PD-1 x IL-6 x CD19

摘要:免疫细胞治疗作为一种革命性的治疗方式，显著改变了癌症护理。这是一种专业的免疫疗法，利用活的免疫细胞作为治疗癌症的疗法。与传统药物不同，细胞疗法被认为是“活药”，这些产品目前是定制的，需要先进的制造技术。尽管嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法在治疗血液恶性肿瘤方面受到了行业的极大关注，但其在治疗实体瘤方面的有效性常常受限，导致替代性免疫细胞疗法的出现。肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）细胞疗法、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）细胞疗法、树突状细胞（DC）疫苗和DC/CIK细胞疗法旨在利用身体的自然防御机制来定位和消除癌细胞，通常具有较少的副作用或风险。另一方面，如嵌合抗原受体-T（CAR-T）细胞、T细胞受体（TCR）-T、嵌合抗原受体-自然杀伤细胞（CAR-NK）或CAR-巨噬细胞（CAR-M）等细胞疗法通常使用自体干细胞、同种异体或异种细胞，或基因修饰细胞，需要更高水平的操作，被认为是高风险的。这些高风险细胞疗法通常在肿瘤靶向和信号传导方面具有特殊特性，触发新的抗肿瘤免疫反应。最近，在抗肿瘤机制和细胞疗法产品设计的基本和临床研究以及技术创新方面取得了显著进展。随着技术的迅速整合和高创新格局，关键的未来发展方向已经出现。为了满足细胞疗法技术进步治疗癌症的需求，我们在本研究中全面系统地调查了免疫细胞疗法的技术创新和临床进展。基于免疫细胞疗法的治疗机制和方法学特点，我们分析了这些疗法的主要技术优势和临床转化风险。我们还分析和预测了应用前景，为相关企业提供必要的信息，以便他们做出关于研发方向选择的明智决策。 1.引言 癌症是一种利用多种逃逸机制来躲避抗癌免疫的全身性疾病，并且显著改变整个免疫系统的功能和组成。抗癌治疗的演变跨越了一百多年，其效果和特异性不断提高，旨在消除癌细胞的同时尽量减少对健康组织的损害。为了实现这一目标，免疫细胞治疗在现有方法中脱颖而出，成为了一种改变游戏规则的解决方案。2017年，食品药品监督管理局（FDA）批准了两种嵌合抗原受体-T（CAR-T）细胞疗法，即Kite Pharm的axicabtagene ciloleucel（Yescarta）和Novartis的tisagenlecleucel（Kymriah），用于治疗淋巴瘤。这些批准标志着抗癌治疗加速发展的一个重大里程碑。免疫细胞治疗的基本概念是通过外部供应具有所需功能的细胞来增强免疫反应，以帮助患者对抗癌症。它不仅重新激活了现有的免疫反应，还推动了新的免疫反应加入到抗肿瘤努力中。免疫细胞治疗的反应通常涉及多种免疫细胞类型的激活和协作，包括抗原呈递细胞，如树突状细胞（DCs）和巨噬细胞，T淋巴细胞（T细胞）和自然杀伤（NK）细胞。肿瘤负担的免疫系统不仅在免疫细胞数量上失衡，而且在调节抗癌免疫反应的分子和信号通路上也表现出功能异常。因此，精确施用适当的治疗策略是必要的，以防止免疫细胞治疗的效果不佳。 根据癌症类型及其机制，免疫过程的各个领域为治疗干预提供了途径。方法包括，例如，提取和扩增具有预先癌症识别能力的免疫细胞（例如，肿瘤浸润性免疫细胞），外部分化有效的细胞类型[例如，细胞因子诱导的杀伤（CIK）细胞]，以及基因修饰细胞以实现特定识别和肿瘤细胞消除[例如，T细胞受体（TCR）工程，嵌合抗原受体（CAR）]。在本综述中，我们将讨论最新的免疫细胞治疗，总结应用于实现和优化这些治疗类别的策略，并提供未来的展望。 2.用低风险免疫细胞治疗癌症 低风险免疫细胞治疗旨在使用患者自己的免疫细胞来消除癌细胞。需要注意的是，“低风险”强调的是细胞治疗领域内某些治疗相对更安全、副作用较少，属于再生医学或先进治疗药物产品（ATMPs）。低风险免疫细胞治疗包括四种关键技术：肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）疗法、CIK细胞疗法、DC疫苗和DC/CIK细胞疗法。为了更全面地理解这些方法，必须深入研究促进这些细胞治疗的基本机制和临床进展。 2.1.TIL细胞治疗 TILs是存在于实体肿瘤微环境（TME）中的天然单核细胞，包括肿瘤内肿瘤浸润性淋巴细胞（iTILs）和基质肿瘤浸润性淋巴细胞（sTILs）。与iTILs相比，sTILs主要是效应记忆T细胞，更容易被检测到。作为一群已经接触过肿瘤组织的异质性淋巴细胞，TILs“预训练”攻击癌细胞，同时留下健康的细胞。在小鼠肿瘤模型中，这些异质细胞已经显示出治疗晚期癌症的潜力，第一个人类TIL治疗导致转移性黑色素瘤显著消退。实体瘤缺乏理想的肿瘤标志物，使得靶向肿瘤相关抗原（TAAs）具有挑战性。TILs作为具有多样化受体的多克隆细胞，为实体瘤提供了独特的治疗选择。与基因修饰的免疫细胞相比，TILs在克服实体瘤的异质性方面表现出优越性，特别是像黑色素瘤这样高度异质性的肿瘤。此外，它们具有注射后迁移至TME的趋化因子受体，并且与CAR-T细胞相比，它们的非靶向毒性较低，这归因于T细胞成熟过程中的负选择。 TILs可以从切除的肿瘤组织中分离出来。鉴于TIL在原始TME中的稀缺性，可供扩增的TIL数量有限，以及阻碍TIL抗肿瘤细胞毒性的额外因素（例如，Treg，肿瘤相关巨噬细胞，髓系抑制细胞和各种免疫抑制分子）。TIL的生产和扩增是TIL治疗成功的至关重要步骤。TIL在体外的扩增涉及快速扩增协议（REP）。在REP前阶段，TILs在高剂量白细胞介素（IL）-2下进行初级扩增。一些方法涉及选择肿瘤特异性TILs进行进一步扩增，而其他方法则扩增大量TILs以保持疗效。在REP阶段，同时给予高剂量IL-2和抗CD3，并使用辐照的同种异体外周血单核细胞（PBMCs）作为饲养细胞，直到获得足够数量的细胞。然后，经过质量控制的扩增细胞产品准备用于患者给药后进行淋巴细胞减少。 自1988年Rosenberg等人成功将TIL治疗应用于转移性黑色素瘤患者以来，一系列临床试验相继出现。1996年，TIL治疗首次被引入用于治疗非小细胞肺癌（NSCLCs），在涉及113名患者的临床研究中。结果显示，TIL与IL-2联合使用对NSCLCs是一种有效的治疗方法，与II期或IIIa期相比，对IIIb期NSCLCs有选择性益处。在初步成功后，TIL治疗的后续发展一直朝着提高治疗其他肿瘤类型的疗效方向发展，包括皮肤、肾脏和胃癌。这些发展中的具体方法旨在阐明TIL细胞类型的组成及其与临床结果的相关性。例如，成功生成的肿瘤浸润性B淋巴细胞（TIBs）已被发现可以预测转移性肾细胞癌（mRCC）患者的临床结果改善。另一项关于胃癌TIL治疗的研究表明，TIL的组织学亚群与不同的存活时间相关。目前，TIL治疗的临床转化仍处于初步阶段，缺乏长期临床观察。然而，初步成功表明有机会开发具有更有效分离和扩增方法的有希望的治疗性TILs，并可能与其他抗肿瘤疗法结合使用。 2.2.CIK细胞疗法 CIK细胞是具有混合T和NK细胞样表型的异质免疫效应细胞。它们是通过将人的PBMC或脐带血单核细胞与干扰素γ（IFN-γ）、抗CD3抗体、重组人IL-1和IL-2一起体外培养产生的。CIK细胞独特地表现出对肿瘤的主要组织相容性复合体（MHC）不受限制的靶向性，减少异体反应性，并能够攻击各种肿瘤类型。在体外培养过程中，CIK细胞分泌各种细胞因子以激活巨噬细胞、NK细胞和CD8+ T细胞的细胞毒性活性，从而直接抑制肿瘤细胞的生长并促进间接杀伤效果。CIK细胞诱导凋亡基因和抗肿瘤基因的表达，进行细胞毒性活动并促进肿瘤细胞凋亡。它们主要通过粘附分子淋巴细胞功能相关抗原-1/认知配体细胞间粘附分子-1（LFA-1/cam-1）与肿瘤细胞上的抗原结合的机制来实现肿瘤杀伤效果。这促进了MHC-I或MHC-II分子的表达，导致增强的呈递、激活、识别和直接杀伤肿瘤细胞。 激活的CIK细胞分泌各种细胞因子，包括IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和其他细胞因子，不仅直接增强细胞毒性效果和抑制肿瘤细胞，还通过调节免疫系统间接杀死肿瘤细胞。主要由CIK细胞产生的IFN-γ增强了NK细胞、巨噬细胞和细胞毒性T淋巴细胞（CTL）的活性。它还可以促进肿瘤细胞上MHC-I分子的表达，导致CTL杀伤增加。最近的研究指出，CIK细胞分泌的IFN-γ可以促进慢性淋巴细胞性白血病（CLL）细胞上ICAM-1的表达，对细胞毒性效应细胞的凋亡诱导产生积极影响。肿瘤细胞的凋亡基因也可以被CIK细胞激活，因为这些细胞表达FasL，一种属于TNF超家族的Fas配体，它诱导肿瘤细胞凋亡。Verneris指出，某些肿瘤细胞（如黑色素瘤和卵巢癌）通过诱导表达FasL的淋巴细胞凋亡来逃避免疫清除，但它们对CIK细胞敏感。这是因为，在CIK细胞的诱导过程中，Fas敏感或激活的T细胞被IFN-γ等细胞因子的作用或激活诱导的细胞死亡机制选择性地消除。结合CIK细胞中高水平的抗凋亡基因表达，这些因素使CIK细胞能够耐受表达FasL的肿瘤细胞诱导的凋亡。 尽管存在复发和无反应性的担忧，CIK细胞的异质性使它们能够靶向并杀死各种肿瘤细胞。自1991年引入CIK细胞疗法以来，已有超过5,000名患有多种肿瘤类型的患者，包括肺癌、乳腺癌、脑癌和结肠癌等，参与了CIK细胞疗法。全球CIK细胞（或CIK细胞与DC联合）的临床试验已超过80项。CIK细胞的治疗潜力超出了它们与NKG2D的相互作用，包括抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）轴。与其他免疫疗法、常规化疗或放疗一起，CIK疗法表明了协同的抗肿瘤效果，正在发展中，是治疗癌症的一条令人鼓舞的途径。虽然临床前景看好，但一些公开讨论是必要的。与其他免疫细胞相比，CIK细胞输注后的毒性效应、最小化额外的支持性护理、确定与其他免疫疗法的优势、了解与CIK细胞在癌症微环境中的串扰的关键决定因素，以及在多个中心推广这种方法需要探索。 2.3.DC疫苗 操纵患者的自体DCs进行“疫苗接种”以对抗肿瘤组织是一种有前景的方法。DC疫苗涉及用TAAs（如肽、蛋白质、DNA/RNA或病毒）处理体外培养的DCs。DCs将摄取抗原，然后在仔细控制的培养过程中激活。DCs作为强大的抗原呈递细胞，对影响免疫系统起着至关重要的作用。虽然未成熟的DCs处理外来抗原，触发成熟和迁移到淋巴结，成熟的DCs可以在TME内促进肿瘤耐受，可能导致T辅助型2反应。 DC疫苗，通常采用体外成熟的自体单核细胞并用抗原冲击，已在多种肿瘤患者中显示出良好的耐受性和最小的毒性。然而，抗原特异性免疫反应的幅度和持续时间普遍较弱，限制了客观的临床反应。尽管在儿童肿瘤中的反应有限，正在进行的研究集中在增强疫苗生产的每一步上。策略包括扩大DC来源、提高免疫原性、优化抗原选择、开发新的免疫佐剂以及探索同时进行的免疫调节或化疗。 Sipuleucel-T是唯一获得FDA批准的自体DC疫苗，为有效的成人恶性肿瘤治疗提供了希望，特别是对于去势抵抗性前列腺腺癌。通过培养患者的PBMCs与一种由TAA（前列腺酸性磷酸酶（PAP））和GM-CSF组成的重组蛋白（PAP-GM-CSF）来生产。这种开创性的疫苗代表了DC疫苗领域的一个重要进展，展示了在成人和儿童恶性肿瘤中改善结果的潜在途径。在临床试验中，DC主要用于与CIK细胞、免疫检查点抑制剂（ICI）以及化疗和放疗结合的免疫疗法中以改善结果。研究表明DC能够激活自然杀伤T（NKT）细胞，或同时激活CD4+和CD8+ T细胞。 2.4.DC/CIK细胞疗法 当多种低风险的免疫细胞疗法一起使用时，可以实现积极的综合协同效应，特别是在DC和CIK的共同应用中尤为明显，它们是可适应和协同的。这种协同作用旨在增强身体对疾病的免疫反应。CIK细胞以其广谱的肿瘤杀伤效果而闻名，但由于缺乏特定的识别能力而受到限制。DC目前被认为是最有效的抗原呈递细胞，最近的研究表明CIK和DC之间的相互作用会在两个群体内部引起免疫刺激性表面分子表达的变化。实际上，与CIK细胞共同培养DCs发挥了互补作用，相互促进成熟，共同增加抗肿瘤活性，并展现出有希望的协同效应，即使在之前对CIKs有抵抗力且之前未与DCs共同培养的肿瘤细胞系上也是如此。DC分泌的细胞因子，如IL-2、IL-12和IFN-γ增强了CIK细胞的成熟，导致CIK细胞中CD3+、CD8+和CD56+亚群的水平增加。值得注意的是，DCs显著增加的IL-12分泌显著增强了CIKs的细胞溶解功能。此外，这种合作环境还减少了IL-10的分泌和调节性T细胞（CD4+CD25+ Treg细胞）的数量，减弱了它们对肿瘤免疫的抑制作用，并增强了CIK细胞的肿瘤杀伤效果。同时，CIK细胞增强了DCs的抗原呈递特异性和共刺激分子的表达，有助于整体增加抗肿瘤活性。此外，DC和CIK细胞的共同培养抑制了人类端粒酶逆转录酶（hTERT）蛋白的表达，抑制了端粒酶活性，并阻碍了肿瘤细胞的增殖。 基于上述机制，DC-CIK疗法以相互适应和协同为特点，已成为近年来肿瘤治疗领域的研究焦点。基础和临床研究迅速发展，并证明了在显著增强抗肿瘤免疫方面的有效性。尽管存在轻度移植物抗宿主病（GvHD）的担忧，试验经验表明结果是可控的。案例研究已经证明了安全性和提高的疗效。DC/CIK细胞疗法针对免疫系统的多个方面，从而形成了更全面的对抗疾病的方法。这在复杂情况或难治性恶性肿瘤中尤为有益，其中多种免疫功能障碍发挥作用。总的来说，低风险的免疫细胞疗法可以帮助增强免疫系统识别和消除有害实体的能力，从而改善健康结果。这些疗法的协同效应有潜力显著提高基于免疫的治疗的有效性，并为患者提供更好的结果。然而，评估和定制这些疗法的确切组合和剂量以确保其对个体患者的安全性和有效性至关重要。 3.高风险免疫细胞治疗技术的进步 高风险免疫细胞治疗使用自体干细胞、异体或异种细胞，或基因修饰细胞，所有这些细胞都需要进一步的操作和评估。这些治疗的设计非常适合其预期目的。这些治疗刺激针对肿瘤的新免疫反应，通常有潜力重新激活已有的反应。在这里，我们描述了高风险免疫细胞治疗中的特征设计、转染方法、细胞来源，以及克服抑制性肿瘤微环境（TME）的方法，包括CAR-T、T细胞受体-T（TCR-T）、CAR-NK和CAR-巨噬细胞（CAR-M）。此外，我们提供了对未来趋势的见解。 3.1.CAR的设计 CAR是工程受体蛋白，为免疫细胞提供了识别癌细胞表面特定抗原的新能力，从而可能触发免疫细胞消除癌细胞的潜力。当前研究表明，即使是对CAR结构的微小修改也可能会显著影响治疗效果。它通常由三个模块化域组成：细胞外域、跨膜域和细胞内域。 细胞外域：靶向的艺术。细胞外域包括一个用于目标结合的单链可变片段（ScFv）和一个铰链区域，通常在CAR工程细胞中的免疫球蛋白（Ig）样域铰链，并通过跨膜域锚定到细胞膜。通过CAR的细胞外域引入了驱动免疫细胞激活的新功能，包括T细胞、NK细胞和巨噬细胞。CAR工程免疫细胞能够识别癌症特异性靶标表位，不受MHC和共受体的限制，使它们在寻找和杀死癌细胞方面更有效。 CAR工程免疫细胞已经从针对单一抗原发展到针对两种不同抗原，以优化治疗阴性抗原癌细胞逃逸或抗原丢失的复发，并且结合任一抗原都将触发CAR工程免疫细胞的激活。这可以通过几种方式实现（图1A-C），例如将编码两个独立CAR分子的单个双顺反子向量转导到单个细胞中，或将编码双价CAR分子的向量转导到细胞中，或共同给药两种不同的CAR工程免疫细胞产品，或共同转导两个向量到单个免疫细胞中编码不同的CAR。这些方法对于B细胞淋巴性白血病特别有前景，尤其是对于复发或难治性B细胞急性淋巴性白血病（B-ALL），因为临床研究表明CD19/CD22共转导CAR-T细胞具有显著的疗效，以及CD19/CD22双特异性CAR-T细胞。同样，I期临床试验表明，双特异性CD20/CD19 CAR-T也可用于治疗复发和难治性B细胞恶性肿瘤患者，治疗28天后的总体反应率为82%，显示出治疗目的的安全性和有效性。此外，Wang等人表明，CD19/CD22双顺反子CAR-T与单特异性CD19或CD20 CAR-T细胞相比，在体外和体内表现出相当或更好的功能。 除了ScFv的优化，细胞外区域也得到了改进。与传统CAR直接作用于靶细胞不同，研究人员提出了一个新概念：模块化CAR（modCAR）。这种CAR-T（图1D、E）通常与其适配器一起工作，适配器的一端结合到细胞上，另一端用于识别和结合肿瘤表面抗原。适配器分子可以是单克隆抗体、抗体片段（图1D）、小分子或任何结构（图1E），只要能针对至少一个所需的抗原并介导目标与效应细胞之间的交联。它提供了一种高度灵活、可定制和通用的方法，以快速优化效应细胞活性，潜在地实现智能抗原靶向。 图1. CAR的设计策略。针对肿瘤的CAR设计示意图。(A) 通过将编码两个独立CAR分子的双顺反子载体转导到单个细胞中，可以生成双顺反子CAR工程细胞。(B) 通过将编码串联CAR分子的载体转导到细胞中，生成双价CAR。(C) 通过共同给予两种不同的CAR工程免疫细胞产品（上图）或共同转导两种编码不同CAR的载体到免疫细胞中（下图），实现双特异性，但产品将复杂且昂贵。可以使用抗体（D）或其他适配器（E）生成modCAR。(F) 设计装甲CAR以共表达分子，包括细胞因子和/或趋化因子，以增加效果和持久性。(G) SynNotch CAR通过添加分泌蛋白和结合剂，并利用特设计对机制执行AND、NOT和OR布尔逻辑门。这也可以通过特设计的转录因子和转录机制（H）实现。CAR：嵌合抗原受体；modCAR：模块化CAR。 装甲CAR细胞（图1F）旨在分泌细胞因子或其他分子，以帮助抵消肿瘤微环境（TME）的免疫抑制特性，潜在地提高CAR工程细胞的持久性和有效性。有时被称为第四代CAR细胞或TRUCKs（T细胞重定向用于抗原无限制的细胞因子启动的杀伤），它们为CAR靶向组织提供了一种多功能治疗，超越了传统CAR-T细胞的能力。TRUCK概念目前正在通过共表达分子如趋化因子配体或基于第二代或第三代CAR的细胞因子组合进行探索。其中，IL-7、IL-12、IL-15、IL-18、IL-23以及这些分子的各种组合正在早期阶段试验中。值得注意的是，IL-7和IL-15已被发现可以促进CAR-T细胞的增殖，而IL-12和IL-18增强了T细胞的效应能力。此外，表达特定分子的工程CAR-T细胞，如CCL-19或CCL-21，能够趋化其他免疫细胞或CAR-T细胞向附近的癌细胞移动。这增强了免疫细胞的渗透和CAR-T细胞的存活，从而提高了CAR-T细胞的有效性。 CAR设计中的最新发展是合成Notch（SynNotch）受体（图1G，H），它提供了一种精确的靶向策略，允许精确控制CAR工程细胞的激活，同时通过引入可诱导的开关来最小化非靶向效应。一个典型的案例使用了布尔逻辑和逻辑门的原理，当所有条件满足时，通过构象变化激活的共定位依赖的蛋白开关（Co-LOCKR）可以执行AND、NOT和OR布尔逻辑门。在体外已经证明了针对癌细胞的特异性，但在临床应用中仍面临各种挑战。 细胞内域：信号和细胞功能。细胞内域由一系列共刺激域组成，CAR的分类基于共刺激域的数量。第一代CAR仅由CD3ζ组成，而第二代CAR除了CD3ζ外还含有一个共刺激域，第三代CAR则涉及一个以上的共刺激域以及CD3ζ。 在T细胞中，第一代CAR已构建包含编码针对2,4,6-三硝基苯酚（TNP）抗体的可变区域的重组基因片段，这些片段被拼接到α或β T细胞受体（α或β TCR）的C区之一。转导T细胞后，这种结构可以稳定地表达在T细胞表面，并能够识别MHC非限制性的肿瘤细胞，但在临床试验中显示出较弱的抗肿瘤效果。第二代CAR-T利用T细胞激活的经典信号，并增加了一个共刺激分子，如4-1BB（也称为CD137）或CD28，这显著提高了CAR-T细胞的激活水平和增殖能力。临床数据支持接受第二代CAR-T细胞治疗的患者对其肿瘤负担有延长和有效的控制。新发现的共刺激分子包括可诱导的共刺激分子（ICOS）、OX40（也称为CD134）和CD40等。第二代CAR结构在临床实践中最广泛使用。第三代CAR-T细胞包含两个共刺激分子，导致增强的细胞毒性。在临床试验中，当共同给予淋巴瘤患者CD19导向的第二代CAR-T细胞（带有CD28共刺激域）和第三代CAR-T细胞（带有CD28和4-1BB）时，观察到更长的持久性和优越的扩张。然而，目前评估仅第三代CAR-T的临床数据有限。在一个研究者发起的试验中，HD-CAR-1，一种第三代CAR-T治疗，在成人复发/难治性ALL患者中进行了评估。在90天的研究期结束时，80%的患者实现了完全缓解。此外，最近的研究表明，配备有4-1BB和CD28共刺激域的CAR-T细胞增强了T细胞记忆表型，与仅有一种共刺激分子的细胞相比，表现出更好的增殖和细胞因子释放水平。 迄今为止，大多数涉及CAR-NK细胞的研究都使用了最初用于T细胞的CAR构建。已经开发了包含CD28或4-1BB共刺激域的第二代CAR-NK。最近的研究报告称，含有细胞内域的CAR-NK，包含4-1BB和CD3ζ，克服了抑制信号并诱导了NK细胞特异性，导致杀死CD19+ aALL细胞。然而，已经为NK细胞特别创建了新的CAR设计，这些不同的CAR构建对NK细胞的细胞毒性和细胞因子产生有不同的影响。研究表明，包含NK特异性共刺激域2B4（也称为CD244）的CAR-NK细胞对肿瘤细胞有显著增强的细胞毒性活性，诱导快速增殖，增加细胞因子产生，并减少凋亡。这表明，与NK细胞上的常规4-1BB CAR相比，NK细胞特异性激活信号在CAR性能中起着至关重要的作用。此外，利用不同的信号域，如CD3ζ、DAP10和DAP12的CAR构建，在原代NK细胞或NK92细胞系中表现出不同的抗肿瘤活性。具体来说，与包含DAP10域的CAR相比，具有CD3ζ信号域的CAR表现出优越的性能，而使用DAP12域的CAR优于包含CD3ζ域的CAR。 CAR-M细胞与CAR-T细胞具有相同的结构和代级分类，但其细胞内信号域的功能不同，主要是为了增强吞噬作用。CAR-M细胞能够直接利用CD3ζ细胞内域传递吞噬信号。Fc受体（FcRγ）的γ亚基和多个表皮生长因子样域蛋白10（Megf10）也可以作为细胞内信号域。最近的研究结果表明，添加一个串联的PI3K招募域可以增加对癌细胞的吞噬。CAR-M的第一个临床试验产品是第一代产品，包含CD3ζ作为其细胞内域，并且第一阶段的临床试验结果显示了有希望的初步安全性和有效性结果，并获得了FDA的快速通道指定。 4.提高基因转移方法的效率 在免疫疗法中引入核酸，包括基因表达和CRISPR基因编辑，是一个至关重要但具有挑战性的步骤。近年来，非病毒转染技术因其在克服与病毒载体生产相关的劳动密集和昂贵程序以及cGMP合规性方面的经济利益而越来越受欢迎。例如，转座子或移动遗传元素被用来实现高效和持久的转基因表达，在产生稳定的CAR-T细胞方面引起了极大的兴趣。此外，电穿孔或机械穿孔能够使免疫细胞如T细胞短暂表达基因组编辑核酸酶，例如CRISPR-Cas9的表达，并已在基于mRNA的人类T细胞修饰中进行了探索。这些非病毒转染技术在程序简单性、容量和吞吐量以及有利的安全概况方面提供了优势。 与非病毒转染相比，病毒转导方法在临床环境中是主流模式，并被广泛认为是转染困难细胞类型（如免疫细胞）的一种高效方法。常用的病毒载体，如腺相关病毒载体和腺病毒载体，不能整合到宿主基因组中。然而，逆转录病毒载体和慢病毒载体可以整合，并且表现出高传递效率，使它们非常适合转导高度复制的细胞，如免疫细胞。Tecartus和Yescarta都是由Kite Pharma生产，依赖于γ逆转录病毒（GRV）载体将CAR构建体转导到T细胞中，而Kymriah则使用慢病毒（LV）载体进行转导。一般来说，γ逆转录病毒和LV系统经常用于将基因转移到T细胞中，研究表明它们通常可以获得30%-80%的转导效率。然而，安全性、效率和便利性问题是必须考虑的问题。 与T细胞相比，病毒基因传递到原代NK细胞已被证明既具挑战性又效率低下，可能由于NK细胞的固有特性。研究表明，使用逆转录病毒载体成功转染原代扩增的NK细胞，单轮转染效率范围为27%-52%，经过两轮转染后为47%-75.4%。虽然逆转录病毒已被广泛用于最近的临床前和临床研究中生产CAR-NK细胞，但缺乏有效的基因转移方法仍是NK细胞在免疫疗法中使用的主要障碍。此外，与逆转录病毒转染相关的插入性突变和对原代NK细胞活性的有害影响是临床应用中的主要限制。与逆转录病毒载体相比，基于慢病毒的转染具有较低的遗传毒性和插入性突变风险。然而，原代NK细胞在LV转导中的效率很低，需要多轮转染。最近，Bari等人表明，用狒狒包膜糖蛋白变体（BaEV-LV）伪型的LV载体的转导效率比用泡状口炎病毒糖蛋白（VSV-G-LV）伪型的高20倍以上，这是用于伪型LV载体的第一种且仍最广泛使用的糖蛋白。他们通过这种转染方法成功地在约70%的不同供体的原代人类NK细胞中表达了CD19-CAR，这些CD19-CAR NK细胞有效地且特异性地根除了CD19阳性肿瘤细胞。用BaEV-gp伪型的慢病毒带有肿瘤特异性CAR在NK92细胞中的转导率几乎达到100%，在iPSC衍生的NK细胞或激活的原代NK细胞中为50%-80%。因此，它可能是NK细胞CAR基因转移的有希望的载体。此外，用长臂猿白血病病毒（GaLV）包膜蛋白伪型的慢病毒可以有效转导原代NK细胞。电穿孔和脂质体介导的转染方法也用于在NK细胞中传递外源基因。与上述病毒转染相比，这些方法提供了更快的转基因表达、降低的凋亡水平、更小的个体间差异和更高的基因转移效率。然而，外源DNA通常不会整合到目标细胞的基因组中，导致转基因表达在转染后约3-5天内下降。但当与DNA整合技术结合时，这些方法可以产生稳定转染并表达转基因的细胞。DNA转座子是可以通过切割和粘贴机制在载体和染色体之间有效转座的移动DNA元素。PiggyBac（PB）和Sleeping Beauty（SB）是迄今为止最常用的两种转座子系统，与其他系统相比，在哺乳动物细胞中显示出最高的转座活性。通过将含有CAR的质粒和转座酶DNA转染到iPSC中，成功地稳定创建了表达CAR分子的CAR-iPSC-NK细胞。 与病毒载体相比，转座子系统提供了许多好处，例如较低的免疫原性、增加的生物安全性、降低的生产成本，以及能够转移基因片段，其载荷能力接近9-10 kb。这些优势使其成为将CAR整合到NK细胞基因组中以实现持久表达的一个有力选择。然而，要充分利用转座子系统对原代NK细胞进行转染，需要进行优化，例如通过电转染提高转导效率和细胞活性。 巨噬细胞比其他造血系统中的细胞更难转染和抵抗遗传操作，因为它们有能力识别并响应外来核酸。Bobadilla及其同事创建了一种基于HIV-1的慢病毒系统，该系统通过感染时Vpx诱导的SAMHD1降解，已被证明可以有效传递转基因到骨髓细胞。Klichinsky团队使用复制缺陷的嵌合腺病毒载体Ad5F35有效地传递CAR到巨噬细胞，并同时促进M1表型的表达，最终增强了肿瘤杀伤活性。这些结果强调了基因工程巨噬细胞在癌症免疫疗法中的潜力。与生成CAR-NK细胞的方法类似，转座子系统也被用来将感兴趣的基因整合到宿主基因组中。 4.1.新型细胞来源方法推动现成的免疫细胞治疗产品 迄今为止，所有商业批准的癌症免疫细胞疗法都依赖于自体使用，即使用的材料是患者自己的细胞。尽管这种方法已证明有效，但存在一些重要的限制，例如在处理快速癌症进展的患者时制造的不良等待时间，由于患者T细胞功能障碍可能导致的生产失败，与健康淋巴细胞一起提取的恶性白血病细胞污染产品的风险，高生产成本，标准化的复杂性，以及再剂量机会的限制。因此，当前的研究工作集中在开发同种异体疗法上，以克服自体疗法的限制。特别是，CAR-NK是一种有前景的同种异体细胞治疗，对实体瘤和血液系统恶性肿瘤均无重大毒性副作用。它是一种更简单、可再注射、更实惠的通用治疗。 然而，当前的治疗尚未显示出强大的疗效和/或长期持久性，并且NK细胞更难进行工程改造。CAR-NK细胞的研究主要在临床前和早期临床试验阶段，很少有临床试验报告。尽管如此，通用的同种异体CAR-NK细胞在癌症治疗中仍显示出巨大潜力。 目前，CAR-M主要是自体疗法，但“现成的”同种异体CAR-M已经出现并正在进行进一步研究。 在开发同种异体方法时，必须系统地解决最重大的风险：免疫排斥和GvHD（移植物抗宿主病）的发展。免疫排斥可能限制治疗的效力，因为接受者的免疫系统可能会排斥移植物。GvHD可能是致命的，由供体T细胞内源性的αβ TCR复合体识别宿主肽-人类白细胞抗原（HLA）复合体引起，导致组织损伤。为了解决同种异体风险，可以采用两种主要策略。第一种是在供体αβ T细胞上除了引入CAR转基因外，还进行额外的遗传修改。另一种是选择替代的细胞来源或亚群，如诱导多能干细胞（iPSCs）、脐带血（UCB）细胞、γδ T细胞、记忆T细胞亚群、病毒特异性T细胞（VST）等。 为了消除内源性αβ TCR介导的GvHD，最直接的方法是破坏编码T细胞受体恒定（TRAC）α链的基因。Eyquem等人开发了一个案例，通过腺病毒转染和CRISPR-Cas9敲入技术将CAR构建体整合到TRAC位点，同时诱导CAR表达和TCR失活。与随机整合相比，CAR表达可以由内源性TCR启动子调控，并在暴露于抗原时模仿TCR转录，防止恒定的和过度的T细胞激活，这可能导致T细胞分化和耗竭。此外，研究结果表明，这些TRAC-CD19 CAR-T细胞在ALL小鼠模型中显示出比用逆转录病毒编码的CAR的T细胞更大的抗肿瘤效力。 此外，除了CRISPR-Cas9，基因编辑技术，如TALENs和锌指核酸酶（ZFNs），也被发现在消除TCR表达以创建“通用”供体T细胞方面有效。然而，尽管TCR缺失的CAR-T细胞降低了GvHD的风险，但其长期持久性较短，可能是由于免疫排斥。因此，科学家们敲除了β2-微球蛋白（B2M）基因以限制HLA类I分子的表达。这种方法防止了异体CAR-T细胞通过它们的TCR被识别为外来物，但仍然容易受到宿主NK细胞的溶解。因此，一项研究使用突变的B2M融合蛋白来解决这个问题。为了在激活的异体CAR-T细胞生产过程中提高HLA-II消除的效率，一些学者提出抑制CIITA或HLA-DRA、HLA-DQA和HLA-DPA基因。 iPSCs具有无限的增殖和分化潜力，使它们成为创建众多同质HLA组合库的理想资源。通过从库中选择一个HLA匹配的iPSC来源，可以最小化宿主和移植物之间CAR-T细胞的免疫排斥风险，但必须进行严格的质量控制以确保安全，因为未分化的、增殖的iPSCs可能引发不良结果。Wang等人生成了缺乏HLA-I/II、B2M和CD155的低免疫原性iPSC衍生的CAR-T细胞。 研究通过体内发挥效应功能证明了它们抑制肿瘤进展的有效性。此外，iPSCs也为生产满足临床需求的CAR-NK和CAR-M细胞铺平了道路。与分化的NK细胞或巨噬细胞相比，iPSCs可以更有效地被工程化以稳定表达CARs。Li等人通过在培养基中添加各种细胞因子和促分化蛋白来分化CAR转染的iPSCs为CAR-NK细胞。这些iPSC衍生的CAR-NK细胞在体外和体内都显示出强大的抗肿瘤活性。Zhang等人建立了一个骨髓/巨噬细胞分化协议，诱导CAR-iPS向骨髓细胞系分化，成功产生了足够的CAR-iMac细胞（iPSC衍生的CAR-M细胞）。然而，当在小鼠模型中测试时，CAR-iMacs的有效性有限。总的来说，iPSC衍生的工程免疫细胞的发展涉及复杂的生产程序，需要精确的细胞产品制造和质量保证，以支持更广泛的临床应用。 γδ T细胞表达TCRγδ并以HLA独立的方式识别恶性细胞。它不需要消除TCR表达或信号，并且GvHD的风险低或不存在。研究表明，γδ CAR-T细胞显示出与传统的αβ CAR-T细胞相似或更大的细胞毒性效应，并且在体内没有观察到GvHD。然而，它们在体外的细胞毒性能力持续性较差。此外，针对CD20的γδ CAR-T细胞在B细胞淋巴瘤的动物模型中取得了有希望的结果，目前正在进行第一阶段的临床试验。 脐带血（UCB）提供了一个容易获得的NK细胞和同种异体T细胞来源。它们富含γδ T细胞和造血干细胞（HSCs），尽管总细胞数量有限。UCB衍生的CAR-T细胞在体内显示出增强的肿瘤抑制作用，减少了IL-10的分泌，并降低了调节性T细胞（Tregs）的比例，表明了改善的治疗潜力。Van Caeneghem等人从脐带血中分离出CD34+ HSCs，然后生成CAR-T细胞。这些CAR-T细胞具有原始表型（CD45RA+ CD62L+），并且不表达TCRαβ复合体，显著降低了GvHD的风险，并有效地消除肿瘤细胞。 记忆T细胞的特征是CD45RA−CD45RO+表型，它们不太可能发展为GvHD，也不太可能迁移到表现GvHD的器官。研究表明，T记忆干细胞（TSCM）和中央记忆T细胞（Tcm）与它们的分化对应物相比，具有优越的增殖和干细胞潜力，并且在T细胞转移后的临床研究中表现出高扩张和持久性。 VSTs拥有能够识别病毒抗原的TCR，如巨细胞病毒（CMV）、Epstein-Barr病毒（EBV）等。经过CAR改造的VSTs在实体瘤中显示出有希望的结果，但与CARs相比，工程化针对肿瘤的转基因TCR VSTs更具挑战性。在肿瘤细胞中表达EBV相关抗原的霍奇金淋巴瘤患者中，输注CAR-VST细胞取得了良好的耐受性和缓解率。针对HER2的CAR-VST细胞产品在CMV血清阳性和进行性胶质母细胞瘤患者的第一阶段临床试验中显示出既安全又临床有效。值得注意的是，可以建立VST库，以覆盖大多数患者，并促进CAR-T或TCR-T重定向到肿瘤的临床使用。 PBMCs通常来自外周循环或脐带血等。它是临床目的的主要NK细胞来源。PBMC衍生的NK（PB-NK）细胞可以从HLA匹配和不匹配的供体中分离出来，扩大了潜在供体池。通常，它们显示出成熟的表型，增殖能力降低，细胞毒性增加，没有GvHD的风险。Töpfer等人已经证明，表达CAR的NK细胞系YTS以及PB-NK细胞可以成功地重定向针对前列腺干细胞抗原（PSCA）阳性肿瘤，导致大部分治疗小鼠的肿瘤被完全根除。一种短暂表达针对间皮素的mRNA CAR，MCY-M11的CAR-PBMC细胞产品已进入临床试验，它是一种混合产品，包含不同的CAR工程T细胞亚群、单核细胞和B细胞群体，展现出理想的功能和免疫表型特征。 NKT细胞，也称为CD1d限制性T细胞，是一类同时具有T细胞和NK细胞特性的异质性T细胞群。这些细胞主要识别非多态性CD1d分子，这是一种结合自身和外来脂质以及糖脂的抗原呈递分子。I型NKT细胞或称为iNKT细胞不具有HLA限制性，可能作为通用供体细胞发挥作用，但其在体内的持久性尚未知晓。研究表明，CAR19-iNKT细胞表现出抗淋巴瘤活性，并且具有增强的消除脑淋巴瘤的能力。另一种异体NKT细胞，表达带有CD28和IL-15的抗CD19嵌合受体，目前正在进行临床试验，针对复发或难治性B细胞恶性肿瘤患者（NCT03774654）。 4.2.改善肿瘤微环境以增强治疗性免疫细胞的效果 免疫细胞治疗实体瘤的效果受限于低持久性和注入后的不充分增殖，这在很大程度上归因于免疫抑制微环境，它不是被动的旁观者，而是癌症进展的积极推动者。肿瘤细胞居住在这个由浸润和驻留宿主细胞（如T细胞和巨噬细胞）、分泌因子（如IL-10和转化生长因子-β（TGFβ））以及细胞外基质（ECM）组成的异质微环境中。这些组分可以相互作用，为恶性细胞的生长、迁移和转移创造支持性环境，从而逃避免疫系统和肿瘤特异性细胞毒性T细胞。为了根除肿瘤，科学家们开发了几种策略来促进CAR工程或TCR工程治疗性免疫细胞向癌症焦点的迁移和渗透，包括利用趋化因子受体如CCR2、CXCR2、CCR4、CXCR4等。这些研究表明，CAR-T、TCR-T和NK细胞显示出增加的肿瘤渗透率，导致肿瘤退缩和增强的抗肿瘤效果。然而，将基因工程免疫细胞渗透到肿瘤中只是抗癌的第一步。有时，可能需要直接转化方法来修改免疫抑制微环境。使用免疫检查点抑制剂，如抗PD-1、抗PD-L1抗体和抗CTLA4抗体，可以改善免疫抑制肿瘤微环境。然而，它可能导致药物抗性的出现、T细胞耗竭和复发，有时甚至会导致危及生命的毒性。在肿瘤微环境中阻断TGF-β信号是另一种提高检查点抑制剂效果和增强抗肿瘤反应的方法，因为它在肿瘤信号、重塑和代谢中起着至关重要的作用。临床证据也表明TGF-β信号与对检查点阻断剂无反应的患者之间存在相关性。为了解决这个问题，已经开发了双功能抗体-配体陷阱，使用针对CTLA-4或PD-L1的抗体与TGFβ受体II外域（TGFβRIIecd）融合。它可以在肿瘤微环境中隔离TGF-β，耗尽调节性T细胞，并促进CTL共刺激。此外，通过转导优势负性TGFβ受体-II（dnTGFβRII），开发了对TGFβ有抵抗力的肿瘤特异性T细胞，并已在动物模型和临床研究中显示出治疗益处。另一种新策略是利用肿瘤微环境中高浓度的免疫抑制信号分子，通过引入嵌合开关受体（CSR），如PD-1:CD28、TIGIT:CD28、CTLA-4:CD28、TGF-βRII:4-1BB、Fas:4-1BB。CSR由PD-1、CTLA-4或TGF-βRII的细胞外域和CD28或4-1BB的细胞内域组成。T细胞与CSR一起被转导，与CAR或TC共表达，以产生工程化CTL。这些工程化CTL仍然与肿瘤细胞上的免疫抑制分子相互作用，但通过细胞内域传递共刺激信号而不是抑制信号。最近，这一策略已经进行了临床测试。这些工程化细胞被发现能有效克服免疫抑制肿瘤微环境，例如分泌更多的IFN-γ，积聚在肿瘤中，并展现出优越的抗肿瘤功能。细胞外基质为各种抗癌疗法创造了物理屏障。然而，巨噬细胞在调节ECM和展示肿瘤归巢行为方面发挥着关键作用。CAR工程巨噬细胞被证明能主动迁移到肿瘤部位，可以作为药物递送系统在抗原特异性环境中局部递送细胞因子和/或细胞毒性物质，显著改变免疫抑制肿瘤微环境，并通过吞噬作用消除肿瘤细胞。张等人使用CAR修饰的巨噬细胞解决了ECM引起的免疫细胞渗透不足的问题。体外研究表明，CAR-147巨噬细胞能够重塑肿瘤的ECM，诱导CD3+ T细胞渗透，并提高肿瘤微环境中IL-12和IFN-γ的水平，最终展现出抗肿瘤效果。 4.3.临床研究进展 从临床进展的角度来看，自2017年FDA批准首个CAR-T细胞疗法产品以来，全球已有10个CAR-T产品获得批准（补充表1）。自2013年以来，CAR-T、CAR-NK和TCR-T疗法的临床研究迅速增加，到2022年CAR-T细胞疗法的数量达到258例，值得注意的是，2023年的数据来自1月至10月（图2A）。从国家角度看，高风险细胞疗法的临床研究主要分布在美国和中国，占全球研究的80%以上（图2B）。CAR-T疗法的主要临床治疗靶点是CD19、CD22、CD20和B细胞成熟抗原（BCMA）。在血液肿瘤中，增长最快的适应症是淋巴瘤和骨髓瘤。目前，TCR-T有一种治疗产品在市场上，用于转移性葡萄膜黑色素瘤。总的来说，TCR-T在实体瘤中的进展速度比血液肿瘤快（图2C）。TCR-T的靶抗原主要集中在MART-1、HPV16-E6、NYESO、HPV16-E7等。在病症方面，TCR-T的临床研究主要用于实体瘤的治疗。这些实体瘤大多与病毒感染有关，如与人类乳头瘤病毒（HPV）感染相关的宫颈癌。此外，TCR-T在头颈、肝脏和结肠癌症的临床研究正在迅速进展（图2C）。就CAR-NK病症而言，血液肿瘤仍然是进展最快的，其中淋巴瘤病症的进展速度更快（图2C）。 图2. CAR-T、TCR-T和CAR-NK疗法的临床试验。临床试验数据统计。(A) 2018年至2023年细胞疗法临床研究的数量，分为CAR-T、TCR-T和CAR-NK几组。(B) 按国家分组的细胞疗法临床研究数量，同样分为CAR-T、TCR-T和CAR-NK几组，Y轴在50到450之间中断。(C) 针对不同适应症的细胞疗法药物的临床进展，细胞疗法药物的分组与(A)相同，适应症分为液体和固体肿瘤两组。原始数据下载自https://classic.clinicaltrials.gov/，更新至2023年10月30日。CAR-T：嵌合抗原受体T细胞；CAR-NK：嵌合抗原受体自然杀伤细胞；CNS：中枢神经系统；HPV：人乳头瘤病毒；TCR-T：T细胞受体T细胞。 CAR-NK的临床治疗靶点主要是血液肿瘤的CD19、CD22和BCMA，以及实体瘤的PSMA、HER2、ROBO1和MUC1。总的来说，TCR-T和CAR-NK仍处于早期临床开发阶段。到目前为止，CAR-M的临床研究仍处于起步阶段，只有一个I期临床试验（NCT04660929）。图2的数据可从补充表2获得。 5.结论与展望 免疫细胞治疗在肿瘤治疗中变得越来越重要。与替代免疫治疗方法（如免疫检查点抑制剂和细胞因子）相比，免疫细胞治疗表现出了优越的疗效、特异性，并倾向于引起可接受的副作用。当作为某些癌症的独立治疗时，特别是采用性T细胞转移疗法，在血液系统恶性肿瘤如白血病和淋巴瘤中显示出了显著的成功。然而，由于免疫抑制肿瘤微环境、肿瘤异质性、靶标抗原表达低等因素，一些实体瘤对单独的免疫细胞治疗更具挑战性。在许多情况下，转向另一种免疫细胞治疗或将免疫细胞治疗与其他治疗策略（如化疗、放疗、其他免疫治疗或靶向治疗）结合起来被认为是有益的，可以通过不同的机制增强整体治疗效果。目前，全球已有10个CAR-T产品获批，而DC疫苗和TCR-T各有一个获批产品。在低风险免疫细胞治疗方面，TIL和DC疫苗在治疗实体瘤方面显示出了希望。此外，CIK治疗与其他免疫策略结合使用时显示出协同的抗肿瘤效果。这些方法通常由具有不同功能特征的异质细胞组成，在治疗相对高异质性的恶性肿瘤方面具有优势。另一方面，高风险免疫治疗如CAR-T和TCR-T通常是定向的和高度特异性的，使它们特别适合相对快速增殖的恶性肿瘤。在血液肿瘤中，CAR-T和TCR-T已经得到了临床验证，它们在治疗实体瘤方面的应用正在稳步进展。而基于其生物学特性，CAR-NK和CAR-M在治疗实体瘤方面具有固有优势。TCR-T专注于特定的肿瘤相关抗原和新抗原，使它们在外来抗原如病毒相关恶性肿瘤方面受益。研究人员目前正在努力突破包括CAR-T在内的细胞治疗技术的瓶颈。新的细胞来源和降低GvHD风险和其他风险的方法为“现成的”或同种异体细胞治疗创造了机会，这些治疗可以事先准备并在需要时轻松地给多个患者使用，实现更快的诊断和癌症治疗。此外，针对CAR的新颖设计最小化了对健康组织的损害，并与传统治疗相比减少了副作用。某些设计甚至为治疗实体瘤提供了可能性。此外，修改肿瘤环境和诱导记忆T细胞的策略使得实现长期效果成为可能。同时，由于这些疗法新颖、复杂和技术性，它们可能对公共卫生和个体患者构成以前未探索的风险。TIL细胞治疗、DC/CIK细胞治疗和DC疫苗被认为是低到中等风险。风险因素包括生产中使用的生物活性物质，如抗体、细胞因子、血清、生长因子和抗生素，以及在保存、冷冻、解冻和冷链运输过程中的产品稳定性和活性风险。此外，产品本身可能存在固有风险，如不完全去除肿瘤细胞或其他不需要的细胞，以及与归巢、植入、迁移和增殖相关的潜在并发症或降低的产品活性。然而，高风险免疫疗法需要更多的操作，使用基因修饰细胞、自体干细胞或同种异体或异种细胞，这需要额外的评估。在临床上，这些疗法有时可能引发细胞因子风暴和细胞因子释放综合征（CRS），这两种都是危及生命的全身性炎症综合征。因此，这些产品的风险管理考虑相应更具挑战性。必须仔细评估产品与患者相互作用产生的即时和延迟影响的潜在风险。这些风险包括不需要的免疫原性及其相关效应，包括CRS、GVHD、移植物排斥、过敏反应、超敏反应和免疫缺陷。此外，评估与患者细胞的预期和非预期遗传修饰相关的潜在风险也很重要，包括细胞功能、细胞凋亡、生长或分化的变化、插入性突变或遗传毒性以及恶性转化的可能性。然而，准确评估免疫细胞治疗的风险仍然具有挑战性。一些真正的风险超出了预期或在临床前研究中没有被揭示。重要的是要理解风险在临床研究中无处不在，它被定义为在特定时间框架内发生不利结果的可能性。评估可接受的免疫细胞治疗风险水平涉及权衡各种因素，而不仅仅是绝对风险，而是可能随之而来的潜在治疗益处。与患有较轻微肿瘤或癌症适应症且存在适当治疗方法的患者相比，患有危及生命的晚期或严重恶性肿瘤的患者可接受的风险水平要高得多。总的来说，免疫细胞治疗的技术障碍相对较高，创新动力强，技术发展多。近年来进展呈爆炸性增长。尽管CAR-T、TCR-T和DC疫苗已获批准，但其他免疫细胞治疗仍处于早期临床和临床前研究阶段。低风险疗法如TIL面临由于无法完全消除Tregs而有限的效力。CIK细胞治疗在获取和扩增方面遇到困难。DC肿瘤疫苗受到缺乏理想的肿瘤特异性抗原、TAA免疫原性弱、难以高效诱导免疫原性DC以及体外DC致敏方法的静脉回输无法有效激活DC分化和成熟的影响。高风险细胞治疗在克服肿瘤异质性的障碍方面仍有很长的路要走。CAR-T细胞仍面临效应T细胞耗竭、细胞因子风暴和免疫抑制微环境等挑战。TCR-T细胞治疗的挑战包括如何减少TCR不匹配和针对新抗原的最小选择。CAR-NK疗法正在经历遗传操作和细胞增殖困难。尽管CAR-M可能成为有希望的抗癌疗法，但它们尚未完全实现。临床研究需要确认肿瘤相关巨噬细胞在决定TME是否可以将肿瘤靶向CAR-M转化为肿瘤支持表型方面的高适应性。然而，免疫细胞治疗在抗癌疗法的未来开发中仍具有至高无上的潜力。人们普遍认为，快速的技术创新将使这些疗法成为高效的癌症治疗手段，显著改善治疗效果，推进人类医疗保健。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要：2017年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了首批两种嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法。批准的适应症是用于治疗复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），以及用于治疗25岁以下急性淋巴细胞性白血病（ALL）患者，这些患者的病情难治或处于第二次或之后的复发。自那时以来，全球范围内一直在对不同的血液学和实体肿瘤进行CAR-T疗法的安全性和疗效评估。例如，高达60%的患者复发和某些副作用（如细胞因子释放综合征CRS）使得CAR-T疗法的局限性变得明显。这促使了广泛的临床活动，旨在克服这些障碍，以便扩大CAR-T疗法的使用。提高疗效和安全性的尝试包括改变CAR-T给药时间表，将其与化疗结合，以及开发下一代CAR-T疗法，例如，通过使用CAR-自然杀伤细胞（CAR-NK）和CAR-巨噬细胞（CAR-Ms）。本综述将关注血液系统恶性肿瘤中的新CAR-T治疗策略，旨在提高疗效和解决副作用的临床试验，CAR-T疗法在实体肿瘤中面临的挑战，以及旨在克服这些挑战的正在进行的研究。 1.引言 CAR-T细胞是经过基因改造的T细胞，它们在细胞表面表达合成受体，通过识别特定肿瘤抗原来检测和消灭癌细胞（图1）。与T细胞不同，CAR-T细胞能够在没有人类主要组织相容性复合体（MHC）分子的情况下识别癌细胞表面的抗原。因此，CAR-T细胞能够区分比天然T细胞更广泛的目标。当CAR-T细胞与目标抗原结合时，它们被激活并充当“活性药物”，攻击肿瘤。自2017年以来，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准六种CAR-T细胞疗法用于血液癌症。Kymriah（tisagenlecleucel）和Yescarta（axicabtagene ciloleucel）是首批被批准用于治疗25岁以下难治性/复发性B细胞前体急性淋巴细胞性白血病（ALL）患者和成人难治性/复发性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的CAR-T产品，这些患者在经过两线或更多系统治疗后。此后，更多的CAR-T细胞治疗获得了批准。总共有六种CAR-T细胞产品中的四种是抗簇分化（CD）19 CARs，而两种最新的CAR-T细胞产品针对B细胞成熟抗原（BCMA）。表1显示了每种CAR-T细胞产品的批准适应症和详细信息。 CAR-T治疗在上述适应症中实现的高反应率对于没有其他替代治疗选择的难以治疗的患者群体具有临床意义。在过去的几年中，CAR-T细胞疗法在治疗这类血液恶性肿瘤方面取得了相当的成功。然而，疗效方面的一个显著关注点是实现缓解后的高复发率。同样，安全性问题也是患者和治疗医生的另一个问题，例如，细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性。除了CAR-T副作用对患者的严重性外，其管理还大大增加了CAR-T疗法的高成本。CAR-T治疗的主要毒性是细胞因子释放综合征（CRS），包括在CAR-T输注后出现的一系列可能危及生命甚至致命的反应。CAR-T治疗激活T细胞，导致高水平的细胞因子如IL-6、IL-10和干扰素（IFN）-γ的释放。CRS的主要细胞因子是IL-6，它是CRS的免疫反应如发热、寒战、头痛和不适的主要原因。同样，它也负责许多严重且潜在危及生命的症状，如血管渗漏综合征和播散性血管内凝血（DIC）。神经毒性是在接受CAR-T细胞治疗的患者中经常看到的另一个安全问题。尽管神经毒性的确切机制尚不明确，但已经提出了可能的病理生理原因：一个是中枢神经系统（CNS）中细胞因子水平的升高可能导致神经毒性；另一个是细胞因子水平的升高增加了血脑屏障（BBB）的通透性，允许CAR-T细胞穿透并引起神经毒性。 图1.(a) T细胞、CAR（嵌合抗原受体）和CAR-T细胞。(b) CAR-T细胞的结构以及它如何识别肿瘤细胞。CAR的主要结构由三部分组成：抗原识别域、跨膜域和信号域。当CAR的抗原识别域与肿瘤细胞上的抗原结合时，CAR-T细胞将被激活，并作为一种“活药物”攻击并消除肿瘤细胞。 细胞因子释放综合征(CRS)的管理需要正确评估其严重程度，通常使用国家癌症研究所(NCI)开发的CRS严重程度量表。随后进行一般管理，包括立即给予tocilizumab，这是一种IL-6拮抗剂，可单独使用或与皮质类固醇一起使用。此外，应立即开始针对CRS影响的身体系统和器官的特定治疗。CRS可以影响不同的身体系统和器官，症状从轻微到严重，甚至使人虚弱。CRS的适当管理包括其他医学专业，如神经学、肾脏学和心脏病学，除了治疗血液学家外，所有人都在一起工作，以解决不同的身体系统/器官。严重CRS的治疗通常在重症监护室进行。CRS治疗的成功取决于在症状出现时立即实施必要的措施。在管理神经毒性方面，标准治疗是皮质类固醇，因为tocilizumab对BBB的穿透有限。 除了对疗效和安全性的担忧外，另一个问题是如何应对限制CAR-T细胞疗法应用的障碍。 大约90%的癌症是实体瘤，但目前CAR-T细胞疗法的适应症仅限于治疗血液恶性肿瘤。上述问题表明，这种疗法仍存在多种需要解决的障碍。本综述将展示CAR-T细胞疗法在癌症治疗中的挑战，并提出优化CAR细胞疗法的潜在策略。本文还将对未来疗法的发展进行推测。 2.CAR的代际 CAR-T疗法的积极结果促使持续的研究，试图在提高CAR-T活性的同时最小化毒性。目前，已经开发或正在开发中的CAR-T有四代。一般CAR的组成在图2中展示。第一代CAR设计简单，仅包含细胞内区域的激活域（CD3ζ链）。这种CD3ζ的简单结构具有有限的治疗活性。该结构可以发送信号，导致T细胞的激活；然而，它不支持细胞扩张，这是疾病控制的必要步骤。为了克服这个问题，第二代CAR-T增加了一个共刺激信号域（例如，CD28、4-1BB和OX40），添加到细胞内区域，从而实现双信号配置，导致显著的细胞扩张和改善的活性。第三代CAR（图2）是在第二代的基础上开发的。它在细胞内区域除了激活域CD3ζ链外，还有两个共刺激域，从而增强了CAR-T细胞的存活。随后，开发了第四代CAR-T细胞。它们被称为抗原非限制性细胞因子启动的T细胞重定向杀伤（TRUCKs）。它们通过引入额外的转基因来产生可诱导的细胞因子（例如，白细胞介素（IL）-12）。这不仅改善了细胞功能，还调节了肿瘤微环境（TME）。 图2. 通用CAR和第三代CAR的结构。左侧：CAR的主要结构由三部分组成：外域、跨膜域和内域。外域包含一个单链可变抗体域(scFv)以识别肿瘤抗原和一个提供结合灵活性的间隔区。跨膜区域连接外域和内域。内域负责传导信号，由一个或多个共刺激分子组成，如分化群(CD)28和4-1BB，以及一个刺激性分子，CD3ζ。右侧：第三代CAR的共刺激域包括两个共刺激分子，CD28和4-1BB。 3.疗效问题及克服策略 3.1. CAR-T细胞疗法复发的机制 接受CAR-T疗法后复发的患者主要分为两组：抗原阳性复发和抗原阴性复发。抗原阳性复发发生在对CAR-T疗法的反应不足时，对CAR-T细胞的影响最小，仅有短暂的B细胞再生障碍。通过流式细胞仪，可以在细胞表面检测到CD19。这种类型的复发与CAR-T细胞在人体内的持续存在和增殖不足有关。抗原阴性复发是由抗原逃逸引起的，可能是由基因突变引起的。例如，CD19阴性复发代表了高达20%的复发CAR-T细胞治疗患者。在CD19阴性复发中，细胞表面未检测到CD19。这是由于CD19基因的外显子1-13发生突变。外显子1-4携带细胞外结构域的代码，外显子5-13携带跨膜域的代码。可以通过流式细胞仪测量CD19阴性细胞的百分比，它还能评估等位基因突变的频率以及细胞中纯合子丧失和双等位基因突变的百分比，这些是CD19靶向表位丧失的主要原因，随后从抗CD19 CAR-T的效果中逃逸。 3.2. 克服CAR-T复发的策略 对CAR-T细胞的初始反应后的复发仍然是一个主要问题。已经开发了不同的策略来克服这个问题，例如开发新的CAR-T设计和与其他疗法的结合。这些策略中的一些在表2中总结。 3.3. 克服抗原阳性复发的策略 3.3.1. 与其他疗法的结合 为了克服这种类型的复发，正在进行的研究正在评估将CAR-T与其他疗法结合，例如开发人工抗原呈递细胞（AAPCs）和开发具有新设计的CAR。AAPCs是一种旨在开发一个平台的技术，其中APC提供控制信号以刺激T细胞扩张和T细胞上具有特定分子表型和活性的特定分子。AAPCs可以使用特定细胞系的信号转导或来自合成材料（如涂有特定细胞因子或其他刺激性分子的聚苯乙烯）来衍生。在疾病缓解后定期给予AAPCs以刺激CAR-T细胞是一种延长临床反应的新策略。目前正在临床研究中进行测试。此外，癌症免疫学研究表明，专业抗原呈递细胞在遇到肿瘤抗原时向T细胞发送的信号可以影响CAR-T细胞治疗的疗效。这导致了旨在开发人工抗原呈递细胞的活动，或者控制在遇到肿瘤抗原时向T细胞发送的信号。 3.3.2. 新的CAR设计 另一种尝试是防止抗原阳性细胞，即生成具有截断的IL-2受体β链域和转录因子的CAR-T细胞，例如3/5转录因子和信号转导因子。这些被认为是第五代CAR。这个概念目前处于探索阶段；然而，它在不同血液和实体癌的临床前模型中进行了测试，显示出与当前可用的CAR-T细胞相比，改善了细胞增殖和持久性。 3.4. 克服抗原阴性复发的策略 3.4.1. 与其他疗法的结合 预防抗原阴性复发的另一种方法是将双特异性T细胞引导分子（BiTEs）与CAR-T细胞疗法结合。BiTE的一侧设计用于结合CD3并激活T细胞，另一侧针对肿瘤抗原。与BiTEs的结合允许CAR-T细胞通过改变BiTEs来针对不同的抗原。这一概念已在临床前模型中进行了测试，以避免抗原逃逸。BiTEs和CAR-T的结合是一种双特异性抗体（BsAbs），它将T细胞招募到肿瘤细胞。两者都是有效的免疫疗法；它们使用抗体片段将T细胞重定向到肿瘤特异性抗原。它们在B细胞血液肿瘤中显示出相当的成功，目前正在测试用于实体瘤的治疗。临床前研究表明，CAR-T.BiTE，即CAR-T细胞与BiTEs的结合，可以消除小鼠模型中表达异质EGFRvIII的肿瘤。EGFRvIII是胶质母细胞瘤（GBM）的特定肿瘤抗原，而EGFR是在胶质母细胞瘤中经常过表达的抗原，但也在正常组织中表达。当GBM中EGFRvIII突变丢失时，野生型EGFR仍然保持。因此，T细胞上的CARs被设计为攻击表达EGFRvIII的肿瘤细胞。同时，CAR-T细胞分泌BiTEs以重定向CAR-T细胞，并招募旁观者T细胞对抗野生型EGFR。在用CART.BiTE治疗的研究中，已经观察到消除EGFRvIII阴性、EGFR阳性的胶质母细胞瘤。 3.4.2. 新的CAR设计 具有“OR”逻辑门的多抗原特异性CARs针对同一T细胞表面上的不同抗原。设计是在单个T细胞上呈现双特异性CARs以针对肿瘤上表达的两种不同抗原。它已在临床前研究中进行了测试，并显示出积极的结果。例如，多次试验报告了由于CD19阴性白血病细胞的出现而导致的患者复发。在临床前研究中，小鼠在接受CD19/CD20 OR-gate CAR-T细胞后，混合（75% CD19+/CD20+，25% CD19−）B细胞恶性肿瘤被完全清除，并且在109天内没有复发迹象。然而，单一输入CD19 CAR-T细胞只能消除纯野生型（CD19+/CD20+）肿瘤细胞，而不能消除混合B细胞肿瘤。“OR”逻辑门策略的替代方案是使用两种CAR-T细胞系的混合CAR-T细胞，这些细胞系针对一个以上的抗原。工程化的人T细胞被一个抗原的信号激活，而共刺激信号功能由特定于第二个抗原的共刺激分子承担。这一概念已在临床前证明，并目前正在临床研究阶段。通用CAR的开发使单一CAR-T细胞系能够通过给予不同的适配分子作为配体来结合多种抗原。这种方法旨在在不需要制造额外CAR-T细胞的情况下克服抗原逃逸问题。 4.CAR-T疗法副作用及克服策略  4.1. 靶向肿瘤活性：细胞因子相关毒性  细胞因子释放的程度反映了T细胞激活的程度，这对实现足够的临床效果至关重要。然而，它也是免疫相关不良事件（irAEs）的原因，包括CRS和神经毒性。因此，预防细胞因子相关毒性的策略是减少T细胞活性或阻断细胞因子效应。 最近，包括肿瘤学家、神经学家、心脏病学家和急诊医学专家在内的专家小组审查了CAR-T和由于CAR-T治疗而发展的irAEs的现有研究。讨论的成果作为美国临床肿瘤学会（ASCO）管理接受CAR-T治疗患者的irAEs的指南发表。该指南旨在支持治疗医师管理在接受CAR-T治疗期间发生的最常见irAEs，包括CRS、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、感染、B细胞再生障碍和细胞减少症。CRS的管理已在上文提及。可能发生的其他严重irAEs是神经毒性，也称为ICANS。它们通常在治疗后四天发生。ICANS是在接受CAR-T细胞治疗的患者中并不少见的第二种严重irAE。患者患有脑病和其他不同的症状，例如行为改变、失语症、精细运动障碍和头痛。严重病例可能还需要入住ICU，以便控制癫痫发作并在需要时插管患者，以避免对气道造成任何损害。ICANS可以与CRS一起发生或单独发生，并且在接受CAR-T治疗后最多一个月内发生。它可以是自限性的，症状在17天内解决，或者可能变得严重并导致永久性神经损伤。ICANS的治疗包括给予皮质类固醇和支持性护理。对于神经毒性的治疗，禁忌使用tocilizumab，因为它可能加重症状。由于CRS可以与ICANS一起发生，并且CRS需要用tocilizumab治疗，根据ICANS，如果是低度并且自发解决的，可以开始CRS的治疗并使用tocilizumab。如果ICANS严重并需要积极措施，则首先优先管理ICANS，然后是CRS的管理。 4.2. 最小化细胞因子相关毒性的策略 研究和临床活动不断努力改善CAR-T治疗的结果，同时最小化毒性。为了实现这些目标，提出了新的概念、组合和设计，其中一些活动包括以下内容： 4.2.1. 与其他疗法的结合 基于临床前研究，在CAR-T输注时给予IL-1和儿茶酚胺拮抗剂已显示出减少CRS的发生并最小化其严重程度。正在进行的临床研究正在探索这一概念，同时也在评估对疗效的影响。Dasatinib是一种酪氨酸激酶，被批准用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病和ALL。Mestermann等人报告说，dasatinib对CD3ζ域中的淋巴细胞特异性蛋白酪氨酸激酶（LCK）具有可逆的抑制作用。当dasatinib在CAR-T疗法输注后三小时给予时，它显著减少了由于CRS导致的死亡发生，在淋巴瘤小鼠模型中。正在进行的临床研究旨在评估dasatinib在不消除可能降低CAR-T疗法疗效的CAR-T细胞的情况下，减少CAR-T输注后CRS的能力。 4.2.2. 新的CAR设计 ON-Switch CAR和OFF-Switch CAR 工程化CAR-T细胞一旦注入患者体内，就会启动一系列杀死目标细胞的免疫反应。然而，这些反应以不受控制的方式继续，导致一系列导致CRS不同症状的免疫毒性。这些炎症细胞因子以不受控制的方式释放，以不同程度的影响不同的器官。ON-Switch CAR是一种将信号域与共刺激域分开的设计。通过添加促进两个分裂CARs组装的异二聚体小分子，可以激活T细胞。此外，可以通过分子剂量改变细胞激活的程度。另一种减少毒性的设计是OFF-Switch CAR，也称为小分子辅助关闭（SMASh）-CAR。SMASh-CAR在CAR结构中包含一个降解域，并在给予蛋白酶抑制剂时使CAR降解，从而降低T细胞活性。相反，在不给予蛋白酶抑制剂的情况下，蛋白酶会切断目标位点以去除降解域并导致CAR的表达。 自杀基因/受体 CAR-T疗法目前是其批准适应症最有效的疗法，但细胞的杀伤能力并不仅限于癌细胞。它可能影响正常细胞，导致非靶向效应和不同的毒性。为了最小化这些毒性，开发了一种旨在选择性破坏转移细胞的基因编码分子。这被称为自杀基因。将自杀基因添加到CAR-T细胞中，可以导致选择性破坏转移的细胞以及选择性消融基因修饰细胞，从而防止CAR-T疗法的非靶向效应和疗法的毒性。有几种经过验证的自杀基因，其中两种在临床环境中研究最多：单纯疱疹病毒胸苷激酶（HSV-TK）和可诱导半胱天冬酶-9（iCasp9）。iCasp9自杀基因在暴露于二聚体剂（AP1903）时可以迅速触发凋亡，从而导致T细胞的不可逆终止，可诱导HSV-TK自杀基因通过给予更昔洛韦（GCV）激活。同样，也采用了自杀受体策略；它依赖于在CAR-T细胞表面诱导另一种抗原（例如，CD20）的表达，从而作为“自杀受体”，当注入抗CD20/利妥昔单抗时，将与受体结合并消除CAR-T细胞。 4.3. 靶向肿瘤活性 CAR-T的理想靶标应该只存在于癌细胞上，并且高水平表达。不幸的是，大多数抗原存在于肿瘤细胞和正常细胞上，导致CAR-T细胞疗法针对正常和癌细胞上的抗原。当CAR-T细胞攻击在某些正常组织中共存的抗原时，这就是所谓的“靶向肿瘤”毒性。在接受抗CD19 CARs治疗的患者中，观察到正常B细胞的根除，因为B细胞系在其表面呈现CD19。幸运的是，这种负面影响在一定程度上通过注入丙种球蛋白得到了抵消。然而，在严重情况下，靶向肿瘤毒性可能导致严重的副作用，如多器官功能障碍甚至CAR相关死亡。为了最小化非靶向活性，已经开发了一些新的CAR，通过增强肿瘤特异性。为了实现这一点，研究人员针对两个共表达于肿瘤的抗原。更多细节如下所示。 4.4. 避免靶向肿瘤活性的新CAR设计 在小鼠研究中，针对表达ROR1抗原的肿瘤的CAR-T细胞在淋巴细胞耗竭后导致致命的骨髓衰竭。这是因为针对正常基质细胞上表达的ROR1。开发一种选择性针对肿瘤细胞而不是正常细胞的抗原的CAR-T将提高疗效结果，但避免严重毒性 - 所谓的门控或逻辑门控方法。在临床前研究中，synNotch受体诱导的转录激活是对组合目标 - 抗原识别的响应。然而，需要临床研究数据来定义不同策略在临床实践中的适用性。 4.4.1. 带有“非”逻辑门的双CAR iCAR的信号域源自免疫检查点，如细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）和程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）。CTLA-4和PD-1是通常在调节性T淋巴细胞（Tregs）和其他免疫细胞上发现的免疫抑制受体。当CTLA-4和PD-1通过结合相应的抗原激活时，将传导抑制信号以减少细胞因子分泌并抑制免疫细胞激活。因此，当iCARs在正常细胞上检测到抗原时，它们将抑制CAR-T细胞的激活，并作为动态控制器以减少靶向肿瘤毒性。 4.4.2. 带有“与”逻辑门的双CAR 合成Notch（SynNotch）系统是一种通过设计带有“与”逻辑门的双CAR来增强CAR-T细胞靶向活性的有效方法。当细胞表面CAR识别目标抗原时，它会触发转录并合成另一种识别不同抗原的CAR。在这种情况下，只有当双重肿瘤抗原存在时，CAR-T细胞才被激活并攻击肿瘤，从而最小化非靶向肿瘤活性。组合CAR，也称为分裂CAR，是另一种用于减少非肿瘤毒性的策略。信号和共刺激域被分割成两个识别不同肿瘤抗原的CAR。因此，为了激活CAR-T细胞，两种目标分子必须同时存在。 5.CAR-T细胞在实体瘤中的挑战及克服策略  尽管实体瘤是所有癌症中数量最多的，但CAR-T细胞疗法仍然不适用于实体瘤。在治疗实体瘤中，这种疗法有几个障碍，包括抗原特异性/异质性、细胞迁移不良和免疫抑制肿瘤微环境（TME）。 5.1. 抗原特异性/异质性 抗原特异性缺乏和抗原异质性是CAR-T细胞治疗实体瘤的重要障碍，导致严重的靶向肿瘤毒性和疗效不足。CAR-T细胞的理想靶标是肿瘤特异性抗原（TSAs），它们在肿瘤细胞上高水平表达，因此不会损伤健康组织。目前已知CD19、CD22和BCMA高度限制于B细胞谱系抗体，接近TSAs。由针对CD19、CD22和BCMA的CAR-T细胞引起的最常见的靶向肿瘤毒性是严重的B细胞再生障碍，但这可以通过静脉注射免疫球蛋白（IVIG）替代疗法治疗。不幸的是，抗原在实体瘤表面表达，大多数血液肿瘤是肿瘤相关抗原（TAAs），也存在于正常“旁观者”细胞上。因此，CAR-T细胞疗法可能引起较少耐受甚至危及生命的毒性。此外，抗原异质性导致不同肿瘤位点的抗原表达水平不同，这阻碍了CAR-T细胞检测肿瘤的能力。 尽管研究人员付出了努力，但在实体瘤中找到最佳抗原并不容易。开发新的CAR可能是一种更可行的方法来克服抗原特异性/异质性障碍。将BiTEs与CAR-T细胞结合可能是解决实体瘤抗原异质性问题的一种方法。如前所述，这种策略允许CAR-T细胞通过改变BiTEs来识别不同的抗原。它已在几个实体瘤模型中进行了临床前研究，并显示出积极的结果。一些新的CAR，如用于减少靶向肿瘤活性的SynNotch受体系统和组合CAR，也可以促进抗原覆盖并增加实体瘤中的抗原选择性，并已在临床前研究中显示出积极的结果。前面提到的通用CAR，用于克服抗原阴性复发，是另一种针对多种抗原以克服抗原异质性的方法。 5.2. 细胞迁移和浸润 CAR-T细胞只有在检测并结合肿瘤细胞表面表达的抗原时才能被激活。对于血液肿瘤，肿瘤细胞是血管中的血细胞。在治疗实体瘤时，CAR-T细胞需要穿透血管内皮层并进入实体肿瘤病变。迁移的成功主要取决于肿瘤细胞分泌的趋化因子与T细胞上的受体（通常是CXCR3和CCR5）之间的正确配对。然而，它们经常彼此不匹配，或者肿瘤细胞产生的CXCR3和CCR5配体太少，阻碍了T细胞的迁移和浸润。改善迁移问题的策略之一是局部递送。 5.3. 肿瘤微环境 肿瘤微环境（TME）是由肿瘤细胞创造的独特环境，其中观察到低pH、缺氧和营养缺乏。此外，TME往往比正常组织具有更多的抑制性可溶性细胞因子、抑制性免疫细胞和抑制性免疫检查点（例如，PD-1和CTLA-1），阻碍T细胞活性。为了减少抑制性免疫细胞的数量，使用阻断抗体是重塑TME的策略之一。然而，预处理化疗可能不是实现这一目的的最理想方式，因为它也会抑制T细胞活性。更好的策略是使用仅针对免疫抑制细胞的抗体，如抗调节性T细胞（Tregs）抗体和抗髓源性抑制细胞（MDSCs）抗体。同样，阻断抗体也可以用来降低抑制性细胞因子的水平，特别是TME中的主要细胞因子，如转化生长因子-β（TGF-β）。另一种选择是通过基因编辑敲除T细胞上的TGF-β受体。 免疫检查点是免疫系统的安全调节器，防止过度的免疫反应损害体内的正常细胞。然而，一些肿瘤细胞可以通过分泌配体来上调T细胞上的免疫检查点数量并刺激它们，以限制T淋巴细胞活性。因此，将CAR-T细胞与免疫检查点抑制剂（ICIs）结合可能是一种增强T细胞介导毒性的策略。目前，市场上有几种ICIs，如CTLA-4抑制剂和PD-1/PD-L1抑制剂。另一种策略是通过基因修饰敲除CAR-T细胞上的PD-1表达。其他新的CAR设计，如装甲CAR-T细胞和第四代CAR-T细胞（TRUCKs），是基因工程CAR，可以产生细胞因子，这可以刺激免疫反应并调节TME。在注入“装甲CAR-T细胞”后的小鼠模型中观察到对Tregs的内在抗性，这些细胞分泌IL-12，这是一种可以激活免疫细胞的促炎细胞因子。第四代CAR与装甲CAR-T细胞的不同之处在于它们在设计上更加灵活。它们只在检测到目标抗原时开始合成刺激性细胞因子。第四代CAR已在各种实体瘤的临床前模型中进行了测试，并显示出显著的疗效。 5.4. 实体瘤的CAR-T研究 CAR-T疗法已评估用于治疗不同类型的实体瘤，例如结直肠癌（CRC）、乳腺癌（BC）、胸部肿瘤、肝细胞癌（HCC）和卵巢癌。本综述将重点关注四种常见的肿瘤类型以及CAR-T疗法在其中的治疗试验。在CEA阳性CRC中：针对癌胚抗原（CEA）特别开发了CAR-T，CEA是大多数CRC中表达的肿瘤标志物。目前，有几项正在进行的I期研究正在评估CEA导向CAR-T疗法在晚期CRC中的安全性和疗效。这些研究的结果仍在等待中。来自CRC患者的病例报告的最小数据表明，患者在肝脏内完全代谢反应持续了13个月，I期研究的初步结果表明，在15名接受CAR-T疗法的不可切除转移性CRC患者中，有2例部分缓解，9例病情稳定。在I期试验中，前列腺癌患者接受了淋巴耗竭化疗，随后接受了CAR-T疗法，作为连续输注，剂量逐步增加。治疗是可容忍的，5名患者中有2名（40%）实现了部分缓解（PR）和前列腺特异性抗原（PSA）下降50-70%。另一名患者对治疗有轻微反应。 在肝细胞癌（HCC）中，针对潜在的抗原靶标，即肝细胞癌-3（GPC3），开发了CAR-T。在两项评估CAR-T疗法对GPC3+ HCC效果的I期研究中，患者接受了环磷酰胺和氟达拉滨基础的淋巴耗竭输注。共有13名患者参加了研究，其中9名（69%）遭受CRS。没有3/4级神经毒性。总生存率（OS）在6个月时为50.3%，1年时为42%，3年时为10.5%。值得注意的是，研究中的一名患者病情稳定，存活了44个月。在另一项I期研究中，晚期转移性实体瘤患者接受了针对CD133的CAR-T治疗。该研究招募了不同实体瘤的患者，其中包括23名HCC患者。3名患者实现了PR（13%），14名患者实现了病情稳定（SD）（61%）。中位无进展生存期（PFS）为5个月，3个月疾病控制率为65%。对于胸部癌症的治疗，目前正在评估多种靶标，包括EGFR、HER2、MSLN、MUC1、CEA、ROR1和PD-L1，用于肺癌的CAR-T细胞疗法。在这些中，EGFR和MSLN特异性CAR-T细胞由于抗原的特异性更高且靶向肿瘤毒性担忧较低，似乎比其他细胞更有前景。 一项开放标签的I期研究调查了局部递送自体间皮素靶向CAR-T与pembrolizumab治疗恶性胸膜间皮瘤（MPM）。基于临床前工作，pembrolizumab被给予，该工作表明PD-1阻断可以增强间皮素CAR-T活性并挽救耗尽的CAR-T细胞的功能。在这项研究中，27名恶性胸膜疾病患者（无论是原发还是胸膜转移）接受了胸腔间皮素靶向CAR-T；其中25名患者被诊断为恶性胸膜间皮瘤（MPM），其中18名患者在CAR-T细胞疗法后接受了pembrolizumab。基于27名患者中23名接受胸腔间皮素靶向CAR-T的中位总结果，然后是接受pembrolizumab和CAR-T疗法的18名患者的中位总结果。在20个月的中位随访中，CAR-T治疗的中位OS为17.7个月，1年生存率为74%。Pembrolizumab每3周给予一次，以促进CAR-T功能。随着pembrolizumab的添加，患者的结果得到了进一步的增强，中位OS为23.9个月，1年生存率为83%。 6.未来的CAR基础细胞疗法：现成CAR和下一代CAR 自体CAR-T细胞在临床上取得了显著的成果，并戏剧性地改变了血液癌症的治疗。然而，仍然存在一些问题阻碍患者接受CAR-T细胞疗法。除了前几节提到的CAR-T疗法的疗效和安全性问题外，高成本、复杂流程以及大约需要3周时间制造个性化T细胞的等待时间也是阻碍患者接受治疗的因素。因此，为了克服这些障碍，正在开发通用的异体CAR-T细胞（也称为“现成”CAR-T细胞）和其他使用替代效应细胞的CAR。 6.1. 现成CAR-T细胞 与自体CAR-T细胞相比，现成CAR具有许多潜在的好处。首先，可以选择健康捐赠者作为免疫细胞的来源来生成它们。 这可能会导致CAR-T细胞表现更好，因为来自健康捐赠者的免疫细胞没有受到癌症影响或暴露于化疗药物。一些临床和临床前研究表明，从患者身上提取的T细胞的质量和数量会影响CAR疗法的疗效。此外，与未经输注的患者相比，接受化疗的患者更有可能拥有质量较差的T细胞，以及数量不足的T细胞，这可能与CAR-T细胞活性不足和无法收获足够的细胞进行CAR-T制造有关。其次，与生产个性化自体CAR-T细胞的耗时过程不同，可以从单个捐赠者那里产生大量的异体CAR-T细胞，生产出一批保存的CAR-T产品，使患者能够立即接受治疗。 此外，通过大规模生产过程可以显著降低CAR-T疗法的价格。然而，令人担忧的是，如果免疫细胞来源于MHC不匹配的捐赠者，现成CAR-T产品可能会导致移植排斥和移植物抗宿主病（GVHD），这可能是致命的。GVHD是一种不利的免疫反应，发生在给予异体CAR-T细胞时，这是由于宿主免疫系统的“非自我”识别。此外，GVHD可能会导致异体CAR-T细胞的抗肿瘤活性降低，因为它们可能被宿主免疫细胞消灭。已经在临床前和临床研究中测试了几种不同的T细胞来源，以克服GVHD，如病毒特异性T细胞、基因修饰的常规T细胞和非常规T细胞。 使用病毒特异性T细胞可能是降低GVHD风险的潜在方法，因为它们长期以来一直被用来治疗移植后的病毒感染。在I期试验中的安全性已经得到证明，在给予B细胞癌症患者的CAR病毒特异性T细胞的患者中没有报告严重GVHD。T细胞受体（TCR）主要负责识别外来物质和宿主细胞之间的MHC分子。因此，使用基因修饰去除内源性分子，如αβ TCR和MHC，是克服GVHD和排斥问题的另一种潜在策略。在临床研究中，两名患有R/R ALL的婴儿成功接受了通过转录激活样效应子核酸酶（TALEN）基因工程产生的通用CAR-T细胞治疗。目前正在研究将CAR引入各种T细胞亚型。伽马-德尔塔T细胞（γδ T细胞），占T细胞总数的约5-10%，是最有前途的现成CAR生产候选者之一，因为γδ T细胞表面的γδ TCR是不依赖MHC的，从而降低了GVHD的风险。此外，在概念验证研究中已经证明了CAR-γδT细胞治疗实体瘤的前景，其中CAR-γδT细胞显示出额外的抗肿瘤活性，而内在的γδT功能仍然存在。 6.2. 下一代CAR细胞 尽管CAR-T疗法在血液肿瘤中取得了巨大成功，但其毒性和上述其他限制显著阻碍了患者接受治疗及其在实体瘤治疗中的扩展。鉴于这些缺陷，人们越来越感兴趣，并正在进行大量研究，以寻找CAR细胞疗法的替代效应细胞。NK细胞和巨噬细胞是制造下一代CAR的两个有希望的候选者，因为它们具有有利的特性。与T细胞不同，它们是先天免疫系统的成员，可以在没有MHC的情况下直接识别目标细胞，并且不会引起GVHD。因此，它们也是生产现成CAR的可能选择。 NK细胞比CAR-T细胞有几个优势，其中一个是它们即使在MHC分子下调时也能识别肿瘤细胞，从而避免抗原逃逸。此外，NK细胞可以从各种异体来源中提取，如诱导多能干细胞（iPSC）或脐带血，因为NK细胞的激活不需要经过MHC途径。CAR-NK在各种血液和实体瘤的临床前模型中的抗肿瘤活性已经得到证明。此外，在一项招募了11名CD-19阳性血液肿瘤患者的I/II期临床研究中，在给予异体CAR-NK细胞后没有报告显著毒性。在clinicaltrials.gov上注册并且正在进行或招募的基于CAR-NK的临床研究在表3中显示。 巨噬细胞代表另一个有独特特征的有希望的候选者。首先，它们可以通过选择性吞噬作用攻击肿瘤细胞，并将抗原呈递给T细胞以激活适应性免疫。第二，巨噬细胞是肿瘤微环境中最丰富和最高度浸润的先天细胞。最后，它们可以产生趋化因子或细胞因子，因此作为主要的免疫调节剂来重塑抑制性肿瘤微环境。在临床前研究中，CAR巨噬细胞成功地在体外摧毁了癌细胞，并在两种不同的实体瘤的小鼠模型中减少了肿瘤负担，从而提高了OS。其他研究表明，CAR巨噬细胞促进了促炎细胞因子的分泌，并增强了T细胞对肿瘤的细胞毒性活性[77]。值得注意的是，基于CAR-M的I期临床研究已在clinicaltrials.gov上注册并开始招募（表4）。 7.讨论：CAR-T细胞疗法当前的挑战和未来发展动态  7.1. 目标抗原选择  由于其出色的临床结果，更多的研究投入到了这种疗法的开发中。然而，CD19仍然是最受欢迎的目标抗原，因为Kymriah作为第一个抗CD19 CAR产品在2017年获得批准。尽管一些靶标的表达模式，如CD20、CD22和BCMA，与CD19相似，但它们并没有像CD19那样成功。一个可能的原因是CD19的表达比其他靶标更稳定，导致抗CD19 CAR在临床应用中具有更强的抗肿瘤活性。2021年第一个非CD19导向的CAR Abecma的批准突显了为CAR-T细胞疗法寻找理想靶标的困难。令人鼓舞的是，第二年批准了第二个非CD19导向的CAR Carvykti。Abecma和Carvykti都是抗BCMA CAR-T细胞。 7.2. 疗效、安全性和临床应用扩展 CAR-T细胞疗法彻底改变了几种血液癌症的治疗方法，这些癌症曾经没有合适的治疗选择。然而，鉴于这种迫切的未满足医疗需求，CAR-T细胞疗法的批准是基于相当短的研究持续时间、较弱的主要终点和与传统肿瘤学试验相比有限的患者数量。目前市场上的CAR-T细胞产品在I/II期或II期试验中进行，采用开放标签和单臂实验设计。因此，已经注意到设计的某些缺点。首先，这些试验的受试者不到1000人，随访时间不到两年。其次，大多数研究的主要终点是总缓解率（ORR）、完全缓解（CR）率或缓解持续时间（DOR），而不是更有力的终点，如OS或PFS。最后，单臂设计没有对照组来评估预处理化疗对患者的影响了CAR-T细胞输注前的影响程度，或者有多少抗肿瘤反应归因于CAR-T细胞疗法。因此，需要进行更大规模的研究，采用时间到事件终点，并有足够的患者随访时间。 CRS和神经毒性是潜在的危及生命的严重不良事件，极大地限制了CAR-T细胞疗法。由于对因果关系确切机制的理解不足，两者仍然无法预测。认为需要开发更具信息量的临床前模型，以更好地理解这些毒性。此外，每个研究中心都有自己的分级工具和治疗指南来评估这些毒性，这使得数据收集和安全性评估变得困难。令人鼓舞的是，ASTCT共识分级在2018年作为与免疫效应细胞相关的CRS和神经毒性的共识分级系统发布。 令人鼓舞的是，正在开发新的CAR设计来克服上述挑战，其中一些设计在临床前或临床研究中显示出积极结果。带有AND门的双CAR是一种有希望的策略，可以扩大抗原覆盖范围，而带有NOT门的双CAR可以通过作为CAR-T细胞抗肿瘤活性的控制器来减少毒性。一些创新的CAR具有分泌免疫调节分子的能力，可以增加T细胞功能并调节TME，以恢复T细胞的抗肿瘤活性。然而，需要更多时间来适当评估这些新CAR-T设计的有效性和安全性。 7.3. 治疗费用 CAR-T细胞疗法的显著成果被认为是临床成功；然而，在商业方面，CAR-T细胞疗法取得了最小的成功。CAR-T细胞疗法的费用是患者接受治疗的重大障碍，因为制造过程复杂、高度个性化且耗时。例如，Kymriah的单次输注费用为475,000美元，Yescarta的费用为373,000美元，不包括住院治疗副作用。如此高的价格对个人和医疗保健系统都是财务负担，限制了需要它的患者接受CAR-T治疗的机会。 7.4. 未来展望 尽管CAR-T细胞疗法的发展仍然面临许多挑战和障碍，但注册临床研究数量的持续增加表明该领域正在蓬勃发展。新的CAR-T细胞设计和新的CAR，如CAR-NK和CAR-M，显示出治疗实体瘤的潜力。CAR-NK和CAR-M的独特特性也使它们成为开发现成CAR产品的有希望的候选者。因此，相信通过新兴研究，CAR基础细胞疗法将继续得到发展和优化，并将在未来使更多的癌症患者受益。 8. 结论  CAR-T细胞疗法已经显示出出色的临床成果，并显著改变了以前没有太多治疗选择的各种R/R血液肿瘤的治疗方法。然而，高昂的治疗费用给患者和支付者带来了沉重的负担，从而阻碍了它的商业成功。此外，高复发率、肿瘤抗原逃逸和严重的CAR相关毒性是未解决的问题。尽管如此，CAR技术的不断发展、新的CAR开发和下一代CAR，如CAR-NK和CAR-M，以及基于CAR的免疫疗法都有望克服目前的限制，在癌症治疗中实现更安全、更有效、更广泛的应用。同样重要的是，CAR-T疗法是负担得起的，以便更多的患者可以使用它。这将有助于增加我们对CAR-T疗法在实践中的疗效和安全性的了解。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

前言 在《黑神话:悟空》的奇幻故事里，主角悟空以其超凡的七十二变绝技和无坚不摧的金箍棒，激发了无数人的想象与激情。同样的，在现实世界的科技与健康战场上，专家学者们正以前所未有的勇气和智慧不断探索，以创新技术迎战生命健康领域的“强敌"——肿瘤。基因组学的各种创新突破，就像是悟空的七十二变和金箍棒，以强大的技术实力与无限可能，引领精准医疗的新风向，为肿瘤患者带来希望的曙光。 正值第27届全国临床肿瘤学大会暨2024年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在鹭岛厦门盛大召开之际，医脉通特邀哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授和因美纳全球高级副总裁兼大中华区总经理郑磊女士共同做客第一直播间，在以“科技赋能，引领血液病转化研究与精准诊疗的并进”为主题的访谈中，畅谈精准医学界的“悟空”——基因组学，在血液病领域的转化研究和精准诊疗中的进展与趋势，为中国血液科的发展注入新的活力和动力。 主持人：金秋九月，我们非常激动地迎来了久违的CSCO线下盛会，一周前CSCO姐妹学会欧洲临床肿瘤学会（ESMO）年会也刚刚结束。这两场国际盛会一直是肿瘤学界最为关注的学术盛宴。首先请马军教授分享一下在今年ESMO大会上有哪些亮点让您印象最深刻？另外本次CSCO大会中，有哪些激动人心的进展，能不能先给我们提前预告一下？ 马军教授 哈尔滨血液病肿瘤研究所 今年ESMO会议上，CAR-T的表现亮眼。截至目前，全球范围内已有十多个CAR-T产品获批上市，其中在中国获批上市的已近半数，但相关的专利数量和临床应用的CAR-T的病例较少。CAR-T的疗效评估和不良反应，已成为当前临床研究的热点。目前CAR-T的疗效评估方式主要为影像学，一项研究显示弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者在CAR-T经治后可通过FDG PET-CT评估预后，其中总代谢肿瘤体积、脾脏至肿瘤病灶的最远距离是无进展生存期（PFS）的重要预测因子1。同时，敲减IL-6的CD19 CAR-T治疗复发难治性B细胞急性淋巴细胞白血病患者疗效显著，76.5%患者出现细胞因子释放综合征，无患者出现免疫效应细胞相关神经毒性综合征2。 近年来，随着技术的进步，基于二代测序（NGS）检测的微小残留病（MRD）也逐渐成为可靠的疗效评估指标，特别是通过NGS检测循环肿瘤DNA（ctDNA）为B细胞淋巴瘤患者的MRD检测提供了新手段3，但目前中国的临床实践中囿于理念、测序公司和经济问题难以推行基于NGS的ctDNA检测。 本次CSCO大会设立了肿瘤数字医疗、医药创新与价值医疗专场和抗肿瘤新药新技术研发等专场，其中得益于蛋白质、基因测序等新技术的发展，肿瘤数字医疗备受瞩目。此外，本次会议中肺癌、肝癌和消化道肿瘤等领域也会发表多项新进展。正值CSCO成立27周年之际，展望未来20年，希望能见证更多的创新成果的涌现。我们临床医生所做的一切都是为了患者，未来我们将继续秉承着以患者和创新为中心的宗旨，为尽可能地延长肿瘤患者生存，达到更高的临床治愈率而不懈努力。 主持人：基因测序对肿瘤精准治疗创新的价值愈发凸显。因美纳作为基因测序行业的全球领导者，能否请郑磊女士分享为什么今年因美纳参加本次CSCO盛会？是否有突破性的研究进展或者全新的技术产品能够提前与大家预告？ 郑磊女士 因美纳全球高级副总裁 兼大中华区总经理 因美纳作为测序技术平台公司的佼佼者，很荣幸能够参与CSCO这一在中国乃至于全球都极具影响力的学术交流盛会。这不仅彰显了我们对中国市场的承诺，也预示着我们将致力于将前沿技术引入临床，让NGS在未来的5年10年成为临床医学不可或缺的技术。随着肿瘤诊治步入精准医疗的新纪元，今年ESMO精准医学工作组更新了ESMO NGS检测指南4，将指导NGS临床应用进一步规范化和标准化。 今年“悟空”热潮席卷全球，悟空的诸多特征与基因组学和因美纳的技术产品有着许多相似之处。面对肿瘤这一难缠的“妖怪”，我们上个月刚刚获美国食品药品监督管理局批准的首个全景变异“大panel“IVD伴随诊断试剂盒，就像是悟空手里金箍棒，是一个对抗肿瘤的利器，能够检测超500个生物标志物。其次，因美纳全球最高通量测序仪，即NovaSeq X Plus。这一平台单次运行128个人类基因组数据，还可以完成单细胞到多组学，ctDNA等等检测，一台机器开展超过72种临床诊断和科学研究应用，如同悟空的七十二变。此外，神话中的悟空是一只美猴王，在现代科学研究中，灵长类物种对于人类健康和肿瘤诊疗也极具价值。因美纳PrimateAI-3D人工智能算法就是基于233种灵长类物种的基因组数据，进行大模型训练的一款分析工具5，助力解读临床意义不明变异（VUS）的基因组数据。 主持人：科技的创新为肿瘤临床实践带来了新气象，能否请两位专家分享一下，检测技术的创新发展，为肿瘤临床实践带来了哪些新的机遇与挑战？ 马军教授 哈尔滨血液病肿瘤研究所 费城染色体是血液肿瘤领域的重要生物标志物，会导致酪氨酸激酶活性升高，但距首个酪氨酸酶抑制剂的获批上市超40年。由此可见，生物标志物，尤其是ctDNA、cfDNA等在肿瘤精准诊疗和转化研究中的价值。在疾病不断复发的过程中，患者体内的基因突变也不断出现，这可能是肿瘤相关基因的不稳定和化疗导致的。同时，免疫微环境与肿瘤的发生发展密切相关，因此需在肿瘤复发时，对患者进行相关的基因检测和免疫微环境的评估。 然而，目前临床对于基因检测的认知仍存在不足，医生应以患者为本，秉承生命至上这一理念，尽可能地降低患者自付费用的同时，基于NGS优化其临床治疗。但目前在中国基因检测未纳入医保，易导致医患关系紧张。 NGS在优化临床实验方案设计中也具有重要作用，未来或可通过“大panel“IVD伴随诊断试剂盒识别患者，实现精准诊治。希望全景变异“大panel“IVD伴随诊断试剂盒能尽快在中国获批上市，惠及中国患者，实现精准诊疗。同时，为进一步提高中国体外诊断的规范，有必要撰写NGS的指南或共识，从而指导中国的精准诊断进入快速通道。 尽管我国是世界第二大经济体，但医疗投入的资源仍不足，呼吁多方携手努力的同时，全力推动创新技术和药物的出现，才可能让肿瘤患者达到长期生存，甚至是治愈。 郑磊女士 因美纳全球高级副总裁 兼大中华区总经理 标准化和规范化已成为肿瘤临床实践的新标杆。今天上午CSCO大会的报告中也提出不同肿瘤突变负荷的晚期胃癌患者接受PD-1单抗治疗时，疗效差距达4倍以上。而肿瘤在进展的过程中也不断地变异，因此需要在一次检测中监测多个靶点，从而找到新的靶点或生物标志物，助力创新药物的研发。同时，及早实施患者分型策略是实现精准治疗的关键之一，能提升患者的生活质量和生存。 检测技术的创新发展也将为药企带来新的机遇，今年4月美国食品药品监督管理局批准了MRD作为多发性骨髓瘤临床实验加速批准终点，未来或可基于检测技术节省大量时间和研发投入费用，打破药物研发“双十定律”的束缚。机遇与挑战并存，企业需要政策的扶持，确保整个产业链有序地竞争的同时，还留有让创新成长的足够空间，但如何加速创新政策的落地实施，还需社会各界深入研讨。 主持人：技术的飞速发展也推动了肿瘤转化研究。我们看到今年EHA大会期间中国论文贡献17%，位列亚洲第一，在全球范围内仅次于欧盟、加拿大和美国。能否请两位专家谈谈，在中国声音百花齐放的当下，如何进一步提高我国肿瘤研究的质量，获得更多突破性进展呢？ 马军教授 哈尔滨血液病肿瘤研究所 近20年间，中国生物制药领域取得了重大的突破，但中国的新药研发面临三个重要的挑战。首先是资金投入的相对不足，中国药厂的投入费用低于外资企业；其次，创新能力有待加强，中国的原研药物数量远低于美国；再者，国际化临床研究承接能力有限，中国能承接国际临床研究项目的研究员数量较少，仅为30多个。 面对这些挑战，转化医学的作用愈发凸显，伊马替尼、利妥昔单抗等创新药的研发离不开转化医学的学者和临床医生的共同努力，但药物的研发仍较为艰难，可能数万个化合物中只有一个能成药。因此中国需要加强产学研的通力合作，特别是临床医生已成为转化医学的重要把手。在此基础上政府应大力投资并鼓励药企不断创新，从而提升研究的质量。 国际间的交流对于提高肿瘤研究的质量也是至关重要，只有不断地进行国际和国内的交流，促进专家学者间团结合作，才能成就中国肿瘤诊治领域更璀璨的未来。我们希望在转化医学学者、医药企业和政府等多方共同努力下，肿瘤将成为能够治愈的疾病。 郑磊女士 因美纳全球高级副总裁 兼大中华区总经理 与学术带头人紧密合作并真正理解未被满足的临床需求也是十分重要的。大队列研究是加速转化研究的“土壤”。从全基因测序技术问世以来，大队列研究也在不断开展，从最初的UK Biobank到全世界范围内多个国家和地区在这类大队列研究中的持续投入，催生着国际上每年约有10个“first in class”的新靶点。大队列的研究如Genomics England dataset涵盖近10万例患者的全基因组数据，未来中国可构建一个高质量、有序的开放数据系统。香港于2021年推出了香港基因组计划(HKGP)，这是其首个大规模全基因组测序(WGS)计划，初步目标是到2025年收集50,000个WGS样本。在该项目中，我们凭借尖端技术为项目提供了支持。在国内，因美纳也积极展开探索，支持完成300例罕见病骨肉瘤检测，助力儿童骨肉瘤罕见病精准队列的建设，为骨肉瘤的“上海方案”贡献“市一队列”。但在中国这一充满挑战的科研生态系统中，要进一步加速大队列研究的发展，仍需不断深化与学术带头人的战略合作。 主持人：两位专家都谈到了癌症转化研究的重要性，我们也看到更多癌症高质量研究推动了全球医药创新。目前我国细胞疗法及半相合移植在血液病领域，均处于国际领先水平。能否请两位专家谈谈，细胞和基因治疗在血液病中的价值以及对其的未来展望？另外，请问马教授，您对因美纳未来进一步推动血液病的基因和细胞治疗的发展有哪些期待？ 马军教授 哈尔滨血液病肿瘤研究所 细胞疗法和基因疗法也被称为先进疗法，展现出了其在疾病治疗中的巨大潜力。以CAR-T细胞疗法为代表的细胞治疗，其在血液肿瘤如DLBCL的治疗上取得了巨大的进展，提升了临床治愈率并延长患者生存。然而，目前基因治疗仍主要集中于单基因遗传病领域，但当患者出现第二原发肿瘤时，其临床潜力较低，未来需进一步探索肿瘤或罕见病的多基因治疗。细胞疗法和基因疗法在未来的二十年将会带领中国生物制药、转化医学进入新时代。 郑磊女士 因美纳全球高级副总裁 兼大中华区总经理 我国在指定区域实施开放政策，以促进基因技术、测序及细胞治疗等领域的外资投入，这一举措不仅为因美纳带来了新机遇，也为整个生态系统的源头创新提供动力。我们希望能与临床医生携手共进，惠及更多肿瘤患者。 2024 CSCO学术年会第一直播间 扫码观看CSCO第一直播间回放 参考文献： 1. S.A. Mirshahvalad et al. 2024 ESMO.808MO. 2. L. Yu et al. 2024 ESMO.807MO. 3. Alejandro Martín-muñoz et al. 2024 ESMO.1176P 4. Mosele M F, Westphalen C B, Stenzinger A, et al. Annals of Oncology, 2024, 35(7): 588-606. 5. Gao H, Hamp T, Ede J, et al. Science (New York, N.Y.), 2023, 380(6648): eabn8153. 本文转自医脉通肿瘤公众号 .