，Seagen）于2019年12月18日获得FDA的加速批准，用于治疗先前接受过程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂或程序性死亡配体受体-1（PD-L1）抑制剂以及含铂化疗药物治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌的成年患者。该药物在一项II期试验后获得批准，该试验包括125名先前接受过PD-1或PD-L1抑制剂和含铂化疗药物治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。该试验发现，客观响应率（ORR）为44%（95% CI：35.1，53.2），其中12%的患者完全缓解，32%的患者部分缓解，中位响应持续时间为7.6个月。2021年7月9日，FDA对恩福图姆单抗维多汀进行了常规批准，用于治疗已经接受过PD-1抑制剂或PD-L1抑制剂和含铂治疗，或者不适合接受含顺铂治疗并且已经接受过至少一线治疗的晚期或转移性尿路上皮癌的成年患者。常规批准是基于EV-301试验，该试验是为了证实上述2019年批准的益处而进行的。EV-301是一项随机的III期研究，将608名接受过PD-1或PD-L1抑制剂和基于铂的治疗的晚期或转移性尿路上皮癌患者随机分配到单一药物恩福图姆单抗维多汀或研究者选择的单一化疗药物（多西他赛、紫杉醇或长春瑞滨）。试验显示，与传统单一药物化疗相比，恩福图姆单抗维多汀显著延长了生存期并显示出优越的疗效，恩福图姆组的中位总生存期和无进展生存期分别为12.9个月（95% CI：10.6，15.2）和5.6个月（95% CI：5.3，5.8），而接受传统化疗的患者分别为9.0个月（95% CI：8.1，10.7）和3.7个月（95% CI：3.5，3.9）。此外，在EV-201的队列2中评估了恩福图姆在成年尿路上皮癌患者中的疗效，这些患者接受了PD-1或PD-L1抑制剂治疗，但不适合接受含铂治疗，总体响应率确定为51%（95% CI：39.8，61.3），中位响应持续时间为13.8个月。然后，FDA在2023年4月3日加速批准了恩福图姆单抗维多汀联合帕博利珠单抗用于治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，这些患者不适合接受含顺铂的化疗。批准是基于Ib/II期EV-103/Keynote-869（NCT03288545）试验的队列A/联合剂量递增和队列K。在121名接受治疗的患者中，经过队列A/联合剂量递增和队列K的中位随访分别为44.7个月和14.8个月，客观响应率为68%（95% CI，59-76%），完全缓解率为12%。剂量递增队列加上队列A的中位DOR为22.1个月（范围，1.0+至46.3+），队列K尚未达到（范围，1.2至24.1+）。目前正在进行III期EV-302试验（NCT04223856），以确认这一批准。 曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）是一种由抗HER2抗体曲妥珠单抗、可裂解的四肽基础连接体和细胞毒素拓扑异构酶I抑制剂（一种exatecan衍生物）组成的抗体-药物偶联物。广泛的前临床研究预测T-DXd对高或低Her2表达状态的肿瘤细胞或Her2突变的肿瘤细胞都有效。有多种原因可以解释这一点。首先，ADC具有高药物-抗体比率8，因此携带高效力载荷；其次，释放的载荷具有很高的膜渗透性，允许其进入邻近的肿瘤细胞，产生旁观者效应；第三，由于新颖的四肽基础连接体，它在血浆中具有很高的稳定性。此外，载荷具有短暂的半衰期，从而最小化系统毒性。此外，在体外和体内药理活性显示，T-DXd对T-DM1耐药的肿瘤细胞表现出强大的抗肿瘤活性，这可能是由于T-DM1对p-糖蛋白介导的外排更敏感，而T-DXd不受此药物外排机制的影响。因此，曲妥珠单抗德鲁替康在多种HER2表达的癌症中显示出显著的抗肿瘤活性，包括HER2阳性和HER2低表达乳腺癌、HER2阳性胃癌和具有HER-2激活突变的NSCLC，无论Her2蛋白表达和HER2过表达的结直肠癌。 曲妥珠单抗德鲁替康（Enhertu，第一三共）于2019年12月获得FDA加速批准，用于治疗无法切除或转移性HER2阳性乳腺癌患者，这些患者先前已在转移性环境中接受了两种或更多针对HER2的治疗方案。这是基于DESTINY-Breast01试验的结果，该试验招募了253名HER2阳性、无法切除或转移性乳腺癌患者，他们之前接受了包括曲妥珠单抗emtansine在内的治疗。在184名接受曲妥珠单抗德鲁替康治疗的患者中，之前接受了中位数六种治疗，ORR为60.9%（95%[CI]，53.4至68.0），中位PFS为16.4个月（95% CI，12.7至未达到），总体生存率在12个月时为86.2%（95% CI，79.8至90.7）；中位总生存期未达到。 2022年5月4日，FDA对曲妥珠单抗德鲁替康进行了常规批准，用于治疗无法切除或转移性HER2阳性乳腺癌患者，这些患者之前在任何环境中接受了针对HER2的治疗方案。这是基于DESTINY-Breast03，一项III期、多中心、随机试验，招募了524名患者，比较曲妥珠单抗德鲁替康与曲妥珠单抗emtansine在先前接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中的疗效。曲妥珠单抗德鲁替康与曲妥珠单抗emtansine的ORR分别为79.7%（95% CI，74.3至84.4）和34.2%（95% CI，28.5至40.3）。在12个月时，曲妥珠单抗德鲁替康组和曲妥珠单抗emtansine组无疾病进展存活的百分比分别为75.8%（95% CI，69.8至80.7）和34.1%（95% CI，27.7至40.5）（任何原因进展或死亡的风险比为0.28；95% CI，0.22至0.37；p < 0.001），12个月时存活的患者百分比分别为94.1%（95% CI，90.3至96.4）和85.9%（95% CI，80.9至89.7）（死亡风险比为0.55；95% CI，0.36至0.86；p值未达到）。 曲妥珠单抗德鲁替康于2021年1月15日获得批准，用于治疗先前接受过基于曲妥珠单抗的方案的局部晚期或转移性HER2阳性胃或胃食管结合部腺癌患者。这是基于DESTINY-Gastric01，一项多中心、随机试验，招募了HER2阳性局部晚期、转移性胃癌或GEJ腺癌患者，他们至少接受了两种先前方案的治疗。共有125名患者被随机分配接受T-DXd治疗，而62名患者接受了医生选择的化疗。该研究表明，T-DXd和化疗组的ORR分别为51%和14%（p < 0.001），中位OS分别为12.5个月和8.4个月（死亡风险比为0.59；95% CI，0.39至0.88；p = 0.01）。 2022年8月5日，FDA进一步批准T-DXd用于治疗先前接受过化疗的无法切除或转移性HER2低表达（通过IHC 1+或IHC 2+/ISH−显示）乳腺癌患者。DESTINY-Breast04试验以2:1的比例随机分配了557名无法切除或转移性HER2低表达乳腺癌患者接受T-DXd或医生选择的化疗。该研究表明，T-DXd和化疗组的客观响应率分别为52.3%（95% CI，47.1至57.4）和16.3%（95% CI，11.3至22.5）；中位PFS分别为9.9个月和5.1个月（HR 0.50；p < 0.001），OS分别为23.4个月和16.8个月（HR 0.64；p = 0.001）。 FDA于2022年8月11日扩大并授予加速批准，用于治疗先前治疗后进展的具有激活HER2（ERBB2）突变的无法切除或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。这一加速批准基于DESTINY-Lung02，显示在HER2突变疾病患者中的ORR为58%（95% CI：43，71）和中位DOR为8.7个月（95% CI：7.1，无法估计[NE]）。 3.8. 萨西图珠单抗戈维替康 萨西图珠单抗戈维替康是一种ADC，包括一种针对Trop-2的抗体，通过酸不稳定的腙可裂解连接体与一种名为SN-38的毒素偶联。Trop-2是一种跨膜糖蛋白，在广泛的实体瘤中过度表达，并且由于其在肿瘤细胞与非肿瘤细胞中的表达增加，成为癌症治疗的一个强大靶点。SN-38是化疗药物伊立替康中的活性代谢物，是一种拓扑异构酶-1抑制剂。一旦给药，ADC就与目标肿瘤细胞上的Trop-2结合，并促使释放SN-38以引发DNA损伤，随后导致细胞周期停滞。由于SN-38的膜渗透性，它还可以在不被内吞的情况下刺激附近细胞的抗肿瘤效应，发挥旁观者效应。 2020年4月22日，萨西图珠单抗戈维替康（Trodelvy，Immunomedics）获得FDA加速批准，用于治疗先前接受过两次或以上转移性疾病治疗的成人转移性三阴性乳腺癌。批准基于IMMU-132-01，一项I/II期临床试验，包括108名转移性三阴性乳腺癌患者，他们之前至少接受过两种系统治疗。ORR和DOR分别为33.3%（95% CI：24.6，43.1）和7.7个月（95% CI，4.9，10.8）。此外，临床获益率为45.4%，中位PFS为5.5个月（95% CI：4.1，6.3），OS为13个月（95% CI，11.2，13.7）。 2021年4月7日，萨西图珠单抗戈维替康获得FDA常规批准，用于治疗无法切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌患者，这些患者之前至少接受过两种系统治疗，至少一种治疗是针对转移性疾病的。批准是基于一项随机试验，包括468名无法切除的转移性三阴性乳腺癌患者，他们在接受至少两种先前化疗药物治疗后复发，随机分配接受萨西图珠单抗或医生选择的单一药物治疗。萨西图珠单抗戈维替康的客观响应率为35%，化疗为5%，接受萨西图珠单抗戈维替康治疗的患者的中位PFS为5.6个月（95%置信区间[CI]，4.3至6.3），而接受单一化疗药物治疗的患者为1.7个月（95% CI：1.5至2.6）。接受萨西图珠单抗戈维替康治疗的患者的中位OS为12.1个月（95% CI：10.7至14），而接受化疗的患者为6.7个月（95% CI：5.8至7.7）（死亡风险比为0.48；95% CI，0.38至0.59；p < 0.001）。 2021年4月13日，FDA加速批准萨西图珠单抗戈维替康用于治疗先前接受过PD-1或PD-L1抑制剂治疗的晚期或转移性尿路上皮癌患者。在II期TROPHY试验中评估了该药物的安全性和有效性，该试验包括113名先前接受过PD-1或PD-L1抑制剂治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。客观响应率为27.7%（95% CI：19.9，36.9），中位响应持续时间为7.2个月（95% CI：4.7，8.6），中位PFS为5.4个月（95% CI，3.5至7.2个月），OS为10.9个月（95% CI，9.0至13.8个月）。2023年2月3日，FDA扩大了对萨西图珠单抗戈维替康的批准，用于治疗激素受体阳性和Her-2/neu阴性的转移性乳腺癌患者。这一批准基于TROPiCS-02试验，这是一项多中心、开放标签、III期研究，将543名患者随机分配至萨西图珠单抗戈维替康组与医生选择的化疗组，这些患者之前接受过两至四线治疗。萨西图珠单抗戈维替康组的中位无进展生存期为5.5个月，化疗组为4.0个月（HR = 0.66，p = 0.0003），尽管总生存数据尚未成熟，但萨西图珠单抗戈维替康显示出改善趋势，没有新的安全问题。 3.9. 隆卡珠单抗特西林-Lpyl 隆卡珠单抗特西林是一种由针对CD19的抗体组成，通过可裂解的酶类连接体与SG3199连接的ADC，SG3199是一种细胞毒素烷基化剂。SG3199是一种合成的吡咯并苯并二氮卓二聚体，通过促进DNA链间交联的形成，具有强大的细胞毒性，从而停止细胞分裂。隆卡珠单抗特西林（Zynlonta，ADC Therapeutics）于2021年4月23日获得加速批准，用于接受两种或以上系统治疗后进展的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者。在LOTIS-2 II期临床试验中，对145名复发或难治性DLBCL患者进行了随机分配，显示客观响应率为48.3%（95% CI：39.9，56.7），CR率为24.1%（95% CI：17.4，31.9），在中位随访7.3个月后，中位DOR为10.3个月。 3.10. 替索图珠单抗维多汀 替索图珠单抗维多汀是一种由针对组织因子（TF-011）的单克隆抗体、可裂解的mc-VC-PABC连接体和MMAE组成的ADC，MMAE是布妥昔单抗维多汀、波拉图珠单抗维多汀和恩福图姆单抗维多汀中使用的相同细胞毒素。2018年发表的一项研究表明，与邻近的正常宫颈组织样本相比，组织因子在宫颈癌组织中高度表达。一旦替索图珠单抗维多汀与组织因子结合，细胞毒素MMAE就被输送到细胞内，阻止微管聚合并停止细胞分裂。由于其载荷的膜渗透性MMAE和可裂解连接体的组成属性，它表现出旁观者细胞毒性效应。临床前研究还证明了抗体的ADCC活性。2021年9月20日，FDA批准了替索图珠单抗维多汀（Tivdak，Genmab/Seagen）用于成年复发或转移性宫颈癌患者，这些患者在接受化疗后仍有疾病进展。批准基于innovaTV 204 II期临床研究，包括101名成年患者，他们患有复发或转移性鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌宫颈癌，并接受过两次或更少的转移性疾病系统治疗。客观响应率为24%（95% CI：15.9，33.3），CR率为6.9%。中位DOR为8.3个月（95% CI：4.2，未达到）。 3.11. 米尔维图珠单抗索拉凡坦辛-Gynx 米尔维图珠单抗索拉凡坦辛由一种叶酸受体α（FRα）结合抗体和一种微管靶向细胞毒素美登素DM4组成，通过可裂解的二硫键连接。在与抗原结合后，ADC被内化，释放DM4。随后，抗微管剂DM4抑制微管，导致细胞周期停滞和凋亡。释放的游离DM4及其代谢物可以从抗原阳性肿瘤细胞扩散到邻近细胞，并以抗原非依赖性方式杀死它们，从而利用“旁观者”杀伤。2022年11月14日，FDA加速批准了米尔维图珠单抗索拉凡坦辛（Elahere，ImmunoGen）用于成年叶酸受体α（FRα）阳性、铂类耐药的上皮性卵巢、输卵管或原发性腹膜癌患者，并且他们已经接受过1至3种先前的系统治疗方案。加速批准基于II期单臂研究SORAYA，评估了105名患者。客观响应率为32.4%（95% CI，23.6–42.2%），包括4.8%的CR率，中位DOR为6.9个月（95% CI，5.6–9.7），PFS为4.3个月（95% CI，3.7–5.2），中位OS为13.8个月（95% CI，12.0-无法估计）。 4.  获得FDA批准后被撤回市场的ADCs  4.1. Belantamab Mafodotin-Blmf  Belantamab mafodotin是一种ADC，由针对B细胞成熟抗原（BCMA）的IgG抗体和通过不可裂解的maleimidocaproyl（mc）连接体共轭的单甲基奥瑞他汀F（MMAF）组成。BCMA是一种在恶性浆细胞上高度表达的细胞表面蛋白，因此是治疗多发性骨髓瘤的有希望的靶点。一旦belantamab mafodotin-blmf与BCMA结合，复合物被内化并在溶酶体中降解，触发释放细胞毒素MMAF，导致细胞周期停滞和凋亡。Belantamab mafodotin（Blenrep，GSK）于2020年8月5日获得FDA加速批准，用于治疗至少接受过四种先前治疗的成年复发或难治性多发性骨髓瘤患者，这些治疗必须包括抗CD38单克隆抗体、免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂。批准基于II期DREAMM-2临床试验，该试验表明在接受三线或以上治疗的复发或难治性多发性骨髓瘤患者中，总响应率为31%。然而，在2022年11月，药品制造商GSK开始撤回belantamab在美国市场的流程，这是应FDA的要求。FDA的请求基于DREAMM-3确证性试验，该试验评估了belantamab与泊马度胺加低剂量地塞米松在复发或难治性多发性骨髓瘤患者中的疗效。Belantamab组的中位无进展生存期（PFS）为11.2个月，而泊马度胺组为7个月（95% CI，0.72-1.47），未达到PFS的主要终点。涉及belantamab的其他临床试验，包括正在进行的DREAMM-7和DREAMM-8 III期，预计在2023年上半年公布结果。 4.2. Moxetumomab Pasudotox-Tdfk Moxetumomab pasudotox实际上是一种免疫毒素，被归类为ADC，由与Pseudomonas exotoxin A（PE38）的38 kDa片段共价连接的抗CD22单克隆抗体组成。免疫毒素的Fv部分与CD22结合，一旦内化，通过催化延伸因子-2（EF-2）中的二磷酸酰胺残基的ADP核糖基化，诱导凋亡性死亡。与其他ADC不同，Moxetumomab是一种重组免疫毒素，不是通过化学偶联抗体到毒素而设计的。Moxetumomab pasudotox（Lumoxiti，AstraZeneca）最初于2018年9月获得FDA批准，用于治疗至少接受过两种先前系统治疗，包括接受嘌呤核苷类似物治疗的复发或难治性毛细胞白血病患者。然而，在2022年11月，宣布moxetuomomab将从2023年7月开始撤出美国市场。由AstraZeneca发布的公告强调，从美国市场撤出并非由于安全或有效性问题，而是因为使用不足。自获得批准以来，该药的临床应用一直很低，原因是其他治疗方案的可用性以及对患者进行管理和安全监测要求的复杂性。此外，moxetumomab的后市场PROXY研究被终止。 表2总结了ADC的适应症、批准日期、剂量、给药、NCCN推荐类别以及导致批准的里程碑试验。 表2. ADCs及其适应症、批准日期、剂量、给药方式、NCCN推荐类别以及导致批准的里程碑试验。 5.  ADCs的独特毒性 尽管ADCs的理念是理想的，但要实现目标治疗指数，适当结合特定的mAb、连接体和有毒载荷一直颇具挑战性。ADC的每个组分都有助于其毒性概况。具体来说，我们确定了ADCs独特毒性的三个机制类别。独特毒性的第一个机制是其针对抗原在正常组织表达的靶向，也称为“靶向毒性”。例如，Tisotumab vedotin具有独特的出血并发症副作用，这是由于其结合到组织因子（TF），这是血管损伤后血液凝固的主要启动因子。此外，TF在结膜中表达，因此，结膜炎症是直接向表达TF细胞输送MMAE的结果。其他例子包括enfortumab vedotin引起的味觉异常，这是由于唾液腺中nectin-4的表达，以及由于Trop-2在皮肤和胰腺中表达而导致的皮肤疹和高血糖的Sacituzumab govitecan。幸运的是，上述示例中的非靶向抗原表达和抗原-抗体相互作用并不十分强烈，可以通过使用抗炎滴眼液和在Tisotumab vedotin输注期间进行冷敷等预防措施进行管理。然而，一些非靶向表达可能非常重要，例如，CD33在成熟的外周髓系细胞中可以大量表达。在针对CD33的ADC吉妥珠单抗奥佐米辛的初步研究中，使用了9 mg/kg的高剂量，这被证明可以饱和所有表达CD33的髓系细胞和白血病细胞。该策略与严重的骨髓抑制毒性、静脉闭塞病（VOD）和早期死亡相关。进一步研究探索较小剂量、重复给药以及与其他化疗药物的组合已被证明是这种ADC的最佳使用方式。第二个机制是，细胞毒素载荷的不同特性决定了它们特定的毒性，其中骨髓抑制是最常见的。具体来说，卡利奇霉素与血小板减少症和肝功能障碍相关；MMAE，一种针对微管的药物，会导致周围神经病变；DM1，另一种针对微管的药物，会引起胃肠道效应、血小板减少症和中性粒细胞减少症，而SN38和deruxtecan，拓扑异构酶1抑制剂，与胃肠道副作用相关。SG3199，一种烷基化剂（吡咯并苯并二氮卓二聚体），与γ-谷氨酰转肽酶升高和包括胸腔积液在内的液体滞留相关，可能由于直接血管损伤。第三，除了载荷的直接细胞毒性外，其在血液中的释放和在某些器官中的滞留也被认为是器官特异性“非靶向”毒性的原因。由曲妥珠单抗德鲁替康和曲妥珠单抗-德鲁替康引起的间质性肺炎（ILD）被认为是由于肺部充足的血液供应和最长的滞留时间导致的非靶向效应。另一个独特的副作用是多ADCs所见的眼部毒性。这在携带美登素的ADCs中很常见，即DM1和DM4，由于其非靶向效应，在眼部空间积累并引起副作用。 6.  挑战 肿瘤特异性抗原的可用性和开发具有高特异性和亲和力的单克隆抗体具有挑战性。已经发现了各种肿瘤特异性抗原，包括糖蛋白、细胞外基质和细胞表面蛋白。然而，尽管发现了这些肿瘤特异性抗原，但仍然存在以下困难。首先，高抗原亲和力并不一定具有高肿瘤穿透力。其次，细胞表面靶标抗原表达的分布定义了治疗窗口，肿瘤中高水平的抗原表达并不一定保证ADC将非常有效。ADCs具有复杂的药代动力学和药效学特性，在设计上带来了挑战。不同因素影响ADC每个组分的清除。抗体清除是通过单核吞噬细胞系统和新生儿Fc受体（FcRn）介导的循环。FcRn通过在内吞泡中结合，将ADC导出到细胞外隔室进行循环。因此，抗体具有更长的半衰期。另一方面，细胞毒素载荷在肝脏中代谢，然后通过肾脏或粪便从体内排泄，因此受到肝肾功能的影响，并改变药物-药物相互作用。ADC开发的另一个挑战是药物抗性的发展。已经提出了各种机制，包括对载荷的药物抗性、抗原表达水平的下调以及细胞内运输途径的改变。例如，ATP结合盒（ABC）转运蛋白，如多药耐药1（MDR1）、多药耐药相关蛋白1（MRP1）和乳腺癌耐药蛋白（BCRP），在细胞外排化疗药物和常见的细胞毒素载荷如MMAE、DM1和奥佐米辛中发挥积极作用。长期暴露于T-DM1会下调HER2的表达，并上调MDR1和MRP1药物外排泵。另一方面，T-DXd在HER2阳性癌症中对T-DM1耐药后表达高水平MRP2和BCRP仍然有效，因为载荷是ABC转运蛋白的较差底物。 7.  未来方向 从上述成功的ADCs和其他正在开发的ADCs的临床前和临床经验中学习，未来的发展方向集中在（1）改进ADC设计和递送，以及（2）具有免疫治疗特性或放射特性的新型载荷。 7.1. 改进ADC设计和递送 正在积极研究连接体化学或修改偶联技术，以提高肿瘤部位递送的特异性并减少非靶向毒性。通过引入聚乙二醇化间隔物增加ADC分子的亲水性，从而改善药代动力学、耐受性和效力。引入葡萄糖醛酸基团用于保护连接体免受系统循环中非特异性肽酶的裂解，以减少非靶向毒性。正在进行的研究正在修改载荷的化学结构。例如，DNA交联PBD-二聚体的化学结构被置换为DNA烷基化代谢物，indolinobenzodiazepin二聚体（IGNs）在临床前研究中导致了更有效的游离载荷释放。此外，已经开发了载荷结合敏感增强剂（PBSE），可以与ADCs共同给药，可以减少释放载荷在组织中的暴露并促进从血浆中的清除。正在进行的技术研究以实现对DAR的更精确控制，并通过将载荷偶联到更稳定的位点来提高其稳定性。 双特异性抗体技术为ADC创新带来了更多前景。这些新颖的设计采用两种不同的亲和位点，旨在实现肿瘤特异性和溶酶体内吞。在最近的临床前试验中，一种同时针对HER2和CD63的双特异性ADC在HER2阳性肿瘤细胞中显示出更好的内吞作用和溶酶体积累。 此外，近年来分子靶向递送的前景已经超越了化学治疗载荷。肽-药物偶联物（PDCs）使用大约十个氨基酸的多肽链来靶向肿瘤抗原。PDCs的优势在于具有较小的分子量、较短的半衰期和更大的肿瘤穿透力。目前，只有两种PDCs获得了FDA批准用于恶性肿瘤的治疗；Lu 177 dotatate，一种放射性标记的生长抑素类似物，用于治疗生长抑素受体阳性的胃肠道胰腺神经内分泌肿瘤（GEP-NETs），以及Melflufen，用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤患者，但后来撤出了市场。另一个重要进展是开发了一种使用两种不同细胞毒素的ADC。例如，一种抗HER2 ADC同时具有MMAE和MMAF，在动物模型中通过克服HER2异质性展现出更加显著的抗肿瘤活性。 7.2. 具有免疫治疗特性或放射特性的新型载荷 ADCs的成功激发了一类名为免疫刺激抗体偶联物（ISACs）的药物的开发。ISACs的作用机制是通过抗体介导的靶向递送免疫刺激剂，能够产生促炎细胞因子的涌入，最终激活树突状细胞并利用抗肿瘤T细胞反应。到目前为止，还没有ISACs获得FDA批准；然而，它们处于更早期的开发阶段，有希望未来的临床试验将取得有希望的结果。“免疫协同”的概念已经得到了关注，它侧重于将免疫检查点抑制剂与ADCs结合起来。这已经显示出有希望的结果，是研究人员现在考虑进一步探索的途径。对ADCs的创新研究还导致了新型载荷，特别是放射性同位素方面的重大成就，如Lu 177 dotatate的成功。尽管仍在临床开发中，但通过螯合基团附加放射性核素提供了一个有希望的治疗途径，因为它可以通过放射性衰变发挥细胞毒性作用。放射性同位素可能提供额外的优势，因为这些偶联物也具有诊断价值。 8.  结论  自2000年第一个ADC吉妥珠单抗奥佐米辛的临床应用以来，这类药物已经显示出快速发展，并且非常具有前景。由于其靶向递送一些非常有效的化疗药物的优势，它不仅在经过大量治疗的难治性疾病中显示出显著的治疗活性，而且在早期疾病治疗中也显示出强大的活性，延长了PFS和OS。现在市场上有十一种药物，其中三种被批准用于一线治疗环境，而所有其他药物正在进行随机研究，以测试其在早期治疗环境中的活性。在表达Her-2的实体瘤中，ADC在包括乳腺、食管、结肠和肺部在内的多种肿瘤类型中显示出活性，展示了一种组织学不可知但生物标志物依赖的治疗策略。随着生物工程的创新和仔细的临床监测，“旁观者效应”可以转化为优势，安全有效地治疗表达异质性抗原的肿瘤。未来的发展将看到在设计具有改善治疗效果的ADCs、具有PDCs、ISACs、生物特异性、放射性同位素等载荷-连接体系统的极大兴趣，以及其他许多创新设计。

鉴于冠状病毒短时间内不会彻底消失，极有可能与人类长期共存，并逐渐“流感化”呈季节性流行，且仍在不断发生变异，未来仍可能出现逃逸能力更强、传播速度更快、潜在致病性更高的变异株，对人类健康的危害程度要远高于普通感冒和流感。因此，研发广谱、有效的冠状病毒药物仍至关重要。悦康药业用于预防和治疗新型冠状病毒感染的多肽药物YKYY017雾化吸入剂取得的重要进展，对医药产业具有重要意义。 新冠药物研发，再迎新突破。 近日，悦康药业集团、中国医学科学院病原生物学研究所共同在京召开了YKYY017雾化吸入剂临床研究DMC期中分析会、Ⅱ期总结会暨Ⅲ期方案定稿会。备受关注的YKYY017雾化吸入剂在治疗冠状病毒的临床研究上获重要进展：已顺利完成II期临床研究，即将开始III期研发阶段。 此次会议，汇聚了众多业内顶尖专家与学者。项目主要研究者中国工程院副院长王辰院士、中日友好医院曹彬教授、临床研究代表单位研究者、中国科学院王福生院士，以及DMC主席、北京协和医院李太生教授亲临现场，共同探讨药物的未来发展方向。此外，还有来自其他参研中心20余家临床科室和临床机构的研究者代表，特邀嘉宾原国家药品监督管理总局药品审评中心首席科学家何如意，以及悦康药业集团的高管团队共同出席了本次盛会。 ▲YKYY017雾化吸入剂临床研究DMC期中分析会、Ⅱ期总结会暨Ⅲ期方案定稿会现场 这款备受院士专家认可的在研药物，究竟有何“魔法”？在热烈的讨论声中，针对产业届密切关注的重要问题，答案呼之欲出。这不仅为悦康药业新药研发的下一步试验指明了方向，更激发了行业对未来治疗方案的无限期待。   01 打破同类研究“空白” 长久以来，一个横亘在产业内的关键议题是，在诸多新冠产品层出之际，抗冠多肽药物YKYY017雾化吸入剂的研发是否“为时已晚”？ 要回答这一问题，首先脱离不了当前新冠药物研发大环境而言。 综合分析当前市场，新冠特效药主要聚焦于两大技术路径：一是以抗体为核心的生物大分子药物，二是针对病毒侵入、复制等关键步骤的小分子化合物药物。 然而，抗体类生物大分子药物在应用中逐渐显露出其局限性。这类药物主要通过特异性地与新冠病毒S蛋白的RBD区域结合，进而阻断病毒与宿主细胞的感染过程。但问题在于，RBD区域恰恰是新冠病毒突变最为频繁的部分，这导致了许多抗体药物在面对如奥密克戎等变异株时疗效锐减，甚至完全失效。 另一方面，小分子化合物药物通过抑制病毒复制来发挥作用，是目前临床治疗新冠的主要手段。 一大典例是，此前3CL蛋白酶抑制剂和RdRp抑制剂在抗病毒方面展现出了独特优势。但3CL蛋白酶抑制剂使用时须联用利托那韦减少药物代谢，因而当多种药物联合使用时，药物间的相互作用成为了一个显著问题，从而在临床实践中造成不小挑战。RdRp抑制剂不仅可以抑制病毒的RdRp活性，也会影响宿主细胞的RNA聚合酶，从而对宿主细胞的DNA复制和修复产生影响。这种影响可能导致DNA损伤、细胞凋亡和突变等不良反应，即遗传毒性。 因此，中国工程院副院长、中国医学科学院院长王辰院士在会议致辞中强调，具有突破性意义的冠状病毒有效药物的持续寻找，至关重要。 ▲项目主要研究者、中国工程院副院长王辰院士 在如此背景下，纵使新冠产品已层出不穷，但考虑到病毒持续变异和疫情长期存在的背景，YKYY017甫一出现便格外引人瞩目，其独特的作用机制和广谱性使其在面对新型变异株时具有突出优势。 公开资料显示，YKYY017雾化吸入剂是由悦康药业集团与中国医学科学院病原生物研究所合作研发的用于治疗新型冠状病毒感染的多肽药物，其是由43个氨基酸组成的多肽类小分子化合物，是一种冠状病毒膜融合抑制剂，它基于冠状病毒S2亚基的七肽重复序列2（HR2）设计，作用于SARS-CoV-2病毒S蛋白S2亚基HR1区，可以竞争性地与病毒HR1区相互作用形成异源六螺旋束结构，从而抑制病毒本身的HR1和HR2结构域之间同源六螺旋束结构的形成，阻断病毒与宿主细胞的融合过程，发挥抗病毒活性，且具有广谱性。 作为吸入式抗新冠病毒多肽类药物，YKYY017不仅采用了新的治疗靶点，而且雾化吸入剂的给药方式和作用机制为新冠患者提供了新的治疗选择，使其在新冠治疗领域具有显著的开创性和创新性。 在多方共同努力下，YKYY017的研发历程取得了令人瞩目的进展。该药物于2022年11月29日获得国家药监局的批准，并迅速投入临床研究，于2023年7月5日圆满完成I期临床研究，充分验证了YKYY017在健康受试者体内的良好耐药性和安全性。 进入II期临床试验后，YKYY017更是展现了显著的临床效果，首例受试者于2023年9月21日入组，直至2024年2月18日，所有受试者顺利出组。初步的临床结果令人振奋，YKYY017在治疗新型冠状病毒感染方面表现出显著的临床效果，为患者带来了显著的获益。 值得一提的是，YKYY017先后获得了美国FDA的临床试验批准以及澳大利亚TGA的临床试验备案，这不仅是悦康药业在新药研发领域的里程碑式成果，更是其新药研发国际化战略的重要体现。 ▲悦康药业集团股份有限公司董事长于伟仕 作为该款药物的申报方，悦康药业的研发初心也很明确，希望针对新型冠状病毒未来将不断突变以及长期存在的可能性，基于未被满足的临床需求研发出一款广谱、高效、安全的，且具有完全自主知识产权的化药1类创新药。 02 YKYY017的多重独特意义 这款备受业内瞩目的抗冠多肽药物，随着多重独特意义正逐步显现，一系列问题紧随其后，YKYY017究竟能不能“打”？怎么“打”？背后，不仅关乎药物的新作用机制，也涉及到它能够解决哪些新问题，以及当前的进展和效果如何。所有这一切，都亟待强有力的临床结果作答。 不容忽视的是，在新冠治疗领域，病毒变异导致药物失效是长期以来的挑战，然而，YKYY017凭借其独特的作用机制，成功解决了这一问题。 从药理作用机制层面分析，YKYY017雾化吸入剂是最新一代的冠状病毒膜融合抑制剂，作用机制是通过抑制细胞表面和内吞体两个膜融合途径来发挥抗病毒作用，这种新的作用机制与目前已有的新冠治疗药物作用靶点不同，受冠状病毒突变的影响较小，对新型冠状病毒原始株及其多种流行变异株（如Delta、Omicron BA.1、Omicron BA.2、Omicron BA.4及Omicron BF.7）均有显著的抑制效果。这种广谱性使其在面对不断变异的病毒时仍能保持有效性。 除了独特的药理作用，YKYY017在给药方式上也有所创新。在与会研究者看来，雾化给药方式，这种治疗上呼吸道感染症状的常见形式，相比吃药更容易让患者接受，尤其在年轻群体的接受度颇高，同时对于新冠引起的上呼吸道症状见效迅速。 在临床试验中，YKYY017同样展现出诸多亮点。华中科技大学公共卫生学院学系主任尹平指出，YKYY017的临床研究采取了比较新颖的适应性设计，即II/III期无缝设计，实现了剂量探索与确证性试验的紧密衔接。在第一阶段，实验通过比较两个剂量组，选择了更优效的剂量组直接进入III期确证性临床实验。其中，II期主要为III期试验的剂量探索铺路。初步数据显示，YKYY017在安全性、有效性和剂量效应关系上均呈现良好趋势，为接下来的III期试验奠定了坚实基础。 归根结底，YKYY017以其独特的地位、作用机制、临床设计和良好的安全性等特点，在新冠治疗领域展现出巨大的潜力和价值。某种程度上，其研发不仅具有创新性，且具有重要的战略意义，这也得到了DMC及与会专家的一致认可。 ▲项目DMC主席、北京协和医院李太生教授 一切回归医药产业关注本质，悦康药业YKYY017雾化吸入剂在Ⅱ期临床试验中良好的临床表现，初步验证了其在冠状病毒治疗上的独特优势与安全性，同时也预示着国内药企在冠状病毒治疗领域有望迈上新台阶。

点击上方的 行舟Drug ▲ 添加关注非小细胞肺癌新辅助免疫治疗在临床中的应用进展来源《中国现代医学杂志》 2024年1月 第34卷第2期作者李鹏飞，韩天赐辽宁省肿瘤医院（中国医科大学肿瘤医院）胸外科摘要肺癌的发病率和病死率普遍较高，严重威胁大众身体健康。目前，手术仍然是对能够切除的非小细胞肺癌（NSCLC）的良好干预策略。免疫检测点类的抑制药物的出现极大程度上改变了NSCLC的干预效果。随着研究深入，免疫检查点抑制剂在治疗NSCLC的安全性和可行性方面也有着优异的表现，但仍缺乏远期预后评估，以及公认合理的治疗方案和疗程等。该文将阐述新辅助免疫治疗可切除的NSCLC的发展过程、作用机制及研究现状。关键词非小细胞肺癌；新辅助免疫治疗；新辅助化疗；免疫检查点抑制剂_正文_2023年世界卫生组织国际癌症研究机构公布的数据显示，虽然肺癌的发病率已降至全球第2位，但病死率仍居首位[1]。2022年全球100多万人死于肺癌，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）约占85%。而肺癌在我国的发病率和病死率仍居第一[2]。1新辅助免疫治疗NSCLC的作用机制1.1 新辅助免疫作用机制19世纪90年代早期，全球首次出现了一种肉瘤治疗的免疫疗法，其方法涉及使用灭活菌毒素[3]。不久之后的研究揭示了一类免疫检查点（immune checkpoint, ICI）受体，这些受体通常存在于T细胞，能够抵抗激发过度的免疫功能。ICI抗癌治疗策略引入的作用是诱导有效的免疫应答，从而促进长期的抗肿瘤效果。最新临床研究已经明确，应用ICI治疗的患者能够获得更高的疾病缓解率和更好的结果[4-7]。程序形式细胞死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1, PD-1）或程序形式死亡配体-1（programmed cell death-ligand1, PD-L1）、具有细胞毒性的T淋巴细胞具体抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, CTLA-4）为最常见的免疫检查点受体[8-9]。自身免疫系统的应答是通过T细胞与肿瘤细胞互相作用后，生成互相制衡的细胞活化与抑制信号激发。CTLA-4和PD-L1为两类分布在T细胞上的免疫应答受体。CTLA-4为其中一类共刺激分子，表达在T细胞表面上，起到抑制和抵抗CD28的作用。CD28是从根本上调控T细胞活化的诱导期的一类激活态T细胞共刺激受体。有研究用药物抑制CTLA-4，主要使CTLA-4受体竞争性结合，不再抑制CD28，激活肿瘤特异性T细胞，实现抑制肿瘤的目的[10]。另一类免疫应答受体PD-1，属于免疫球蛋白（Immunoglobulin, IG）B7-CD28家族，包含PD-L1和PD-L22个配体。其中，PD-L1是最主要的配体，在多种恶性肿瘤中高表达，包括食管癌[11-12]。恶性肿瘤的发生多起因于肿瘤发生免疫逃逸，即PD-L1与PD-1结合，逃避了PD-1路径上的免疫检查点，激活了T细胞的程序化死亡。若要提升内因性抗肿免疫活性，可阻断PD-1/PD-L1信号传输途径，从而逆转肿瘤免疫微环境[13-14]。1.2 辅助免疫治疗加化疗机制分析化疗是对癌症进行干预的有效手段之一，其通过摧毁肿瘤细胞来减轻肿瘤负担，最终实现治疗目标。近年来免疫药物逐渐应用于癌症的治疗。癌症患者通过化疗干预，细胞发生突变，出现抗原点，通过相关作用的干预，提高免疫治疗的效果[15-16]。部分药物能够促进细胞的死亡，激活机体的免疫反应，这些化疗药物还可以影响肿瘤细胞组织相容类型复合体Ⅰ的形成，对相关因子的生成形成干扰，影响体内T细胞数量[16]。因此，联合新辅助免疫治疗与化疗可能更有利于激活人体免疫系统。相比单独应用，这种联合治疗策略可能具有更显著的抗肿瘤效果。文章内容由凡默谷小编查阅文献选取，排版与编辑为原创。如转载，请尊重劳动成果，注明【来源：凡默谷公众号】。2新辅助免疫治疗方案2.1 PD-1单抗2.1.1 Pembrolizumab在2019年，EICHHORN等[17]启动了NEOMUN研究，该研究的目标是探讨Ⅱ~ⅢA期可切除NSCLC患者的治疗方案。在NEOMUN研究中，患者首先接受2个疗程的Pembrolizumab诱导治疗，然后进行手术切除，紧接着继续接受辅助化疗和/或放疗。虽然该研究仅有15例患者，但所有患者都成功进行R0切除手术。然而，由于治疗相关的不良事件（treatment-related adverse event, TRAE），其中3例患者免疫治疗过程中断。值得一提的是，其中2例患者分别实现了主要病理缓解（major pathological remission, MPR）和病理完全缓解（pathological complete response, pCR）[18]。同时，TONG等[19]在2019年进行的TOP1501研究中进行了Ⅱ期试验，30例NSCLC患者均处于IB~ⅢA期且可以接受手术切除。这些患者在手术前接受2个疗程Pembrolizumab新辅助治疗，术后继续接受4个疗程的Pembrolizumab辅助治疗。最终，22例患者成功地进行了R0切除手术，其中11例患者肿瘤缩小，但有5例患者因病情进展无法进行手术切除。>50%患者实现了肿瘤病理缓解，占入组患者的80%，且28%患者达到MPR，12%患者达到pCR。2.1.2 Nivolumab在2018年，FORDE等[20]首次发表了有关新辅助免疫治疗在NSCLC中应用的Check Mate-159研究，旨在评估PD-1药物Nivolumab新辅助治疗的可行性和安全性。这项研究纳入了22例未经治疗、可切除的Ⅰ~ⅢA期NSCLC患者。20例患者手术前予以Nivolumab干预措施；1例患者由于治疗过程中出现3级肺炎，接受1个疗程的Nivolumab治疗后即进行手术干预。结果发现患者的耐受程度相对较好，而且负面反应的发生率仅为23%（5/22），其中3级不良反应仅1例，且未影响手术进程。此外，高达45%（9/20）患者的肿瘤病理达到MPR，其中3例患者达到pCR，在术后12个月的中位随访时间中，80%（16/20）患者无明显复发。NEOSTAR临床试验对比患者接受新辅助免疫单药与双免疫药物治疗NSCLC的疗效[21]。这项试验共纳入44例Ⅰ~ⅢA期NSCLC患者，23例实施Nivolumab干预对策，21例实施Nivolumab和Ipilimumab干预措施。Nivolumab组、Nivolumab+Ipilimumab组分别有13%和5%患者发生了治疗相关的3、4级不良反应。39例实施手术干预（Nivolumab组22例，Nivolumab+Ipilimumab组17例），术后Nivolumab组、Nivolumab+Ipilimumab组的MPR率分别为17%和33%，pCR率分别为9%和29%，提示联合用药更优。NADIM是首个研究可切除ⅢA期NSCLC患者的新辅助免疫治疗联合化疗效果的试验[22]。该研究采用了开放性、多中心、Ⅱ期的设计，共有46例潜在可切除的ⅢA期NSCLC患者参与。这些患者接受紫杉醇、卡铂、Nivolumab治疗，共3个疗程。在治疗过程中，14例患者经历治疗相关的3、4级不良反应，但未出现手术延迟或死亡事件，进一步证实联合治疗方案的安全性。最终，89%患者（41/46）成功进行根治手术切除，而令人鼓舞的是，83%患者达到MPR，其中59%患者达到pCR。此外，77%患者无进展生存期达术后24个月，进一步证实新辅助免疫治疗联合化疗的可行性。2.1.3 SintilimabGAO等[23]在中国医学科学院肿瘤医院进行了一项新辅助免疫药物Sintilimab治疗NSCLC患者的临床试验。该研究纳入40例ⅠA~ⅢB期NSCLC患者。Sintilimab治疗2个疗程后，4例患者发生≥3级不良反应。随后，37例患者行根治性手术治疗，没有因此手术延迟。术后病理结果显示，40.5%（15/37）患者达到MPR，16.2%（6/37）患者达到pCR。值得注意的是，与腺癌相比，鳞癌患者疗效更好；而且MPR与肿瘤相关代谢摄取数值减少有关。另一方面，上海肺科医院的ZHANG等[24]发布了一项化疗联合Sintilimab新辅助治疗的临床试验结果。这项试验纳入了50例ⅢA期NSCLC患者。这些患者在接受2~4周期的新辅助治疗后，46%（23/50）患者出现部分缓解，48%（24/50）患者病情稳定。30例患者接受R0切除手术，43%（13/30）达到MPR，20%（6/30）达到pCR。该研究进一步证明新辅助治疗策略在NSCLC患者中有潜在效益。2.1.4 Toripalimab联合化疗目前针对NSCLC的Toripalimab暂未获批。但在2021年Toripalimab应用于可切除、ⅢA期或T3、4 N2ⅢB期NSCLC的Ⅱ期试验共纳入33例患者进行3个疗程的Toripalimab联合化疗[25]。29例行R0切除手术的患者中，20例达MPR，15例达到pCR，24例患者术后TNM分期较术前下降。2.2 以PD-L1为靶点的新辅助免疫治疗2.2.1 Atezolizumab2021年报道的LCMC3试验，对NSCLC患者应用PD-L1单抗Atezolizumab新辅助治疗进行Ⅱ期临床研究，共纳入181例未经治疗的ⅠB~ⅢB期NSCLC患者，Atezolizumab干预2个疗程后实施手术[26]。研究结果表明，新辅助免疫干预的不良反应少，发生≥3级不良反应的患者仅有11例（6%），无手术延迟患者。88%（159/181）患者接受了手术治疗，其中R0完全切除率为91%（145/159），R1切除率为4%（7/159），R2切除率为4%（7/159）。有驱动基因突变的患者占9%（15/159）。在无驱动基因突变的144例患者中，20.8%（30/144）达到MPR，其中33.3%（10/30）达到pCR。Ⅰ、Ⅱ期患者1年生存率为92%，无病生存率为85%；Ⅲ期患者1年生存率为95%，无病生存率为85%[26]。这些数据表明，不同病情程度患者均在新辅助治疗中表现出良好的生存结果，为这一治疗策略的有效性提供有力的支持。之后发表的分析结果也显示，PD-L1表达率≥50%患者中，33%达到MPR；而在PD-L1表达率<50%患者中，仅有11%达到MPR[27]。2.2.2 DurvalumabACTS-30单臂ⅠB期临床试验共纳入26例NSCLC患者，其中24例为Ⅲ期潜在可手术NSCLC患者[28]。Durvalumab化疗、放疗新辅助治疗后，仅有16.7%（4/24）患者出现3、4级不良反应，无死亡患者，表明联合方案具有安全性和可靠性。目前18例行手术治疗，14例达到MPR，7例达到pCR，进一步证实了该方案的有效性。3新辅助免疫治疗存在的问题在CheckMate-159试验中，2例患者接受新辅助免疫治疗后影像检查提示肿瘤较前增大，初步评估为肿瘤进展，但是术后病理证实为MPR和pCR，提示在免疫治疗过程中有假性进展，这可能是由于较多的淋巴细胞浸润在肿瘤周围，导致影像学显示肿物增大进而评估为进展的假象，但是假性进展的患者仍可从后续的免疫治疗中获益[29]。然而，也有极少数患者在治疗后出现影像学或临床症状的迅速恶化，被称为超进展。这些患者不适合继续接受免疫治疗，需寻求其他治疗。这种超进展的发生需要更深入的研究和策略来识别和处理。当可切除NSCLC患者出现影像学进展时，由于可能存在假性进展，此时误判可能会导致手术延误，甚至使患者失去手术机会。所以在临床工作中，医师如何正确判断和鉴别假性进展和超进展将决定患者的治疗策略，进而影响患者预后[30-31]。目前，关于可切除NSCLC患者的新辅助免疫治疗的Ⅲ期相关试验正在探究中，对免疫检测位点抑制药物的方式还需进一步探究及分析。相关试验主要是2~4个疗程的干预方法，例如LCMC3试验[17]和NEOMUN试验[32]中，受试者接受2个疗程的免疫检查点抑制剂，而在NADIM试验中，受试对象接受3个疗程的治疗。这种多样性反映了新辅助免疫治疗方案和疗程选择的灵活性。然而，如何在手术时机和治疗效果之间找到最佳平衡，最大程度地满足患者需求，仍需要更深入的研究和讨论，以便为患者提供最佳的医疗服务。4总结与展望新辅助免疫治疗在NSCLC中已显示出其有效性和安全性。然而，研究人员也提出了一些新的挑战，如免疫治疗方案和手术时机的选择，以及如何有效区分假性进展和超进展。未来，随着免疫治疗的基础理论及临床实践探究，这种方式会发挥重要作用。目前，研究人员正在努力建立NSCLC细胞特异性的免疫检测，以期改善患者的免疫疗效。此外，更多的细胞和分子等多学科研究也将有助于更好地了解NSCLC，并且探究出更有效、安全的综合治疗方法。免疫治疗可能是NSCLC患者的辅助治疗方式之一，为患者带来更长的生存期和更好的疗效。参考文献详见《中国现代医学杂志》 2024年1月 第34卷第2期文章信息源于公众号凡默谷，登载该文章目的为更广泛的传递行业信息，不代表赞同其观点或对其真实性负责。文章版权归原作者及原出处所有，文章内容仅供参考。本网拥有对此声明的最终解释权，若无意侵犯版权，请联系小编删除。学如逆水行舟，不进则退；心似平原走马，易放难收。行舟Drug每日更新 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