A Phase 2b Randomized, Double Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Study Evaluating Safety and Efficacy of EDP-305 in Subjects with Liver-Biopsy Proven Non-Alcoholic Steatohepatitis (NASH) (ARGON-2) - ARGON-2

开始日期2020-08-19

申办/合作机构

Enanta Pharmaceuticals, Inc.

EUCTR2019-003876-38-GB / Unknown status临床2期

开始日期2020-06-17

申办/合作机构

Enanta Pharmaceuticals, Inc.

NCT04378010 / Terminated临床2期

A Phase 2b Randomized, Double-Blind, Placebo-controlled, Multicenter Study Evaluating Safety and Efficacy of EDP-305 in Subjects With Liver Biopsy Proven Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH) (ARGON-2)

A randomized, double-blind study to assess the safety and efficacy of EDP-305 in subjects with liver-biopsy proven Non-Alcoholic Steatohepatitis (NASH)

开始日期2020-01-27

申办/合作机构

Enanta Pharmaceuticals, Inc.

100 项与 EDP-305 相关的临床结果

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100 项与 EDP-305 相关的转化医学

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100 项与 EDP-305 相关的专利（医药）

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项与 EDP-305 相关的文献（医药）

2024-01-01·Diabetes & metabolic syndrome

Characteristics of contemporary drug clinical trials regarding the treatment of non-alcoholic steatohepatitis

Review

作者: Zhao, Junzhe ; Tasnim, Farah ; Zhang, Lan ; Yu, Hanry ; Zhao, Shanshan ; Venkat, Kartik Mitra ; Kota, Vishnu Goutham

BACKGROUND:

Non-alcoholic steatohepatitis (NASH), a chronic liver disease, has no United States Food and Drug Administration (FDA) approved drugs for treatment.

OBJECTIVES:

To examine fundamental characteristics of drug clinical trials for NASH treatment on the global clinical trials registry platform.

METHODS:

Cross-sectional analysis of clinical trials with NASH as medical condition that are registered on ClinicalTrials.gov. Relevant trial entries registered before and on October 7th, 2022, were downloaded, deduplicated, and reviewed. NCT numbers, titles, locations, funder types, statuses, durations, study designs, subject information, conditions, interventions, outcome measures were extracted and analyzed.

RESULTS:

Overall, 268 drug clinical trials were included in this study. Majority of the trials are conducted in United States (42.2 %). Most of the trials are funded by industry (67.9 %). The earliest initiated trials date back to 2001. Most trials are phase 2 (56.3 %), randomized (84.0 %), parallel assignment (78.7 %), and quadruple blind (40.3 %). The most concerned combined medical conditions are non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD, 20.9 %). The most involved mechanisms of action drug categories are farnesoid X receptor (FXR) agonists and peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) agonists, with the most tested drugs being the FXR agonist EDP-305 and the Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) agonist semaglutide.

CONCLUSION:

Old drugs are further repurposed for testing in NASH treatment, novel drugs are developed to try to cure NASH. We expect that the drug clinical trials will accelerate the frontier of therapeutic development in NASH, bring an innovative and efficacious medication therapeutic approach to prevent the development and progression of NASH, or even reverse NASH.

2022-09-01·Clinical and translational science

Assessment of drug–drug interaction potential with EDP‐305, a farnesoid X receptor agonist, in healthy subjects

Article

作者: Adda, Nathalie ; Ahmad, Alaa

Abstract:

EDP‐305 is a farnesoid X receptor (FXR) agonist that selectively activates FXR and is a potential treatment for patients with nonalcoholic steatohepatitis (NASH) with liver fibrosis. Results from preclinical studies indicate that CYP3A4 is the primary enzyme involved in EDP‐305 metabolism and that EDP‐305 has low potential to inhibit or induce cytochrome (CYP) isoenzymes and drug transporters. Four studies were conducted in healthy volunteers to evaluate the drug–drug interaction (DDI) potential of EDP‐305 co‐administered with drugs known to be substrates for drug metabolizing enzymes or transporters, and to assess the effect of inhibitors and inducers of CYP3A4 on EDP‐305. Results suggest caution when substrates of CYP3A4 are administered concomitantly with EDP‐305. A potential for increased exposure is apparent when CYP1A2 substrates with a narrow therapeutic index are administered with EDP‐305. In contrast, substrates of drug transporters can be administered concomitantly with EDP‐305 with a low potential for interactions. Coadministration of EDP‐305 and a combined OC had no relevant effects on plasma concentrations of the combined OC. Co‐administration of EDP‐305 with strong or moderate inhibitors and inducers of CYP3A4 is not recommended. These results indicate low overall likelihood of interaction of EDP‐305 and other substrates through CYP mediated interactions. The interaction potential of EDP‐305 with drug transporters was low and of unlikely clinical significance. The EDP‐305 DDI profile allows for convenient administration in patients with NASH and other patient populations with comorbidities, with minimal dose modification of concomitant medications.

2022-03-01·Journal of hepatology1区 · 医学

EDP-305 in patients with NASH: A phase II double-blind placebo-controlled dose-ranging study

1区 · 医学

Article

作者: Kowdley, Kris V ; Goodwin, Bryan ; Lawitz, Eric ; Adda, Nathalie ; Rinella, Mary E ; Kayali, Zeid ; Ahmad, Alaa ; Desta, Taddese ; Sheikh, Aasim ; Denham, Douglas ; Elkhashab, Magdy ; Neuschwander-Tetri, Brent A ; Ratziu, Vlad ; DeGrauw, Jeffery

BACKGROUND & AIMS:

EDP-305 is an oral farnesoid X receptor (FXR) agonist under development for the treatment of non-alcoholic steatohepatitis (NASH). Herein, we aimed to assess the efficacy, safety and tolerability of EDP-305 in patients with fibrotic NASH.

METHODS:

In this double-blind phase II study, patients with fibrotic NASH (without cirrhosis), diagnosed by historical biopsy or phenotypically, were randomized to EDP-305 1 mg, EDP-305 2.5 mg, or placebo, for 12 weeks. The primary endpoint was mean change in alanine aminotransferase (ALT) from baseline to Week 12, and the key secondary endpoint was mean change in liver fat content from baseline to Week 12.

RESULTS:

Between January 2018 and July 2019, 134 patients were randomized and 132 were evaluated. At Week 12, the least squares mean reductions from baseline in ALT for patients receiving 2.5 mg EDP-305 and 1 mg EDP-305 were -27.9 U/L (95% CI 0.03 to 24.9; p = 0.049) and -21.7 U/L (-5.8 to 18.3: p = 0.304), respectively, compared to -15.4 U/L for those receiving placebo. Absolute liver fat reduction was -7.1% (2.0-7.5; p = 0.0009) with 2.5 mg EDP-305, -3.3% with EDP-305 1 mg, and -2.4% with placebo. The most common (≥5%) adverse events were pruritus, nausea, vomiting, diarrhea, headache, and dizziness. Pruritus occurred in 50.9%, 9.1%, and 4.2% of patients in the 2.5 mg, 1 mg, and placebo groups, respectively, and led to study drug discontinuation in 20.8% of patients in the 2.5 mg group and 1.8% in the 1 mg group.

CONCLUSIONS:

EDP-305 reduced ALT levels and liver fat content, providing support for a longer-term trial assessing histological endpoints in patients with NASH. CLINICALTRIALS.

GOV NUMBER:

NCT03421431 LAY SUMMARY: Non-alcoholic fatty liver disease is a chronic hepatic disease that can progress to non-alcoholic steatohepatitis (NASH), which is associated with an increased risk of cirrhosis and liver cancer. Results from this phase II study support continued development of EDP-305, an oral farnesoid X receptor agonist, for the treatment of patients with NASH.

项与 EDP-305 相关的新闻（医药）

2024-03-22

·药时代

9款药物折戟NASH/MASH领域

回首往昔，2023年算是NASH（后更名为MASH）治疗领域黎明前夕的最后一抹暗夜。这一年，Intercept做出了最终决定，宣告终止奥贝胆酸用于NASH领域的开发。历经十数载的坎坷探索，奥贝胆酸在NASH战场上几经挫折、屡败屡战的研发历程至此画上了句号。令人唏嘘的结果背后，映射的是业界对MASH治疗挑战的困顿挣扎。而奥贝胆酸的无奈退出，不过是整个MASH新药研发领域的一个缩影。2024年的今天，Madrigal的Resmetirom如破晓之光，脱颖而出。多数人都在高歌Resmetirom独占鳌头，抢占了价值百亿美元的庞大市场的同时，也在期望未来MASH治疗领域的繁荣。但毋庸置疑的是，创新药“实力”固然重要，但“运气”也必不能少。正是有了过去无数创新药的前赴后继，才能为后来者奠定“成功基础”。下文，笔者将盘点9款曾经折戟MASH的药物，他们有的戛然而止、有的因换适应症而重焕生机，有的在被收购后被暂时搁置……吉利德：selonsertibselonsertib是一种ASK1抑制剂。ASK1是一种抗纤维化类靶点，可以激活JNK、P38等关键调节蛋白诱发炎症和纤维化。2019年2月，selonsertib用于NASH引起的代偿性肝硬化（F4）患者治疗的III期临床stellar-4研究未达主要终点；两个月后，该药另一项III期临床stellar-3研究（用于NASH引起的桥接性纤维化患者）相继失败。同年12月，吉利德又陆续披露了一项selonsertib联用疗法的II期临床ATLAS研究。在比较ACC抑制剂firsocostat（20mg），FXR激动剂cilofexor （30mg），selonsertib（18mg）以及三者之间两两组合与安慰剂相比对改善纤维化的影响。结果显示，对病人纤维化都没有改善效果。吉利德：SimtuzumabSimtuzumab是一种靶向LOXL2的人源化IgG4单克隆抗体，LOXL2是一种催化胶原蛋白和弹性蛋白共价键形成的赖氨酰氧化酶，在纤维化中具有重要的功能。而疗效不足在抗纤维化药物中比较多见，simtuzumab便在多个II期临床中没有显示积极的疗效。在一项IIb期临床试验中，PSC患者经96周simtuzumab治疗后临床疗效仍不佳，simtuzumab对胶原蛋白含量，纤维化期和门静脉压均无治疗作用。诺华/Conatus：emricasan有一种理论认为，NASH是受伤的肝细胞启动了凋亡程序但未能完成，持续刺激伤口愈合和纤维化的结果。emricasan便是一种含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶抑制剂，可有效降低肝细胞炎症和减少凋亡。2019年6月，Conatus和诺华联合开发的pan-caspase抑制剂emricasan在一个以“改善一级纤维化，NASH不恶化”为终点的IIb临床研究中，低高剂量组的疗效（11.2%/12.3%）比安慰剂组（19%）表现更差。最终，诺华宣布退出合作，emricasan的开发也以失败告终。Ipsen/Genfit：elafibranorelafibranor是一款PPARα/δ激动剂，PPAR与FXR属于同一核受体家族，是胆汁酸形成的转录修饰剂并可调节肝脏炎症和纤维化。2020年5月，elafibranor的III期临床RESOLVE-IT研究宣告失败，结果显示elafibranor治疗72周后，未能达主要终点。elafibranor组138名患者（19.2%）和安慰剂组52名患者（14.7%）达到了NASH缓解且纤维化无恶化的替代终点（P=0.066），关键次要治疗终点（纤维化改善≥1期）也无显著差异。值得一提的是，elafibranor在NASH领域失利后，转战原发性胆汁性胆管炎（PBC）的二线疗法，并于2023年底获FDA受理。Intercept：奥贝胆酸奥贝胆酸是一种口服FXR激动剂，该药于2016年5月被FDA批准用于治疗原发性胆汁性胆管炎（PBC）之后，迅速进入NASH的III期临床，并一度被业界寄予厚望。但由于奥贝胆酸“易引发严重瘙痒症状”这一副作用，极大限制了临床应用。且高剂量奥贝胆酸，还可能导致晚期肝病患者出现肝功能恶化。2018年，奥贝胆酸被FDA授予“黑框警告”；2020年，奥贝胆酸用于治疗NASH引起的肝纤维化上市被拒；2023年，奥贝胆酸又因“代替终点”、“药物性肝损伤”等原因再次被FDA拒之门外。2023年9月，Intercept已同意以约8亿美元价格被Alfasigma收购。NGM Bio：aldaferminaldafermin是一款FGF19类似物，可通过靶向NASH的多种致病途径显著降低肝脏脂肪含量并改善肝功能。2021年5月，aldafermin治疗NASH伴2期或3期肝纤维化（F2/F3）的IIb期临床ALPINE 2/3宣告失败。24周时，患者肝纤维化程度改善≥1期并且NASH没有恶化的主要终点。不过在2023年5月，aldafermin的另一项IIb期临床ALPINE 4研究宣布达到主要终点，即ELF评分（可重复的定量无创肝预后监测）实现统计学意义下降。但关键次要终点（达到肝纤维化程度改善≥1级）并未达到。目前，aldafermin原研公司NGM Bio仅以1.35亿美元的价格被风投公司 The Column Group收购。CymaBay：seladelparseladelpar是一款在研的“first-in-class”口服PPARδ激动剂。2019 年 6 月，seladelpar 治疗NASH的IIb期临床试验未达主要终点，即治疗组患者肝脏脂肪含量（LFC）的减少程度劣于安慰剂组。此外，该试验由于潜在的肝损伤风险而停止试验。虽然Seladelpar在NASH领域遇挫，但参考奥贝胆酸的获批路径，该药却在PBC适应症有所建树。2024年2月12日，CymaBay宣布seladelpar用以二线治疗PBC。同日，CymaBay与吉利德达成合作，后者将以总价值43亿美元收购前者。Enanta：EDP-305EDP-305是一种FXR激动剂，在体外抑制造血干细胞的活化，减少MCD诱导的脂肪性肝炎和肝纤维化。2019年9月，EDP-305的临床IIa（ARGON-1）研究的有效性虽然过了统计学意义的阈值，但奥贝胆酸与耐受性相似：瘙痒。ARGON-1研究中，高剂量组（2.5mg）大约有51%的受试者存在瘙痒，且在高剂量组的所有停药，均是由于中度瘙痒。最终，Enanta决定终止评估 EDP-305 作为单一疗法的ARGON-2 研究和谋求对外授权，不再内部开发。Tobira：cenicriviroccenicriviroc（cvc）是一种新型的、口服的、强效的小分子激动剂，其作用是阻断趋化因子2和5受体（CCR2/CCR5）。cvc最初由Tobira/Takeda原研，其CENTAUR IIb期因未观察到显著的纤维化改善宣告宣告失败。后来，cvc被艾尔建收购继续开展III期试验，目前试验已终止，且结果尚未披露。此外，在另一项在IIb期试验中，cvc与诺华FXR激动剂tropifexor联用方案与tropifexor单药治疗未发现治疗益处。结语自1980年NASH首次命名并提出，关于该领域的新药研发便从未止步。因为长达40年研发无果，众多MNC/Biotech纷纷入场却统统铩羽而归。因此，NASH/MASH便被冠以“研发黑洞”之名，与阿尔兹海默症、RSV等疾病一并成为众多药企眼中“最难啃”的骨头。即便如此，业界仍愿意孜孜不倦投入研发。投资者愿意砸钱，去买个“千万分之一”的成功概率，开发者更是愿意大胆尝试，探索未知。在时光流转之中，MASH、阿尔茨海默病以及RSV等顽疾的治疗领域终于迎来了重要转折点，陆续取得了研发成果。考虑到一款药物从研发到上市平均所需耗时10年之久，每一款成功获批的新药背后，往往是无数同行竞品在研发竞赛中的沉浮与迭代。正所谓：一将功成万骨枯，一药获批“万”药无。封面图来源：123rf版权声明/免责声明本文为汇编文章。本文仅作信息交流之目的，不提供任何商用、医用、投资用建议。文中图片、视频、字体、音乐等素材或为药时代购买的授权正版作品，或来自微信公共图片库，或取自公司官网/网络，部分素材根据CC0协议使用，版权归拥有者，药时代尽力注明来源。如有任何问题，请与我们联系。衷心感谢!药时代官方网站:www.drugtimes.cn联系方式:电话:13651980212微信:27674131邮箱:contact@drugtimes.cn点击这里，观看精彩直播！

临床2期临床3期并购临床结果

2024-01-23

·药时代

股价涨超170%！歌礼跟涨11%，Sagimet宣布2期临床试验成功

今晚7:30，点击预约！距离NASH新药Resmetirom的PDUFA日期，还有不足2个月的时间。在Madrigal焦急的等待中，NASH新药研发进度被摁下了加速键……昨日（1月22日），Sagimet Biosciences宣布其FASN抑制剂Denifanstat（地尼法司他）治疗NASH的2b期临床FASCINATE-2取得顶线结果。此结果为2022年11月期中数据（26周）的后续，即52周的最终评估。结果显示，两大主要终点均达到了统计学显著性差异的改善。次要终点中，与安慰剂组相比，治疗组患者的纤维化改善≥1期且NASH无恶化达到了统计学显著性差异，磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）下降≥30%的应答者比例更高。安全性与耐受性与此前研究一致，未观察到与治疗相关的严重不良事件（SAE），大多数不良事件（AE）性质为轻至中度（1级和2级），无≥3级与治疗相关的AE。与Madrigal的Resmetirom、89 Bio的Pegozafermin非头对头相比，地尼法司他对于NASH以及肝纤维化有更强劲的疗效，具有BIC的潜力。Resmetirom的三期临床结果消息一经披露，Sagimet盘前大涨90%。截至收盘，该股涨幅超过170%，报18.42美元，成交量超3611万。与此同时，赴港上市的歌礼也受此消息影响，于昨日涨了11.11%。据悉，早在2019年，歌礼子公司“甘莱制药”便与Sagimet达成合作，获得了地尼法司他（歌礼代号ASC40）大中华区独家开发权益。此外，在2023年SagimeIt IPO之前，歌礼通过其全资子公司AP11 Limited领投了前者的E轮融资。目前，双方就地尼法司他还开展了痤疮、复发性胶质母细胞瘤的相关研究。地尼法司他2b期临床成功，是歌礼开年来的第二个好消息。2月1日，歌礼宣布子公司“甘莱制药”旗下THRβ激动剂ASC41片2期临床试验取得了积极的期中结果（12周）。经MRI-PDFF评估的第12周肝脏脂肪含量降低：第12周血脂较基线降低：此外，经安慰剂校正后的丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）较基线相对降幅平均值分别高达37.8%和41.5%；安全性和耐受性良好，AE与安慰剂组相似。ASC41作为我国临床进展最快THR-β NASH治疗药物，加上具有BIC潜力的地尼法司他，歌礼得以在NASH领域再进一步。自1980年发现NASH以来，已有上百款药物研发失败，是当之无愧的“研发黑洞”。如ACC抑制剂firsocostat、Gal-3抑制剂belapectin、caspase抑制剂emricasan、SSAO/VApor-1抑制剂BI1467335等众多靶向药物遇挫，原因或是TG升高、或是无效、或是界面肝炎等，各有各的不幸。2023 年 6 月，奥贝胆酸因相对安慰剂疗效不够显著且副作用明显再次被 FDA 拒绝批准上市。3个月后，Intercept近10年的NASH研发之旅终以8亿美元“卖身”告终。而此前，FXR激动剂奥贝胆酸曾是最有希望获批的NASH新药，Intercept也拿出了2477名受试者，超1000名患者用药时间长达4年的超长周期、超大规模的试验数据，但结果仍是一份CRL。在FXR激动剂中，还有吉利德的GS-9674、诺华的LMB763、Enanta Pharmaceuticals的EDP-305等众多候选药物倒下。但历史总呈螺旋式上升，前者的失败并不影响后来者对NASH领域的前仆后继。2024年1月3日，BI斥资 20 亿美元与瑞博生物达成合作，双方共同开发NASH/MASH（代谢功能障碍相关脂肪性肝炎）的小核酸疗法。诺和诺德，礼来携各自GLP-1杀入，司美格鲁肽目前进展最快。此前一项在治疗NASH的2期临床结果显示司美格鲁肽0.1 mg、0.2 mg和0.4 mg治疗组分别有47.3%、46.8%和66.7%患者的NASH症状得到消除。THR-β激动剂中，除Resmetirom有望获批上市外，还有拓臻生物的TERN-501、海思科的HSK31679、Viking的VK2809等候选药物进入了临床2期。此外，还有Akero和89bio的FGF21类似物、PPAR 激动剂、SCD1 抑制剂等药物类型已进入临床Ⅲ 期阶段。据 Frost&Sullivan 预计，2030 年全球 NASH 患病人数将达到 4.86 亿人，市场将达到322亿美元。所谓产业厚度决定创新高度，百亿美元蓝海市场的枷锁或将松动。Resmetirom的审批已然进入读秒阶段，地尼法司他2b期临床宣告成功，GLP-1、小核酸新势力涌入，NASH 新药研发进入下一阶段。由于NASH的潜在机制包括脂肪在肝脏中蓄积、肝细胞炎症、纤维化和进展为肝硬化，尚不清楚如果仅治疗该疾病的一个方面，能否评价患者最终临床获益的可能性。监管方面缺乏足够支持数据的生物标志物；患者缺乏非侵入式的诊断技术；如何建立NASH诊疗标准成为下一阶段主要的攻坚点……参考资料：1.Sagimet Biosciences官网2.歌礼官微3.百亿美金蓝海市场，NASH药物进展如何？（药时代）4.3.5亿人无药可治？千亿赛道将迎首款NASH新药，哪些药企领先一步？药智网）5.万字长文！攻克乙肝、NASH、肝癌等肝病，新药研发面临哪些最新挑战和机遇？——第五届新药领袖闭门交流会成功举办！（药时代）6.其他公开资料封面图来源：pixabay点击阅读原文，查看更多精彩内容

临床2期临床结果临床3期ASH会议快速通道

2024-01-02

·行舟Drug

非酒精性脂肪肝炎治疗药物临床研发进展

点击上方的行舟Drug ▲ 添加关注非酒精性脂肪肝炎治疗药物临床研发进展来源《药学学报》2023年作者刘彩红, 侯少聪, 李平平中国医学科学院、北京协和医学院药物研究所, 天然药物活性物质与功能国家重点实验室; 中国医学科学院代谢紊乱和肿瘤发生相关机制和靶点发现研究重点实验室摘要非酒精性脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)正在成为全球范围内的慢性肝病, 与肥胖、高血压和糖尿病等代谢风险因素密切相关。其发病机制复杂, 涉及肝脏糖脂代谢紊乱、胆汁酸毒性、氧化应激、炎症、纤维化、肠道菌群失调和易感基因变异之间的相互作用。NASH治疗药物研发进展十分缓慢, 本文重点综述前景较好的几类NASH治疗药物临床研发进展及其作用机制, 如靶向肠肝轴类药物、改善代谢类药物、抗炎及抗纤维化类药物等, 旨在为NASH的新药研发提供最新参考。关键词非酒精性脂肪肝炎; 糖脂代谢; 肠−肝轴; 抗炎; 抗纤维化_正文_非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是世界范围内的慢性肝病, 占世界人口的25%, 中国人口发病率约20%~29%[1]。NAFLD包括非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver, NAFL)和非酒精性脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH), 前者病症较轻, 而后者炎症反应进一步加重, 除了肝细胞脂肪变性外, 还表现为肝细胞损伤(气球样变)、炎症和纤维化。其中, 25%的NAFL患者可进展为NASH, 35%~50%的NASH患者进一步发展为肝癌, 最终需要肝移植[2]。然而, 尚未有FDA正式批准用于治疗NASH的药物, 在研药物在临床试验中存在瘙痒、肝损伤和心血管疾病风险等不良反应, 寻找高效安全的NASH治疗药物迫在眉睫。目前, 针对NASH治疗的药物研发聚焦于以下4类(图1): ①靶向肠−肝轴类药物靶点, 包括调节胆汁酸肝肠循环和信号转导、改善肠道菌群的组成等; ②改善代谢类药物靶点, 包括改善胰岛素敏感性、抑制脂质从头合成的关键酶或促进脂肪酸在线粒体中的氧化等; ③抗炎类药物靶点, 包括抑制炎症细胞招募或者阻断炎症信号传导、减少氧化应激和内质网应激、抑制肝细胞凋亡等; ④抗纤维化类药物靶点, 包括靶向肝星形细胞、减少肝脏胶原分布、增强纤维分解等[3]。第1类和第2类以改善糖脂代谢为主的治疗策略目前研究较多, 并且大多受到各种核受体的调控[4]。NASH的治疗目标是延缓、阻止、逆转疾病的进展, 改善临床结局, 包括降低肝硬化及其并发症的发生, 降低肝移植的需求, 提高存活率, 改善生活质量等。在药物研发过程中, 临床治疗终点的准确选择对于NASH药物疗效的评价意义重大, 是否能够反映临床结局、预测临床获益是终点选择的基本原则。下面将对已经进入临床试验阶段的NASH治疗药物研发进展及相关临床设计进行综述。1NASH治疗药物临床主要评价方法和终点NASH新药研发的有效性评价终点包括临床结局终点和肝组织学替代终点, 以及血清生化检查、影像学检查等其他探索性终点[5]。临床结局终点主要是全因死亡率和肝脏相关死亡率, 然而, NASH进展为肝硬化的过程是缓慢的[6], 若以全因死亡率和肝脏相关死亡率降低作为主要研究终点, 可能需要对早期NASH患者随访长达10~15年, 这无法践行于新药研发和审批中。因此, 我国指导原则、FDA和欧盟药监系统都选择肝组织病理学作为替代终点, 包括脂肪性肝炎和纤维化的改善[7]。对于非肝硬化NASH研究, Ⅱb期的药物临床试验(探索性临床试验阶段)建议使用的组织学替代终点为: NASH改善, 纤维化不恶化(NAS评分降低≥2分, 其中至少1分是小叶炎症或气球样变); 或纤维化改善≥1级, NASH不恶化; Ⅲ期临床试验(确证性临床试验阶段)可接受的组织学替代终点为: NASH消退(气球样变消失, 小叶内炎症灶的减少或消失), 纤维化不恶化; 和/或纤维化改善≥1级, NASH不恶化。对于代偿期NASH相关肝硬化的临床试验, 仍建议以临床结局改善为终点评价, 但组织学的改善也是Ⅱ/Ⅲ期临床试验重要治疗终点之一, 即肝纤维化改善≥1级, NASH不恶化[8, 9]。此外, 我国、美国等食品药品监督管理机构允许在临床试验早期概念验证阶段及药物研发后期使用无创生物标志物作为探索性终点及次要终点。无创生物标志物中, 与评价糖脂代谢相关的有体重、体质量指数、腰臀比、空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗如胰岛素抵抗的稳态模型评估(homeostatic model assessment of insulin resistance, HOMA-IR)、血脂等; 与肝脏炎症/损伤相关的有丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、细胞角蛋白18(cytokeratin18, CK18)片段等; 与评价肝纤维化相关的有肝纤维化测试、增强型肝纤维化(enhanced liver fibrosis, ELF)测试、NAFLD纤维化评分(NAFLD fibrosis score, NFS)、III型前胶原N端前肽(procollagen type III N-terminal propeptide, Pro-C3)、纤维化-4指数(fibrosis-4 index, FIB-4)、AST与血小板计数(platelet count, PLT)比值指数(AST/PLT ratio index, APRI)等。总之, 对于非肝硬化NASH临床评价, 早期概念验证阶段可采用无创指标作为探索性终点; 在后期探索和确证性临床试验阶段, 主要采用肝组织学替代终点, 同时需要长期随访以评估这些组织学替代终点是否与临床结局终点一致。对于合并肝硬化的NASH新药研发, 应结合临床结局、组织学及无创指标共同作为疗效终点。文章内容由凡默谷小编查阅文献选取，排版与编辑为原创。如转载，请尊重劳动成果，注明【来源：凡默谷公众号】。2靶向肠−肝轴类药物靶点2.1 法尼醇X受体(farnesoid X receptor, FXR)激动剂FXR是核受体超家族的成员之一[10], 在肝脏和小肠中高度表达, 其天然配体为胆汁酸(bile acid, BA)。FXR在调节胆汁酸合成、吸收、转运、肝肠循环及与脂质吸收和合成相关的过程中发挥关键作用[11]。基于FXR靶点的NASH治疗药物的研发很早就已经开始, 这一类药物目前进展最快。此类在研药物均为FXR激动剂, 可通过肠道和肝脏两方面的作用改善糖脂代谢。在肝脏, FXR激活后可与其下游小异源二聚体伙伴(small heterodimer partner, Shp)、肝细胞核因子4(hepatocyte nuclear factor 4, Hnf4)等基因相互作用, 抑制肝脏胆汁酸合成酶如细胞色素P450家族7亚家族A成员1(cytochrome P450 family 7subfamily A member1, Cyp7a1)等基因的表达, 减少胆汁酸的合成[12]; 并且降低脂肪酸和甘油三酯(triglyceride, TG)合成通路中硬脂酰辅酶a去饱和酶1(stearoyl-CoA desaturase1, Scd1)、二酰基甘油酰转移酶2(diacylgycerol acyltransferase, Dgat2)和Lipin1的表达, 从而减少单不饱和脂肪酸甘油三酯的含量。在肠道, FXR激活后可上调靶基因成纤维细胞生长因子15/19(fibroblast growth factor15/19, Fgf15/FGF19)的表达, FGF15/19可分泌入血, 经血液到达肝脏后同样可抑制胆汁酸的合成, 从而减少肠道脂质吸收[13, 14]。FXR激动剂可分为两类, 一类是具有胆汁酸结构的化合物, 如Intercept Pharmaceuticals研发的奥贝胆酸(obeticholic acid, OCA); 一类是不具有胆汁酸结构的非固醇类化合物, 如Tropifexor、Cilofexor、TERN-101、EDP-305和MET-409等[15]。OCA在结构上与天然胆汁酸有相似之处, 但引入了一个乙基基团, 使其比天然胆汁酸具有更强的FXR激动效果。2016年5月, 美国FDA有条件加速批准其用于治疗原发性胆汁性胆管炎, 这鼓励了许多企业跟随Intercept的脚步进行FXR靶点的研究。OCA在临床前研究中可显著减少胆汁酸总量及疏水性胆汁酸的含量, 从而显著减少肠道TG及胆固醇的吸收[16]。OCA是全球第一个进入III期临床的NASH治疗药物, 而其上市历程却并不顺利。在REGENERATE临床Ⅲ期研究中, 治疗18个月时, OCA高剂量组中23%的患者实现了纤维化改善≥1级且NASH不恶化, 而安慰剂组仅有12%患者达到这一指标(P=0.0002)[14], 治疗效果很好。但OCA容易引发严重的瘙痒症状, 并可导致低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein, LDL-C)升高和高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein, HDL-C)降低, 较高剂量OCA还可导致晚期肝病患者肝功能恶化, 这极大限制了临床应用。2020年6月, FDA认为OCA的治疗收益并未超过潜在风险, 拒绝批准其用于治疗NASH引起的肝纤维化。2023年6月, FDA再次拒绝了OCA用于治疗NASH引起的肝硬化前纤维化的新药申请, 提出需要完成长期随访的临床数据, 以证明其安全性和有效性, Intercept的挫折再次验证了NASH新药研发赛道的残酷性。由于怀疑OCA的不良反应是具有胆汁酸结构导致的, 目前在研的其他数款FXR激动剂均与OCA结构不同, 不具有类固醇类结构, 希望能在保持疗效的前提下降低不良反应[15]。拓臻生物(Terns Pharmaceuticals)的TERN-101是一种强效的非胆汁酸FXR激动剂, Ⅱa期临床数据显示TERN-101治疗可显著降低ALT、校正T1(cT1)弛豫时间和磁共振成像−质子密度脂肪分数(MRI-PDFF), 对LDL-C影响比较轻微, 但是也会导致瘙痒和HDL-C降低, 治疗相关不良事件为轻度/中度[17, 18], FDA已授予TERN-101治疗NASH适应症的快速通道资格认定。EDP-305也曾获得过FDA的快速通道资格认定, 不过EDP-305并未展现出比OCA更好的疗效, 也会导致瘙痒等不良反应, Enanta公司提前终止了72周的ARGON-2研究, 转而寻求联合治疗方案[19]。Metacrine公司的MET-409在疗效及不良反应方面也并未展现出显著优势, 目前已经停止相关项目的研发[20]。Gilead Sciences研发的Cilofexor显著减少NASH患者的肝脏脂肪变性、肝脏生化指标和血清胆汁酸水平, 而未改变肝纤维化评分[21]; Bayer研发的Tropifexor也未显著改善NASH或纤维化组织学变化[22], Cilofexor及Tropifexor作为单药治疗NASH的希望不大, 临床试验重点转向联合治疗。肠道FXR激活后可在回肠末端刺激肠道产生FGF19, FGF19能够抑制脂肪生成和糖异生, 增强脂肪酸氧化和糖原合成, 调节胆汁酸合成和脂质稳态。FGF19类似物NGM282(Aldafermin)由NIDDK和NGM生物制药公司合作开发, 可显著降低肝脏脂肪含量并改善肝功能, 但其Ⅱb期临床未能达到主要临床终点, 后续开发已被终止[23]。由于FXR的重要生物学功能, 基于FXR靶点的NASH治疗药物的研发很早就已经开始, 这一类药物目前进展最快, 但产生的瘙痒等不良反应又限制其在临床上的应用, 备受期待的FXR激动剂OCA的上市申请再次遭受FDA拒绝, 而结构优化后的其他数款FXR激动剂也并未产生更好的疗效及更低的不良反应, 临床试验重点转向联合治疗。研究人员正在努力改进这些药物并找到更好的治疗方案, 以满足患者的需求。2.2 胰高血糖素样肽1受体(glucagon-like peptide1receptor, GLP-1R)激动剂GLP-1主要由回肠和结肠中的L细胞分泌, 通过与胰岛、肠道、大脑等组织的GLP-1R结合, 触发一系列生理反应, 涉及胰岛素分泌、胃排空延迟、食欲抑制、糖代谢改善等, GLP-1R是糖尿病领域的成熟靶点。GLP-1R在肝脏中的表达量相对较低, 不过越来越多的数据表明, GLP-1R激动剂可以通过多种途径改善NASH患者的肝脏组织学特征[24], 主要机制是减轻体重、降低糖化血红蛋白及脂毒性、改善胰岛素敏感性、抑制肝脏脂肪变性和炎症[25]。目前多个GLP-1R激动剂已进入NASH临床试验研究[26]。司美格鲁肽(Semaglutide)是Novo Nordisk公司研发的长效GLP-1R激动剂, 用于治疗成年2型糖尿病及肥胖, 因其优秀的降糖减重效果备受关注。2020年10月30日, FDA授予其治疗NASH的突破性疗法资格。在治疗NASH和代偿性肝硬化患者中, Semaglutide能够改善肝酶、肝脂肪变性、体重、糖尿病和血脂指标, 但并未显著改善纤维化[27]。Novo Nordisk公司已在中国启动Semaglutide用于非肝硬化性NASH的III期国际多中心临床试验。值得一提的是, Semaglutide与FXR激动剂Cilofexor及乙酰辅酶A羧化酶(acetyl-CoA carboxylase, ACC)抑制剂Firsocostat联用的Ⅱ期试验达到了主要终点, 疗效及安全性良好[28]。利拉鲁肽(Liraglutide)能够改善NASH患者的肝脏组织学, 在接受Liraglutide治疗的患者中, 39%的患者在48周内达到NASH缓解, 而接受安慰剂治疗的患者达到了9%。然而, 经减重调整后, 组织学反应与安慰剂组无显著差异, 提示Liraglutide的益处可能与减重有关[29]。新一代的双靶点和多靶点疗法在靶向GLP-1R之外, 还靶向胰高血糖素受体(glucagon receptor, GCGR)及葡萄糖依赖性胰岛素多肽受体(glucose-dependent insulinotropic peptide receptor, GIP)介导的信号通路。2023年6月, Merck公司公布了其GLP-1R/GCGR双重激动剂Efinopegdutide治疗NAFLD的Ⅱa期临床试验结果, 相较于GLP-1R激动剂, Efinopegdutide具有较长的血浆半衰期, 降低患者肝脏脂肪水平的效果更为显著。Eli Lilly公司的Tirzepatide是一种GLP-1R/GIPR双重激动剂, 在一项事后分析中, 与服用安慰剂的患者相比, 服用Tirzepatide26周的患者与NASH相关的ALT和Pro-C3等生物标志物显著降低[30]。此外, 2023年6月, 第83届美国糖尿病学会公布了Eli Lilly公司的GLP-1R/GCGR/GIPR三重激动剂Retatrutide在肥胖和NAFLD治疗中的Ⅱ期临床试验数据, 与安慰剂相比, 所有剂量的Retatrutide治疗均显著减少肝脏脂肪水平及NASH相关生物标志物(K-18和Pro-C3)。总体而言, GLP-1R激动剂在NASH早期治疗中显示出一定的潜力, 在改善脂肪代谢及胰岛素敏感性、减轻体重方面作用显著, 并且作为降糖减重的成熟靶点, 其用药安全性展现出一定优势。肥胖和2型糖尿病患者出现脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化和肝癌的风险较高, 高危人群的早期诊断尤为重要, GLP-1R激动剂可用于此类患者的早期个体化治疗, 患者同时需要改变生活方式, 调整饮食结构, 增加体育锻炼。3改善代谢类药物靶点3.1 甲状腺激素受体(thyroid hormone receptors, THR)激动剂THR包括THRα和THRβ, 虽然这两种异构体在大多数组织中都有表达, 但THRβ是在肝脏表达的主要形式, 而THRα在心脏和骨骼中高表达[31]。基于两者在不同组织的分布, 制药业一直在努力开发具有THRβ选择性的化合物, 用于治疗代谢疾病, 同时避免对心脏及骨骼的不良反应。THRβ能够结合甲状腺激素T3或T4, 形成一个激活的复合物, 然后通过结合到DNA上的甲状腺激素响应元件(thyroid hormone response element, TRE)来调控能量代谢、脂质代谢等相关基因的表达。THRβ激动剂可以提高线粒体功能, 促进脂肪酸氧化和能量代谢, 从而减少肝脏脂质堆积; 调控胆汁酸及胆固醇代谢, 减轻肝脏负担; 抑制肝内炎症和氧化应激, 减少免疫细胞浸润, 降低纤维化相关蛋白的合成[32]。因此, THRβ激动剂具备调控多种肝脏代谢通路来治疗NASH的潜力。Resmetirom是Madrigal Pharmaceuticals研发的一款潜在“first-in-class”THRβ口服选择性激动剂, 能够被肝脏特异性摄取, 两项Ⅱ期临床试验结果均显示, Resmetirom可显著降低NASH患者的肝脏脂肪相对含量[33, 34]。2022年12月19日, Madrigal Pharmaceuticals宣布, Resmetirom治疗NASH的Ⅲ期临床试验MAESTRO-NASH达到主要终点(纤维化改善≥1级且NASH不恶化)和关键次要终点(LDL-C及NASH生物标志物显著降低), 安全且耐受性良好。2023年4月, FDA授予Resmetirom治疗伴肝纤维化的NASH成人患者的突破性疗法认定; 2023年9月, FDA接受Resmetirom的新药申请(NDA)并纳入优先审评, 用于治疗伴有肝纤维化的NASH成人患者。此外, 还有很多在研的用于治疗NASH的THRβ激动剂药物, 如Metabasis/Viking的VK2809、歌礼制药(Ascletis)的ASC41和拓臻生物的TERN-501等。VK2809[35]是一款肝脏靶向性前体药物, 在肝脏被特有的CYP3A4酶切断后释放活性化合物, 其IIa期临床试验结果显示出很好的降脂能力, 目前已进入Ⅱb期研究。ASC41也是一款肝脏靶向性前体药物, 与Resmetirom相比, ASC41与THRβ受体结合亲和力更强, 在I期临床试验中取得良好数据, 不过其在美国的一项II期临床试验处于撤回状态, 陷入了Viking的诉讼风波。TERN-501在DUET IIa期研究中能有效减少患者肝脏脂肪含量并达到了主要和次要研究终点。THRβ选择性激动剂通过调控脂肪代谢、胰岛素敏感性、炎症和纤维化等多种作用机制发挥作用, 在临床试验中获得了积极结果, 同时THRβ选择性激动剂在肝脏部位被特异性摄取, 对骨骼或心脏参数无影响, 不良反应风险较低, 此类药物有可能在NASH治疗中率先获得突破。在一些情况下, 特别是当NASH与THR功能失调相关时, THRβ选择性激动剂可用于个性化治疗。3.2 过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxisome proliferator activated receptor, PPAR)激动剂PPAR是调节糖脂代谢、炎症和纤维化的一组核受体, 其亚型包括α、β(或δ)和γ。PPARα主要在肝脏表达, 调控成纤维细胞生长因子21(fibroblast growth factor21, FGF21)分泌、脂肪酸β氧化、脂肪酸吸收、脂蛋白酯酶活性及极低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein, VLDL)输出等一系列过程[36]; PPARβ主要表达于骨骼肌、脂肪组织等, 调控脂肪酸氧化、促进胰岛素敏感性; PPARγ在脂肪组织中高表达, 主要调节机体免疫、胰岛素抵抗及脂肪细胞分化[37]。IVA337(Lanifibranor)是Inventiva公司开发的一种泛PPAR激动剂, 在一定剂量范围内能激活3种PPAR受体亚型, 协同改善胰岛素抵抗及脂质代谢。Ⅱb期临床试验结果显示, Lanifibranor显著降低了脂肪变性及纤维化评分, NASH改善且纤维化无恶化[38], FDA也因此授予Lanifibranor治疗NASH的“突破性疗法”称号, 其Ⅲ期临床试验正在多个国家和地区开展。中国生物制药附属公司正大天晴与Inventiva签署协议, 允许在中国研发、制造和商业化Lanifibranor。2023年7月, 正大天晴就Lanifibranor向国家药监局CDE递交申请并获同意拟纳入突破性治疗药物程序, 国际多中心III期临床试验即将在中国启动入组, Lanifibranor是中国第一个进入临床Ⅲ期的NASH口服药物。深圳微芯生物的西格列他钠(chiglitazar sodium)也是一种泛PPAR激动剂, 获NMPA批准用于配合饮食控制和运动, 改善成人2型糖尿病患者的血糖控制, 展现出治疗NASH的潜力, 其Ⅱ期试验正在进行。此外, Genfit研发的PPARα/β双效激动剂ElafibranorⅢ期临床试验效果不佳, 没有达到NASH缓解且纤维化不恶化的治疗目标而被中止。Zydus Cadila研发的PPARα/γ受体激动剂Saroglitazar于2020年3月被印度药品管理局批准用于治疗NASH, 但该适应证尚未通过美国FDA的审批。PPAR的3种亚型具有相似的生物学功能, 也有各自的特点。单一受体激动剂对NASH治疗无显著作用, 而PPAR泛激动剂以一种均衡有效的方式靶向所有3种PPAR亚型, 显示出良好的治疗效果。因此, PPAR泛激动剂是未来靶向PPAR治疗NASH的研发方向之一。而NASH患者的具体病情和病史可能有很大差异, 其最佳治疗策略可能是综合性的, 包括药物联合治疗、生活方式干预和可能的手术干预。3.3 FGF21类似物FGF21是肝脏分泌的肝脏因子, 这类因子由肝脏分泌, 分泌后既反过来作用于自身, 也可以作用于全身其他组织。FGF21表达受到PPAR调控, 主要通过其受体FGFR1发挥功能。FGF21是调节葡萄糖和脂质代谢、胰岛素敏感性、能量稳态的基本代谢信使, 也可通过抑制c-JNK和NF-κB信号通路发挥抗炎作用[39]。内源性FGF21的半衰期极短, 治疗药物一般是通过化学修饰或基因工程改造获得的半衰期更长的类似物。Akero公司的FGF21衍生物AKR-001(Efruxifermin)研发进展较快且潜力较大, 目前FDA已授予其用于NASH治疗的快速通道资格。Efruxifermin是基于人体免疫球蛋白G1的Fc片段与FGF21融合的长效FGF21类似物, 比天然FGF21的半衰期更长, 受体亲和力更强[40]。2022年9月13日, Akero公司宣布Efruxifermin在Ⅱb期HARMONY研究中获得了积极数据, 28和50mg剂量的Efruxifermin在短短24周内均达到了改善肝脏纤维化的主要终点及多个次要终点, 且Efruxifermin耐受性良好, 最常见的不良事件是1级或2级胃肠道事件, 研发者对Efruxifermin寄予厚望。然而, 2023年10月, Akero公布Efruxifermin治疗代偿性肝硬化NASH患者的IIb期研究中期分析结果未达预期, 第36周时, 试验观察到了肝纤维化改善的主要终点趋势, 但不具有统计学意义, 不过在肝损伤和纤维化非侵入性标志物、血糖控制和脂蛋白方面观察到统计学意义上的改善, 未来将进一步观察96周的长期数据。此外, BMS-986036(Pegbelfermin)是聚乙二醇化的FGF21类似物[41], 但其Ⅱb期临床试验(FALCON1和FALCON2)结果不如人意, Bristol Myers Squibb已经停止了对Pegbelfermin的开发[42]。FGF21类似物作为治疗NASH的新型药物, 具有调节代谢、抗炎和改善病理损伤等优点, 能够显著缓解肝纤维化, 其组织学改善效果是目前公布数据的NASH药物中最为显著的, 并且其治疗作用不仅局限于肝脏, 还可能对全身脂质代谢产生积极影响, 这对NASH患者尤为重要。不过FGF21类似物治疗代偿性肝硬化NASH患者的效果暂未达到预期, 多数以注射形式给药, 并且产生胃肠道相关不良反应, 仍需要进一步研究来评估其长期疗效、安全性和给药方案的优化, 以及与其他治疗方法的组合应用。3.4 靶向肝脏脂质生成通路肝脏TG的来源主要有从头合成(de novo lipogenesis, DNL)和3-磷酸甘油(glyceraldehyde3-phosphate, G3P)途径, DNL的底物是乙酰辅酶A, 碳水化合物和脂肪酸代谢均可产生乙酰辅酶A, SCD1、脂肪酸合成酶(fatty acid synthetase, FASN)、ACC、DGAT2是DNL过程中的关键酶, 其表达受到核受体PPAR、FXR等的调控[43, 44], 直接抑制DNL关键酶以减少肝脏内TG堆积是治疗和预防NASH的重要策略之一。3.4.1 SCD1抑制剂SCD1是将饱和脂肪酸(如硬脂酸和棕榈酸)转化为单不饱和脂肪酸(如油酸和亚油酸)的限速酶[45], Aramchol是Galmed自主研发的一款口服新型脂肪酸胆酸偶联物[46], 通过抑制肝细胞和肝星形细胞中SCD1的表达发挥作用: 在肝细胞中, 抑制SCD1能够减少单不饱和脂肪酸的合成, 促进胆固醇逆向转运, 减少肝脏脂质堆积, 增加GSH/GSSG比率, 减少肝脏氧化应激; 在肝星形细胞中, 抑制SCD1会导致PPARγ的特异性上调, 从而阻止胶原蛋白的产生。Aramchol治疗NASH的Ⅱb期研究结果显示, Aramchol可有效降低肝脏脂肪浸润, 并具有良好的安全性和耐受性[47]。2023年1月4日, Galmed宣布Aramchol用于治疗NASH的Ⅲ期ARMOR研究开放标签部分达到主要终点。数据显示, 在经过48周治疗后, Aramchol显著改善NASH患者的肝纤维化程度, 显著降低多项肝损伤、肝硬化与纤维化生物标志物的水平。3.4.2 FASN抑制剂FASN是位于SCD1上游的脂肪酸合成酶。歌礼药业FASN抑制剂TVB-2640(ASC40)可抑制肝内DNL, 并直接抑制炎症和纤维化通路。Ⅱa期临床试验结果显示, ASC40可以剂量依赖的方式显著改善NASH患者的糖脂代谢、炎症和纤维化[48]。2021年3月23日, 歌礼药业发布新闻稿称, ASC40获得美国FDA快速通道资格, 用于NASH适应症。3.4.3 ACC抑制剂ACC是位于FASN上游的脂肪酸合成酶[49], ACC有2个亚型, ACC1位于细胞质, ACC2位于线粒体, 前者催化产生的丙二酰辅酶A用于DNL, 后者产物则可抑制脂肪酸氧化限速酶CPT1的活性。因此, 当将两个亚型同时敲除后, 虽然可降低DNL从而减少肝脏脂肪含量, 但同时激活了G3P途径, 增加了肝脏对血液里游离脂肪酸的摄取, 进而通过G3P途径合成TG, 通过VLDL分泌到肝外, 从而导致血脂升高; 同时虽然缺少ACC2产物对CPT1的抑制, 脂肪酸氧化增加, 但是由于DNL的抑制, 导致PPARα的配体大幅减少, 因此脂肪酸氧化增加的幅度并不足以抵消G3P途径带来的脂质的绝对增加。因此, 针对肝脏脂质合成通路的药物研发应综合考虑DNL和G3P两个途径的作用, 和TG合成最后一步关键酶DGAT2抑制剂联用能解决ACC抑制剂的不良反应。针对ACC下游脂肪酸合酶FASN也存在着类似的问题, 其产物也是PPARα的配体, 因此FASN在肝脏的敲除可能会因为脂肪酸氧化被抑制而增加肝脏脂质水平, 但抑制下游的SCD1则不会有此问题[50, 51]。目前, 处于临床阶段的ACC抑制剂有Firsocostat和PF-05221304(Clesacostat)。如前所述, Firsocostat与Cilofexor及Semaglutide联用的疗效及安全性较好。Clesacostat能有效抑制肝脏ACC以降低NASH患者肝脏DNL, 但其单药临床试验结果疗效不佳, 并且会导致高脂血症[52]。Pfizer已停止Clesacostat作为单药治疗的相关试验, 在此之前, Pfizer研发的DGAT2抑制剂Ervogastat也从NASH管线中移除, 重点转向Ervogastat和Clesacostat联合治疗[53]。Ervogastat/Clesacostat组合疗法的非临床试验结果和Ⅱa期临床试验(NCT03248882、NCT03776175)结果积极, 使其获得治疗NASH合并肝纤维化的快速通道资格。3.4.4 DGAT2抑制剂DGAT2是催化TG合成最后一步的关键酶[54]。PF-06865571(Ervogastat)是Pfizer研发的治疗NASH的DGAT2抑制剂。DGAT2抑制剂能阻止脂肪酸储存为TG, 从而抵消ACC抑制剂导致的高脂血症[51], 如前所述, Ervogastat和ACC抑制剂Clesacostat联合治疗具有良好的安全性和耐受性。总之, 干预脂质合成通路来治疗NASH仍然具有前景, SCD1抑制剂具有良好的安全性和耐受性, ACC抑制剂及FASN抑制剂会产生高脂血症的不良反应, 临床上在针对此类靶点进行药物开发时须考虑周全, 进行联合给药或采取其他方法以消减其不良反应带来的不利影响, 同时需要充分考虑个体差异、不良反应和药物相互作用等因素。3.5 钠-葡萄糖协同转运蛋白(sodium-dependent glucose transporters, SGLT) 1/2抑制剂SGLT1和SGLT2都是上皮葡萄糖转运的重要介质, 在肾脏葡萄糖的重吸收中起重要作用, 是治疗糖尿病的主要靶标[55]。SGLT-2抑制剂卡格列净(Canagliflozin)可降低78%的脂肪含量, 有效改善炎症。T2DM合并NAFLD患者(n= 57)经SGLT-2抑制剂达格列净(Dapagliflozin)(每天5mg)治疗24 周后, 血清ALT、AST均有明显改善[56], 展示出治疗NASH的潜力, 不过此类药物目前尚未展开大规模的临床试验。4靶向炎症通路的药物靶点NASH发生时, 肝脏脂质堆积会引起肝细胞损伤, 激活免疫细胞释放炎症因子, 炎症进一步加剧细胞凋亡及坏死, 促进胶原生成及细胞外基质沉积, 从而导致肝脏纤维化或瘢痕形成, 肝脏炎症和纤维化会导致门静脉高压, 进而显著增加产生危及生命的食管静脉曲张风险。半乳糖凝集素-3(galectin-3, Gal-3)是一种β半乳糖苷结合蛋白, 介导细胞间的黏附, 参与炎症细胞的迁移和活化, 促进细胞外基质积累及组织纤维化过程[57]。Belapectin是Galectin公司研制的一种Gal-3抑制剂, 能够预防NASH肝硬化食管静脉曲张的发生[58]。NAVIGATE临床Ⅱb/Ⅲ期试验结果显示, Belapectin在NASH引起的肝硬化患者中疗效与安全性良好。趋化因子受体2/5(CC-chemokine receptor2/5, CCR2/5)的异常激活可导致单核细胞和巨噬细胞向炎症组织募集, 并激活肝星形细胞, 导致纤维化[59]。Cenicriviroc是一种口服的CCR2/5双重抑制剂, 但其Ⅲ期临床试验结果未达到主要终点, 临床试验被迫终止[60]。Caspase是一类细胞内半胱氨酸蛋白酶, 通过活化IL-1β、IL-18和IL-33等促炎因子, 调控凋亡和炎症[61]。Emricasan是一种全caspase抑制剂, 但其IIb期临床试验结果显示, 未达到治疗NASH的主要终点[62, 63]。5抗纤维化类药物靶点细胞凋亡信号调节激酶1(apoptosis signal regulated kinase1, ASK1)可激活TNFα的下游p38/JNK通路, 导致细胞凋亡和纤维化[64]。Selonsertib是一款ASK1抑制剂, 但两项评估Selonsertib治疗NASH导致的晚期纤维化患者的安全性和有效性的III期试验均未达到主要终点, 该项目已终止[65]。赖氨酰氧化酶样2(lysyloxidase-like2, LOXL2)通过催化胶原的交联促进纤维生成。Simtuzumab是一种靶向LOXL2的单克隆抗体, 两项评估Simtuzumab治疗NASH导致的晚期纤维化患者的IIb期试验, 由于缺乏预期的疗效而提前终止[66]。靶向脂质代谢的药物通常适用于NASH早期阶段, 减少肝脏内的脂肪积累, 从而延缓或阻止NASH向纤维化的进展; 而靶向炎症及纤维化的药物更适用于进展到晚期的NASH, 伴随着明显的肝纤维化或肝硬化, 这些药物旨在减轻或逆转肝脏中的疤痕组织, 治疗晚期NASH通常更具挑战性, 因为肝脏已经受到了严重的结构和功能损害, 可能需要更复杂的治疗方法。因此, NASH的早期干预非常重要, 在疾病的早期阶段采取适当的措施可有效预防严重肝病的发展。6小结与展望NASH的药物研发面临着临床诊断困难、动物模型数据难以转化为临床结果、发病机制复杂等困难。肝活检仍然是临床确诊NASH的金标准, 但存在有创和取样随机性等缺陷, 非侵入性诊断技术的开发对评估药物疗效将会更加直观全面。目前尚无NASH动物模型能够完全模拟人类NASH病理特征, 需要建立基于不同病因的NASH动物模型以全面模拟人类NASH的发生发展, 同时研究并使用其他创新性临床前模型, 如人源化的肝脏NASH类器官和肝脏芯片。NASH病因复杂、多样, 肝脏功能异常的同时合并全身代谢紊乱, 单药治疗存在一定缺陷, 目前多种药物的联合治疗方案已投入Ⅱ期临床试验, 与单一用药相比或许会有突破性的进展, 多靶点药物开发也是NASH领域的研究热点方向。NASH是一类异质性很强的疾病, 而目前大多数NASH临床试验的受试者招募采用的是“非精准化”方案, 这也增加了新药研发的难度, 因此, 在开展临床试验时应该对患者进行更精细的分类, 从而实现更精准、个性化的治疗, 最终提高新药研发成功率。综上所述, FXR激动剂OCA及THRβ激动剂Resmetirom是目前治疗NASH前景较好的药物, 其他进展较快的药物还包括FGF21衍生物Efruxifermin、PPAR激动剂Lanifibranor、SCD1抑制剂Aramchol及GLP-1受体激动剂Semaglutide等(表1)[15, 28-30, 33-35, 38, 40, 46, 47, 58, 67]。以上潜力较大的药物均靶向肝脏脂质代谢, 而针对炎症和纤维化靶点(CCR、Caspase、ASK1、LOXL2)进行开发的药物都宣告失败, 这可能是由于从脂毒性到细胞损伤、炎症和纤维化的信号通路复杂交错, 而靶标所处的病理生理学通路越下游, 其改善疾病发展的难度就越高。由此看来, 改善脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗仍然是目前治疗NASH较好的策略。同时, NASH的发生发展与肝外组织如肠道和脂肪组织等关系密切, 肠道是人体重要的营养物质吸收器官, 在脂质代谢中有着重要作用, 也可通过肠道菌群、FGF19及神经酰胺等方式影响肝脏生理和代谢, FXR激动剂和THRβ激动剂取得较好临床试验结果的原因可能也与其能够直接(FXR激动剂)或者间接(二者都可调节胆汁酸代谢)影响肠道功能, 同时作用于肝脏和肠道有关。而FGF21是由肝脏分泌的因子, 也可同时作用于肝脏和脂肪组织, 从而显著改善NASH相关病理表现。因此, 未来靶向肠道组织, 或者同时靶向肝脏、肠道组织及脂肪组织等的药物研发也可能是极具潜力的方向之一。作者贡献刘彩红负责文献调研及文章撰写; 侯少聪负责思路指导及文章修改; 李平平负责主题制定及文章审阅参考文献详见《药学学报》2023年文章信息源于公众号凡默谷，登载该文章目的为更广泛的传递行业信息，不代表赞同其观点或对其真实性负责。文章版权归原作者及原出处所有，文章内容仅供参考。本网拥有对此声明的最终解释权，若无意侵犯版权，请联系小编删除。学如逆水行舟，不进则退；心似平原走马，易放难收。行舟Drug每日更新欢迎订阅+医药大数据|行业动态|政策解读

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适应症	最高研发状态	国家/地区	公司	日期
非酒精性脂肪性肝炎	临床2期	美国	Enanta Pharmaceuticals, Inc.	2018-04-25
非酒精性脂肪性肝炎	临床2期	加拿大	Enanta Pharmaceuticals, Inc.	2018-04-25
非酒精性脂肪性肝炎	临床2期	法国	Enanta Pharmaceuticals, Inc.	2018-04-25
非酒精性脂肪性肝炎	临床2期	新西兰	Enanta Pharmaceuticals, Inc.	2018-04-25
非酒精性脂肪性肝炎	临床2期	波多黎各	Enanta Pharmaceuticals, Inc.	2018-04-25
非酒精性脂肪性肝炎	临床2期	英国	Enanta Pharmaceuticals, Inc.	2018-04-25
原发性胆汁性胆管炎	临床2期	美国	Enanta Pharmaceuticals, Inc.	2017-12-27
原发性胆汁性胆管炎	临床2期	澳大利亚	Enanta Pharmaceuticals, Inc.	2017-12-27
原发性胆汁性胆管炎	临床2期	奥地利	Enanta Pharmaceuticals, Inc.	2017-12-27
原发性胆汁性胆管炎	临床2期	比利时	Enanta Pharmaceuticals, Inc.	2017-12-27

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研究	分期	人群特征	评价人数	分组	结果	评价	发布日期


NCT04378010 (CTgov)	临床2期	非酒精性脂肪性肝炎	98	EDP-305 1.5 mg (EDP-305 1.5 mg)	顧鹽膚遞遞鑰廠淵夢淵(蓋鬱繭繭鑰餘窪憲積壓) = 蓋糧鹹糧築憲繭淵獵觸窪醖齋鬱簾膚憲遞淵壓 (淵鬱淵糧齋糧鹽築簾齋, 淵餘構網襯繭遞衊鏇壓 ~ 壓壓積選範鏇願壓願糧) 更多	-	2023-05-19
				EDP-305 2 mg (EDP-305 2 mg)	顧鹽膚遞遞鑰廠淵夢淵(蓋鬱繭繭鑰餘窪憲積壓) = 蓋蓋廠夢獵鑰壓築壓獵窪醖齋鬱簾膚憲遞淵壓 (淵鬱淵糧齋糧鹽築簾齋, 衊簾鬱遞遞顧蓋餘壓積 ~ 遞鏇餘壓廠遞廠鹹鑰廠) 更多
NCT03421431 (Pubmed \| J Hepatol)	临床2期	非酒精性脂肪性肝炎	134	EDP-305 1 mg	鹽觸簾鑰廠鑰積蓋築顧(遞鹽鏇襯餘憲夢獵顧選) = 製廠範淵築夢廠醖艱積醖選壓醖鬱願膚製膚壓 (繭願繭製構齋壓膚獵艱 ) 更多	-	2021-11-02
				EDP-305 2.5 mg	鹽觸簾鑰廠鑰積蓋築顧(遞鹽鏇襯餘憲夢獵顧選) = 遞製憲齋壓夢壓憲觸壓醖選壓醖鬱願膚製膚壓 (繭願繭製構齋壓膚獵艱 ) 更多
NCT03421431 (CTgov)	临床2期	非酒精性脂肪性肝炎	134	Placebo	簾積願淵築鹹構蓋糧蓋(蓋願製簾夢製範夢衊鏇) = 選夢壓選遞網鹹齋衊鏇夢顧蓋願獵壓餘醖網壓 (繭獵顧壓觸淵醖鹽廠鹽, 鬱衊網築願廠選遞繭獵 ~ 夢襯壓獵鹽築蓋構餘繭) 更多	-	2021-09-16
NCT03394924 (CTgov)	临床2期	原发性胆汁性胆管炎	68	EDP-305 1 mg (EDP-305 1 mg)	鏇遞餘製鏇簾淵餘膚衊(憲壓鏇簾憲繭壓構鏇鏇) = 繭糧繭築鏇願糧觸製積製糧獵鏇蓋願衊獵壓網 (膚繭遞顧衊餘蓋壓觸蓋, 艱蓋鏇觸糧齋糧觸願繭 ~ 構廠夢選齋製醖獵鏇齋) 更多	-	2021-05-18
				EDP-305 2.5 mg (EDP-305 2.5 mg)	鏇遞餘製鏇簾淵餘膚衊(憲壓鏇簾憲繭壓構鏇鏇) = 衊製膚獵製廠糧鑰積範製糧獵鏇蓋願衊獵壓網 (膚繭遞顧衊餘蓋壓觸蓋, 夢糧構繭壓網獵觸繭鏇 ~ 選鑰廠齋構齋壓簾鹽襯) 更多
EDP-305 (NASH_TAG2018)	N/A	serum 7-_-hydroxy-4-cholesten-3-one (C4)	146	EDP-305	糧願蓋選夢襯蓋鏇夢繭(艱簾窪蓋衊醖蓋糧憲鬱) = No Grade 4 AEs reported 製憲鏇淵壓鹹糧築網積 (鹽繭壓衊鬱簾網製鑰積 ) 更多	积极	2018-01-04
				Placebo
NASH_TAG2017	N/A	脂肪肝	-	EDP-305 30mg/kg	範遞獵願積膚獵顧積選(鹹觸鏇鹽憲餘構鏇鹹獵) = 鏇積壓觸遞顧壓鹹繭廠顧膚艱簾壓醖鏇窪簾願 (顧觸夢觸簾餘夢淵製遞 ) 更多	积极	2017-01-05